Максимов Николай Владимирович
реклама
На правах рукописи УДК 616.314-053.1-07-089.23:616.716.1 Максимов Николай Владимирович Диагностика и лечение пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти. 14.00.21 – «Стоматология» Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2007 2 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Персин Леонид Семенович Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Оспанова Гульсара Бекеевна Доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России (ФГУ ИПК ФМБА России Защита состоится __ ________________2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета (Д208.041.03) при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, Москва, Долгоруковская ул., д.4. Почтовый адрес: 127473, Москва, Делегатская ул., д.20/1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2007 год. Ученый секретарь диссертационного совета доцент Н.В. Шарагин 3 Актуальность: Врожденная адентия боковых резцов верхней челюсти является аномалией количества зубов, которая занимает по частоте распространения третье место после вторых премоляров (21,7 ±0,8 %) и третьих моляров (17,2 ±0,7 %) и встречается в 13.5 ±0,7% случаев от общего числа обследованных пациентов (Бондарец Н.В.,1990). Проблемы диагностики и лечения врожденной адентии широко обсуждаются в отечественной и зарубежной литературе (Хорошилкина Ф.Я., 1982; Агаджанян С.Х., 1986; Бондарец Н.В., 1990; 2001; Персин Л.С., Тугарин В.А., 1996; Norddquist G.G., McNeill R.W., 1975; Sabri R., 1999; Robertsson S., Mohlin B., 2000; Wexler G., 2000; De Dominicis W.E., 2002; Nordgarden H., Jensen J.L., Storhaug K., 2002; Terry D.A., McGuire M., 2002; Lourenco Ribeiro L., Teixeira Das Neves L., Costa B., Ribeiro Gomide M., 2003; Zarrinnia K., Bassiouny M.A., 2003; Laila Baidas, Hayder Hashim, 2005). При этом подлежит дискуссии вопрос о принципах лечения пациентов как при отсутствии одного или двух зубов, то есть частичной адентии, так и при полной адентии. Клиническим симптомом врожденной адентии боковых резцов верхней челюсти является наличие промежутков между резцами и клыками. Диагностика нарушений зубочелюстной системы при этом сложна, поскольку данная аномалия часто является еще и признаком эктодермальной дисплазии. Многочисленные работы как отечественных, так и зарубежных авторов, занимавшихся изучением этой патологии, посвящены в основном методам диагностики нарушений зубочелюстной системы, возможным методам и способам её устранения (Хорошилкина Ф.Я., 1960, 1986; Агаджанян С.Х., 1985; Бондарец Н.В., 1990; Персин Л.С., Тугарин В.А., 1996; Кулаков А.А., Ан А.В., 2002; Колесов М.А., 2006; S.Robertsson, B.Mohlin, 2000). 4 Современные технологии, используемые в ортодонтии, особенно у лиц в период прикуса постоянных зубов, позволяют совершенствовать подход к решению данной патологии, в частности, замещению дефекта зубного ряда при врожденном отсутствии боковых резцов имеющимися зубами, в частности - клыками. Тогда возникает вопрос о том, какие брекеты (от клыков или боковых резцов) фиксировать на клыки для их смещения на место отсутствующих зубов. Также не проводилось изучения общего состояния организма, в частности его микроэлементного состава, для определения предпосылок возникновения этой аномалии. Не определялись закономерности в общем статусе пациентов, имеющих врожденное отсутствие боковых резцов верхней челюсти, а следовательно, не определены индивидуальные возможности его устранения. Учитывая недостаточность таковой информации, актуальность и практическую значимость данной проблемы планируется провести настоящее исследование. Цель исследования: Совершенствование методов диагностики и лечения нарушений зубочелюстной системы пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти. Задачи исследования: 1. Изучить морфометрические показатели зубочелюстной системы у пациентов 12-18 лет с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти до ортодонтического лечения. 2. Оценить наклон постоянных клыков и центральных резцов у пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти в контрольной и основной группах пациентов. 3. Сравнить положение клыков, самостоятельно прорезавшихся на месте отсутствующих боковых резцов и искусственно перемещенных в процессе ортодонтического лечения. 5 4. Разработать показания к фиксации брекетов на клыки по гетеродонтному признаку. 5. Оценить особенности общего состояния организма по данным микроэлементного состава организма у пациентов 12-18 лет с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти. Научная новизна: 1. Впервые, на основании показателей углов наклона центральных резцов и клыков, и медико-генетического консультирования выделены группы пациентов 12-18 лет с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти, имеющих симптомокомплекс эктодермальной дисплазии. 2. Впервые сопоставлено положение постоянных клыков и резцов у пациентов 12-18 лет с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти по данным ортопантомограмм до и после ортодонтического лечения. 3. Впервые сформулированы показания к фиксации брекетов на клыки по гетеродонтному признаку. 4. Впервые сопоставлено общее состояние организма пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти имеющих и не имеющих в анамнезе эктодермальную дисплазию на основании данных изучения микроэлементного состава организма. Практическая ценность работы: Результаты настоящего исследования, позволяют усовершенствовать подход к выбору метода ортодонтического лечения пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти. Сократить сроки проведения диагностических и лечебных мероприятий и уменьшить сроки ретенционного периода. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Морфометрические показатели состояния зубочелюстной системы пациентов челюсти, 12-18 лет с первичной адентией боковых резцов верхней определяемые обследования. на основе клинико-рентгенологического 6 2. Обоснование показаний фиксации брекетов на клыки по гетеродонтному признаку. Внедрение результатов работы: Материалы диссертации используются при проведении практических занятий со студентами, на лекциях для студентов и клинических ординаторов, врачей факультета усовершенствования врачей. Личный вклад автора: Автором обследованы 70 пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти. В ходе сбора материала для диссертационной работы Максимова Н.В. были освоены методики расчета ортопантомограмм и гипсовых моделей челюстей. Апробация работы: Материалы диссертационной работы доложены на: III и IV Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения в ортодонтии» (Минск, Белоруссия; 2003г., 2004 г.), 8-ом Конгрессе ортодонтов Греции – устный доклад на английском языке (Афины, 2004), Х–ом съезде ортодонтов России – устный доклад (Москва, 2005), конференции, посвященной 100-летию I-го одонтологического общества (Саратов, 2005), ортопедической на научной конференции молодых ученых по и ортодонтической стоматологии на английском языке, приуроченной ко дню рождения профессора В.Ю. Курляндского (Москва, 2006), 5-ом Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии (Самара, 2006), 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» (Ульяновск, 2007), на международной научнопрактической конференции «Ортодонтия- перспектива стоматологии» (Полтава, 2007). Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ. 7 Объем и структура диссертации. Работа изложена на 120 листах, состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками. Указатель литературы включает 102 источника, из которых 65 отечественных и 37 зарубежных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материал и методы исследования. В ходе настоящего исследования проведено обследование 70 пациентов в возрасте 12-18 лет, с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти обратившихся на кафедру ортодонтии и детского протезирования стоматологического комплекса МГМСУ. Выполнено клинико-рентгенологическое обследование (ортопантомография челюстей до и после ортодонтического лечения). Изучены гипсовые модели челюстей, а также проведено медико-генетическое консультирование и системная диагностика нарушений минерального и микроэлементного обмена. Полученные данные обработаны статистическим методом. Ортодонтическое лечение проводилось с использованием несъемной аппаратуры. Клиническое обследование пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти проводили по общепринятой схеме. При осмотре полости рта оценивали состояние слизистой оболочки, расположение уздечек верхней и нижней губ, размер и положение языка. Заполняли зубную формулу, отмечали форму зубных рядов и вид их смыкания. Верхние передние зубы перекрывали нижние, контактируя своей небной поверхностью с их вестибулярной. В некоторых случаях имела место прямая резцовая окклюзия. В области боковых зубов имела место либо физиологическая окклюзия, либо дистальная - вследствие мезиального смещения премоляров и моляров верхней челюсти. 8 При проведении рентгенологического обследования пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти ортопантомограммы выполняли на аппарате Proscan (фирма “Planmeca”, Финляндия), при максимально сомкнутых зубных рядах в положении центральной окклюзии. Анализ проводился по методике, предложенной J.S. Weber (1990): через наиболее низко расположенные точки на нижних стенках обеих орбит, проводится линия, на которую опускают прямые, соответствующие осям корней зубов. Измеряют углы с медиальной стороны, образованные пересечением этих двух прямых. Полученные данные сопоставляли с показателями нормы, определенной автором методики. Медико-генетическая консультация проводилась по общепринятой методике с использованием клинико-генеалогического метода совместно с врачом генетиком – стоматологом Лечебно-консультативного Центра Министерства Здравоохранения России для детей с врожденной патологией челюстно-лицевой области кафедры детской челюстнолицевой хирургии и хирургической стоматологии МГМСУ. В результате медико-генетического консультирования, в ходе которого были составлены медико-генетические карты, построены генеалогические древа, определен тип наследования и определена форма эктодермальной дисплазии. В настоящем исследовании учтена характеристика фенотипического признака «адентия», выделена группа пациентов с адентией только боковых резцов верхней челюсти и различными формами эктодермальной дисплазии, а также без неё. На гипсовых моделях челюстей изучали зубы, зубные ряды, апикальные базисы, сопоставляя полученные данные с их средними значениями нормы и с данными индивидуальной нормы. Однако, для обсуждения в работе представлены только следующие параметры: расстояние между контактными проксимальными поверхностями клыков и центральных резцов слева и справа, расстояние между контактными поверхностями центральных резцов. 9 При наличии промежутков между передними зубами верхней челюсти определяли их размер. Полученные данные в ходе анализа гипсовых моделей челюстей обсуждены и сопоставлены с положением (углом наклона) центральных резцов и клыков. Системная диагностика нарушений минерального обмена у пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти выполнена лабораторией АНО «Центр Биотической Медицины», аккредитованной в Федеральном центре Госсанэпиднадзора при МЗ РФ (аттестат аккредитации ГСЭН.RU.ЦОА.311, регистрационный номер в Государственном реестре РОСС RU.00001.513118 от 22 февраля 2002). Все образцы волос подвергались пробоподготовке согласно требованиям МАГАТЭ и методическим рекомендациям, утвержденными МЗ СССР (1989) П.Н. Любченко и др. (1988), а также МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03, утвержденным МЗ РФ (2003), Л.Г. Подунова и др.(2003). Проводился расчет отклонений концентрации химических элементов в волосах обследованных лиц, в качестве нормативных значений использованы условные биологически допустимые уровни, предложенные А.В. Скальным (2002, 2003). В нашем исследовании были рассмотрены 25 микроэлементов. Определялась концентрация каждого химического элемента в волосах пациентов, производилась оценка установленной концентрации по её отношению к числовому значению нормы, и эта величина (абсолютное отклонение от нормы) должна находиться в пределах от -1 до +1. Исследуемые элементы делятся на две группы: группа условно эссенциальных и токсичных элементов и группа жизненно необходимых элементов. Первая группа насчитывала 11 элементов и в неё входили: Al (алюминий), As (мышьяк), Be (бериллий), Cd (кадмий), Hg (ртуть), Li (литий), Ni (никель), Pb (свинец), Sn (олово), Ti (титан), V (ванадий). Во вторую группу входило 14 микроэлементов: I (йод), Ca (кальций), Co 10 (кобальт), Cr (хром), Cu (медь), Fe (железо), K (калий), Mg (магний), Mn (марганец), Na (натрий), P (фосфор), Se (селен), Si (кремний) и Zn (цинк). Границы нормального содержания химических элементов в волосах, относящихся к различным половозрастным группам определялись с помощью центильных шкал предложенных В.Г. Маймуловым и др., 2000 и Н.А. Матвеевой, 2000. Степень отклонения определялась по 4-х бальной шкале, соответствующей тяжести отклонения содержания в волосах того или иного химического элемента от предложенных границ нормального содержания. За отклонение 1 степени предлагается принять значения ниже 25 и выше 75 центилей, 2 степени – ниже 10 и выше 90, 3 степени – ниже 5 и выше 95 и 4 степень – ниже 3 и выше 97 центиля. Значимость установленного отклонения для организма определялась как 1 - минимальная, 4 - максимальная. Отклонения 1 и 2 степеней соответствуют понятиям «состояния предболезни» и группам здоровья I и II, а отклонения 3 и 4 степеней – понятию «болезни» и группам здоровья III и IV. Степени отклонения для каждого элемента рассчитываются индивидуально. В процессе проведения работы было обследовано 70 пациентов с врожденной адентией боковых резцов верхней челюсти. Проведено рентгенологическое обследование – ортопантомография челюстей. На 150 ортопантомограммах, выполненных до и после окончания ортодонтического лечения, изучены углы наклона центральных резцов и клыков верхней челюсти, всего изучено и проанализировано 1800 параметров. Изготовлено 140 пар гипсовых моделей, на которых проведено 1400 измерений. Проведен анализ содержания 25 микроэлементов и дана оценка количественному (всего 3500 элементов) содержанию в организме как жизненно необходимых и условно эссенциальных, так и токсичных элементов. Проанализированы медико-генетические карты 70 пациентов, выделены две группы пациентов (леченых и не леченых), леченые пациенты в зависимости от формы эктодермальной дисплазии распределены в 3 11 подгруппы. Проведено ортодонтическое лечение обследованных пациентов с использованием несъемной аппаратуры и предложенных рекомендаций по фиксации брекетов на перемещаемые верхние клыки. Результаты исследования: В настоящем исследовании представлены результаты обследования пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти. При осмотре полости рта смыкание зубов-антагонистов в боковых отделах было следующим: при прорезывании клыков на своем месте передний щечный бугор верхнего первого моляра располагался в поперечной фиссуре одноименного антагониста; при прорезывании клыков на месте отсутствующих боковых резцов передний щечный бугор верхнего первого моляра располагался кпереди от поперечной фиссуры одноименного антагониста, контактируя с вершиной его мезиального щечного бугра. Соответственно в области боковых зубов имела место либо физиологическая окклюзия, либо дистальная - вследствие мезиального смещения премоляров и моляров верхней челюсти. Аналогичное заключение представляют Л.С. Персин и В.А. Тугарин (1996) указывая, что, как правило, боковые сегменты верхнего зубного ряда смещаются мезиально, частично закрывая промежутки между зубами при адентии верхних боковых резцов. После клинико-рентгенологического обследования пациенты распределены на две группы: контрольная и основная. В I группу вошли пациенты, у которых клыки располагались в области отсутствующих боковых резцов, отсутствовали промежутки между передними зубами, и они не лечились ранее и не нуждались в ортодонтическом лечении (контрольная группа). Пациенты, у которых отсутствовали боковые резцы и имелись промежутки между клыками и центральными резцами, и они нуждались в ортодонтическом лечении, составили II группу (основная группа), 12 которую после обследования разделили на три подгруппы в зависимости от величины углов наклона верхних центральных резцов и клыков. Определены углы наклона резцов и клыков пациентов обеих групп по ортопантомограммам челюстей. В контрольной группе пациентов 12-18 лет с врожденным отсутствием боковых резцов отсутствие промежутков обусловлено изменением медиального наклона клыков и латерального - центральных резцов. Причем, самопроизвольное закрытие промежутков между клыками и центральными резцами с правой стороны происходило в большей степени за счет уменьшения угла наклона правого клыка, в то время как с левой стороны изменения проходили вследствие уменьшения угла наклона клыка и увеличения угла наклона центрального резца. В то же время у пациентов II группы верхние центральные резцы имели латеральный наклон и он был более выражен справа, тогда как клыки имели медиальный наклон и проявлялся он в большей степени слева. Изучая из общего числа обследованных пациентов распределение показателей углов наклона верхних передних зубов в большую или меньшую стороны относительно значения нормы определены некоторые закономерности. Углы наклона центральных резцов и клыков были, как увеличены, так и уменьшены, с более выраженной тенденцией к увеличению. При этом только в 11,9% случаев и лишь величина углов наклона левых клыков соответствовала норме. То есть, при увеличении угла наклона, коронка центральных резцов и клыков была отклонена латерально, а при уменьшении – медиально, относительно срединной линии лица, являющейся перпендикуляром к орбитальной линии. На основании полученных результатов анализа углов наклона и положения клыков, обследованные пациенты с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти, взятые на лечение, были распределены на 3 подгруппы. 13 В первую подгруппу вошли пациенты, у которых углы наклона клыков и центральных резцов были больше ортопантомограммах верхняя треть корня клыков нормы и на проецировалась в области отсутствующих боковых резцов, а коронка была наклонена латерально. Вторая подгруппа представлена пациентами, у которых значения углов наклона клыков были меньше нормы, центральных резцов – выше нормы. На ортопантомограммах челюстей этих пациентов верхняя треть корня клыков проецировалась в области клыков, а коронковая часть смещена медиально. Третью подгруппу составили пациенты, у которых клыки располагались на своем месте, а величина углов их наклона справа и слева была различна относительно среднего значения нормы (справа – выше, слева – ниже). При этом величина углов наклона центральных резцов была больше значения нормы слева и ниже нормы - справа. Подробно изучив показатели углов наклона зубов переднего отдела верхнего зубного ряда у пациентов отдельно в каждой из подгрупп мы установили следующее. У пациентов первой подгруппы значения углов наклона клыков справа и слева были увеличены на 2,81% -3,00% соответственно, причем, справа в 60% случаев значения углов наклона располагались в пределах нормы и в 40% случаев - превышали её. Слева – в 83,3% случаев значения находились в пределах нормы и в 16,7% - её превышали, что говорит о латеральном наклоне коронковой части зуба. Показатели углов наклона центральных резцов справа и слева были практически идентичны друг-другу и распределились следующим образом: 57,2% - 71,4% - в пределах значения нормы и 42,8% - 28,6% выше значения нормы соответственно. Таким образом, у пациентов первой подгруппы клыки имеют латеральный наклон, более выраженный слева, резцы также имеют латеральный наклон, но выражен он в большей степени справа. 14 У пациентов первой, второй и третьей подгрупп центральные резцы имели латеральный наклон с разной степенью выраженности в каждой из трех групп. Наклон клыков менялся и был как латеральным, так и медиальным, причем у пациентов третьей подгруппы он был различен слева и справа. Таким образом, величина углов наклона клыков у пациентов, у которых клыки располагались в области отсутствующих боковых резцов, отсутствовали промежутки между передними зубами, и они не лечились ранее (I группа) меньше, чем у пациентов, у которых отсутствовали боковые резцы и имелись промежутки между клыками и центральными резцами, и они нуждались в ортодонтическом лечении (II группа), то есть клыки у пациентов I группы имеют более выраженный медиальный наклон. В то же время центральные резцы, также у пациентов I группы имеют углы наклона меньше чем у пациентов II группы и их наклон более выражен латерально. Эти особенности значительнее у клыков справа, а у центральных резцов – слева. Однако, отмеченные особенности важны только для понимания сути данного явления, так как статистически коэффициент различия не достоверен. У пациентов в возрасте 12-18лет с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти (основная группа) на гипсовых моделях челюстей определены расстояния между проксимальными медиальными поверхностями латеральными центральных резцов, между проксимальными поверхностями центральных резцов и медиальными проксимальными поверхностями клыков слева и справа. Установлено, что у пациентов основной группы величина промежутка между центральными резцами из – за присутствия в полости рта временных боковых резцов составляла 1 мм, которая с возрастом увеличивалась (р>0,05). Отмечено, что промежуток между центральными резцами присутствует у всех пациентов основной группы, в отличие от пациентов контрольной группы. 15 Определено, что углы наклона центральных резцов увеличиваются тем больше, чем больше величина диастемы, причем изменения более выражены с правой стороны, чем с левой. Следовательно, наличие промежутков между центральными резцами, а также их величина связаны с величиной углов наклона центральных резцов. Так как в литературе, например по данным Н.В. Бондарец (2001), у 39,5% пациентов с врожденным отсутствием зубов, обследованных в процессе проведения исследования, адентия являлась самостоятельной патологией, а у 61,5% - симптомом различных синдромов, в частности эктодермальной дисплазии. На основании проведенного медико–генетического консультирования установлена эктодермальная дисплазия в 25,7% случаев от общего числа обследованных нами (гидротическая форма - 47,1% случаев, гипогидротическая - 41,2% случаев и ангидротическая - 11,7% случаев). Это послужило поводом для изучения данных анализа содержания химических микроэлементов в организме пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти. Проанализирован количественный состав всего 25 микроэлементов: 11 относятся к группе условно эссенциальных и токсичных элементов и 14 – к группе жизненно необходимых элементов. В ходе исследования определено, что только в 44,0% случаев концентрация в организме соответствовала индивидуальной возрастной норме. У пациентов с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти при изучении количественного состава условно эссенциальных и токсичных элементов определено уменьшение (5% случаев) и только алюминия (Al), увеличение (по 5% случаев) ртути (Hg), лития (Li), титана (Ti) и ванадия (V). Однако, изменения количественного состава в группе жизненно необходимых элементов более значительные и они определены как в сторону их увеличения, так и уменьшения. Калий (K) и селен (Se) являются исключением, их степень отклонения в сторону только уменьшения. 16 По мнению А.В. Скального и др. (2003) повышенное содержание кремния (Si) указывает на нарушение водно-солевого обмена, при этом недостаточность селена (Se) способствует развитию воспалительных заболеваний суставов. Кобальт (Co), являясь составной частью витамина В12, участвует в активации многих ферментов и деятельности центральной нервной системы. Магний (Mg) - важнейший электролит, тесно взаимодействующий в обменных процессах с калием (К), натрием (Na) и кальцием (Ca). На наш взгляд можно предположить, что изменения микроэлементов как жизненно необходимых, так и условно эссенциальных и токсичных, не только в какой-то степени отражают сложность проблемы, но и усугубляют процесс ее устранения. На этом основании мы проанализировали микроэлементный состав организма у пациентов, разделив их в зависимости от формы эктодермальной дисплазии. Подводя итог гипогидротической можно формой сделать вывод, эктодермальной что у пациентов дисплазии в с группе эссенциальных микроэлементов изменения концентрации происходили в пределах нормы и выражались либо в её уменьшении до нижней границы нормы, либо в сохранении абсолютного значения нормы и лишь изредка наблюдалось увеличение концентрации некоторых микроэлементов до верхней границы нормы и абсолютного отклонения. У пациентов с гидротической формой эктодермальной дисплазии группа условно эссенциальных и токсичных микроэлементов находится в пределах нормального количества (нижняя граница), кроме лития (увеличен в 12,5% случаев). Содержание же жизненно необходимых микроэлементов варьировало по всем изученным позициям от уменьшения до увеличения, превалировали значения в сторону снижения. В том числе для кобальта(Co), хрома(Cr), калия (K) и селена(Se) такие изменения были ведущими. На основе продемонстрированных полученных на данных, клинических представленных примерах, обосновано и и 17 рекомендовано использование тех или иных брекетов для перемещения клыков верхней челюсти. Для перемещения клыков мезиально или дистально разрабатывались индивидуальные показания у пациентов в возрасте 13-18 лет с врожденным отсутствием боковых резцов верхней челюсти. За основу распределения взяты отклонения значений углов наклона и положения верхних клыков и центральных резцов по отношению к норме. Первую подгруппу составили пациенты, у которых углы наклона клыков и центральных резцов были больше нормы и верхняя треть корня клыков проецировалась в области отсутствующих боковых резцов, а коронка - наклонена латерально. Пациентам этой подгруппы устраняли дефект верхнего зубного ряда за счет перемещения позадистоящих зубов на место отсутствующих, то есть медиально. Фиксировали на верхние клыки брекеты верхних боковых резцов. Во вторую подгруппу вошли те пациенты, у которых значения углов наклона клыков были меньше нормы, центральных резцов – выше показателя нормы, на ортопантомограммах верхняя треть корня клыков проецировалась в области клыков, а коронковая часть смещена медиально. При фиксации брекет-системы в ходе лечения на клыки фиксировались брекеты от клыков и перемещались на место отсутствующих боковых резцов, то есть целостность зубного ряда восстанавливалась имеющимися зубами. В третью подгруппу вошли пациенты, у которых величина углов наклона клыков справа и слева были различны относительно среднего значения нормы. В этом случае фиксировались брекеты от клыков и лечение проводилось с сохранением места в зубном ряду для боковых резцов. Теоретические представления, высказанные выше, отработаны в выделенных группах пациентов и продемонстрированы на клинических примерах. Так, во время проведения обследования и в дальнейшем ортодонтического лечения пациентки М.,14 лет, с врожденным отсутствием верхних боковых резцов, изучали гипсовые модели челюстей и показатели углов наклона передних зубов на ортопантомограммах челюстей, результаты 18 медико-генетической консультации и системной диагностики нарушений минерального обмена. На основании медико-генетической консультации и имеющихся фенотипических признаков установлена эктодермальная дисплазия гидротическая форма. На ортопантомограмме определены углы наклона клыков справа и слева, которые были равны 91,0° и 89,5° соответственно, что превышало значение нормы. нормы, а Углы наклона клыков и центральных резцов больше верхняя треть корня клыков проецируется в области отсутствующих боковых резцов, следовательно коронковая часть зуба наклонена латерально (рис. 1). а б Рис. 1 Ортопантомограмма челюстей (а) и вид смыкания передних зубов (б) пациентки М., 14 лет с врожденным отсутствием верхних боковых резцов до ортодонтического лечения. Соответственно это явилось показанием для фиксации на них брекетов от боковых резцов. В ходе ортодонтического лечения проводилось смещение клыков верхней челюсти медиально, углы наклона резцов уменьшились на 0,9-3,2%, а клыков – на 2,18- 6,94%. Данные проведенного обследования после активного ортодонтического лечения свидетельствуют о следующем. Положение центральных резцов исходя из величины углов наклона правильное. Величина углов наклона клыков подтверждает их медиальный наклон, с учетом перемещения клыков посредством фиксации на них брекетов от боковых резцов (рис.2). 19 а б Рис. 2 Ортопантомограмма челюстей (а) и вид смыкания передних зубов (б) пациентки М., 16 лет с врожденным отсутствием верхних боковых резцов после ортодонтического лечения. Во время проведения ортодонтического лечения пациентки М.,13 лет, так же изучали гипсовые модели челюстей и показатели углов наклона передних зубов на ортопантомограммах челюстей. Проводили медикогенетическую консультацию и системную диагностику нарушений минерального обмена. На основании проведенных методов диагностики и имеющихся фенотипических признаков установлена эктодермальная дисплазия гидротическая форма. На ортопантомограмме челюстей определены углы наклона клыков справа и слева, которые были равны 82,5° и 88,0° соответственно, что было меньше значения нормы. Углы наклона клыков меньше их среднего показателя нормы, а центральных резцов больше, верхняя треть корня клыков проецируется в области клыков, а коронковая часть зуба смещена медиально. Соответственно, все вышеперечисленное явилось показанием для фиксации на них брекетов от клыков и смещения клыков верхней челюсти медиально. При этом углы наклона резцов и клыков за время ортодонтического лечения увеличились от 0,57 до 5,29%. Данные проведенного обследования после активного ортодонтического лечения свидетельствуют о следующем. Величина углов 20 наклона клыков подтверждает их медиальный наклон, с учетом перемещения клыков посредством фиксации на них брекетов от клыков. Выводы 1. В результате адентии боковых резцов 26,1% из обследованных пациентов (контрольная группа) не лечились ранее и не нуждались в ортодонтическом лечении. Клыки при прорезывании сместились на место боковых резцов и отсутствие промежутков обусловлено их медиальным наклоном и латеральным - центральных резцов. Закрытие промежутков между клыками и центральными резцами справа происходило за счет уменьшения угла наклона правого клыка, слева - вследствие уменьшения угла наклона клыка и увеличения угла наклона центрального резца. 2. У 73,9 % пациентов (основная группа) имелись промежутки между клыками и центральными резцами и они нуждались в ортодонтическом лечении. Верхние центральные резцы имели латеральный наклон (более выражен справа), клыки - медиальный и проявлялся он в большей степени слева. Углы наклона центральных резцов и клыков были увеличены и уменьшены, с выраженной тенденцией к увеличению, только в 11,9% случаев и лишь величина углов наклона левых клыков соответствовала норме. 3. Диастема между центральными резцами присутствует у пациентов, нуждающихся в ортодонтическом лечении и не превышает в среднем 1 мм. Расстояние между центральными резцами и клыками значительно больше слева, чем справа, составляя около 2,0 - 2,2 мм. Расстояние между апроксимальными поверхностями центральных резцов уменьшается с возрастом (r = - 0,78). Углы наклона центральных резцов увеличиваются в зависимости от величины диастемы, изменения более выражены справа, чем слева. 4. У пациентов с отсутствием боковых резцов верхней челюсти разная величина углов наклона верхних центральных резцов и клыков: углы наклона клыков и центральных резцов больше нормы. На ортопантомограммах челюстей верхняя треть корней клыков 21 проецирована в области боковых резцов, а коронка наклонена латерально. углы наклона клыков меньше нормы, центральных резцов – больше нормы. На ортопантомограммах челюстей верхняя треть корней клыков проецирована в области клыков, а коронковая часть - смещена медиально. клыки располагались на своем месте, а величина углов их наклона справа и слева была различна относительно значения нормы (справа – выше, слева – ниже), а величина углов наклона центральных резцов наоборот - больше значения нормы слева и ниже - справа. 5. На основании медико – генетического консультирования в 25,7% случаев от общего числа обследованных установлена эктодермальная дисплазия, из них гидротическая (47,1% случаев), гипогидротическая (41,2% случаев) и ангидротическая (11,7% случаев) формы. Количественный состав 25 микроэлементов (11 условно эссенциальных и токсичных элементов и 14 – жизненно необходимых элементов) в 56,0% случаев не соответствовал индивидуальной возрастной норме. Из условно эссенциальных и токсичных элементов уменьшена концентрация в волосах алюминия (Al), увеличена - ртути (Hg), лития (Li), титана (Ti) и ванадия (V). В группе жизненно необходимых элементов выражены положительные и отрицательные отклонения (2 – 4 степени). Калий (K) и селен (Se) являются исключением, их степень отклонения только в сторону уменьшения. У пациентов с гипогидротической формой эктодермальной дисплазии в группе эссенциальных микроэлементов изменения концентрации происходили в пределах границы нормы и абсолютного отклонения. У пациентов с гидротической формой эктодермальной дисплазии группа условно эссенциальных и токсичных микроэлементов находится в пределах нормального количества, кроме лития (увеличен - в 12,5% случаев). 22 Содержание жизненно необходимых микроэлементов варьировало по всем изученным позициям от уменьшения до увеличения, превалировали значения в сторону снижения (кобальт (Co), хром (Cr), калий (K) и селен (Se)). 6. На верхние клыки фиксировали брекеты верхних боковых резцов для перемещения клыков мезиально пациентам, у которых углы наклона клыков и центральных резцов были больше нормы и верхняя треть корней клыков проецировалась на ортопантомограммах челюстей в области отсутствующих боковых резцов, а коронка - наклонена латерально. Дефект верхнего зубного ряда устраняли за счет перемещения позадистоящих зубов на место отсутствующих. На верхние клыки фиксировали брекеты от клыков пациентам, у которых значения углов наклона клыков были меньше нормы, центральных резцов – выше показателя нормы, на ортопантомограммах челюстей верхняя треть корней клыков проецировалась в области клыков, а коронковая часть смещена медиально. Клыки перемещали на место отсутствующих боковых резцов, целостность зубного ряда восстанавливали имеющимися зубами. Пациентам, у которых величина углов наклона клыков справа и слева были различны относительно среднего значения нормы, фиксировали брекеты от клыков, и лечение проводилось с сохранением места в зубном ряду для боковых резцов. Практические рекомендации: 1. Изменения микроэлементов как жизненно необходимых, так и условно эссенциальных и токсичных, не только в какой-то степени отражают сложность проблемы, но и усугубляют процесс ее устранения. На этом основании мы рекомендуем проанализировать микроэлементный состав организма у пациентов с первичной адентией боковых резцов верхней челюсти в ходе их обследования, с учетом формы эктодермальной дисплазии. 2. В ходе обследования пациентов с первичной адентией боковых резцов верхней челюсти разработаны индивидуальные показания фиксации брекетов 23 на клыки. Для этого следует изучать углы наклона клыков и центральных резцов и в зависимости от их величины следовать соответствующим рекомендациям. С целью нормализации положения зубов и устранения дефекта верхнего зубного ряда за счет перемещения зубов медиально на место отсутствующих на клыки фиксировать брекеты верхних боковых резцов пациентам, у которых углы наклона клыков и центральных резцов больше нормы и верхняя треть корня клыков на ортопантомограммах проецируется в области отсутствующих боковых резцов, а коронка наклонена латерально. С целью нормализации положения зубов и устранения дефекта верхнего зубного ряда за счет перемещения зубов медиально на место отсутствующих на клыки фиксировать брекеты от клыков пациентам, у которых значения углов наклона клыков меньше нормы, центральных резцов – выше нормы, на ортопантомограммах верхняя треть корня клыков проецируется в области клыков, а коронковая часть зуба смещена медиально. В ходе лечения клыки перемещать на место отсутствующих боковых резцов. С целью нормализации положения зубов лечение проводить с сохранением места в зубном ряду для боковых резцов на клыки фиксировать брекеты от клыков пациентам, у которых величина углов наклона клыков справа и слева различна относительно нормы. Список работ опубликованных по теме диссертации: 1. Maksimov N.V., Раnkratova N.V., Repina T.V. Upper canine position with congenital hypodontia of lateral incisors. врожденном отсутствии верхних (Положение верхних клыков при боковых резцов. Панкратова Н.В., Репина Т.В.).-8—th Panhellenic Максимов Н.В., Orthodontic congress. - Athens, 15-17 October 2004. P. 39-40 2. Maksimov N.V., Rodionova J.V., Раnkratova N.V. Cenral incisors and canines position with congenital hypodontia of upper lateral incisors. (Положение 24 верхних центральных резцов и клыков при врожденном отсутствии верхних боковых резцов. Максимов Н.В., Родионова Ю.В., Панкратова Н.В). Final programme // Abstracts / 7-th Meeting of the Polish Orthodontic Society/ Clinical posters.-25-28.09.2003.-Lublin Р.86 3. Максимов Н.В., Родионова Ю.В., Панкратова Н.В. Положение передних зубов при врожденной адентии боковых резцов верхней челюсти. // Материалы научно-практической конференции «Эпидемиология, профилактика и лечение основных стомат. заболеваний у детей» - Тверь, 2324 января 2004 г.- С.242-245 4. Максимов Н.В., Панкратова Н.В. Анализ положения клыков при врожденной адентии боковых резцов (по данным ортопантомографии). // Сборник научных трудов «Новые технологии в стоматологии». - Кубанская Государственная медицинская академия - Краснодар, 2004 - С. 146 5. Максимов Н.В., Панкратова Н.В., Персин Л.С., Колесов М.А. Ортодонтическое лечение врожденного отсутствия боковых резцов верхней челюсти.// Материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины».-Ульяновск, 2007.-С.178-180 6. Максимов Н.В., Старов К.Г., Колесов М.А. Эктодермальная дисплазия и тактика лечения её проявлений в полости рта у подростков.// «Стоматологический вестник Поволжья».-2006.-№3.-С.10 7. Максимов Н.В., Панкратова Н.В. Способ замещения первичной адентии боковых резцов верхней челюсти.// «Ортодонтия».- 2006.- №1.-С. 73 8. Максимов Н.В., Панкратова Н.В., Попудренко Л.С., Персин Л.С. Принцип замещения дефекта зубного ряда при первичной адентии боковых резцов верхней челюсти.// «Ортодонтия».- 2006.- №3.-С.42-45
