сердюков максим анатольевич - Астраханский государственный

На правах рукописи
СЕРДЮКОВ МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧ
КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНЬЮ В РЕГИОНЕ С НАПРЯЖЕННОЙ
ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКОЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ
ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
14.00.27–хирургия
14.00.33-общественное здоровье
и здравоохранение
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию».
Научные руководители:
Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,
профессор Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович;
кандидат медицинских наук,
доцент Кульков Владимир Николаевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Одишелашвили Гиви Доментиевич
доктор медицинских наук,
профессор Ушаков Алексей Александрович;
Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский университет
Защита состоится «____»____________ 2008г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.005.01 по защите докторских и
кандидатских диссертаций при ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: (414000, г.
Астрахань, ул. Бакинская, 121).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО
«Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».
Автореферат разослан «_____.» _________________ 2008 г.
Ученый секретарь совета Д 208.005.01
по защите докторских и кандидатских
диссертаций, кандидат медицинских наук,
доцент
Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Несмотря на высокий уровень диагностики и лечения желчнокаменной болезни, изучение ее клинико-социальных особенностей в
течение многих лет остается актуальным. Это обусловлено увеличением числа больных с осложненными формами желчнокаменной болезни (А.М.Шулутко,1993; В.Г.Вальтер, Г.Д.Одишелашвили, В.Е.
Кутуков, 1994; И.А. Юсупов с соавт.,2003; А.В.Быков, А.Ю. Орешкин, 2007).
Так, в Астраханской области заболеваемость желчнокаменной болезнью за период с 1993 по 2005 гг. выросла почти в 1,5 раза. Также
отмечается увеличение уровня заболеваемости желчнокаменной болезнью среди лиц молодого возраста и у детей. Этому способствуют
многие факторы медико-биологического характера, такие как пол,
возраст, ожирение, беременность, снижение массы тела, парентеральное питание, заболевание тонкой кишки, диабет и другие заболевания (Я.М. Вахрушев, 1999; Дадвани С.А. с соавт., 2000; В.К. Гостищев с соавт.,2003; А.Г.Бебуришвили, 2003; В.С.Савельев,
М.И.Филимонов, 2004; И.Г.Игнатович, Д.К. Джачвадзе, 2005;
А.В.Столин, М.И. Прудков, 2006; В.Г. Агаджанов, А.М.Шулутко,
2006; S.Realini, 1995; H.R.Rosen et al, 1997; G.R.Howe et al, 1998;
C.P.Brand, 2001).
Одним из самых значимых является фактор риска, связанный с неблагоприятными изменениями экологической обстановки. Известно,
что увеличение концентрации разных биоэлементов в почве, воде и
пищевых продуктах оказывает значительное влияние на обменные
процессы в организме человека, что, в свою очередь, ведет к значительному увеличению концентрации их в желчи и образованию тех
или иных камней. Так, увеличение содержания Fe и Сu в воде ведет к
увеличению содержания их в желчных камнях у больных с желчнокаменной болезнью в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой (Ю.М.Дедерер с соавт., 1983; М.А.Галеев, 1997; И.В. Зайцев,2000; В.А.Зурнаджьянц с соавт., 2004).
Ещё недостаточно освещен вопрос оценки качества жизни до и после операции, который является одним из ключевых показателей
оценки ранних и отдаленных последствий оперативного вмешательства.
Учитывая, что Астраханская область находится в неблагоприятных
экологических условиях, возникла необходимость в изучении клинико-социальных особенностей заболеваемости ЖКБ, которым не уделено достаточно внимания в данном регионе.
Цель исследования
На основании изучения заболеваемости желчнокаменной болезнью
в регионе с неблагоприятными экологическими условиями оценить
диагностические и лечебные мероприятия для улучшения результатов хирургического лечения больных с желчнокаменной болезнью и
качества их жизни.
Задачи исследования
1. Изучить заболеваемость ЖКБ в Астраханской области с учетом
административно-территориального деления и дать характеристику
уровня, структуры и тенденции общей, первичной заболеваемости
ЖКБ взрослого населения области.
2. Определить динамику госпитализированной заболеваемости
ЖКБ населения трудоспособного и пенсионного возрастов.
3. Провести медико-социальное исследование образа и условий
жизни, больных ЖКБ в Астраханском регионе.
4. Выявить особенности клинического течения ЖКБ в Астраханской области.
5. Изучить современные подходы и новые технологии в диагностике и лечении желчнокаменной болезни.
6. Провести сравнительную оценку результатов традиционной и
лапароскопической холецистэктомии, изучить качество жизни оперированных больных и дать практические рекомендации.
Научная новизна работы
Впервые в Астраханской области проведено комплексное клиникосоциальное исследование общей, первичной и госпитализированной
заболеваемости желчнокаменной болезни взрослого населения по
специально составленной программе, позволившей выявить особенности возникновения и клинического течения различных форм желчнокаменной болезни. Дана сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии с изучением качества жизни оперированных больных.
Практическая ценность работы
Полученные результаты способствуют улучшению качества диагностики больных с желчнокаменной болезнью, особенно на ее ран-
них стадиях развития и позволяют снизить количество диагностических ошибок и число осложнений. Внедрение результатов исследования позволяет уменьшить сроки пребывания больного в хирургическом стационаре и улучшает качество жизни больных в отдаленном периоде.
Основные положения, выносимые на защиту
Динамика и тенденции заболеваемости ЖКБ в Астраханской области с учетом административно-территориального деления в трудоспособном и пенсионном возрастах.
Образ и условия жизни больных с ЖКБ в регионе.
Особенности клинической картины и осложнений ЖКБ у больных
в Астраханской области.
Современные подходы и новые технологии в диагностике и лечении ЖКБ. Сравнительная оценка традиционной и лапароскопической
холецистэктомии и качество жизни оперированных больных.
Апробация работы
Основные положения и выводы диссертации доложены: на заседании Областного общества хирургов (Астрахань, 2005); на Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005); на научнопрактической конференции (Волгоград, 2005); на научнопрактической конференции «Новые технологии в хирургии» (Саратов, 2006); на Всероссийской конференции хирургов (Астрахань,
2006); на межкафедральном заседании Астраханской медицинской
академии (Астрахань, 2008).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты работы внедрены в лечебную практику хирургических
отделений: НУЗ Отделенческая клиническая больница на ст. Астрахань-1 ОАО РЖД; Клиническая больница №2 ГУ «Южно-окружного
медицинского центра РФ. Материалы работы используются при обучении студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и слушателей
факультета последипломного образования Астраханской государственной медицинской академии.
Связь с планом научных исследований
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ Астраханской медицинской академии в рамках
отраслевой научно-исследовательской программы на 2001-2005 гг.
МЗ России «Разработка новых методов профилактики, диагностики
и лечения хирургических заболеваний органов брюшной и грудной
полостей, желез и сосудов», а также в рамках отраслевой научноисследовательской программы «Хирургия». Госрегистрация №
019600004482
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них одна в
центральной печати.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 154 страницах машинописи и состоит из
введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 163 источник, из них 98 отечественных и 65 иностранных. Текст иллюстрирован 9 таблицами, 2 схемами и 18 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В соответствии с поставленными задачами исследования разработана программа комплексного клинико-социального изучения заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ) в Астраханской области (схема 1). Программой предусматривалось проведение исследования по следующим разделам.
I раздел – «Общая характеристика динамики общей заболеваемости ЖКБ взрослого населения Астраханской области за 1999-2005
годы» - включал в себя: анализ структуры заболеваемости ЖКБ в
Астраханской области, возрастно-полового состава заболевших, сезонность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, частоту
заболеваемости различными формами ЖКБ, исходы заболевания.
II раздел – «Особенности госпитализированной заболеваемости
ЖКБ взрослого населения» - предусматривал анализ: структуры и
динамики заболеваемости ЖКБ лиц трудоспособного и пенсионного
возрастов за 1999–2005 годы с учетом возраста, возрастно-полового
состава, места жительства, сезонности обострения заболевания, сопутствующей патологии, продолжительности и исходов лечения.
III раздел – «Особенности диагностики и лечения ЖКБ» включал
оценку современных подходов, новых технологий в диагностике и
лечении ЖКБ. Дана сравнительная оценка традиционных и лапароскопических холецистэктомий, их непосредственных и отдаленных
результатов.
IУ раздел – «Социально-медицинская характеристика образа и
условий жизни больных ЖКБ в регионе». В этот раздел входило изучение влияния на заболеваемость ЖКБ медико-социальных факторов: профессиональной деятельности, медицинской активности, образа и условий жизни с разработкой рекомендаций по снижению
уровня заболеваемости ЖКБ в Астраханской области.
Единицами наблюдения явились каждый случай заболевания и
каждый случай госпитализации по поводу ЖКБ за период с 1999 по
2005 годы.
Схема 1
ПРОГРАММА КОМПЛЕКСНОГО КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНОГО
ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖКБ
В АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
РАЗДЕЛ I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЩЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ВЗРОСЛОГО
НАСЕЛЕНИЯ ОБЛАСТИ ЗА 1999-2005 ГОДЫ.
1. Динамика общей заболеваемости ЖКБ взрослого населения
Астраханской области за 1999-2005 годы.
2. Возрастно-половой состав больных ЖКБ.
3. Место жительства.
4. Сезонность обострения заболевания, длительность лечения,
сопутствующие заболевания, ошибочные диагнозы и исходы лечения больных ЖКБ.
РАЗДЕЛ II. ОСОБЕННОСТИ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННОЙ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БОЛЬНЫХ ЖКБ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ.
1. Динамика госпитализированной заболеваемости ЖКБ населения
трудоспособного возраста Астраханской области за 1999-2005 годы.
2. Динамика госпитализированной заболеваемости ЖКБ населения
пенсионного возраста Астраханской области за 1999-2005 годы.
3. Место жительства.
4. Сезонность обострения заболевания, длительность лечения, сопутствующие заболевания, ошибочные диагнозы и исходы лечения
больных холециститами.
РАЗДЕЛ III. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ЖКБ.
1. Современные подходы, новые технологии в диагностике и лечении ЖКБ.
2. Сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии.
3. Непосредственные и отдаленные результаты традиционной и лапароскопической холецистэктомии.
РАЗДЕЛ IV. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
УСЛОВИЙ И ОБРАЗА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ЖКБ.
1. Изучение влияния факторов:
а) профессионального характера,
б) медицинской активности,
в) образа и условий жизни.
2. Разработка рекомендаций по снижению уровня заболеваемости
ЖКБ в Астраханской области.
Проведенное исследование проводилось в 5 этапов (схема 2). На
первом этапе исследования проводилось изучение особенностей динамики заболеваемости ЖКБ в Астраханской области за 1999-2005
годы. Для этого проводилась выкопировка данных из отчетов Минздрава Астраханской области (ф. № 12) – проанализировано 4678
случаев, а также из статистической карты выбывшего из стационара
(учетная ф. № 066/у) - проанализировано 1363 случая. Эта часть исследования проводилась по краткой программе согласно вопросам
первого раздела. Среди больных ЖКБ жители районов Астраханской
области составили 51,9%, города Астрахани - 48,1%. Доля лиц трудоспособного возраста – 51,6%, пенсионного возраста – 48,4%. По
полу больные ЖКБ были распределены следующим образом: мужчины – 37,7%, женщины – 62,3%.
На втором этапе исследования изучались особенности госпитализированной заболеваемости ЖКБ среди лиц трудоспособного и пенсионного возрастов в динамике за 1999-2005 годы на основании выкопировки данных из статистической карты выбывшего из стационара (учетная ф. 066/у). Проанализировано 695 случаев заболевания
лиц трудоспособного возраста и 668 случаев - пенсионного. Среди
больных ЖКБ трудоспособного возраста, жители областного центра
составляли 65,5%, проживающие в районах Астраханской области –
34,5%.
Схема 2
ЭТАПЫ КОМПЛЕКСНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
ОСОБЕННОСТЕЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖКБ НАСЕЛЕНИЯ
АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Источник информаСпособ сбора
Изучаемые
ции, объем исследоинформации
явления
вания
Выкопировка данI ЭТАП.
ных из отчетов деАнализ
показателей
партамента здравообщей и госпитализироохранения
(4678
ванной
заболеваемости
случаев) и архивных
ЖКБ и госпитализироданных АМОКБ №1
ванной
заболеваемости
(1363 случая)
холециститами взрослого
населения области за
1999-2005 годы, её структуры.
Выкопировка свеII ЭТАП.
дений, касающихся
Анализ госпитализироВыборочное
лиц трудоспособного
ванной
заболеваемости
исследование
(695 случаев) и пенЖКБ населения трудоспосионного (668 случасобного и пенсионного
ев) возрастов.
возрастов за 1999-2005 годы
Результаты провеIII ЭТАП.
денных традиционСравнительная
оценка
ных и лапароскопитрадиционной и лапароческих холецистэкскопической холецистэктомий (проанализитомий, их непосредственровано 555 случаев)
ных и отдаленных результатов за 1999-2005 годы.
Анкета
медикоIV ЭТАП.
социального исслеМедико-социальная хадования образа и
рактеристика
больных
условий
жизни
ЖКБ в Астраханской оббольных. Обследоласти.
вано 403 случая.
V ЭТАП.
Составление методических рекомендаций по
снижению заболеваемости
ЖКБ и коррекции программ ее первичной и вторичной профилактики.
Доля мужчин - 44,2%, а женщин – 55,8%.
На третьем этапе оценены особенности клинического течения
ЖКБ. Дана сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомий их непосредственных и отдаленных результатов. Проанализировано 555 случаев.
При выкопировке данных была использована перфокарта с двухрядной краевой перфорацией (типа К-1). На эту перфокарту выкопировывались следующие сведения: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, дата поступления и дата выписки из стационара, лечебнопрофилактическое учреждение, профиль отделения стационара, диагноз при поступлении и выписки из стационара, продолжительность
лечения, наличие оперативных вмешательств и исход лечения. На
перечисленных этапах исследования было произведено построение
графиков и диаграмм, отражающих показатели заболеваемости.
На четвертом этапе проводилось медико-социальное исследование
образа и условий жизни больных ЖКБ, на основании опроса по разработанной «Анкете медико-социального обследования больных с
заболеваниями желчного пузыря» состоящей из четырех разделов:
1. «Общие сведения».
2. «Сведения о заболеваниях».
3. «Характеристика образа и условий жизни».
Определялись режим питания (регулярный и нерегулярный), характер пищи (мясная, рыбная, овощная, смешанная), место приема
пищи (дом, работа, предприятия общественного питания).
Характеристика образа жизни включала сведения о вредных привычках (курение, употребление алкоголя, наркотиков).
Наряду с этим, образ и условия жизни больных ЖКБ характеризовались: физической активностью в свободное время; особенностями выполняемой работы; жилищными условиями; материальным положением.
4. «Медико-демографические факторы».
Выборочная совокупность была получена путем случайного отбора
среди больных ЖКБ, находящихся на амбулаторном и стационарном
лечении в стационарах г. Астрахани. Общее число отобранных случаев составило 403 (34,4% - мужчин; 65,6% – женщин).
По возрасту, опрошенные больные распределены следующим образом: основной преобладающей группой явились лица старше 60
лет – 32,6%, 55-59-летние – 11,3%, 50-54-летние – 12,4%, 45-49летние – 24,7%, 40-44-летние –10,9%, 35-39-летние–5,1%, 30-34летние – 2,9%, 25-29-летние – 0,1%.
На пятом этапе составлено информационное письмо по снижению
заболеваемости ЖКБ и коррекции программ ее первичной и вторичной профилактики.
Качество жизни (КЖ) - один из новых критериев эффективности
лечения различных заболеваний, представляет собой интегральную
характеристику физического, психологического, эмоционального и
социального функционирования больного, основанную на его субъективном восприятии.
Для оценки КЖ использовался метод SF-36 (Short-Form Health
Survey). Для определения качества жизни оперированных больных
по поводу ЖКБ нами был разработан специальный опросный лист.
Было опрошено 250 больных, оперированных по поводу ЖКБ.
Больные были распределены в две группы. В первую группу вошли
50 больных, оперированных традиционным методом, а во вторую
200 больных оперированных лапароскопическим методом. Возраст
больных составлял от 30 до 82 лет. Средний возраст в первой группе
составил 59 лет, во второй – 50 лет. Срок от произведенных операций
составил от 1 года до 4 лет.
При рассмотрении непосредственного качества жизни пациентов
учитывались следующие факторы: срок госпитализации, производилась ли предоперационная подготовка, сколько дней находились в
условиях реанимации, на какие сутки были активизированы, на какие
сутки выписаны.
При выполнении исследования были использованы основные методы биостатистики. Рассчитывались интенсивные и экстенсивные
показатели, характеризующие тенденции общей и первичной заболеваемости ЖКБ по районам области. Анализ основных групповых
свойств производился на основании расчетов средних уровней при-
знаков, их разнообразия, репрезентативности выборочных групп, коэффициентов корреляции и их ошибок. Сила и достоверность влияния факторов, определяющих развитие признака (определенной формы ЖКБ в изученных возрастно-половых группах), изучаемого в качестве функции этих факторов, была измерена показателями дисперсионного анализа однофакторных комплексов для качественных признаков (Н.А.Плохинский, 1970). Статистическая обработка материала
исследования проведена с использованием стандартных программных пакетов Excel, Access на IВМ–РС–586. Значимыми считали различия при р< 0,05.
Результаты исследования и их обсуждение
уровень на 1000 населения
В результате проведенного исследования определено, что уровень
общей заболеваемости ЖКБ в городе Астрахани был выше по сравнению с сельскими районами, в то время, как частота первичной заболеваемости, как в областном центре, так и в сельских районах области была одинаковой (рис.1).
4,9
4,8
4,7
4,6
4,5
4,4
4,3
4,2
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
годы
Рис.1. Динамика уровня общей заболеваемости ЖКБ
взрослого населения Астраханской области за
1999-2005 гг. Оба пола.
Наибольший уровень общей и первичной заболеваемости ЖКБ отмечался в одних и тех же районах области, располагающихся в дельте и по правому берегу реки Волги, что можно объяснить загрязнением р. Волги вредными примесями и неблагоприятной экологической обстановкой. Максимальный уровень общей заболеваемости в
сельских районах был в 2002 году с его постепенным нарастанием в
динамике. Четкого же направления динамики изменения уровня первичной заболеваемости ЖКБ в сельских районах Астраханской области не отмечено.
Динамика изменения госпитализированной заболеваемости характеризовалась неравномерной тенденцией к росту (рис.2).
0,8
уровень на 1000
населения
0,6
0,4
0,2
0
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
годы
Рис.2. Динамика уровня первичной заболеваемости ЖКБ
взрослого населения Астраханской области
за 1999-2005 гг. Оба пола.
Увеличение уровня госпитализированной заболеваемости ЖКБ
отмечено в правобережных и дельтовых районах области и совпадают с таковыми при общей и первичной заболеваемости. В то же время, в Красноярском районе, на территории которого расположен Аксарайский газодобывающий комплекс, отмечался минимальный уровень госпитализированной заболеваемости желчного пузыря, так как
Аксарайский газоперерабатывающий завод имеет санитарнозащитную зону, в которой не проживает население. По розе ветров
преобладает юго-восточное направление и страдают от этого Наримановский и Енотаевский районы, где отмечается высокий показатель заболеваемости.
Динамика госпитализированной заболеваемости мужчин по области характеризовалась увеличением в сельских районах в 3 раза. У
женщин уровень этого показателя был в 1,5 раза выше (рис.3).
5
4
3
2
1
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Рис.3. Динамика уровня общей заболеваемости ЖКБ взрослого
населения, жителей сельских районов Астраханской области
за 1999-2005 гг. Оба пола.
Частота госпитализированной заболеваемости ЖКБ у трудоспособных мужчин увеличивалась, В районах области уровень госпитализированной заболеваемости женщин был в 2 раза выше. Уровень
госпитализированной заболеваемости ЖКБ в городе был выше, чем в
сельских районах. У городских мужчин величина этого показателя
была в 1,6 раза выше.
Выявлены достоверные половые различия в уровне госпитализированной заболеваемости с учетом формы холецистита и места проживания лиц трудоспособного возраста. Если в городе частота острых холециститов у мужчин и женщин была одинаковой, то в районах области у женщин она в 2,5 раза превышала таковую у мужчин,
что обусловлено тенденцией, характерной для РФ в целом.
В возрастной структуре больных ЖКБ, отмечается преобладание
лиц трудоспособных возрастных групп от 40 до 59 лет (рис.4). Среди
больных острым холециститом преобладали мужчины среднего трудоспособного возраста 35-44 лет, среди женщин - 45-54 лет, что так
же соответствует возрастно-половым особенностям по стране в целом.
0,74
0,72
0,7
0,68
0,66
0,64
0,62
0,6
1999-2000
2001-2002
2003-2004
2005
Рис.4. Уровень первичной заболеваемости ЖКБ взрослого
населения, жителей районов Астраханской области.
Оба пола.
У больных, страдавших хроническим холециститом, наибольший
удельный вес имели лица обоего пола в интервале 50-59 лет, хотя по
России возрастной диапазон лиц, страдавших хроническим холециститом, был шире.
Максимальное число обострений ЖКБ у лиц трудоспособного возраста приходилось на осенний, летний и зимний сезоны (рис.5).
Большинство больных в городе и в сельских районах были доставлены в стационар в поздние сроки - после 24 часов от начала заболевания. Среди сопутствующих заболеваний первое место занимают
болезни органов пищеварения.
Уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ в пенсионном возрасте, в целом по области, характеризовался тенденцией к
увеличению (рис.6).
4
уровень на 10000
населения
3
2
1
0
1999 2000
2001 2002
годы
2003
2004
2005
Рис.5. Уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ взрослого
населения, жителей районов Астраханской области. Оба пола.
4,2
уровень на 10000
населения
4
3,8
3,6
3,4
1999 2000
2001 2002
2003 2004
2005
годы
Рис.6. Уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ
взрослого населения города Астрахани. Оба пола.
Частота заболеваемости среди лиц пенсионного возраста по районам области была в 3 раза выше, чем среди лиц трудоспособного
возраста. Показатель госпитализированной заболеваемости мужчин
по области в динамике характеризовался почти двукратным увеличением и был ниже, чем среди женщин. Уровень заболеваемости в
городе был выше у женщин и выше, чем в районах области. В городе
и в сельских районах по сравнению с лицами трудоспособного возраста уровень заболеваемости был в 3 раза выше.
Частота заболеваемости острым холециститом у мужчин и женщин
была одинаковой, уровень хронических холециститов был выше у
женщин (рис.7). В возрастной структуре больных ЖКБ пенсионного
возраста преобладали лица в возрасте 60-64 лет. Выявлен рост доли
женщин старше 80 лет, по сравнению с возрастной группой 61–79
лет.
3
уровень на
10000
населения
2,5
2
1,5
1
0,5
0
1999-2000
2001-2002
2003-2004
2005
годы
Рис.7. Уровень госпитализированной заболеваемости трудоспособного населения, жителей районов Астраханской области,
за 1999-2005 годы.
Заболеваемость ЖКБ взрослого населения Астраханской области
обуславливалась комплексом факторов: напряженной экологической
обстановкой; неблагоприятными условиями и нездоровым образом
жизни. Так, наибольшее влияние на заболеваемость ЖКБ взрослого
населения области оказывали: злоупотребление алкоголем, курение,
неудовлетворительные жилищные условия, наследственная предрасположенность к развитию заболевания, недостаточная физическая
активность, неблагоприятные условия работы и её трудоемкость, пол
и возраст, низкий уровень материальной обеспеченности. Наряду с
этим, не было выявлено четкой зависимости заболеваемости ЖКБ
взрослого населения области от социального положения и уровня образования.
В результате проведенного исследования выявлены некоторые
особенности клинической картины ЖКБ больных Астраханской области. В отличие от клинических проявлений хронического калькулезного холецистита, которые имели классический характер, при
остром холецистите нами были отмечены следующие особенности.
До 30% наблюдались скрытые деструктивные формы острого холецистита. Реже выявлялись характерные местные признаки заболевания (напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, пальпируемый напряженный желчный пузырь), в среднем
меньше была выражена общая воспалительная реакция.
Исследования корреляционных связей между исходом приступа,
клинико-лабораторными и УЗ данными показали, что только последние имеют существенное прогностическое значение.
Приступ, в среднем, длился от 6 до 12 часов (в среднем составлял
4,5±1 часа), иногда 1-2 дня и более. Приступы чаще всего наблюдались в осенне-зимний период.
К концу приступа появлялась желтуха, хотя бы в незначительной
степени, которая была отмечена у 20% больных. Иногда желтуха диагностировалась только при биохимических анализах. Желтуха
обычно сопровождается кожным зудом, который наблюдается почти
у 50% больных с наличием механической желтухи. По данным нашего исследования зуд отмечался у 10% больных, в 9% у женщин и у
1% мужчин.
При всех формах ЖКБ, у больных Астраханской области, имелись
серьезные нарушения функции желчного пузыря, который превращался в «мешок» с измененными склерозированными стенками.
Пигментных камней (66%) было почти в 2 раза больше, чем холестериновых и содержание тяжелых металлов в пигментных камнях выше, по сравнению с холестериновыми на 4,25%. У 67,5% оперированных больных по поводу острого холецистита был флегмонозный
и гангренозный холецистит.
Основным принципом хирургического лечения различных форм
ЖКБ является индивидуализированный подход для каждого пациента, который должен быть основан на оценке его физического состояния, а характер заболевания и сопутствующие изменения в желчных
протоках – на оценке данных ряда специальных методов исследования (таблица 1).
В арсенал оперативного пособия при ЖКБ должны входить как
неинвазивные методы лечения, так и лапароскопическая и открытая
холецистэктомия с обязательной интраоперационной холедохоскопией с ревизией внутрипеченочных желчных протоков и холедоха
при наличии механической желтухи.
При остром холецистите консервативная терапия и динамическое
наблюдение должны быть сокращены до 6 - 12 часов с момента поступления пациента в стационар. При безуспешности ее - оперативное лечение.
Таблица 1
ПОКАЗАТЕЛИ ОДНОФАКТОРНОГО ДИСПЕРСИОННОГО
АНАЛИЗА ВЛИЯНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ, СОЦИАЛЬНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ, МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ И СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ НА ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ЖКБ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Наименование
факторов
Nх
2
Показатели дисперсионного анализа
mn
Ф
F
B
Fst
1.Социальные
1.1. Условия работы, её
характер и трудоемкость
1.2. Социальное положение
1.3. Уровень
образования
0,047
0,016
3,3
3,1
0,95
2,1-3,2-4,3
0,003
0,0005
0,5
1,9
0,95
3,9-6,8-11,2
0,001
0,0006
0,2
0,1
0,95
3,8-6,7-11,1
2.Социальнобиологические
0,013
0,005
2,9
4,1
0,95
3,8-6,7-11,2
0,011
0,004
3,1
11,9
0,95
3,9-6,8-11,2
0,093
0,032
2,8
2,9
0,95
2,6-3,5-4,9
0,201
0,007
28,7
28,2
0,95
2,7-3,9-5,7
0,305
0,002
154,0
122,1
0,95
3,8-6,8-11,2
0,107
0,004
36,1
31,2
0,95
3,8-6,9-11,2
0,073
0,012
6,2
5,7
0,95
2,5-3,4-4,9
0,013
0,007
2,1
2,0
0,95
3,0-4,8-7,2
0,011
0,006
1,7
1,4
0,95
3,0-4,8-7,1
2.1.Пол
2.2.Возраст
3. Медико-социальные
3.1. Наследственные заболевания.
4.
Социально-
гигиенические
4.1.Курение.
4.2.Злоупотребление алкоголем.
4.3.Психологический
микроклимат в семье
4.4.Физическая активность.
4.5. Материальная обеспеченность.
4.6.Жилищные условия
Проведенная сравнительная оценка традиционной и лапароскопической холецистэктомии у 555 больных (таблица 2) показала, что
применение новых и более эффективных методов лечения больных с
ЖКБ, независимо от формы заболевания, приводит к снижению количества койко-дней пребывания больного в стационаре почти в 2
раза, по сравнению с традиционной холецистэктомией (таблица 3) и
уменьшает процентное соотношение осложнений в раннем послеоперационном периоде на 2,3% .
Таблица 2
Распределение больных по форме холецистита и
метода холецистэктомии
Количество больных
Группы
Хронический
Острый
больных
холецистит
холецистит
абс.
%
абс.
%
1группа (ТХЭ)
62
11,1
100
18,5
2группа (ЛХЭ)
340
60,6
53
9,8
Всего
402
71,7
153
28,3
Итого
162 (29,6%)
393 (70,4%)
555 (100%)
Таблица 3
Сроки стационарного лечения после различных
вариантов холецистэктомии
Койко-день
Форма холецистита
Хронический холецистит
Острый холецистит
ТХЭ
11,9±0,6
17,1±0,8
ЛХЭ
4,6±0,3
5,0±0,4
Анализ социально-экономических аспектов различных способов
хирургического лечения больных ЖКБ в послеоперационном периоде, показал более быстрое возвращение пациентов, перенесших ЛХЭ,
к привычной социальной, интеллектуальной деятельности, практически полное отсутствие влияния отрицательных факторов хирургического лечения (болевой синдром, диcпепcические явления, косметический дефект), более высокое восприятие и суждение о своем состоянии здоровья, благополучии, что свидетельствует о более высоком
качестве жизни больных после проведения ЛХЭ.
ВЫВОДЫ
1. Уровень общей заболеваемости ЖКБ в городе Астрахани был
выше (5,6‰) по сравнению с сельскими районами (4,5‰), в то время,
как частота первичной заболеваемости как в областном центре, так и
в сельских районах области была одинаковой (0,7‰). Наибольший
уровень общей и первичной заболеваемости ЖКБ отмечался в районах области, располагающихся в дельте и по правому берегу реки
Волги, что возможно объяснить загрязнением р.Волги вредными
примесями и неблагоприятной экологической обстановкой.
2. Уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ взрослого
населения Астраханской области составил 7,20/000. Динамика этого
показателя характеризовалась его увеличением в правобережных и
дельтовых районах области, как и при общей и первичной заболеваемости. В то же время, в Красноярском районе, на территории которого расположен Аксарайский газоперерабатывающий комплекс
(АГПК), выявлен минимальный уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ, так как АГПК имеет санитарно-защитную зону, в
которой не проживает население. С учетом того, что по розе ветров
преобладает юго-восточное направление, то это неблагоприятно отражалось на здоровье населения соседних Наримановского и Енотаевского районов, в которых отмечается высокий показатель заболеваемости ЖКБ. Динамика уровня госпитализированной заболеваемости мужчин по области характеризовалась его увеличением: в сельских районах – в 3 раза, причем у женщин уровень этого показателя
был в 1,5 раза выше.
3. Уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ трудоспособного населения по области в целом оставался стабильным. Выявлены достоверные половые различия в уровне госпитализированной
заболеваемости с учетом формы холецистита и места проживания
лиц трудоспособного возраста. В городе частота острых холециститов у мужчин и женщин была одинаковой, а в сельских районах области у женщин она в 2,5 раза была выше, что совпадает с тенденцией, характерной для РФ в целом. Среди больных острым холециститом преобладали мужчины возрастной группы 35-44 лет, среди женщин – 45-54 лет, что так же соответствует возрастно-половым особенностям по стране в целом. У больных, страдавших хроническим
холециститом, наибольший удельный вес имели лица обоего пола в
интервале 50-59 лет. В целом по России возрастной диапазон лиц,
страдавших хроническим холециститом, был шире.
4. Уровень госпитализированной заболеваемости ЖКБ у лиц
пенсионного возраста по районам области и по городу Астрахани
был в 3 раза выше, чем у лиц трудоспособного возраста. Частота за-
болеваемости в городе Астрахани была выше у женщин и выше, чем
в районах области.
5. Наибольшее влияние на заболеваемость ЖКБ взрослого населения области обоего пола оказывали: злоупотребление алкоголем
(η2х = 30,6%), курение (η2х = 20,1%), жилищные условия (η2х = 9,8%),
наследственная предрасположенность к развитию заболевания (η2х =
9,4%), недостаточная физическая активность(η2х = 7,2%), условия работы и ее трудоемкость (η2х = 4,8%), пол (η2х = 1,2%) и возраст (η2х
=1,0%), материальная обеспеченность (η2х = 1,0%). Не выявлено четкой зависимости заболеваемости ЖКБ от социального положения и
уровня образования.
6. Выявлены региональные особенности клинического течения
различных форм ЖКБ. В отличие от клинических проявлений хронического калькулезного холецистита, которые носили, в основном,
классический характер, при остром холецистите у 30% пациентов
наблюдались скрытые деструктивные формы. Реже выявлялись характерные местные признаки заболевания, и в меньшей степени была
выражена общая воспалительная реакция. Благодаря динамическому
УЗ исследованию были получены положительные результаты в
89,3% случаев.
7. Основным принципом хирургического лечения различных
форм ЖКБ является индивидуализированный подход для каждого
пациента, который должен быть основан на оценке его физического
состояния, а характер заболевания и сопутствующие изменения в
желчных протоках – на оценке данных ряда специальных методов
исследования. В арсенал оперативного пособия при ЖКБ должны
входить, как неинвазивные методы лечения, так и лапароскопическая
и открытая холецистэктомия с обязательной интраоперационной холедохоскопией с ревизией внутрипеченочных желчных протоков и
холедоха при наличии механической желтухи. При остром холецистите консервативная терапия и динамическое наблюдение должны
быть сокращены до 6 - 12 часов с момента поступления пациента в
стационар. При безуспешности ее - оперативное лечение.
8. Качество жизни больных зависело от метода оперативного
вмешательства. По сравнению с больными, перенесшими традиционную холецистэктомию, у пациентов после лапароскопической холецистэктомии в 2 раза сократилась продолжительность госпитализации, на 50% меньше времени составляла предоперационная подго-
товка и нахождение их в условиях реанимации, быстрее происходила
активизация больных. У пациентов после лапароскопической холецистэктомии психологическое состояние было лучше: 95% больных
были довольны от операции в связи с тем, что видимых нарушений
целостности кожи и грубых рубцов у них не было. Среди этих пациентов быстрее происходило психологическое восстановление, в 1,6
раза были менее выражены физиологические нарушения в раннем
послеоперационном периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. С учетом современных социально-экономических условий
эффективным механизмом профилактики ЖКБ и её осложнений может послужить реализация целевой территориальной программы (как
приоритета социально-экономической политики в регионе), направленной на развитие здравоохранения, приближения первичной медико-социальной помощи к населению и на профилактику заболеваний
органов пищеварения. Профилактическая система должна включать
создание регионального «Центра профилактики заболеваний органов
пищеварения» для осуществления мониторинга факторов внешней
среды.
2. Эффективное выполнение мер по ранней диагностике и профилактике ЖКБ и других заболеваний органов пищеварения должно
основываться на координации действий между различными службами практического здравоохранения, медицинскими вузами, колледжами, а также «Центром медицинской профилактики», ТФ ОМС,
средствами массовой информации.
3. Основные направления по устранению причин ЖКБ и заболеваний других органов пищеварения должны включать совершенствование санитарно-просветительной работы среди населения с
формированием мотивации своевременного обращения за медицинской помощью, административный контроль за дефектами в диагностике и правильным заполнением учетной документации, осуществление профилактических обследований населения.
4. Для оценки формы ЖКБ и ее осложнений необходимо проведение: УЗИ в динамике; ФГДС при желтухе для характеристики состояния большого сосочка двенадцатиперстной кишки и последующего выбора эндоскопических вмешательств; пероральная холецистография - для оценки функционального состояния желчного пузы-
ря; эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография; при
сомнительных данных УЗИ – компьютерная томография.
5. Принципы лечебно-диагностических технологий возможно
использовать как в работе специализированных отделений, так в работе других ЛПУ, в учебных целях для обучения врачей-интернов,
клинических ординаторов, студентов старших курсов медицинских
вузов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Результаты лапароскопической холецистэктомии по результатам клиники и качество жизни оперированных больных / М.А. Сердюков // Вестник новых медицинских технологий.- Тула, 2008.Т.ХV.- №1.-С.107-108.
2. Результаты лапароскопической холецистэктомии по материалам клиники / В.А. Зурнаджьянц, А.Н. Деточкин, М.А. Сердюков //
Материалы Всерос. конф. хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии».- Астрахань, 2006.-С.102.
3. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в регшионе с
напряженной экологической обстановкой / В.А. Зурнаджьянц, М.А
Сердюков, А.В. Богданьянц // Материалы Всерос. конф. хирургов
«Актуальные вопросы современной хирургии».- Астрахань,2006.С.103-104.
4. Качество жизни у больных после лапароскопической холецистэктомии по материалам клиники / В.А. Зурнаджьянц, М.А Сердюков, С.С. Екимов // Материалы Всерос. конф. хирургов «Актуальные вопросы современной хирургии».- Астрахань, 2006.-С.102.
5. Динамика показателей общей заболеваемости болезней желчного пузыря в районах и в целом по Астраханской области /
М.А.Сердюков // «Областной клинической – 100».- Сб. научнопрактической конф. - Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2005. – С 25-28.
СЕРДЮКОВ МАКСИМ АНАТОЛЬЕВИЧ
КЛИНИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНЬЮ В РЕГИОНЕ С НАПРЯЖЕННОЙ
ЭКОЛОГИЧЕСКОЙ ОБСТАНОВКОЙ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Тираж 100 экз. Подписано в печать
Заказ №
Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская
академия Росздрава», 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121