Бижан студента x - КБМК им.Крутовского

Краевое государственное бюджетное образовательное учреждение
среднего профессионального образования
«КРАСНОЯРСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
имени В.М. Крутовского»
(КГБОУСПО КБМК им. В.М. Крутовского)
РАССМОТРЕНО
на заседании ЦМК
№4______________
« 4 » сентября 2013г.
протокол № 1
УТВЕРЖДЕНО
зам. директора по УР
Роднина М.В.
__________________
« 5 » сентября 2013г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
ДЛЯ СТУДЕНТОВ
ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
ПМ. 01 МДК 01.01.
Специальность 060101 ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
Тема: ДИАГНОСТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
Составила:
преподаватель ПМ
Бижан Е.П.
Красноярск
2013
1
СОДЕРЖАНИЕ
1.Алгоритм работы с пособием
2.Тема и её мотивация
3.Продолжительность занятия
4.Место проведения занятия
5.Цели занятия
6.Оснащение занятия
7.Литература для студентов
8.Контрольные вопросы к занятию
9.Теоретическая часть (минилекция)
10.Домашнее задание
11.Проведение ролевой игры
12.Валеологическая пауза
13.Схема учебной истории болезни
14.Итоговый контроль: тесты, ситуационные
задачи
3 стр.
4 стр.
4 стр.
4 стр.
4 стр.
6 стр.
6стр.
7 стр.
8стр.
11 стр.
12 стр.
14 стр.
15 стр.
16-18 стр.
2
АЛГОРИТМ РАБОТЫ С МЕТОДИЧЕСКОЙ РАЗРАБОТКОЙ:
1.Запишите тему, цели занятия в дневник практических занятий.
2.Ознакомтесь с оснащением занятия и литературой.
3.Запишите в дневник вопросы для самоподготовки.
4.Ознакомтесь с теоретическим материалом и ответьте на вопросы
для самоподготовки.
5.Ознакомьтесь с правилами проведения ролевой игры «Я – диагност»
(приложение А) и проведите ее, закрепляя теоретические знания по теме занятия
6.Валеологическая пауза (приложение Б)
7.Ознакомьтесь со схемой учебной истории болезни (приложение В)
8.Проведите курацию пациента в нефрологическом отделении
9.Оформите в дневник курации
10.Проведите самоконтроль выполненного фрагмента истории болезни –
заседание экспертной группы. Рефлексия.
11.Итоговый контроль – выполнение теста, решение ситуационных задач
(приложение Г)
стр.
12.Подведение итогов занятия
13.Домашнее задание
3
4 стр.
6 стр.
7 стр.
8 стр.
12 стр.
14 стр.
15 стр.
16-18
11 стр.
ДИАГНОСТИКА ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.
ДИАГНОСТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО И ХРОНИЧЕСКОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТОВ
Мотивация:
Прогресс в медицине не обошел одного из интереснейших и загадочнейших ее
разделов – нефрологии, она занимает достаточно скромное место рядом с кардиологией,
пульмонологией, гастроэттерологией, но значительно опередила их в реальности успехов:
гемодиализ, трансплантация почек возвращают к жизни и труду тяжелых, фактически
безнадежных больных.
Изучение данной темы остается актуальным для медицинских работников всех
уровней, т.к. заболевания почек занимают значительное место среди всех заболеваний
внутренних органов, при этом до 70% больных составляют лица от 20 до 40 лет, а в
принципе болеют люди всех возрастных групп.
Часто заболевания почек протекают латентно, что приводит к поздней диагностике
заболеваний, развитию осложнений, ведущих не только к инвалидизации, но и
угрожающих жизни больного.
Гломерулонефриты представляют основной раздел современной нефрологии.
Драматичность данной патологии заключается в поражении лиц молодого возраста,
влиянии на трудоспособность и продолжительность жизни.
Знание этиологии патогенеза, своевременная диагностика данного заболевания
позволяет реально сократить смертность, уменьшить процент хронизации патологии.
Продолжительность занятия: 180 мин.
Место проведения занятия: кабинет доклинической практики
Цель занятия:
Формирование системы профессиональных знаний и умений по теме: «диагностика
острого и хронического гломерулонефритов»
Студент должен овладеть общими компетенциями:
ОК 1. Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять
к ней устойчивый интерес.
ОК 2. Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы
выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество.
ОК. 3. Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них
ответственность.
4
ОК. 4. Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного
выполнения возложенных на него профессиональных задач, а также для своего
профессионального и личностного развития.
ОК. 5. Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной
деятельности.
ОК. 6. Работать в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, пациентами.
ОК. 7. Брать ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат
выполнения заданий.
ОК. 8. Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития,
заниматься самообразованием, осознанно планировать и осуществлять повышение своей
квалификации.
ОК. 9. Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной
деятельности.
ОК. 10. Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа,
уважать социальные, культурные и религиозные различияпо отношению к природе,
обществу, человеку.
ОК. 12. Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда,
производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК. 13. Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для
укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
ОК.14. Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных
профессиональных знаний (для юношей).
Студент должен овладеть профессиональными компетенциями:
ПК. 1.1. Планировать обследование пациентов различных возрастных групп.
ПК. 1.2. Проводить диагностические исследования.
ПК. 1.3. Проводить диагностику острых и хронических заболеваний.
ПК. 1.6. Проводить диагностику смерти.
ПК. 1.7. Оформлять медицинскую документацию
Студент должен знать:
1. Острый и хронический гломерулонефриты. Определение. Этиология. Патогенез.
Клиника. Диагностика. Осложнения.
Студент должен уметь:
1. Курировать пациентов. Заполнить медицинскую документацию.
2. Составить схему индивидуальных планов обследования пациентов с
гломерулонефритом.
3. Интерпретировать результаты лабораторных и инструментальных методов
исследования.
5
4. Сформулировать предварительный диагноз в соответствии с современными
классификациями.
5. Разобрать клинические задачи.
6. Уметь заполнить фрагмент истории болезни.
Оснащение занятия:
1. Учебно – методическое:
- методические разработки;
- алгоритмы профессиональной деятельности среднего медицинского работника;
- тесты в 4 вариантах, задачи;
- рентгеновские снимки;
2. Материально – техническое:
- тонометр;
- фонендоскоп;
- салфетки;
- термометр и емкость с дезинфицирующим раствором.
Рекомендуемая литература для студентов:
Основная:
Лекции
Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. –
Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [ 1] с.: ил. – (Среднее профессиональное
образование).
Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб.
– Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 573 с. (Среднее профессиональное образование).
Мироненко О.И. Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи. Теория и
практика. - Ростов н/Д: Феникс, 2010. – 286 с. (Среднее профессиональное образование).
К.К. Шелехов, Э.В. Смолева, Л.А. Степанова «Фельдшер скорой помощи» 2009г.
Г. Е. Ройтберг, А. В. Струтынский «Внутренние болезни. Лабораторная и
инструментальная диагностика»
Дополнительная
Ю.Ю.Елисеев «Справочник фельдшера» Москва «Эксмо» 2007 г.
И.В.Авдиенко «Большая энциклопедия фельдшера и медсестры» 2009
Лазарева Справочник фельдшера 2010 г.
А.Л.Гребнев «Основы общего ухода за больными» 1999
6
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ЗАНЯТИЮ:
1. Острый гломерулонефрит. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника.
Диагностика. Осложнения.
2. Хронический гломерулонефриты. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника.
Диагностика. Осложнения.
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ (МИНИЛЕКЦИЯ).
ОСТРЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
острый аллергический воспалительный процесс, локализующийся преимущественно в
клубочках почек. Чаще заболевают дети 5 – 15 лет.
Патогенез:
Заболевание возникает через короткий срок (7—12 сут) после перенесенных острых
инфекций (бета-гемолитический стрептококк): ангины, катара верхних дыхательных
путей, скарлатины, рожи, воспаления среднего уха, придаточных пазух носа и др.
Развитию заболевания способствуют резкое охлаждение, нервное или физическое
перенапряжение, травма. Поражение почек обусловлено специфической аллергической
реакцией в связи с инфекционным процессом.
Клиническая картина:
Чаще острое начало: головная боль, одышка, боли в поясничной области. Уменьшается
количество мочи; иногда моча цвета «мясных помоев». Отеки появляются на лице, а
затем (через несколько суток) — на конечностях и туловище. Одновременно повышается
АД; при этом цифры достигают очень высоких величин.
ОАК: повышение СОЭ, тенденция к анемии
БАК: протеинограмма, СРБ, сиаловые кислоты, фибриноген, холестерин, мочевина,
креатинин, электролиты
ОАМ: появление белка, эритроцитов, цилиндров
Проба по Нечипоренко: эритроциты более 1000/мл; цилиндры более 100/мл
Проба по Зимницкому: снижение максимальной относительной плотности мочи ниже
1018
Клинические варианты:
- Отечно – гипертонический (чаще)
- С изолированным мочевым синдромом (гематурический)
- Нефротический
Исход: Выздоровление, переход в хронический гломерулонефрит
ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
7
длительно (не менее года) протекающее, иммунное воспаление клубочков почек с
последующим вовлечением в патологический процесс всех почечных структур и
развитием почечной недостаточности. Это заболевание заканчивается (иногда спустя
многие годы) сморщиванием почек и смертью больных от хронической почечной
недостаточности.
Распространенность: 1-2% всех терапевтических больных. Среди умерших в 1% всех
вскрытий. Чаще болеют мужчины 52 – 64%
Этиология:
До конца не ясна, у части в анамнезе острый гломерулонефрит (30%), стрептококковая
инфекция, сыпной, брюшной тиф, бруцеллез, малярия, повторная вакцинация,
медикаментозная терапия - например, противоэпилептические средства, переохлаждение.
Установить этиологию удается лишь у 10% больных
Патогенез:
ХГН - иммунная патология, появлению симптомов гломерулонефрита после
перенесенной инфекции предшествует длительный латентный период, во время которого
изменяется реактивность организма, образуются антитела к микробам или вирусам.
Комплексы антиген - антитело откладываются на поверхности базальной мембраны
капилляров клубочков. Классификация:
- Первично-хронический гломерулонефрит - возникает без предшествующего острого т.
е. с самого начала (первично) гломерулонефрит приобретает хроническое течение.
- Вторично-хронический гломерулонефрит, когда в анамнезе имеются указания о
перенесенном в прошлом остром гломерулонефрите.
Клиническая классификация:
1) злокачественный (подострый, быстропрогрессирующий (6-8 месяцев),
экстракапиллярный);
2) смешанный;
3) нефротический;
4) гипертонический (васкулярный);
5) латентный;
6) гематурический;
7) терминальный.
Течение:
волнообразное, периоды обострения и ремиссии; продолжительность ремиссии и степень
выраженности обострения могут быть разными у одного больного. Наличие и
выраженность симптомов заболевания зависят от его клинической формы, течения и
состояния функции почек.
Клиническая картина:
8
Три основных синдрома:
Отечный:
отеки являются ранним признаком заболевания у 80-90% больных; располагаются они
преимущественно на лице и вместе с бледностью кожи создают характерное "лицо
нефритика". Часто жидкость накапливается в полостях (плевральной, брюшной, полости
перикарда). Прибавка массы тела за короткое время может достигать 15- 20 кг и более, но
через 2-3 нед отеки обычно исчезают.
Гипертонический:
Артериальная гипертензия, наблюдается у 70-90% больных. В большинстве случаев АД
не достигает высоких уровней (180/120 мм рт. ст. ). Позднее возможно развитие
гипертрофии левого желудочка сердца. При обследовании определяется расширение
границ сердечной тупости, что может быть обусловлено гипертрофией миокарда.
Нередко выслушиваются функциональный систолический шум на верхушке, акцент II
тона на аорте, иногда ритм галопа; в легких - сухие и влажные хрипы. На ЭКГ могут
наблюдаться изменения зубцов R и Т в стандартных отведениях, нередко глубокий зубец
Q и несколько сниженный вольтаж комплекса ORS
Мочевой:
Олигурия 400 – 700 мл/сут. Протеинурия 1 – 20 г/л держится первые 7 – 10 дней
обострения. Гематурия в 13-15% случаев макрогематурия; у остальных больных микрогематурия: 10 – 15 эритроцитов в п/зрения. Цилиндрурия - еденичные гиалиновые,
зернистые и эпителиальные цилиндры. Лейкоцитурия – 20 – 30 в п/зр.
По Нечипоренко и Аддис-Каковскому количество эритроцитов преобладает над
лейкоцитами
Латентна форма: Суточная протеинурия до 3,0. Эритроцитурия до 30 – 50 в п/зр.
Цилиндрурия. Пастозность лица и голеней. АД длительно остается нормальным. Функция
почек длительно (20-30 лет) не меняется. Медленное доброкачественное течение.
Трудоспособность долгие годы сохраняется. Нередко диагноз ставится в стадии ХПН
Нефротическая форма: (Нефротический синдром):
Массивная протеинурия 5 – 30 г/сут.; цилиндрурия; эритроцитурия незначительная;
олигурия
Гипопротеинемия 30 – 60 г/л. Диспротеинемия: альбумины 20 – 45%; гаммаглобулины.
Повышение холестерина и липидов
Выраженные распространенные отеки, АД не повышено.
Гипертоническая форма: Артериальная гипертензия до 250/120 мм.рт.ст. с самого начала
заболевания, ретинопатия, гипертензивные кризы, НМК, острая ишемия миокарда с
очагами дистрофии или некроза, левожелудочковая недостаточность по типу
кардиальной астмы, в далеко зашедшей стадии - тотальная сердечная недостаточность с
увеличением размеров печени и появлением отеков на ногах. Мочевой синдром и отеки
незначительны. Прогноз благоприятный
9
Смешанная форма: Признаки нефротического синдрома (массивная протеинурия, гипо- и
диспротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки). Гипертензия (высокий уровень
артериального давления, изменение со стороны сосудов глазного дна, гипертрофия
левого желудочка сердца и др.). В прогностическом отношении эта форма является самой
неблагоприятной по сравнению с другими клиническими формами ХГН.
Продолжительность жизни больных составляет 3-5, максимум 8 лет. Однако при
тщательном и настойчивом лечении, правильном трудоустройстве больных в отдельных
случаях можно добиться продления сроков жизни.
Гематурическая форма: Характеризуется значительной и упорной гематурией при
отсутствии отеков, гипертензией и невысокой протеинурией до 1,0 в сут. Встречается эта
форма у взрослых сравнительно редко. Гематурия может иногда достигать значительной
степени и становится различимой макроскопически (макрогематурия) до 300-500 х
106/сут.
Диагноз ставится при исключении других заболеваний, сопровождающихся гематурией.
Все формы ХГН могут периодически давать рецидивы, весьма напоминающие или
полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного гломерулорефрита.
Особенно часто обострения наблюдаются осенью и весной и возникают через 1-2 сут
после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции
При любом течении хронический диффузный гломерулонефрит переходит в свою
конечную стадию - вторично-сморщенную почку. Для вторично-сморщенной почки
характерна картина хронической азотемической уремии (хроническая почечная
недостаточность)
Лабораторные данные:
ОАК: снижение гемоглобина, эритроцитов, повышение лейкоцитов, СОЭ.
ОАМ: олигурия, снижение удельного веса, гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
БАК: гипо- и диспротеинемия, гиперхолестеринемия, повышение креатинина и
мочевины, (+) сиаловые кислоты и СРБ.
Снижение скорости клубочковой фильтрации.
Инструментальные данные:
УЗИ: положение, размеры, симметричность поражения, толщину и плотность паренхимы,
изменения ЧЛС .
Радиоизотопная ренография: степень васкуляризации, нарушение функции, очаги
накопления изотопа (опухоль).
Допплерография сосудов почек: оценка почечной гемодинамики.
Нефробиопсия: морфологический тип ГН.
Течение ХГ (стадии):
10
а) почечной компенсации, т. е. достаточной азотовыделительной функции почек (эта
стадия может сопровождаться выраженным мочевым синдромом, но иногда долго
протекает латентно, проявляясь лишь небольшой альбуминурией или гематурией);
б) почечной декомпенсации, характеризующейся недостаточностью азотовыделительной
функции почек с последующим развитием азотемической уремии.
Дифференциальная диагностика:











Острый гломерулонефрит
Злокачественная ГБ
Хронический пиелонефрит
Диабетическая нефропатия
Амилоидоз почек
Нефропатия беременных
Нефропатия при коллагенозах
Подагрическая нефропатия
Системные васкулиты
МКБ, нефроптоз, поликистоз
Опухоли, туберкулез почек
Прогноз: Исходом ХГ является сморщивание почек с развитием хронической почечной
недостаточности - хронической уремии. Иммунодепрессивная терапия значительно
изменила течение болезни. Наблюдаются случаи полной ремиссии болезни с
исчезновением как общих, так и мочевых симптомов.
Осложнения:
1. При гипертонической форме - кровоизлияние в мозг, отслойка сетчатки.
2. При нефросклерозе - присоединение различной инфекции.
3. Хроническая почечная недостаточность.
Домашнее задание:
Лекции
Терапия с курсом первичной медико-санитарной помощи / Э.В.Смолева, Е.Л.Аподиакос. –
Изд. 10-е, доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2012. – 652, [ 1] с.: ил. – (Среднее профессиональное
образование).
Федюкович Н.И. Внутренние болезни: учебник / Н.И.Федюкович. Изд. 7-е, доп. и перераб.
– Ростов н/Д: Феникс, 2011. – 573 с. (Среднее профессиональное образование).
11
Приложение А
ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ РОЛЕВОЙ ИГРЫ «Я _ ДИАГНОСТ»:
1.
Студенты разделяются на группы по 2-3 человека.
2.
Каждая группа студентов готовит игровую ситуацию по одной из тем:
а) У 19-летнего больного после пиодермии появились отеки ног, сильные боли в
поясничной области. Обследован через месяц после появления первых симптомов.
Гемоглобин - 100 г/л, СОЭ 33 мм/ч, протеинурия до 1,5 г/л, креатинин -0,4 ммоль.
б) Больной, 30 лет, жалуется на тупые боли в пояснице, отделение малого
количества мочи (менее 200 мл за сутки), недомогание, сухость во рту, потерю
аппетита. Три недели назад перенес ОРВИ. При осмотре: бледность кожи,
одутловатость лица, увеличение границы сердца влево на 1 см, ЧСС 60 уд/мин. АД
- 160/110 мм рт. ст. В легких в нижних отделах влажные хрипы. Симптом 12 ребра
слабо положительный с обеих сторон. Суточная потеря белка с мочой 4 г,
мочевина крови 16 ммоль/л.
в) Больной М.,38 лет, поступил в клинику с жалобами на тупые боли в пояснице,
отделение малого количества мочи (менее 20 мл в сутки), головные боли, чувство
недомогания, потерю аппетита. Из анамнеза выяснено, что две недели назад
перенес острое респираторное заболевание. При объективном исследовании:
больной бледен, лицо несколько одутловато. Перкуторно границы сердца
несколько расширены влево (до 1 см), тахикардия с ЧСС до 100 в 1 мин., АД
140/100 мм рт. ст., в легких в нижних отделах влажные хрипы. Живот при
пальпации мягкий, печень не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом
Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. В моче массивная
протеинурия (суточная потеря белка 4 г в сутки), мочевина в крови 16 ммоль/л.
г) В клинику поступила больная С.,32 лет, жалоб при поступлении не предъявляла.
Месяц назад, устраиваясь на работу при этом прошла все анализы, в том числе и
анализ мочи, который был без патологии, За 10 дней до госпитализации переболела
острым респираторным заболеванием. Через 6 дней после болезни был взят общий
анализ мочи, в котором обнаружен белок до 500 мг/л, эритроциты до 10 в поле
зрения, лейкоциты 1-2. При объективном осмотре патологии не выявлено.
д) Поступила больная, 19 лет. Жалуется на головную боль, отеки, тошноту.
Заболела два месяца назад после перенесенной ангины. Появились боли в
пояснице, отеки на лице и по всему телу, которые развились в течение двух суток.
Стационарное лечение по месту жительства не улучшило состояние больной, отеки
держатся, повысилось АД до 170/100 мм рт. ст., снизился диурез (600-700 мл). При
осмотре: бледна, пониженного питания, следы расчесов на коже. В моче белок 14
г/л. Суточная потеря белка 22 г, эритроциты до 20-30 в поле зрения. Общий белок
крови 45 г/л, холестерин 10,4 ммоль/л, мочевина крови 20 ммоль/л, гемоглобин 84.
3.
АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ:
Задача: представить игровую ситуацию с запрограммированной ошибкой в ролях.
12
1. Прочтите задачу
2. В каждой группе распределить роли: пациент, фельдшер, лаборант



Подготовить материал для выступления: «пациент» - данные
субъективного осмотра
«фельдшер» - проводит расспрос, осмотр, определяет тактику
«лаборант» - рассказывает о лабораторных и инструментальных
исследованиях, необходимых для подтверждения диагноза и возможных
результатах этих исследований
3. Представьте игровую ситуацию. В ходе представления студенты, не занятые в
игре, определяют запрограммированную ошибку и в ходе обсуждения
ситуации исправляют ее.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ РОЛЕВОЙ ИГРЫ:
1.
Работа группы студентов оценивается «отлично», если правильно проведен
расспрос, собран анамнез, полностью раскрыта клиническая картина заболевания,
полностью и правильно проведен осмотр по системам, правильно назначен план
обследования для уточнения диагноза.
2.
Работа группы студентов оценивается «хорошо», если в ходе проведения
расспроса, осмотра, выбора тактики фельдшера было допущено 2-5 ошибок или
неточностей.
3.
Работа группы студентов оценивается «удовлетворительно», если в ходе
проведения расспроса и осмотра допущено до 8 ошибок, неточностей.
4.
Работа группы студентов оценивается «неудовлетворительно», если
клиническая картина не раскрыта, тактика фельдшера определена неправильно.
13
Приложение Б
УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ ВАЛЕОЛОГИЧЕСКОЙ ПАУЗЫ
Упражнение 1
Исходное положение стоя, руки опущены. На 1 – поднять руки вверз, вдоз, на 2 –
опустить вниз, выдох, повторить 8-10 раз.
Упражнениие 2
Исходное положение стоя, руки на поясе. На 1 – поворот туловища направо, на 2 –
налево, повторить 8-10 раз.
Упражнение 3
Исходное положение стоя, руки внизу. На 1 – приседание, руки аперед перед собой. На 2
– встать , руки опустить. Повторить 8-10 раз.
14
Приложение В
СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
1.
Условия проведения осмотра: помещение должно быть теплым, с естественным
освещением, изоляцией от возможных внешних шумов
2.
Жалобы больного на момент осмотра
3.
Анамнез настоящего заболевания
4.
Анамнез жизни: место рождения, образование, условия жизни, материальная
обеспеченность, семейное положение, профессиональная деятельность,
перенесенные заболевания, вредные привычки, половая функция,
наследственность.
5.
Общий осмотр: состояние сознания, положение, телосложение, температура
тела, состояние кожи, подкожно-жировой клетчатки, лимфатических узлов.
6.
Исследование по органам и системам: сердечно-сосудистой, дыхательной,
пищеварительной , мочевыделительной, половой, эндокринной.
7.
Предварительный диагноз, возможные осложнения, сопутствующие
заболевания.
8.
Лабораторные и инструментальные исследования.
9.
План дифференциальной диагностики.
10.
Представление о больном, окончательный диагноз.
15
Приложение Г
ТЕСТ ПО ТЕМЕ: ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ
Выбрать один правильный ответ:
1.
Характер воспаления при гломерулонефрите:
А. гнойный
Б. аутоиммунный
В. специфический
Г. серозный
2.
При гломерулонефрите поражается:
А. клубочек
Б. чашечно-лоханочная система
В. почечная артерия
Г. слизистая оболочка мочевого пузыря
3.
Причина гломерулонефрита:
А. инфекция мочевыводящих путей
Б. катетеризация мочевого пузыря
В. перенесенная стрептококковая инфекция
Г. употребление в пищу жесткой воды
4.
Триада симптомов гломерулонефрита:
А. гематурия, отеки, гипертония
Б. гипертония, пиурия, бактериурия
В. бактериурия, отеки, лейкоцитурия
Г. цилиндрурия, отеки, лейкоцитурия
5.
При гломерулонефрите воспаление:
А. всегда одностороннее
Б. может быть одно- и двусторонним
В. всегда двустороннее
6.
У здорового человека в ОАМ могут быть:
А. тромбоциты 1-2 в поле зрения
16
Б. эритроциты 0-1 в поле зрения
В. лейкоциты 10-15 в поле зрения
Г. цилиндры 5-10 в поле зрения
7.
Лабораторные признаки гломерулонефрита:
А. лейкоцитурия, бактериурия
Б. гематурия, бактериурия
В. гематурия, протеинурия
Г.протеинурия, глюкозурия
8.
Для исследования мочи по Зимницкому моча собирается:
А. утром, средняя порция
Б. с 6 до 18 часов
В. с 8 до 20 часов
Г. с 6 часов утра до 6 часов следующего дня
9.
Для исследования мочи по Нечипоренко необходимо собрать:
А. первую порцию утренней мочи
Б. среднюю порцию утренней мочи
В. последнюю порцию утренней мочи
Г. мочу, выделенную в течении суток
10.
Бактериологическое исследование мочи проводится с целью выявления:
А. признаков воспаления
Б. нарушений солевого обмена
В. нарушения функции почек
Г. возбудителя воспаления
11.
Исходом хронического гломерулонефрита является:
А. мочекаменная болезнь
Б. нефроптоз
В. хронический пиелонефрит
Г. хроническая почечная недостаточность
17
Приложение Г
Ситуационные задачи:
Задача №1.больной Г. 21г.
Жалобы: одутловатость лица
Anamnesis morbi: Заболел накануне утром остро, когда на фоне полного здоровья
поднялась температура тела до 37, 3 0С, появилось недомогание и головная боль, к
вечеру этого же дня стали появляться отеки на лице, на руках и ногах, с общей
тенденцией к прогрессированию, на следующий день обратился за мед.помощью.
Anamnesis vitae: наследственная предрасположенность к сердечно – сосудистым
заболеваниям
Status praesens: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной
окраски, умеренно влажные, тургор сохранен. Пастозность век. Периферические
лимфатические узлы не пальпируются. Видимые слизистые чистые, влажные, розовые.
Над легкими дыхание везикулярное, хрипов нет. При пальпации верхушечный толчок
определяется в V межреберье, на 1,5см. кнаружи от l.medioclavicularis sinistra, толчок
разлитой, сильный, резистентный, площадь =2 см 2. При перкуссии: смещение левой
границы относительной сердечной тупости влево. Приглушение тонов сердца, АД на
правой и левой руках 170/96 мм . рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не
увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание
безболезненное.
Результаты дополнительных методов исследования:
ОАК: Гемоглобин 125 г/л Эритроциты 3,74x1012/л СОЭ 12 мм/ч Лейкоциты 6,1х 109/л
Эоз 2% Баз1% Сегмент 52% Лимфо 39% Моноц 6%
БАК:
Общий белок 73,0 г/л Альбумины 46,0 г/л Глобулины 27,0 г/л ?-липопротеиды 48 ед.
Холестерин 6,0 ммоль/л Сахар крови 4,8 ммоль/л Натрий сыворотки 142 ммоль/л
Калий сыворотки 3,9 ммоль/л Фибриноген 3250 Мочевина 4,4 ммоль/л
Креатинин 56, 1 мкмоль/л
ОАМ: Плотность: 1020 Цвет: соломенно-желты Прозрачность: полная Реакция: кислая
Белок: 2,97 г/л Сахар отр Лейкоциты: 4-5 в поле зрения Эритроциты: большое
количество
18
Исследование мочи по Зимницкому
№ п/п
количество
плотность
Общее количество
1
150
1027
Дневной диурез 415
2
20
1027
3
115
1018
4
130
1041
5
100
1052
6
30
1044
7
20
1044
8
30
1039
Ночной диурез 180
Итого 595
Глазное дно: диски зрительных нервов розовые, границы четкие. Артерии и вены
нормального калибра. Глазное дно и макулы без очаговых изменений.
ЭКГ: Ритм синусовый. Выраженная аритмия, легкая брадикардия, ЧСС 60-93 в мин. ЭОС
расположена полувертикально. Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса.
УЗИ почек: диффузно-неоднородные изменения структуры синусов почек.
Задание: выделить ведущие синдромы, оценить результаты лабораторных и
инструментальных методов исследования, поставить клинический диагноз.
Задача №2. Больная А. 17 лет
Жалобы: боль в области поясницы, отеки нижней части лица, повышенная температура,
слабость, утомляемость, потливость, головокружение.
История настоящего заболевания: больна 3 дня. Предшествовало заболеванию общее
охлаждение и ангина 10 дней назад. Первые признаки заболевания были в виде тянущих
постоянных болей в поясничной области. Температура повышалась до 37,7о.
Объективные данные: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение
активное. Кожные покровы чистые. Отмечаются отеки под глазами, пастозность нижних
конечностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные,
чистые. АД:130\75 мм.рт.ст. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и
19
напряжения, симметричный. ЧСС: 72удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный,
печень не увеличена. Мочеполовая система: Мочеиспускание: 3-4 раза в сутки,
безболезненно. Моча цвета мясных помоев. Диурез-1,5литра в сутки. Поясничная область
болезненна, почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный с обеих
сторон. Мочевой пузырь перкуторно и пальпаторно над лоном не определяется.
Лабораторные исследования
ОАК: Эритроциты 3.4 * 1012 Лейкоциты 8.5 * 109 эозинофилы 4% палочкоядерные
4%
сегментоядерные 70% моноциты 3% лимфоциты 24% ретикулоциты 3% тромбоциты
277 * 103 Hb 130 г\л СОЭ 4 мм\ч
БАК: биллирубин общий — 16,8 мкмоль/л мочевина — 4,4 ммоль/л креатинин — 76
мкмоль/л глюкоза — 4,3 ммоль/л кальций — 2,2 ммоль/л хлор — 101 ммоль/л общий
белок — 59 г/л ОХ 5,7 ммоль/л
ОАМ: плотность - 1010 реакция - кислая цвет - мясных помоев белок - 1,65 0/00
сахара - нет эпителий - 1-2 лейкоциты - 5-6 в поле зрения эритроциты в большом
количестве
Бактериальное исследование мочи: - 10 000 бактерий в 1 мл.
Анализ мочи по Зимницкому:
порция
количество
Удельный вес
1
50
1019
2
100
1025
3
120
1008
4
100
1018
5
70
1012
6
20
1018
7
50
1012
8
30
1010
Дневной диурез 370 мл
20
Ночной диурез 170 мл
ЭКГ: — горизонтальное положение оси сердца, синусовая брадикардия.
УЗИ внутренних органов: Поджелудочная железа, печень и селезенка - в норме. Правая
почка- 86 * 35 мм, лоханка 10 мм; левая почка- 86 * 36 мм. Эхогенность коркового слоя
повышена.
Осмотр окулиста — Реакция зрачков на свет сохранена. На глазном дне: диск
зрительного нерва желто- розовый, контуры четкие. Сосуды нормального калибра.
Задание: выделить ведущие синдромы, оценить результаты лабораторных и
инструментальных методов исследования, поставить клинический диагноз.
Критерии оценок к решению ситуационных задач:
«5» - студент правильно выделяет синдромы, оценивает результаты лабораторных
исследований и делает вывод о функциональном состоянии почек.
«4» - студент выделяет ведущие синдромы заболевания, допускает небольшие неточности
в оценке данных лабораторных исследований.
«3» - студент затрудняется в выделении синдромов, слабо ориентируется в оценке данных
лабораторных исследований, не может оценить функцию почек.
«2» - студент не знает синдромов заболевания, не может оценить результаты
лабораторных исследований.
21