Частные вопросы профилактики болезней органов дыхания

Семинар
«Частные вопросы профилактики болезней органов дыхания»
Цель: Ознакомить слушателей курса ТУ с методами первичной и вторичной
профилактики наиболее часто встречающихся заболеваний у детей школьного
возраста.
Содержание семинара: На фоне неблагоприятной демографической ситуации в
стране
отмечается
уменьшение
доли
здоровых
детей.
Так,
уровень
заболеваемости в Российской Федерации среди детского населения в возрасте
от 0 до 14 лет составляет 140-150 тыс. на 100 тыс. детского населения.
Сформирована, так называемая, группа «школьных болезней».
Доля болезней органов дыхания у детей составляет 58,9%, органов
пищеварения — 3,9%, болезней глаза и его придаточного аппарата — 3,5%,
заболеваний костно-мышечной системы — 3,7% , травм — 7,5%. Для
реализации Концепции развития здравоохранения РФ актуальными становятся:
максимальное обеспечение населения доступной качественной медицинской
помощью, поиск средств для повышения эффективности профилактики и
лечения, совершенствование системы здравоохранения с использованием
ресурсосберегающих технологий.
Профилактика заболеваний костно-мышечной системы
Сколиотическая болезнь у детей и подростков остается одной из
наиболее серьезных и нерешенных проблем детской ортопедии. Это вызывает
большой интерес к неинвазивным методам раннего выявления и мониторинга
деформаций позвоночника. Комбинированный тест для выявления нарушений
опорно-двигательного аппарата при проведении массовых осмотров включает:
визуальное выявление нарушений осанки; визуальное выявление истинного
сколиоза (методика ЦИТО им. Н.Н. Приорова); плантографию в скрининг1
модификации для выявления продольного плоскостопия (методика А.В.
Сидоровой).
С начала 70-х ХХ века годов во многих странах мира стали использовать
оптико-топографические методы обследования формы поверхности тела.
Начало их положено работами японского ученого Такасаки. Он впервые
применил метод муаровой топографии для диагностического обследования
пациентов. Основные достоинства этого и других оптико-топографических
методов
—
полная
безвредность,
бесконтактность
и
объективизация
результатов обследования. Опыт использования метода муаровой топографии
для скрининг-диагностики деформации позвоночника наряду с высокой
эффективностью выявил и его недостатки. Визуальная оценка деформации
является «качественной»; велика доля ложно-положительных результатов; их
количественное
сопоставление
затруднено
из-за
высокой
трудоемкости
обработки муаровых топограмм.
С
начала
80-х
годов
на
смену
муаровому
методу
пришли
альтернативные, в частности, метод КОМОТ. Он основан на проецировании
структурированных изображений в виде матриц точек, систем линий и полос.
Метод КОМОТ обеспечивает дистанционное и бесконтактное определение
рельефа
поверхности
анатомические
туловища
ориентиры
пациентов.
костных
Используя
структур,
строят
выделенные
выходные
топографические формы, описывающие состояние дорсальной поверхности
туловища и форму позвоночника пациента в трех плоскостях: фронтальной,
горизонтальной, сагиттальной.
Области применения:
 Массовые скрининг-обследования детского населения.
 Мониторинг состояния детей из группы риска по патологии
позвоночника.
 Индивидуальный подбор ортопедических пособий.
2
 Оценка эффективности консервативного лечения.
 Оценка результатов оперативного лечения.
Исследование абсолютно безвредно для пациентов и обслуживающего
персонала, обладает большой пропускной способностью: до 30 человек в час
при скрининге и характеризуется высокой точностью восстановления рельефа
поверхности спины, объективностью и высокой достоверностью.
Оценка состояния опорно-двигательного аппарата у детей требует не
только статического, но и динамического исследования (стоя и при ходьбе).
Характерные черты нормальной осанки у детей младшего школьного возраста:
голова немного наклонена вперед; плечевой пояс незначительно смещен вперед,
не выступая за уровень грудной клетки (в профиль); линия грудной клетки
плавно переходит в линию живота, который выступает на 1–2 см; изгибы
позвоночника выражены слабо; угол наклона таза невелик. Характерные черты
нормальной осанки у детей среднего школьного возраста: голова незначительно
наклонена вперед к корпусу; плечи не выдвинуты вперед; на уровне груди —
небольшой изгиб корпуса назад, лопатки отстают незначительно; поясничный
лордоз постепенно уменьшается, живот еще выпячен, но менее выражено, чем у
детей 6–7 лет.
Ось нижних конечностей у девочек — прямая или незначительно
вальгусная (Х-образная), расстояние между стопами при осмотре в фас — до 2
см (два пальца); у мальчиков — прямая или незначительно варусная (Ообразная), расстояние между голенями при осмотре в фас до 2 см (два пальца).
Наиболее
высокая
стабильность
физиологических
особенностей
осанки
отмечается у детей 10 лет.
К истинному относят сколиоз, сопровождаемый торсией. Торсия (torsia)
— это поворот позвоночника относительно собственной вертикальной оси, при
котором остистые отростки отклоняются от срединной плоскости, образуя
выпуклость, видимую при наклоне туловища. Основным приемом для
3
выявления истинного структурного сколиоза считается осмотр со сгибанием
позвоночника и наклоном туловища вперед. Наклон проводится медленно, руки
свободно свисают вниз, ноги выпрямлены. При наличии сколиоза определяются
асимметричное реберное выбухание в грудном отделе и мышечный валик в
поясничном. Для более точного выявления торсии позвоночника осмотр следует
проводить в двух положениях: сзади и спереди. При осмотре сзади, наклоняя
туловище ребенка от себя, можно выявить торсию грудопоясничного и
поясничного отделов; при осмотре спереди, наклоняя туловище ребенка к себе
— торсию верхнегрудного и грудного отделов. Данное обследование проводит
фельдшер дошкольного учреждения, школы, поликлиники.
Плоскостопие у детей может быть врожденным или приобретенным,
причем последнее выявляется значительно чаще. Этот вид плоскостопия часто
является следствием рахита и возникает в связи с некоторым размягчением
костного скелета стопы и ослаблением общего тонуса мышечно-связочного
аппарата. Для раннего выявления плоскостопия и своевременного проведения
корригирующих действий необходим профилактический осмотр сводов стопы
не только визуальный, но и с применением плантографии — отпечатков стоп.
Для массовых обследований дошкольников и школьников наиболее
удобна плантография в скрининг-модификации по методике А.В. Сидоровой (с
оценкой плантограммы по методике В.А. Яралова-Яралянца). На деревянную
рамку высотой 2 см и площадью 40х40см натянуто полотно, поверх него —
полиэтиленовая
пленка.
Снизу с
помощью ватного тампона
полотно
смачивается чернилами для авторучки, разведенными водой (1:1). На пол под
окрашенную сторону плантографа кладется лист чистой бумаги. Обследуемый
становится обеими ногами или поочередно то одной, то другой ногой на
середину полиэтиленовой пленки. Окрашенная ткань прогибается, соприкасаясь
в местах давления стоп с бумагой, и оставляет на ней отпечатки стоп —
плантограмму. При получении отпечатков стоп необходимо следить, чтобы обе
4
ноги давили на пленку равномерно, с одинаковой нагрузкой. При раздельном
получении отпечатков одна нога ставится на середину плантографа, другая —
рядом с плантографом на пол. Для получения четкого отпечатка пальцев
необходимо слегка прижать их рукой к полу. Заключение о состоянии опорного
свода стопы делается на основании положения двух линий, проведенных на
отпечатке. Первая линия соединяет середину пятки со вторым межпальцевым
промежутком; вторая, проведенная из той же точки, проходит к середине
основания большого пальца.
Выводы на основании положения контура:
1) контур отпечатка стопы в срединной части не перекрывает линии —
стопа нормальная;
2) первая линия внутри этого контура — стопа уплощена;
3) обе линии расположены внутри контура отпечатка — стопа плоская.
Дети с уплощенной и плоской стопами должны быть направлены на
консультацию к ортопеду. Обследование и оценку плантограммы проводит
медицинская
сестра
дошкольного
учреждения,
школы,
поликлиники.
Плантограммы должны храниться в «Медицинской карте ребенка для
образовательных учреждений» или в «Истории развития ребенка».
Профилактика заболеваний дыхательной системы
Проблема острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в педиатрической
практике приобретает наибольшую актуальность, так как в структуре общей
первичной заболеваемости детей на долю респираторных заболеваний
приходится больше случаев, чем на все остальные болезни вместе взятые. В
России средние затраты только во время одной эпидемии гриппа оцениваются
экспертами в сумму, составляющую около 50 млрд руб. По разным данным,
ущерб государству, наносимый одним случаем респираторной инфекции,
составляет от 3 до 5 тыс руб. Хотя бóльшая часть острых респираторных
заболеваний (ОРЗ) имеет легкое течение и не дает осложнений, они ухудшают
5
самочувствие детей, препятствуют их повседневной активности, в том числе
школьной.
Полиэтиологичность ОРЗ диктует необходимость внедрения новых
средств и методов профилактики, а также разработки эффективных мер,
особенно для массовых детских коллективов, для повышения неспецифической
резистентности организма.
Лечебная физкультура способствует коррекции осанки, улучшению
показателей внешнего дыхания и дренажной функции бронхов, обучению детей
эффективному дыханию. Перенесшие ОРЗ больные уже через 2–3 недели могут
заниматься
в школе как физкультурой, так и
спортом. Перенесшие
осложненную пневмонию должны воздержаться от занятий соревновательным
спортом в течение 2 мес, пока восстанавливается функциональный легочный
кровоток.
Экспозиционная профилактика ОРЗ имеет целью предотвращение
контакта ребенка с источником инфекции. С учетом путей распространения
инфекции
изоляция
предупреждении
контактов
ребенка
ОРЗ.
ребенка
в
от
Основные
сезоны
больного
играет
предпринимаемые
повышения
ведущую
роль
в
меры:
ограничение
заболеваемости;
сокращение
использования городского транспорта для поездок; удлинение времени
пребывания ребенка на воздухе; ношение масок членами семьи, имеющими
признаки ОРЗ; тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ;
ограничение
посещения
детских
учреждений
детьми
с
катаральными
симптомами. В очагах острых респираторных инфекций принимают следующие
меры профилактики: введение карантина сроком на 7 дней с момента
последнего случая заболевания; влажная уборка помещений; изоляция больных
ОРЗ; ежедневный осмотр и интерферонотерапия контактных лиц.
Основными
методами
повышения
сопротивляемости
ребенка
инфекционным агентам служат вакцинация и закаливание. В список прививок
6
МЗ РФ, проводимых по эпидпоказаниям, включены лица с высоким риском
развития гриппа или его осложненного течения и летального исхода, в
частности: дети дошкольного возраста, школьники, студенты учебных
заведений. В первую очередь показания к вакцинации имеют дети групп риска:

с хроническими легочными заболеваниями, включая больных
астмой и хроническим бронхитом;

с
болезнями
сердца,
в
том
числе
со
гемодинамическими
изменениями;

получающие иммунодепрессивную терапию;

с серповидноклеточной анемией и другими гемоглобинопатиями;

больные
сахарным
диабетом,
хроническими
почечными
и
метаболическими заболеваниями;

с иммунопатологией, включая ВИЧ-инфекцию.
Обязательной вакцинации против гриппа подлежат дети в домах ребенка,
школах-интернатах, дошкольных учреждениях. Для профилактики гриппа
используют в основном инактивированные вакцины. Иммунизацию против
гриппа инактивированными препаратами можно проводить в любое время года,
начинать лучше осенью (сентябрь-ноябрь), перед началом гриппозного
эпидсезона.
Бóльшая часть детей с острыми респираторными заболеваниями остается
под наблюдением амбулаторно-поликлинического учреждения и не требует
госпитализации. При этом важно, чтобы ребенок во время болезни не посещал
детское дошкольное учреждение или школу. Наблюдение за ребенком может
быть организовано на дому или в стационаре дневного пребывания в
поликлинике. Вопрос об организации лечения на дому ребенка с острой
респираторной инфекцией решается, как правило, участковым врачом-
7
педиатром в зависимости от тяжести состояния ребенка, характера и течения
заболевания, возраста ребенка и домашних условий.
Профилактика заболеваний глаз
Структура заболеваемости глаз у детей формируется в основном двумя
группами нозологических форм — воспалительными заболеваниями придатков
глаза (39%) и аномалиями рефракции, амблиопией, косоглазием, врожденной
патологией сетчатки и зрительного нерва (58%). Распространенность миопии
среди учащихся составляет 25–30%. Очень важно как можно раньше выявить
так называемые группы риска, т.е. учащихся с предмиопией и спазмом
аккомодации. Среди школьников процент близорукости повышается в среднем
с 2,1% в первых классах до 16,2% по окончании школы. К 10-му классу
распространенность прогрессирующей миопии возрастает в 3 раза.
У
детей
дошкольного
и
школьного
возрастов
на
фоне
гиперметропической рефракции и «слабости» аккомодационного аппарата
может наблюдаться так называемый спазм аккомодации. При этом отсутствует
полное расслабление аккомодации при зрении вдаль и происходит усиление
клинической рефракции, т. е. возникает миопия, которую называют ложной. По
некоторым данным, каждый шестой школьник страдает подобным нарушением.
Причинами
развития
такого
спазма
являются
отсутствие
коррекции
гиперметропии и особенно гиперметропического астигматизма, несоблюдение
гигиены зрения, приводящие к длительному напряжению аккомодации. При
спазме
аккомодации
реографического
и
развитии
показателя
в
псевдомиопии
глазах,
выявлено
указывающего
снижение
на
нарушение
гемодинамики и кровообращения в цилиарной мышце.
Наиболее
распространенными
патологиями
пациентов
с
миопией
становятся вегетососудистая дистония — 73–85% и изменения позвоночника —
71%. Склонность к артериальной гипотонии также служит фактором риска
развития и прогрессирования миопии. На фоне вегетативной дисфункции спазм
8
аккомодации развивается вследствие ригидности цилиарной мышцы при
повышении
зрительной
нагрузки.
Предполагается,
что
этот
спазм,
псевдомиопия и миопия развиваются чаще в период превалирования
парасимпатической нервной системы.
Стойкое ослабление аккомодации и прогрессирование миопии у детей
может произойти в результате инфекционно-аллергических заболеваний,
хронического тонзиллита, ревматизма, острого нефрита, а также частых ОРЗ.
При ослабленной аккомодационной способности усиленная зрительная работа
на близком расстоянии становится для глаз непосильной нагрузкой. Организм
вынужден изменить оптическую систему глаз, чтобы приспособить ее к работе
на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным
образом удлинением передне-задней оси глаза в период его роста и
формирования рефракции. Неблагоприятные гигиенические условия для
зрительной работы оказывают влияние на развитие миопии лишь в той мере, в
какой они затрудняют аккомодацию и побуждают чрезмерно приближать глаза
к объекту. При таком механизме близорукость обычно не превышает 3 D.
До сих пор дискутируется вопрос о влиянии занятий за компьютером на
функцию
зрения
школьников.
Установлено,
что
контролируемое
и
регламентированное компьютерное обучение не оказывает отрицательного
влияния на рост, развитие и состояние здоровья детей и способствует развитию
работоспособности, пространственной
ориентации,
наглядно-действенного
мышления. Это подтвердили результаты трехкратной проверки остроты зрения
и осмотра окулиста. Исследования свидетельствуют, что снижение остроты
зрения
у школьников
без
соблюдения
«Гигиенических
требований
к
видеодисплейным терминалам, персональным электронно-вычислительным
машинам и организации работы» составило 23,3%, а в тех школах, где они
соблюдались, — 21,8%. Значительно выше в тех же школах оказалась
распространенность нарушений осанки (10–5,9%) и сколиоза (6,5–2,8%).
9
Доказано, что современные персональные компьютеры практически полностью
безопасны. Их излучение не сильнее, чем поля бытовых электроприборов или
теле- и радиостанций, спутниковой и сотовой связи. Исследователи не
обнаружили вредного воздействия электромагнитного излучения на орган
зрения школьников. Основное влияние оказывают не электромагнитное
излучение, а интенсивность и длительность работы с монитором и организация
рабочего места.
Развитию спазма аккомодации способствуют:
– несоответствие мебели в школе и доме росту ребенка;
– плохое освещение рабочего места;
– слабость шейных и спинных мышц;
– отсутствие правильного распорядка дня;
– поздний отход ко сну;
– нерациональное по времени и качеству питание;
– недостаточное пребывание на свежем воздухе;
– пренебрежение утренней зарядкой, физкультурой и спортом;
– частые и длительные просмотры телепередач.
Важное значение для профилактики близорукости имеет выявление лиц
с
повышенным
риском
и
проведение
упражнений
для
улучшения
аккомодационной способности глаз. Все школьники с уменьшенным запасом
относительной аккомодации и со сниженной остротой зрения для дали, а также
те, у кого в семье есть больные с близорукостью, относятся к группе риска.
Одно
из
основных
требований
профилактики
нарушений
зрения
—
систематические диспансерные осмотры учащихся врачом-офтальмологом (не
реже одного раза в год). Главная задача диспансеризации и лечебных
мероприятий
при
близорукости
—
приостановить
или
замедлить
ее
прогрессирование и предупредить осложнения. Лечение и профилактика
заключаются в специальных занятиях для тренировки мышцы хрусталика.
10
Кроме медикаментозных назначений окулиста необходимо также общее
оздоровление организма, в частности ликвидация негативных факторов,
перечисленных выше.
Все профилактические мероприятия подразделяются на первичные,
вторичные. Первичные предполагают предотвращение заболевания и содержат
рекомендации по физическому воспитанию школьников: повышение их
двигательной активности, соблюдение режима дня, рациональное питание, а
также строгое соблюдение гигиенических нормативов по оборудованию и
освещению классных комнат, правил гигиены зрительной работы на дальних и
ближних расстояниях и др. Вторичная профилактика предусматривает
адекватные
меры
офтальмологического
плана
для
предотвращения
прогрессирования заболевания и возникновения осложнений. Сюда можно
включить оптимизацию функции аккомодационного аппарата, укрепление
постоянно растягивающейся склеры, восстановление микроциркуляции и
питания внутренних оболочек глаза.
Реабилитационная программа для детей с патологией органа зрения
состоит из следующих разделов:
–
просветительская
работа
(лекции,
проспекты,
стенды
и
др.),
рассчитанная на учителей, учащихся, родителей, школьных врачей;
– контроль за своевременным выявлением детей из групп риска,
проведением диспансерных осмотров;
– контроль за соблюдением гигиенических норм по оборудованию и
освещению комнат, правильной посадки, частых физкультпауз между чтением и
письмом;
– профилактика развития аномалий рефракции, детского глазного
травматизма, в группах часто и длительно болеющих детей и детей с очагами
хронической инфекции.
11
Одним из основных действий, необходимых для профилактики
нарушений зрения, является соблюдение основных санитарных правил
освещенности в классах, мастерских и других учебных помещениях. Согласно
гигиеническим
нормативам,
освещенность
на
рабочих
местах
должна
составлять 300 Лк, освещенность классных досок — 500 Лк. На уровень
освещенности помещения влияет также отражение света от потолка, стен и
пола, окраски мебели. Светлые тона повышают освещенность: белый свет
отражает до 90% световых лучей, желтый — около 80%, голубой — 70%,
зеленый — 60%, темно-зеленый — 22%. Причины снижения освещенности в
учебных помещениях: замазывание части оконных стекол краской; размещение
на подоконниках ветвистых цветов, учебных пособий и т.д.; развешивание
занавесок и штор, закрывающих верхнюю часть окна; нерегулярное мытье
оконных стекол; затемнение окон деревьями.
Учебная деятельность постоянно сопряжена с элементами чтения. В
целях охраны зрения непрерывная продолжительность чтения должна быть
регламентирована: для младших школьников — 15–20 мин, для учащихся
среднего возраста — 25–30 мин, для старших школьников — 35–40 мин. Во
время перерывов длительностью 10–15 мин глазам необходимо дать отдых.
Лучшие положения для отдыха — взгляд вдаль или закрыть глаза.
Доказано положительное влияние физкультурных упражнений на
состояние органа зрения и формирование рефракции глаз благодаря улучшению
мозгового кровообращения, укреплению склеры. Медицинский персонал
образовательных учреждений должен давать учащимся, педагогам и родителям
правильные рекомендации для организации зрительного режима в школьное и
внешкольное время. Очень важна коррекция зрительных внеучебных нагрузок в
домашних условиях.
Дети младшего школьного возраста могут смотреть телевизионные
передачи только при небольшой учебной нагрузке. Продолжительность
12
просмотра — не более 1 ч в день. Комната должна быть освещена. Ребенок
должен сидеть на расстоянии 3–5 м от экрана в зависимости от его размера.
Если ребенку назначены очки для дали, то смотреть телевизионные передачи
надо обязательно в очках.
Родители должны правильно организовать рабочее место ребенка и дома.
Рабочий стол лучше всего поставить у окна, свет должен падать или прямо на
стол, или слева. При искусственном освещении настольная лампа должна стоять
слева, быть обязательно прикрытой абажуром, мощность лампы — от 60 до 80
Вт, при обязательном общем освещении.
Посадка ребенка за столом будет правильной, если размеры стола и
стула соответствуют его росту и пропорциям тела. Посадка при сидении
правильна, если туловище находится в вертикальном положении, голова слегка
наклонена вперед, плечевой пояс горизонтален и параллелен краю стола, руки
свободно лежат на столе, ноги согнуты под прямым углом в тазобедренном и
коленном суставах и опираются всей ступней на пол, спина в поясничной части
опирается на спинку стула.
При работе на близком расстоянии напряженно работают мышцы спины,
шеи и глаз, поэтому важно сочетать ее с активным отдыхом. Физическая
нагрузка улучшает кровообращение, следовательно, питание различных органов
и систем: улучшается микроциркуляция в тканях и укрепляется мышечная
система глаза, активизируются обменные и трофические процессы в глазу,
укрепляется склера.
В школе физические упражнения в течение 10–15 мин можно проводить
на переменах, в домашних условиях — через 30–60 мин напряженной
зрительной работы, лучше на свежем воздухе. Занятия спортом и лечебной
физкультурой преследуют несколько целей: предотвращают ослабление
аккомодационной мышцы глаза, улучшают кровоснабжение его мышц и тканей,
укрепляет склеру и мышечно-связочный аппарат, способствует общему
13
укреплению организма, активизирует функцию дыхательной и сердечнососудистой систем.
Они включают:

утреннюю гимнастику, занятия различными видами спорта;

целенаправленные гимнастические комплексы:
а) общеразвивающие — с общеукрепляющими и корригирующими
упражнениями (ходьба, движения руками, дыхательные упражнения,
упражнения для плечевого пояса, мышц туловища и стопы);
б) специальные — для наружных и внутренних мышц глаза,
самомассаж глаз.
Вопрос о профессиональной ориентации школьников с близорукостью
следует решать индивидуально. Медицинские противопоказания к работе и
обучению по состоянию органа зрения основаны на показателях его остроты.
Необходимо также учитывать степень близорукости, стабильность или
прогрессирование процесса, характер осложнений, состояние поля зрения,
особенно наличие центральных и парацентральных скотом (выпадение полей
зрения), общее состояние здоровья, профессиональные условия труда.
Для реабилитация патологии глаз, наиболее часто встречающейся в
дошкольно-школьном возрасте, — миопии, гиперметропии, астигматизма,
спазма аккомодации, травм, воспаления, необходима преемственность лечебных
мер в медицинских и педагогических коллективах.
14