Актуальность проблемы пневмония

Актуальность проблемы
• По данным ВОЗ, пневмония занимает 4–е место в структуре причин смертности. В
США ежегодно регистрируют от 5 до 6 млн случаев этого заболевания у взрослых.
• По данным официальной статистики , формирующейся на основании анализа
отчетов лечебных учреждений, заболеваемость ВП среди взрослых несколько
превышает 400 тыс. случаев, что скорее всего значительно ниже реальной
заболеваемости.
• Согласно расчетным данным, ежегодно в КР возникает не менее 1,5 млн случаев
ВП, хотя вполне вероятно, что это тоже далеко от истинной ситуации.
• Риск развития пневмонии существенно увеличивается с возрастом.
• По данным NationalCenterfor Health Statistics (2000), у лиц старше 60 лет
заболеваемость ВП в 2 раза выше, чем у лиц молодого возраста. Причем
заболеваемость пневмонией у стариков, проживающих в домашних условиях,
составляет 20—40 на 1000, а находящихся в гериатрических учреждениях — от 60 до
115 на 1000 человек.
Цель исследования
• несмотря на частую встречаемость данной патологии легких тактика ведения
больных ВП в ряде случаев не соответствует общепринятым стандартам диагностики
и лечения. Для этого цель нашего исследования , это выявить основные
диагностические и лечебно тактические ошибки при ведении больных с
внебольничной пневмонией
Задачи исследования
• Изучить правильный алгоритм диагностики при внебольничных пневмониях
• Полное клинико лабораторное, инструментальное обследование больного
• Правильное ведение лечебных манипуляций.
По современным представлениям ВП — острое инфекционное заболевание
нижнего отдела респираторного тракта, преимущественно бактериальной
этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов лег
ких, наличием внутриальвеолярной экссудации и выраженными в различной степени
лихорадкой и интоксикацией].
На практике первичная диагностика ВП
нередко претерпевает значительные трудности. Об этом свидетельствует
проведенный анализ анамнестических данных 876 историй болезни больных ВП в
возрасте от 17 до 84 лет. (Г.И. Сторожаков, академик РАМН, зав. кафедрой
госпитальной терапии №2 лечебного ф-та)
Основные ошибки ведения пациентов с пневмонией :
– диагностика и верификация пневмонии;
– оценка тяжести заболевания;
– выбор антибактериального препарата;
– оценка эффективности назначенного антибактериального препарата;
– коррекция антибактериальной терапии;
– длительность антибактериальной терапии;
– полипрагмазия при лечении больных пневмонией.
Диагностика и верификация пневмонии
• По мнению академика РАМН проф. А.Г. Чучалина, «процент врачебных ошибок в
России очень высок, более 30%. Так, например, из 1,5 млн заболеваний пневмонией
диагностируется не более 500 тыс. Причин тому несколько, в том числе и полное
отсутствие в стране системы контроля качества оказания врачебной
помощи».Диагностика ВП основывается на умении врача своевременно выявлять и
правильно трактовать ряд признаков, являющихся критериями и составляющих так
называемый золотой стандарт диагностики ВП – кашель, лихорадка (свыше 3 суток),
клинические признаки легочного инфильтрата, лейкоцитоз, рентгенологические
признаки легочного инфильтрата. Поскольку последние два признака не могут быть
оценены при первичном осмотре, то, по мнению экспертов Британского торакального
общества, для своевременной диагностики ВП может быть достаточно трех других
признаков. Около 30% случаев пневмонии диагностируются поздно или
вообще не диагностируются. Причины поздней или ошибочной диагностики
ВП можно условно разделить на объективные и субъективные. Так, несвоевременное
обращение больного к врачу в силу различных причин может быть одной из причин
поздней диагностики.
Определение тяжести пневмонии
• Практически все рекомендации по антибактериальной терапии ВП приводятся с
учетом тяжести течения заболевания.
• Предложены различные системы–шкалы, позволяющие оценить тяжесть пневмонии
(РОRT, PSI, CURB, CURB–65).
• Некоторые шкалы громоздки, трудны для быстрой оценки и принятия решения.
• Наиболее практически приемлемой для оценки тяжести ВП можно считать шкалу
СURB–65 (Confusion – спутанность, Urea – уровень мочевины в крови, Respiration –
число дыханий/мин. – >30/мин., Blood pressure – артериальное давление:
систолическое ≤90 мм рт. ст, диастолическое ≤60 мм рт. ст. Age >65 лет), однако она
требует определения показателя мочевины в крови, что практически малореально в
условиях первичного врачебного звена. С учетом этого можно использовать шкалу
CRB–65, позволяющую прогнозировать летальность и, следовательно, определять
показания к госпитализации либо в общетерапевтические отделения, либо в ОРИТ
(рис. 1).
• Невыполнение рекомендаций, возведенных в ранг стандартов диагностики
пневмонии, само по себе считается ошибкой (лечебнотехнические ошибки в виде
неполного обследования больного по И.В. Давыдовскому).
• К таким диагностическим стандартам относится рентгенологическое исследование
грудной клетки у больных с подозрением на пневмонию до начала лечения
Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии
• На этапе принятия решения о назначении АТ больным пневмонией совершается
наибольшее число ошибок, касающихся различных аспектов АТ. К таким ошибкам
относятся:
• – своевременность начала АТ;
• – -выбор АП (доза, режим дозирования, путь введения и др.);
• – оценка первоначальной эффективности АП;
• – необходимость коррекции АТ;
• – длительность АТ.
Между тем анализ качества диагностики пневмонии в различных регионах страны
свидетельствует о том, что данное исследование проводилось лишь у незначительно
количества больных до начала антибактериальной терапии (АТ) . К этой же категории
ошибок на этапе диагностики заболевания относится отсутствие бактериологического
исследования мокроты и крови у госпитализированных больных пневмонией. Сроки
начала АТ пневмонии являются одним из факторов, влияющих на конечные
результаты лечения. Особенно важным является как можно более раннее
назначение АП больным пожилого и старческого возраста в связи с более тяжелым
течением пневмонии и худшим прогнозом. Показано, что смертность в первые 30
дней среди больных тяжелой пневмонией в возрасте старше 65 лет, у которых АТ
была начата в первые 8 ч с момента поступления, была значительно ниже по
сравнению с больными, которым антибиотик назначался в более поздние сроки .
В другом исследовании отмечено значительное снижение смертности среди
больных пневмонией, госпитализированных в отделение интенсивной терапии, у
которых АТ начиналась в течение 4 ч с момента поступления по сравнении с более
поздним началом лечения
Между тем обращает на себя внимание частое несоответствие стартового АП
принятым клиническим рекомендациям, составляющее, по некоторым данным, 22,8%,
а также недостаточная суточная доза АП (18,6%) или неадекватный режим
дозирования (5,6%) .По данным НИИ АХ СГМУ (2007), у 85% больных тяжелой ВП
стартовый АП не соответствовал клиническим рекомендациям, внутривенное
введение АП назначалось только в 59% случаев, а у большинства пациентов (68%)
АТ проводилась в режиме монотерапии.
Ошибочным следует считать назначение больным ВП следующих АП:
цефалоспорины I поколения; Цефалоспорины I поколения обладают узким спектром
действия и невысоким уровнем активности в отношении грамотрицательных
бактерий.
аминогликозиды (гентамицин); Аминогликозиды не метаболизируются в организме.
Выводятся все аминогликозиды в неизменённом виде почками. При нормальной
функции почек период полувыведения большинства аминогликозидов составляет
около 2 ч. При почечной недостаточности период полувыведения значительно
увеличивается и может произойти кумуляция (накопление) антибиотика и проявиться
нефро- или ототоксическое действие.
· ранние фторхинолоны (ципрофлоксацин) К недостаткам ранних фторхинолонов
относится невысокая природная активность в отношении грамположительных
микроорганизмов, прежде всего Streptococcus pneumoniae, что не позволяло их
рекомендовать для лечения внебольничных респираторных инфекций, так как
пневмококк является одним из основных возбудителй инфекций дыхательных путей.;
· тетрациклины (высокий уровень устойчивости);
· котримоксазол (высокий уровень устойчивости, побочные эффекты);
· ампициллин внутрь (низкая биодоступность);
· Клиндамицин:побочные действия.
- Со стороны половой системы: цервицит, вагинит, раздражение вульвы.
- Со стороны желудочно-кишечного тракта: возможны боль в животе, тошнота, рвота,
диарея, запор.
- Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение.
- Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница
· Тем не менее, по данным Л.В. Юдиной [4], цефалоспорины I поколения при лечении
ВП назначались 12,4% больным, фторхинолоны II поколения (главным образом
ципрофлоксацин) – 17,4%, аминогликозиды – 7,4%, котримоксазол – 6,6%,
рифампицин и доксициклин – по 4,1%, линкомицин – 1,7%
· В одном из последних метаанализов сравнивалась эффективность
комбинированной АТ β–лактамами и макролидами с респираторными
фторхинолонами в режиме монотерапии . Анализу были подвергнуты результаты 23
рандомизированных контролируемых исследований, включивших 7885 больных. По
результатам проведенного метаанализа было установлена более высокая
клиническая эффективность респираторных фторхинолонов по сравнению с
комбинированной АТ больных тяжелой ВП. В то же время при лечении пациентов с
нетяжелой пневмонией респираторные фторхинолоны не имели преимуществ перед
комбинированной АТ. Если у госпитализированных больных (тяжелая ВП) при приеме
респираторных фторхинолонов внутрь не отмечено различий между двумя
исследуемыми группами, то при внутривенном введении респираторные
фторхинолоны оказывали более выраженный клинический и бактериологический
эффект по сравнению с комбинацией β–лактамов и макролидов. Кроме того, по
результатам метаанализа, побочные эффекты, особенно со стороны желудочно–
кишечного тракта, регистрировались достоверно реже. Следует отметить, что в
большинстве исследований, включенных в метаанализ, левофлоксацин применялся
в суточной дозе 500 мг.
Дозирование АП:
• Нередко встречаются ошибки в выборе дозы назначенного АП без учета тяжести
пневмонии. В недостаточной суточной дозе АП назначался у 18,6% больных ВП.
• Стандартные дозы β–лактамов и других АП у больных тяжелой ВП могут оказаться
недостаточно эффективными. Наличие признаков сепсиса и септического шока при
тяжелой ВП требует назначения более высоких доз β–лактамов
(амоксициллин/клавуланат 1,2–2,4 г 2–3 раза/сут.; цефотаксим 2–3 г 2–3 раза/сут.)
или Левофлоксацина(500 мг/сут.).
• При тяжелой ВП дозирование АП имеет свои особенности в отношении как
суточных доз, так и кратности введения. Предпочтительным путем введения АП у
данной категории пациентов является внутривенное введение.
Госпитализированным больным с более тяжелым течением заболевания следует
назначать АП парентерально. Общепринято применение β–лактамов (амоксициллин,
защищенные пенициллины, цефалоспоринов II–III поколений) в сочетании с
макролидами (азитромицин, кларитромицин).
Летальность при внебольничных пневмониях, особенно среди больных пожилого
возраста, ниже при назначении комбинированной терапии цефалоспоринами II–III
поколения в сочетании с макролидами по сравнению с монотерапией
цефалоспоринами III поколения. Доказано, что комбинированная АТ β–лактамами и
макролидами улучшает прогноз больных ВП, сокращает сроки пребывания в
стационаре, что делает оправданной подобную комбинацию
В одном из последних метаанализов сравнивалась эффективность комбинированной
АТ β–лактамами и макролидами с респираторными фторхинолонами в режиме
монотерапии . Анализу были подвергнуты результаты 23 рандомизированных
контролируемых исследований, включивших 7885 больных
• По результатам проведенного метаанализа было установлена более высокая
клиническая эффективность респираторных фторхинолонов по сравнению с
комбинированной АТ больных тяжелой ВП. В то же время при лечении пациентов с
нетяжелой пневмонией респираторные фторхинолоны не имели преимуществ перед
комбинированной АТ. Если у госпитализированных больных (тяжелая ВП) при приеме
респираторных фторхинолонов внутрь не отмечено различий между двумя
исследуемыми группами, то при внутривенном введении респираторные
фторхинолоны оказывали более выраженный клинический и бактериологический
эффект по сравнению с комбинацией β–лактамов и макролидов. Кроме того, по
результатам метаанализа, побочные эффекты, особенно со стороны
желудочнокишечного тракта, регистрировались достоверно реже. Следует отметить,
что в большинстве исследований, включенных в метаанализ,
левофлоксацин применялся в суточной дозе 500 мг.
Коррекция АТ.
• Наряду с серией ошибок при оценке эффективности АП встречаются ошибки при
коррекции АТ, т.е. смене одного АП на другой.
• При отсутствии данных микробиологического исследования принцип выбора АП
остается тем же самым, т.е. ориентировка на клиническую ситуацию с учетом, однако,
неэффективности первоначального АП и других дополнительных признаков.
• Отсутствие эффекта от первоначального АП в известной степени должно быть
дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго АП. Так,
отсутствие эффекта от β–лактамных АП (пенициллины, цефалоспорины) у больного
ВП позволяет предполагать или делает более вероятным предположение о
легионелезной или микоплазменной пневмонии (с учетом, разумеется, других
признаков).
• В свою очередь, это делает обоснованным назначение АП из группы макролидов
(азитромицин, кларитромицин и др.) или респираторных фторхинолонов
(Левофлоксацин, моксифлоксацин).
Дозирование АП
• Нередко встречаются ошибки в выборе дозы назначенного АП без учета тяжести
пневмонии.
• В недостаточной суточной дозе АП назначался у 18,6% больных ВП [11].
• Стандартные дозы β–лактамов и других АП у больных тяжелой ВП могут оказаться
недостаточно эффективными. Наличие признаков сепсиса и септического шока при
тяжелой ВП требует назначения более высоких доз β–лактамов
(амоксициллин/клавуланат 1,2–2,4 г 2–3 раза/сут.; цефотаксим 2–3 г 2–3 раза/сут.)
или левофлоксацина (500 мг/сут.).
• При тяжелой ВП дозирование АП имеет свои особенности в отношении как
суточных доз, так и кратности введения. Предпочтительным путем введения АП у
данной категории пациентов является внутривенное введение.
Путь введения АП
• определяется многими факторами, в том числе тяжестью пневмонии, состоянием
больного, фармакокинетической характеристикой АП и др.
• При достижении клинического эффекта от парентеральной АТ рекомендуется
переход на оральную форму того же или сходного по антимикробному спектру другого
антибиотика (ступенчатая терапия).
Критериями для перехода с парентерального на оральный путь введения
антибиотиков следует считать
• нормальные показатели температуры на протяжении 2–кратного измерения за
последние 16 ч
• нормальное количество лейкоцитов или тенденция к нормализации
• субъективное улучшение (уменьшение кашля, одышки)
• стабилизация показателей дыхания и гемодинамики,
• отсутствие признаков нарушения всасывания .
• Оптимальными сроками перехода с парентеральной на оральную терапию
являются 48–72 ч. Для обеспечения комплайентности следует отдавать предпочтение
антибиотикам с высокой биодоступностью и удобным режимом дозирования (1–2
раза/сут.). Не следует назначать АП внутрь при тяжелых пневмониях, особенно
препараты с низкой биодоступностью (ампициллин, цефуроксим аксетил), что не
позволяет достигать оптимальной концентрации АП в крови. В то же время у больных
нетяжелой ВП при отсутствии осложнений и фоновой патологии допустима оральная
АТ. В подобных ситуациях парентеральный путь введения АП оказывается не только
необоснованным, но и более дорогостоящим.
Оценка эффективности первоначального АП
• При амбулаторном ведении больного ВП обязательной является оценка
эффективности и переносимости назначенного АП (правило второго визита) через
48–72 ч. АТ внебольничной пневмонии следует считать неэффективной:
• если отсутствуют признаки клинической стабилизации, которыми считаются:
• – температура – < 37,8 °С
• – ЧСС <100 уд./ мин.
• – систолическое АД >90 мм рт. ст.
• – ЧД < 24 /мин.
• – Sa02 > 90%
При анализе ведения больных ВП приходится нередко сталкиваться с такими
ошибками, когда больной продолжает получать назначенный АП в течение недели
и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта.
• Необоснованно длительная АТ при отсутствии эффекта и необходимость смены АП
наблюдалась у 20,6% . Ошибочность подобной практики имеет немало негативных
последствий. Во первых, затягивается назначение другого, более адекватного АП, что
способствует прогрессированию легочного воспаления (особенно важно при тяжелых
пневмониях, у больных с сопутствующей патологией), развитию осложнений,
удлинению сроков лечения, повышается риск возникновения побочных (токсических)
эффектов АТ, развития антибиотикорезистентности.
Во избежание ошибок при коррекции АТ следует иметь в виду возможные
причины неэффективности АП, к которым относятся:
• – неправильный диагноз (туберкулез, опухоль, отек легких и др.);
• – наличие осложнений (легочные, внелегочные);
• – тяжелая сопутствующая и фоновая патология;
• – неадекватный первоначальный АП;
• – неадекватный режим дозирования АП;
• – антибиотикорезистентность;
• – поздно начатая АТ.
Длительность АТ.
• По различным данным, необоснованно длительная антибиотикотерапия проводится
у 11,5% . Согласно рекомендациям IDSA/ATS (2007), больной ВП должен лечиться как
минимум в течение 5 дней (уровень доказательности I). Лихорадка должна стойко
отсутствовать в течение 48–72 ч, при этом не должно быть более 1 признака
клинической нестабильности (уровень доказательности II).
Полипрагмазия
Среди большинства врачей укоренилось ошибочное мнение о необходимости
назначения больным ВП наряду с АП различных лекарственных средств
(антигистаминные, иммуномодуляторы, витамины, НПВП, противогрибковые
препараты и др.). Подобная полипрагмазия не имеет достаточной доказательной
основы, а только лишь удорожает лечение и повышает риск побочных эффектов
лекарственного лечения.
• Так, например, одной из распространенных ошибок при проведении АТ пневмонии
является назначение одновременно с АП противогрибковых средств с целью как
профилактики грибковых осложнений, так и «лечения» кандидоза в случаях
обнаружения в полости рта грибков из рода Сandida. Обычно назначается нистатин
внутрь, что трудно объяснимо с позиций его фармакокинетики: этот АП обладает
весьма низкой биодоступностью и практически не всасывается из ЖКТ. Действие
нистатина в основном местное. Кроме того, врач при назначении нистатина
ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает
наличие или отсутствие симптомов кандидоза и факторов риска развития грибковой
инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.). В свое время Б.Е. Вотчал писал:
«…кандидамикоз – это не грибки, а болезнь, т.е. должны быть не только грибки в
мазке, но и симптомы кандидамикоза».
Учет различных клинических ситуаций.
• В повседневной клинической практике при назначении любого медикаментозного
средства, в том числе и АП, приходиться учитывать многочисленные факторы
конкретной клинической ситуации ,, определяющей тактику АТ и ее особенности.
Недоучет всех факторов и неадекватная оценка особенностей данной ситуации
влечет за собой ошибки в АТ, наиболее часто встречающиеся при следующих
ситуациях:
• возраст больных (дети, старики);
• беременность: ошибочно назначение беременным фторхинолонов, клиндамицина,
метронидазола для лечения пневмонии. Кроме того, с осторожностью должны
назначаться аминогликозиды, ванкомицин, имипенем.
• тяжелая сопутствующая патология с функциональными нарушениями различных
органов и систем;
• медикаментозная терапия сопутствующих заболеваний;
• аллергические реакции на различные АП.
• При наличии у больного почечной недостаточности следует отдавать предпочтение
выбору АП с преимущественно внепочечным выведением (цефоперазон) или с
двойным путем элиминации (ципрофлоксацин).
• Ошибочно назначение потенциально нефротоксичных АП (аминогликозиты,
карбапенемы) без корректировки дозы у больных с сопутствующей почечной
недостаточностью.
• Опасно также в подобных ситуациях сочетание АП, обладающих
нефротоксическими свойствами (аминогликозиды и цефалоспорины, за исключением
цефоперазона).
• Особенно следует учитывать наличие сопутствующей, нередко множественной
патологии с функциональными нарушениями органов и систем у больных пожилого и
старческого возраста. Возрастное снижение показателей клубочковой фильтрации
наряду с высокой частотой нефроангиосклероза у пожилых должны быть одним из
факторов, влияющих на выбор АП, что, к сожалению, не всегда учитывается в
клинической практике.
• При наличии достоверно установленной гиперчувствительности к пенициллину
ошибочно назначение других b–лактамных АП (цефалоспорины, карбаменемы).
• Альтернативными АП могут быть фторхинолоны, макролиды. Однако следует иметь
в виду, что нередко за «аллергию на антибиотики» принимаются реакции другого
происхождения (сосудистые, вегетативные и др.), в связи с чем следует критически
оценивать указания больных на такую «непереносимость» и более тщательно
анализировать имеющуюся ситуацию.
• Вместе с тем опасны внутрикожные пробы на АП, поскольку существует такая же
опасность тяжелых анафилактических реакций.
• По данным исследования С.А. Рачиной и соавт. об индикаторах качества
ведения больных ВП, основные ошибки ведения госпитализированных
больных ВП сводятся к следующим:
• рентгенологическое исследование позже 24 ч с момента поступления;
• отсутствие бактериологического исследования мокроты и крови (при тяжелых ВП) до
назначения АП;
• задержка начала АТ более 8 ч с момента верификации диагноза;
• несоответствие режима АТ национальным рекомендациям;
• недостаточное использование режима ступенчатой терапии;
• отсутствие профилактики у пациентов из группы риска.
Современная ситуация, свидетельствующая об ошибках диагностики и ведения
больных ВП, обусловлена многими причинами, и прежде всего недостаточным
следованием клиническим рекомендациям (КР). Основными барьерами на пути
внедрения КР по ведению больных ВП в практику врача–терапевта являются
следующие :
• недостаточная осведомленность врачей о существовании КР;
• недостаточное знакомство и знания КР;
• консервативность клинического менталитета врача;
• отсутствие у врачей мотивации;
• невозможность контроля преимущества следования КР в лечении больных ВП;
• неуверенность в улучшении исходов ВП в случаях следования КР.
Выводы:
• Пневмония является главной причиной смертности детей во всем мире.
• Ежегодно пневмония уносит жизни примерно 1,4 миллиона детей в возрасте до
пяти лет. Это больше, чем СПИД, малярия и корь вместе взятые.
• Пневмонию могут вызывать вирусы, бактерии и грибки.
• Пневмонию можно предупредить с помощью иммунизации, адекватного питания и
устранения экологических факторов.
• Пневмонию, вызванную бактериями, можно лечить антибиотиками, однако только
около 30% детей с пневмонией получают необходимые им антибиотики.