турбулентность ритма сердца у больных с некоронарогенными

ТУРБУЛЕНТНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С
НЕКОРОНАРОГЕННЫМИ ЖЕЛУДОЧКОВЫМИ ТАХИАРИТМИЯМИ
Макаров Л.М., Комолятова В.Н., Горлицкая О.В.,* Казанцева М.А. **, Петухова Е.Ю***.
Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, 2 городская клиническая
больница г.Саратова*, 38 Детская
больница Федерального управления медикобиологических и экстремальных проблем МЗ РФ**. Национальный медикохирургический Центр им. Н.И.Пирогова***.
Многочисленные
информативность
в
масштабные
определении
исследования
прогноза
и
риска
показывают
развития
высокую
осложнений
кардиоваскулярных заболеваний оценки состояния вегетативной регуляции и характера
сердечных аритмий /1-3/. В 1999 году был предложен новый метод для оценки степени
риска
у
больных
с
желудочковыми
тахиаритмиями,
получивший
название
«турбулентность ритма сердца» (ТРС) /4/. Опыт клинического использования оценки ТРС
в различных группах больных пока невелик, однако, полученные к настоящему времени
результаты свидетельствуют о перспективности
кардиоваскулярных
заболевания
/4-8/.
Целью
метода в определении прогноза
настоящего
исследования
явилось
определение параметров ТРС у больных с некоронарогенными желудочковыми
тахиаритмиями.
Материал и методы. Анализ параметров ТРС был проведен у 65больных от 1 до
17 лет (7  8,2), 34 девочки, 31 мальчика, с наличием желудочковых тахиаритмий –
экстрасистолии (ЖЭС), бигеминии и/или тахикардии при проведении холтеровского
мониторирования (ХМ). Исследования проводились на аппаратах Oxford Medilog Optima
(Великобритания), КТ – 4000 (Россия), Oxford Medilog Prima** (Великобритания) и
Reinolds (Великобритания)*. В группу обследования вошли: 3 больных с врожденным
синдромом удлиненного интервала QT (СУИQT); 9 - с катехоламинергической
полиморфной желудочковой тахикардией (КЖТ); 1 - с аритмогенной дисплазией правого
желудочка (АДПЖ); 5 - с дилятационной кардиомиопатией (ДКМП); 1 - с синдромом
Бругада; 1 – с идиопатической фибрилляцией желудочков, 44 - с частой ( 5000/24 часа)
идиопатической желудочковой экстрасистолией (ЧИЭС), без признаков органического
или структурного поражения сердца. Для сравнения параметров ТРС при истинном и
навязанном ритме сердца, анализ параметров ТРС был проведен у 2 больных с
имплантированными кардиостимуляторами (ЭКС), работающими в режиме DDD, у
которых были зарегистрированы спонтанные желудочковые экстрасистолы в период ХМ.
Из всех больных в процессе катамнестического наблюдения от 1 года до 19 лет (в среднем
232
6  4,9 лет), отрицательная динамика была отмечена у 35 больных в виде синкопальных
состояний, аритмогенной дилятации полостей сердца, прогрессирующей сердечной
недостаточности, злокачественных желудочковых тахикардий и т.п. Девять
больных
умерло (1 - СУИQT, 5 – ДКМП, 2- КЖТ и 1 – АДПЖ,), семь из них внезапно, один с
ДКМП – во время проведения ХМ
ЭКГ девочки с ДКМП, умершей внезапно во время ХМ.
Анализ «турбулентности» проводился по критериям предложенным G. Shmidt и
соавт. /4/ с вычислением параметров «начала» ТРС (Heart rate turbulence «onset» - HRTO) и
«наклона» ТРС (Heart rate turbulence «slope» - HRTS). HRTO рассчитывался в % по
формуле ((C+D) – (A+B)/(A+B)) х 100, где А и В 2 интервала RR предшествующие
желудочковой экстрасистоле или началу периода бигеминии или тахикардии (до
интервала RR включающего ЖЭ), а C и D первые два интервала RR после
постэкстрасистолической паузы одиночной ЖЭ (Рис. 1). Параметр HRTS выделялся как
максимальное значение позитивного наклона линии линейной регрессии, рассчитанного
между значениями интервала RR (мс) и последовательным номером интервала RR, в
любых 5 циклах из 20 интервалов RR, следующих за ЖЭС (единица представления HRTS
– мс/ RR). Данные одного больного усреднялись с использованием стандартных
статистических методов.
На основании существующих рекомендаций /4/, использовались следующие
ограничения для включения ЖЭС в анализ «турбулентности»: наличие не менее 20
синусовых интервалов RR перед и после ЖЭС или периодом бигеминии/тахикардии.
Исключались из анализа экстрасистолы, если им предшествовала выраженная тахи – или
233
брадикардия с интервалами RR менее 300 мс или более 2000 мс. Минимальный индекс
преждевременности ЖЭС экстрасистолического комплекса и должен был составлять 20%
и постэкстрасистолическая пауза по крайне мере на 20% длинее нормального RR
интервала (критерий исключения вставочных ЖЭС). Согласно принятым критериям /4/,
нормальными
параметрами
ТРС,
продуцируемой
желудочковыми
эктопическими
сокращениями, предложенные для взрослых пациентов, считались значение HRTО  0%
и HRTS

2,5 мс/ RR интервал.
Статистическая обработка данных проведена с
использованием программы Microsoft Excel 97 for Windows.
Результаты и обсуждение.
Параметры ТРС были определены на основании анализа 1678 одиночных
желудочковых экстрасистол, 24 периодов желудочковой бигеминии, 6 эпизодов
желудочковой тахикардии, в том числе ее «злокачественных» форм - тахикардии типа
«пируэт» у 1 больной с СУИQT и двунаправленной желудочковой тахикардии у 9
больных с КЖТ. Анализируемые аритмии в целом составили от 100 до 15%
зарегистрированных у больных при ХМ желудочковых тахиаритмий. У всех 65 больных
были определены значения HRTO (100% пациентов), у 19 (21% пациентов) из них также
– HRTS. Полученные средние значения исследуемых параметров
представлены в
таблице.
Параметры «турбулентности ритма сердца» у больных с некоронарогенными
желудочковыми тахиаритмиями
Группы
Количество
больных (n)
3
9
1
1
HRTO %
(норма  0)
- 4,3 ± 9,9
4,1 ± 11,7
- 5,8 ± 4,02
-7,2  32,4
ДКМП
5
0,50 ±1,02
ИФЖ
ЧИЭС
ЭКС
ИТОГО
1
44
2
65
6,57 ±19,2
- 4,08 ± 0,9
2  1,8
-2,17  10,1
СУИQT
КЖТ
АДПЖ
Синдром Бругада
HRTS мс/RR
(норма  2,5)
40,8 ± 0,8
43,9 ± 18,3
20,06 ±11,8
68,8  29,8
4,15 ± 1,33
(2,4 – 5,6)
41,27 ±19,4
0,64  1,9
31,2  14,5
Как видно из таблицы, кроме больных с ЭКС, все среднегрупповые параметры
HRTS были в пределах нормы (> 2,5мс/RR), минимальные среднегрупповые значения
выявлены у больных с ДКМП – 4,15, максимальные – при синдроме Бругада – 68,8
(Табл.1). При индивидуальном анализе пациентов параметры HRTS превышали 2,5 мс/RR
234
у всех обследуемых с основным синусовым ритмом, лишь у больной, умершей внезапно
во время ХМ, регистрировались патологические изменения HRTS –2,2 мс/RR. За 6
месяцев до внезапной смерти анализ HRTS показал нормальные значения - – 4,4 ± 2,6
мс/RR.
Среднегрупповые
параметры
HRTO
у
больных
без
ЭКС
выходили
за
существующие нормальные значения ( 0) в группах КЖТ (4,1  11,7), ДКМП (0,50 
1,02). Индивидуальный анализ 15 больных с патологическими значениями HRTO показал,
что 14 из 15 больных (93,3%) имели отрицательную клиническую динамику в катамнезе,
в виде развития синкопе, внезапной смерти (у 4-х пациентов), высокой толерантности к
активной антиаритмической терапии (у 3-х пациентов), наличия жизнеугрожающих
желудочковых тахиаритмий (у 1 пациента)
или
отрицательной динамике основного
заболевания (2- пациентов), связанного с прогрессирующим поражением миокарда
В целом по группе больных с желудочковыми тахиаритмиями чувствительность
выявления патологических значений HRTO для определения плохого прогноза
заболевания и/или аритмогенных осложнений составила 54%, специфичность – 97%. Не
отмечено взаимосвязи показателей HRTS и HRTO, коэффициент корреляции между
которыми составил в среднем –0,057  0,37.
Поиск прогностических критериев нарушений ритма сердца - одна из основных
задач
клинической
аритмологии.
Особенно
важное
значение
имеет
изучение
желудочковых тахиаритмий, роль которых в развитии внезапной смерти доказана
многими исследованиями /1-3/. Еще одним из базовых прогностических критериев у
больных с кардиоваскулярной патологией является состояние вегетативной регуляции
сердца, тестируемое в клинической практике, прежде всего, по параметрам оценки
вариабельности ритма сердца (ВРС). Снижение ВРС – также один из доказанных
параметров риска внезапной смерти у больных с ишемической болезнью сердца /1/.
Однако изолированная оценка аритмий сердца и ВРС не показала универсального
характера прогноза в стратификации степени риска внезапной смерти у больных с
кардиоваскулярной патологией /3/. В 1999 году W.Shmidt и соавт. /4/ был предложен
метод оценки ТРС, разработанный в выборке из 100 больных с ишемической болезнью
сердца и
апробированный по результатам исследований MPIP (577 больных после
инфаркта миокарда, 75 случаев смерти в процессе двухлетнего катамнестического
наблюдения) и EMIAT (614 больных после инфаркта, 87 случаев смерти в процессе
двухлетнего катамнестического наблюдения). Многофакторный анализ показал высокую
предсказательную ценность метода в прогнозировании последующей смертности данного
контингента больных: 3.5 (95% CI 2.2-5.5, p<0.0001) в исследовании EMIAT и 2.7 (1.8-4.2,
235
p<0.0001) в
MPIP /4/. Было определено, что прогностически неблагоприятными (у
больных с перенесенным инфарктом миокарда) являются значения НRTO > 0 и HRTS <
2,5 . Позже А. Ghuran и соавт. /9/ проведя оценку ТРС по данным исследования ATRAMI
(1,212 больных) определили высокую степень корреляции (r = от 0.26 до 0.44, p <0.001)
ТРС с барорефлекторной чувствительностью и ВРС (параметр SDNN), которые в
комбинации с показателями ТРС обладали высокой предсказательной достоверностью RR 16.79 (95% CI 6.01 to 46.89, p <0.0001).
Согласно современным представлениям ТРС – это физиологическая, двухфазная
реакция синусового узла на преждевременное желудочковое сокращение. Точный
механизм ТРС неизвестен, но предполагается, что он заключается в баро-рефлекторном
ответе на преждевременный
желудочковый комплекс. В ответ на экстрасистолу
происходит кратковременное изменение артериального давления в виде его снижения, а
затем увеличение с соответствующими компенсаторными изменением ЧСС, которые и
тестируется при анализе ТРС /4, 9/. Если автономный контроль ритма сердца в норме, эти
небольшие изменения регистрируются немедленно с мгновенным ответом в виде ТРС.
При нарушенном автономном контроле
эта реакция ослаблена или полностью
отсутствует, что подтверждается результатами ряда целенаправленных исследований. В
исследовании Marine J. и соавт. /8/ при оценке ТРС у 12 больных в условиях
электрофизиологической лаборатории при нормальных значениях ТРС в исходе у
большинства исследуемых (10 из 12), после введения атропина, то есть создания
вегетативной парасимпатической блокады, оба параметра ТРС стали патологическими у
всех пациентов. Клинически роль парасимпатической регуляции в формировании
нормальной реакции ТРС на преждевременное сокращение могут подтверждать и
результаты нашего исследования - параметры ТРС (HRTO > 0) были патологическими
прежде всего у больных с заболеваниями, в патогенезе которых доказана роль
редуцирования парасимпатических влияний и усиление симпатических влияний на сердце
вследствие поражения миокарда. Это же подтвердил наш анализ ТРС у больных с ЭКС,
как клинической модели отсутствия естественной вегетативной регуляции ритма сердца
(Рис.2 В). Наличие аномальных значений обоих параметров ТРС при искусственно
навязанном ритме, свидетельствует также об определенной ограниченности
понятия
«физиологическая» кардиостимуляция, основными критериями которой сейчас является
только синхронизация предсердного и желудочкового возбуждения и частотная адаптация
по ряду ограниченных параметров. Ранее мы отмечали у больных с ЭКС нарушение
параметров физиологической суточной ВРС, несмотря на то, что все классические
запрограммированные
режимы
кардиостимуляции
236
у
них
функционировали
без
отклонений /10/. Очевидно, что понятие «физиологической» кардиостимуляции требует
постоянного совершенствования на основе новых знаний об особенностях изменчивости
ритма сердца в норме.
Проведено несколько исследований с целью определения границ «нормальной»
ТРС при оценке ЖЭС у практически здоровых лиц. В исследовании Diaz J. и соавт. /6/
параметры ТРС (оценивалось только значение HRTO) были определены у 18 практически
здоровых молодых людей 18-37 лет (27  6) с редкими ЖЭС при ХМ. Значения HRTO
были < 0% во всех случаях.
В аналогичном исследовании W. Grimm и соавт. /11/
патологические значения ТРС были выявлены у 5% (2 из 43) обследуемых 21-71 года по
параметру HRTS и у 19% (8 из 43) - по значению HRTО. В работе D.Roach и соат. /12/
при сравнении параметров ТРС у практически здоровых лиц и больных с органическими
заболеваниями сердца отмечено, что у больных с кардиоваскулярной патологией значения
ТРС находились в пределах используемых нормативных параметров (HRTS  2,5 и HRTO
 0), но достоверно отличались от контрольной группы и были приближены к границе
патологических значений. В целом мы можем отметить соответствие наших результатов
полученным ранее,
однако наши результаты определили и ряд новых вопросов,
требующих дальнейшего изучения. Прежде всего, обращают на себя внимание
нормальные значения ТРС больных с заболеваниями с несомненно высоким риском
внезапной сердечной смерти: СУИQT, АДПЖ, синдром Бругада (Табл. 1), в том числе
внезапно
погибших
в
процессе
катамнестического
наблюдения
или
имеющих
зарегистрированные эпизоды жизнеугрожающих тахиаритмий. Характерно, что роль и
направленность вегетативных изменений при данных заболеваниях не столь однозначно
определена, как в группах больных с ДКМП, для которых характерна активация
симпатической и редуцирование парасимпатической стимуляции. Обращает на себя
внимание достоверное снижение среднегрупповых параметров HRTS у пациентов с
ДКМП по сравнению с больными других групп. Необходимо, еще раз уточнить, что все
пациенты из этой группы умерли внезапно. Полученные изменения позволяют
предполагать, что у больных молодого возраста будет целесообразно изменить
нормативные лимиты HRTS до 6 мс/RR.
Для больных с синдромом Бругада, наоборот характерно повышение вагусных
влияний на ритм /13, 14/, что и может быть отражено в полученных нами необычайно
высоких значениях показателя HRTS у этих больных (68,8  29,8), а у больных с CУИQT
речь скорее идет о тотальной автономной вегетопатии с редуцированием ВРС на фоне
выраженной брадикардии /15/. Конечно, небольшое количество больных в большинстве
рассматриваемых нами клинических групп, является объективным ограничением нашего
237
исследования, непозволяющим пока делать категоричные выводы о групповом характере
изменений ТРС.
Существует ряд методологических вопросов при проведении анализа ТРС. Так не
определена необходимость
обязательного проведения анализа обоих параметров ТРС,
особенно с учетом значительно большей трудоемкости анализа HRTS (16 расчетных
показателей для оценки HRTS и только 1 при оценке HRTO). Как показали наши
результаты, два параметра ТРС не связаны между собой, что вытекает и из сути их
расчета: HRTO в целом отражает сравнение изменений ритма до и после ЖЭС, а HRTS –
более длительную адаптацию ЧСС после эктопического комплекса. Наши данные и
анализ проведенных ранее работ, свидетельствует по нашему мнению о возможности
проведения на первом этапе только анализа HRTO и лишь при его отклонениях от нормы расчета HRTS, патологические изменения которого характерны при более грубом
поражении автономной регуляции сердца. В исследовании W.Grimm и соавт. /16/ при
обследовании 242 больных с ДКМП только показатель HRTO показал себя как
чувствительный предиктор относительно хорошего прогноза, что подтверждает наше
мнение.
Актуальным представляется дальнейшее накопление результатов анализа ТРС,
разработка протокола дифференцированной оценки его параметров в различных
клинических группах, что может способствовать формированию новых информативных
прогностических критериев у больных с кардиоваскулярной патологией.
Выводы:
1.
Турбулентность ритма сердца является новым высокоспецифичным критерием
прогноза желудочковых тахиаритмий, доступным для использования в
широкой клинической практике и характеризуется двумя независимыми
показателями: HRT Onset (норма  0) и HRT Slope (норма  2,5 у пациентов
старшего возраста и > 6 у молодых пациентов);
2.
При выявлении патологических значений турбулентности ритма сердца у
больных с некоронарогенными желудочковыми тахиаритмиями требуется
исключение органического поражения сердца.
3.
Дальнейшие исследования ТРС должны быть направлены на уточнение
нормативных лимитов ТРС, диагностических и прогностических значений и
патологических
изменений
ТРС
половозрастных группах
238
в
различных
нозологических
и