Сосудистая хирургия по Хаймовичу
реклама
Haimovici´s Vascular Surgery FIFTH EDITION Editor-in-Chief Enrico Ascher Associate Editors L.H. Hollier D. Eugene Strandness Jonathan B. Towne Co-editors Keith Calligaro K. Craid Kent Gregory L. Moneta William H. Pearce John J. Ricotta Founding Editor Henry Haimovici Blackwell Publishing 2-Е ИЗДАНИЕ (ЭЛЕКТРОННОЕ) 2012 УДК 617.5 ББК 54.5 С66 П е р е в о д ч и к и: Д. М. Акинфиев (гл. 56–65), Д. Ф. Белоярцев (гл. 66–71), М. А. Зеленов (гл. 10, 15–21), А. А. Калинин (гл. 77–82), Р. В. Колосов (гл. 2–7, 76), А. А. Митрохин (гл. 1, 44–55, 84, 85), П. Ю. Орехов (гл. 8, 9, 11–14), С. В. Сапелкин (гл. 83), Л. А. Селезнева (гл. 31–37, 41–43), Н. А. Скрипка (гл. 72–75), Е. Е. Федоров (гл. 22–30), А. Ф. Харазов (гл. 38–40), В. О. Цветков (гл. 97–100) Сосудистая хирургия по Хаймовичу [Электронный ресурс] : С66 в 2 т. Т. 1 / под ред. Э. Ашера ; пер. с англ. под ред. А. В. Покровского. — 2-е изд. (эл.). — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2012. — 644 с. : ил. ISBN 978-5-9963-1357-0 (Т. 1) ISBN 978-5-94774-282-4 Книга является переводом пятого издания одного из известнейших руководств по сосудистой хирургии, первым редактором которого был Генри Хаймович (1907–2001 гг.). В руководстве дается исчерпывающий обзор современной сосудистой хирургии с особым упором на эндоваскулярные методы лечения. Для сосудистых хирургов, кардиохирургов, специалистов по ультразвуковой диагностике, рентгенологов. УДК 617.5 ББК 54.5 Приведенные в книге показания к применению, противопоказания и дозировки препаратов настоятельно рекомендуется сверять с информацией их производителей и соотносить с клиническими процедурами. Авторы, редакторы и издатель не несут никакой юридической ответственности за любые содержащиеся в тексте и иллюстрациях ошибки или упущения. ISBN 978-5-9963-1357-0 (Т. 1) ISBN 978-5-94774-282-4 Это издание опубликовано с разрешения Blackwell Publishing Ltd, Oxford. Переводено в издательстве БИНОМ. Лаборатория знаний с оригинального английского издания. Ответственность за точность перевода лежит на издательстве БИНОМ. Лаборатория знаний, но не на издательстве Blackwell Publishing Ltd. c 2004 by Blackwell Publishing c БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010 ОГЛАВЛЕНИЕ Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Франк Дж. Вайт, Энрико Ашер Интерпретация ангиографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Ангиография головы и шеи . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Техника и результаты каротидной ангиографии . . . . . 81 Ангиопульмонография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Ангиография грудной аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86 Абдоминальная ангиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Ангиография периферических артерий . . . . . . . . . . . . . 88 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 РАЗДЕЛ I. Техника визуализации ГЛАВА 6. Компьютерная томография при сосудистых заболеваниях . . . . . . . . . . . . . . 95 Признательность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Редакторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Авторы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ГЛАВА 1. Памяти Генри Хаймовича: сентябрь 1907 г. — июль 2001 г. . . . . . . . . . . . 15 ГЛАВА 2. Ультразвуковое дуплексное сканирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Д. Эйджен Стрэнднис Режим визуализации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Ультразвуковое дуплексное сканирование в медицине . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 ГЛАВА 3. Дуплексная артериография для реваскуляризации нижних конечностей . . . . . 46 Энрико Ашер, Энил Хингорани Материалы и методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 ГЛАВА 4. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование . . . . . . . . . . . . . . 60 Родни Э. Уайт Разработка устройств и формы изображений . . . . . . . 60 Техники внутрисосудистого УЗИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Клиническое применение внутрисосудистого УЗИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 ГЛАВА 5. Основы ангиографии . . . . . . . . . . . . . . 71 Харвей Л. Найман, Джеймс Б. Лайонс История ангиографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Технические принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Подготовка пациента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Основная ангиографическая техника . . . . . . . . . . . . . . . 76 Осложнения ангиографии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Фредерик Л. Хофф, Киль Мюллер, Уильям Пирс Основные принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Клиническое применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Комментарии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Перспективы развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 ГЛАВА 7. Магнитно-резонансная ангиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Джагаян Дж. Кармачария, Омайда C. Веласкес, Рихард A. Баум, Джеффри П. Карпентер Основные принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Клиническое применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Новые разработки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Проблемы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 РАЗДЕЛ II. Основные сердечно-сосудистые проблемы ГЛАВА 8. Гемодинамика при сосудистых заболеваниях: применение к диагнозу и лечению . . . . . . . . . . . . 122 Дэвид С. Самнер Нормальный кровоток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Артериальные стенозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Стенозы как часть большого артериального круга . . 128 Обходное шунтирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 Дополнительная литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 640 Оглавление ГЛАВА 9. Атеросклероз: биологические и хирургические аспекты . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Бауер Э. Сумпио Историческая перспектива . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Эпидемиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Нормальная анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Теории атеросклероза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Морфология и гемодинамика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Стадии атеросклероза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Терапевтическое значение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 ГЛАВА 10. Гиперплазия интимы . . . . . . . . . . . . 168 Кристофер К. Заринс, Дженпей Ксу, Хишан Бассиуни, Сеймур Глагов Гипотезы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Приспособительные ответы артерий . . . . . . . . . . . . . . 169 Фиброзно-клеточная гипертрофия и гиперплазия интимы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Глава 11. Терапевтический ангиогенез . . . . . . . 180 К. Крейг Кент Ангиогенез и артериогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Протеины ангиогенеза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Механизмы доставки препаратов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Возможные побочные эффекты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Клинические испытания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 Новые горизонты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 ГЛАВА 12. Тромбогенез и тромболизис . . . . . . 187 Изменения при естественном старении . . . . . . . . . . . . 202 Ферментативная деградация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Воспаление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Антигены аорты. Аутоиммунитет . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Молекулярная мимикрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Хламидии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Дефицит витамина Е . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 ГЛАВА 14. Оценка сердечно-легочной функции при реконструктивных операциях на магистральных сосудах . . . . . . . . . . . . . . . 208 Джон Д. Бизоняно, Томас У. Уэйкфилд, Джеймс К. Стэнли Предоперационная оценка сердечной деятельности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 Кардиальная терапия во время операции . . . . . . . . . . 213 Предоперационная оценка функции легких . . . . . . . . 215 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 РАЗДЕЛ III. Основные сосудистые и эндоваскулярные техники ГЛАВА 15. Сосудистые швы и анастомозы . . . . 222 Генри Хаймович Выделение и мобилизация артерий . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Наложение зажима на артерию . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 Перевязка сосуда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 Артериотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226 Сосудистые анастомозы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Дональд Силвер, Лейла Мюребе, Томас А. Шастер Тромбогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Коагуляция . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Антикоагулянты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Тромболизис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 ГЛАВА 13. Этиология аневризм брюшной аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Ахмад Ф. Бхатти, Тоня П. Джордан, М. Дэвид Тилсон Определение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Эпидемиология — распространенность и летальность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Факторы риска . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Семейный анамнез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Молекулярная генетика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Атеросклероз и АБА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Структурная физиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Структурная патофизиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 ГЛАВА 16. Сосудистая пластика заплатой . . . . 231 Генри Хаймович Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Материал заплаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Методы и техника вшивания заплаты . . . . . . . . . . . . . 233 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 ГЛАВА 17. Эндартерэктомия . . . . . . . . . . . . . . 237 Генри Хаймович Принципы эндартерэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Полузакрытая эндартерэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Открытая эндартерэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Комбинированные вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Комментарии: эндартерэктомия против чрескожной баллонной катетеризации . . . . . . . . . 242 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Оглавление 641 ГЛАВА 18. Баллонная ангиопластика периферических артерий и вен . . . . . . . . . . . . . 246 Глава 23. Вертебро-базиллярная система: анатомия и хирургический доступ . . . . . . . . . . 299 Хуан Айерди, Морис М. Солис, Ким Дж. Ходгсон Рональд Клайн и Рамон Бергер История . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246 Патофизиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247 Техника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Оценка результатов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Наблюдение и рекомендации по ведению . . . . . . . . . . 253 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253 Выделение позвоночной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Историческая справка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Клиническое обоснование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 ГЛАВА 19. Стенты для периферических артерий и вен . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Карбер К. Хуанг, Самуэль С. Эн Основные свойства сосудистых стентов . . . . . . . . . . . 255 Биологический ответ на внутрисосудистую установку стента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Показания для установки стента . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Противопоказания для установки стента . . . . . . . . . . 261 Осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Стентирование подвздошных артерий . . . . . . . . . . . . . 262 Стентирование артерий бедренно-подколенного сегмента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 Стенты в периферических венах . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 Глава 20. Тромболитическая терапия периферических артериальных и венозных тромбозов . . . . . . . . . 270 У. Тодд Бохэннон, Михаэль Б. Силва Плазмин и фибринолитическая система . . . . . . . . . . . 270 Тромболитические агенты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 Артериальный тромбоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 Венозный тромболизис . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Глава 21. Роль ангиоскопии в сосудистой хирургии . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283 Арнольд Миллер, Чарльз П. Пэнизин Шунтирующая хирургия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Хирургия артерио-венозных шунтов для гемодиализа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291 Разнообразие применений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293 РАЗДЕЛ IV. Хирургический доступ к сосудам Глава 22. Доступы к сонным артериям . . . . . . 296 Генри Хаймович Анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 Техника доступа к сонным артериям . . . . . . . . . . . . . . 298 Глава 24. Экстраторакальное выделение брахицефальных артерий для дистальной реваскуляризации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 Генри Хаймович Метод сонно-подключичного шунтирования . . . . . . 304 Метод подмышечно-подмышечного шунтирования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Подключично-подключичное шунтирование . . . . . . 307 Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 Глава 25. Транс-стернальный доступ к магистральным сосудам дуги аорты . . . . . . 309 Келвин Б. Эрнст Левая подключичная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309 Безымянная, правая подключичная и общие сонные артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312 Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314 Глава 26. Верхняя конечность . . . . . . . . . . . . . 316 Генри Хаймович Выделение подключичной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . 316 Выделение подмышечной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . 319 Выделение плечевой артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 Выделение лучевой и локтевой артерий . . . . . . . . . . . 325 Выделение сонной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 Глава 27. Трансперитонеальный доступ к брюшной аорте и подвздошным артериям . . . 328 Генри Хаймович Обзор анатомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Патофизиологические аспекты хирургии аорты . . . 332 Трансперитонеальный доступ к подвздошным артериям . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Глава 28. Забрюшинный доступ к абдоминальному отделу аорты . . . . . . . . . . . 336 Келвин Б. Эрнст Забрюшинное выделение инфраренального отдела аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 Ретроперитонеальный доступ к интерренальному и супраренальному отделам аорты . . . . . . . . . . . . . 338 Ошибки, допускаемые при забрюшинных доступах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 642 Оглавление Глава 29. Ретроперитонеальный доступ . . . . . 341 Генри Хаймович Обзор анатомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 Выделение наружной подвздошной артерии . . . . . . . 342 Сочетанное выделение подвздошных и бедренных сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 Глава 30. Нижняя конечность . . . . . . . . . . . . . 347 Генри Хаймович Бедренная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 Подколенная артерия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350 Артерии голени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Тыльная артерия стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358 Артерии подошвы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359 Дополнительная литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360 РАЗДЕЛ V. Окклюзионные заболевания артерий Глава 31. Патофизиология скелетных мыщц при реперфузионно-ишемическом повреждении . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362 Уолтер Н. Дюран, Петер Дж. Паппас, Маурисио П. Борик, Роберт У. Хобсон II Патофизиология реперфузионного синдрома . . . . . . 363 Роль эндотелия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 Роль нейтрофилов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Взаимодействия клеток эндотелия и лейкоцитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 366 Химические медиаторы и сигнальные молекулы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 Клинические рекомендации и дальнейшие указания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 Глава 32. Артериальная эмболия конечностей и техника эмболэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . 377 Генри Хаймович Клинические данные по нозологии . . . . . . . . . . . . . . . . 378 Топографический диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Дифференциальный диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Показания к эмболэктомии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 380 Предоперационная оценка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Анестезия и мониторинг состояния пациента во время операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Оперативная техника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 Особые проблемы артериальной эмболии . . . . . . . . . 392 Осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395 Глава 33. Тромбоэмболэктомия под контролем рентгеноскопии . . . . . . . . . . . . 397 Эван К. Липситц, Франк Дж. Вайт и Такао Ооки Историческая справка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 Тромбоэмболэктомия под контролем рентгеноскопии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Глава 34. Чрескожная аспирационная тромбоэмболэктомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Родни А. Уайт Тромбоэмболии во время эндоваскулярных процедур . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Чрескожная транскатетерная аспирационная техника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 404 Клинический опыт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405 Дискуссия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 Глава 35. Сосудистая травма . . . . . . . . . . . . . 408 Эшер Хиршберг, Кеннер Л. Мэттокс Общие оперативные принципы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 408 Повреждения сосудов определенной анатомической области . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 Травма периферических сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 Особые проблемы оценки и коррекции повреждений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 421 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 Глава 36. Фасциотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . 424 Калвин Б. Эрнст, Брюс Х. Бреннаман, Генри Хаймович Клинические и патологические данные . . . . . . . . . . . . 424 Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426 Анатомия фасциальных футляров . . . . . . . . . . . . . . . . . 427 Техника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 Ошибки и осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 Дополнительная литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 432 Глава 37. Фасциотомия на голени и стопе при фасциальном синдроме стопы . . . . . . . . . . 433 Энрико Ашер, Элке Лоренсен Клиническая презентация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433 Признаки и симптомы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Роль измерения внутрифасциального давления . . . . 434 Фасциальные футляры стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434 Фасциотомия на стопе . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Фасциотомия на лодыжке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Доступ для выполнения расширенной фасциотомии лодыжки и стопы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 Результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Выводы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 Оглавление 643 РАЗДЕЛ V. Хронические окклюзии артерий нижних конечностей Глава 41. Чрескожные вмешательства при поражении артерий аорто-подвздошного сегмента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506 Глава 38. Ангиографическая картина атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 Эдвард Б. Дитрих Генри Хаймович Методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 Варианты поражения аорто-подвздошного сегмента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439 Варианты поражения бедренно-подколенного сегмента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444 Варианты поражения тибиоперонеального сегмента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 Коллатеральное кровоснабжение при окклюзиях в бедренно-подколенном и тибиоперонеальном сегментах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461 Глава 39. Неатеросклеротические заболевания мелких артерий . . . . . . . . . . . . . . 462 Генри Хаймович, Йосио Мисима Мелкие и средние сосуды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463 Острый тромбоз мелких артерий . . . . . . . . . . . . . . . . . . 474 Коллагенозы (иммунные артерииты) . . . . . . . . . . . . . . 477 Вазоспастические болезни . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478 Смешанные органические и вазоспастические заболевания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 Гематологические расстройства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 Дополнительная литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 Глава 40. Аорто-подвздошные, аорто-бедренные и подвздошно-бедренные окклюзирующие атеросклеротические поражения . . . . . . . . . . . 484 Дэвид К. Брюстер Клинические проявления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 Постановка диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 Артериография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 Альтернативные методы визуализации . . . . . . . . . . . . 487 Оценка гемодинамической значимости при мультисегментарном поражении . . . . . . . . . . . 487 Показания к операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 488 Хирургическое лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 Прямые оперативные вмешательства . . . . . . . . . . . . . . 490 Техника операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 Особенности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 496 Результаты прямых аорто-подвздошно-бедренных реконструкций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 Послеоперационные осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . 500 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Оборудование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 Эндоваскулярное лечение атеросклеротического поражения аорто-подвздошного сегмента . . . . . . 512 Применение стент-графтов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 516 Глава 42. Атеросклеротическая окклюзия бедренно-подколенного сегмента: оперативное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518 Франк Дж. Вайт, Генри Хаймович Клинические предпосылки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519 Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 Бедренно-подколенное шунтирование . . . . . . . . . . . . . 523 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 540 Глава 43. Венозный байпас in situ по стандартной хирургической методике . . . . . 542 Дирай М. Шээ, Р. Клемент Дарлинг, Бенджамин Б. Ханг, Пауль Б. Крайенберг, Филип С. К. Пэти, Сеан П. Родди, Кэтлин Д. Озват, Мэниш Мехта Принципы метода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Преимущества и недостатки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 542 Предоперационная флебография подкожной вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Доступ к подкожной вене . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Ангиоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 543 Артериовенозные фистулы в подкожных венах in situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 544 Методики имплантации подкожной вены и применение инструментов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 545 Критика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549 Глава 44. Мелкоартериальные байпасы с малоберцовой и большеберцовой артериями для сохранения конечности . . . . . . . . . . . . . . . 551 Франк Дж. Вайт, Сашил К. Гупта, Эван К. Липситц, Энрико Ашер Разработки, открывшие путь к реконструктивным операциям на мелких артериях . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Связь байпасов мелких артерий с более проксимальными реваскуляризующими операциями . . . . . . . . . . . . . 554 Показания и противопоказания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Методики операций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 560 Лечение после операции и повторные вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 561 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 Благодарность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 562 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563 644 Оглавление Глава 45. Байпасы к подошвенным артериям и другим ветвям большеберцовой артерии . . . . 564 Энрико Ашер и Уильям Р. Йоркович Анатомический доступ и методики . . . . . . . . . . . . . . . . 564 Результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 566 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568 Глава 46. Расширенные методики сохранения конечности с использованием свободного лоскута . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 Глава 50. Послеоперационное наблюдение . . . . . 597 Джонатан Б. Таун Методы наблюдения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 597 Обоснование для наблюдения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 599 Протокол послеоперационного наблюдения . . . . . . . 600 Типы поражений,угрожающих протезу . . . . . . . . . . . . 600 Частота послеоперационных ревизий . . . . . . . . . . . . . . 601 Влияние интраоперационной модификации на отдаленные результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 601 Отдаленные изменения в аутогенных протезах . . . . 602 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 603 Дэвид Л. Фелдман, Л. Скотт Левин Глава 51. Неанатомические байпасы . . . . . . . . 604 Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 569 Выбор свободного лоскута . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 Послеоперационное ведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571 Результаты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Будущее . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572 Энрико Ашер, Франк Дж. Вайт Глава 47. Расширенные методики сохранения конечностей с использованием дополнительных фистул, в сочетании со вставками глубоких вен . 574 Энрико Ашер Экспериментальные данные . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 574 Клинический опыт . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 575 Типы артерио-венозных фистул для нижеподколенных байпасов . . . . . . . . . . . . . . . 575 Дополнительная дистальная артерио-венозная фистула и вставка глубокой вены . . . . . . . . . . . . . . 577 Осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Послеоперационное наблюдение . . . . . . . . . . . . . . . . . . 579 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 580 Глава 48. Расширенные методики сохранения конечности с использованием венозных манжет и заплат . . . . . . . . . . . . . . . 581 Робин Маската, Ришар Ф. Невиль, Антон Н. Сидэуи Патофизиология . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Манжеты, воротнички, сапожки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 582 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 585 Глава 49. Интраоперационная оценка реконструкции сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 Джонатан Б. Таун Оперативная ангиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587 Допплеровский ультразвук . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 588 Дуплексное сканирование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 Методика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589 Применение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 590 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 596 Традиционные неанатомические байпасы . . . . . . . . . . 605 Двойной подмышечно-бедренный байпас . . . . . . . . . . 607 Расширенные неанатомичные байпасы . . . . . . . . . . . . 611 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 614 Глава 52. Подколенное ущемление и хронический компартментный синдром: необычные случаи перемежающейся хромоты у молодых взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Уильям Тарнипсид Подколенное ущемление . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 616 Хронический компартментный синдром . . . . . . . . . . . 620 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 622 Глава 53. Инфицированный внеполостной искусственный протез . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 Сейэн В. Риэн, Кейт Д. Каллигаро, Мэтью Дж. Дагерти Проявления и диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 623 Ведение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 625 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628 Глава 54. Поясничная симпатэктомия: традиционная методика . . . . . . . . . . . . . . . . . 630 Генри Хаймович Нейроанатомия поясничного отдела симпатического ствола . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630 Показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 630 Передний поперечный доступ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632 Ошибки, допускаемые во время операции . . . . . . . . . 634 Послеоперационный период . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634 Осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 634 Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 635 Глава 55. Лапароскопическая поясничная симпатэктомия . . . . . . . . . . . . . . . 636 Армандо Сарди, Л. Х. Холлиэр Методика операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 636 Обсуждение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 638 ПРЕДИСЛОВИЕ Прошло около трех десятков лет с тех пор, как Генри Хаймович (1907–2001) впервые опубликовал свою выдающуюся работу Сосудистая хирургия: принципы и методики. Уже тогда мы ощутили важность того момента для развития нашей специальности. Полагаю, что, в отличие от других периодов времени и других хирургических специальностей, мы также смогли сосредоточить и сориентировать наши усилия на меняющиеся потребности пациентов и возможности доступных нам технологий либо одновременно с их появлением, либо заблаговременно. Один из первых великих сосудистых хирургов, Генри Хаймович был нашим главным вдохновителем на пути к успеху в период становления и взросления этой хирургической специальности. Он безмерно верил в ее будущее. Генри был моим наставником и большим другом. Я в неоплатном долгу перед ним за предоставленную возможность быть редактором этого великого учебника. Мы также скорбим о внезапной кончине еще одного выдающегося лидера в сосудистой хирургии — Д. Эйджена Стрэндниса (1928–2002). В годы становления неинвазивного исследования сосудов д-р Стрэнднис внес неоценимый вклад в развитие этой области и, в конечном итоге, стал основателем того, что сейчас стало нашим наиболее эффективным средством в диагностике заболеваний сосудов – сосудистой лаборатории. Его первые работы были посвящены физиологическому тестированию, но, кроме того, он также отвечал за развитие и применение прямых ультразвуковых методик сосудистой диагностики. Совместно с инженерами Вашингтонского университета ему удалось соединить визуализирующую систему В-типа с допплеровским потоковым датчиком, что привело к созданию первого дуплексного сканера. Эти исследователи внесли неоценимый вклад в развитие нашей специальности своими открытиями, публикациями и умением повести за собой. По их стопам должны идти настоящие и будущие поколения ведущих сосудистых хирургов: для них поставлены очень высокие планки, дорасти до которых непросто. Мы рады возвращению редакторов разделов Ларри Холлиэра (Аневризмы аорты и периферических артерий), Д. Эйджена Стрэндниса (Визуализирующие методики), Джонатана Б. Тауна (Окклюзии нижних конечностей), а также присоединению новых соавторов Крейга Кента (Основные проблемы сердечно-сосудистой системы), Джона Дж. Рикотта (Цереброваскулярная недостаточность) и Уильяма Пирса (Операции на венозных и лимфатических сосудах). В 5-м издании Сосудистой хирургии Хаймовича продолжена традиция всестороннего анализа результатов работы ведущих специалистов в данной области. Представлены инновации в оперативной технике и неинвазивных визуализирующих методах диагностики, при этом каждая тема расширена, опубликованы самые последние данные. В учебнике рассматриваются наиболее актуальные вопросы, касающиеся эндоваскулярной терапии. В него внесены обширные изменения — все 75 глав были пересмотрены и добавлено 25 новых глав. Энрико Ашер, MD Нью-Йорк, Нью-Йорк, 2003 ПРИЗНАТЕЛЬНОСТЬ Пользуясь возможностью, хочу поблагодарить моих родителей, Самуэля и Эмилию, за поддержку на протяжении всей моей жизни. Я не в состоянии выразить свою признательность всем, чьи настойчивые усилия воплотились в эту книгу. В этом издании приняли участие много достойнейших авторов, как выдающихся лидеров современности, так и восходящих звeзд будущего. Результат их труда имеет огромное значение не только сегодня, но и в будущем. Касаясь моей собственной практики, я хотел бы поблагодарить своего друга и коллегу, доктора Энила Хингорани, «прикрывавшего» меня в операционной в то время, когда мне было необходимо сосредоточиться на этом проекте. Особо хотелось бы отметить мою помощницу Энн Обер за ее настойчивость, надежность и преданность. Координируя и, при необходимости, тактич- но направляя деятельность столь различных по своим характерам авторов, она внесла неоценимый вклад в общее дело. И наконец, я должен поблагодарить издательство Blackwall за постоянную поддержку этого проекта. Нам помогали многие талантливые сотрудники, но особо хотелось бы отметить Джулию Кэссон, технического редактора, и Кэйт Хэйнли, координатора издания. Об их профессионализме и роли в данном предприятии убедительно свидетельствует его окончательный результат. Энрико Ашер, MD Нью-Йорк, Нью-Йорк, 2003 РЕДАКТОРЫ Энрико Ашер (ENRICO ASCHER, MD) Грегори Л. Монета (GREGORY L. MONETA, MD) Professor of Surgery Mount Sinai School of Medicine New York, New York Chief, Vascular Surgery Services Maimonides Medical Center Brooklyn, New York Professor of Surgery Head, Division of Vascular Surgery Oregon Health and Science University Portland, Oregon Л. Х. Холлиэр (L. H. HOLLIER, MD, FACS, FACC, FRCS (ENG)) Julius Jacobson Professor of Vascular Surgery Mount Sinai School of Medicine President The Mount Sinai Hospital New York, New York Уильям Пирс (WILLIAM H. PEARCE, MD) Violet R. and Charles A. Baldwin Professor of Vascular Surgery Chief, Division of Vascular Surgery Northwestern University Feinberg School of Medicine Chicago, Illinois Джон Дж. Рикотта (JOHN J. RICOTTA, MD, FACS) Д. Эйджен Стрэнднис (D. EUGENE STRANDNESS, JR., MD, DMED) Former Professor of Surgery University of Washington Former Attending Surgeon University of Washington Medical Center Seattle, Washington Professor and Chair Department of Surgery State University of New York at Stony Brook Chief of Surgery Stony Brook University Hospital Stony Brook, New York Генри Хаймович (HENRY HAIMOVICI, MD) Джонатан Б. Таун (JONATHAN B. TOWNE, MD) Professor of Surgery Chairman of Vascular Surgery Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Кейт Д. Каллигаро (KEITH CALLIGARO, MD) Associate Clinical Professor University of Pennsylvania School of Medicine Chief, Section of Vascular Surgery Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania К. Крейг Кент (K. CRAIG KENT, MD) Chief Columbia Weill Cornell Division of Vascular Surgery Columbia College of Physicians and Surgeons Weill Medical College of Cornell University New York, New York Former Foreign Corresponding Member French National Academy of Medicine Paris, France Former Clinical Professor Emeritus of Surgery Albert Einstein College of Medicine at Yeshiva University Former Senior Consultant and Chief Emeritus of Vascular Surgery Montefiore Medical Center New York, New York АВТОРЫ Хуан Айерди (JUAN AYERDI, MD) Маурисио П. Борик (MAURICIO P. BORIC, PhD) Division of Peripheral Vascular Surgery Southern Illinois University School of Medicine Springfield, Illinois Departomento de Ciencias Fisiologicas P. Universidad Catolica de Chile Santiago, Chile Франк Р. Арко (FRANK R. ARKO, MD) Джон К. Боуэн (JOHN C. BOWEN, MD) Director, Endovascular Surgery Assistant Professor of Surgery Division of Vascular Surgery Stanford Chairman Emeritus, Department of Surgery Ochsner Clinic Foundation New Orleans, Louisiana У. Тодд Бохэннон (W. TODD BOHANNON, MD) Энрико Ашер (ENRICO ASCHER, MD) Professor of Surgery Mount Sinai School of Medicine New York, New York Chief, Vascular Surgery Services Maimonides Medical Center Brooklyn, New York Уорнер П. Банденс (WARNER P. BUNDENS, MD) Assistant Clinical Professor of Surgery University of California, San Diego San Diego, California Хишан Бассиуни (HISHAN S. BASSIOUNY, MD) Associate Professor of Surgery Medical Director of Noninvasive Laboratories Department of Vascular Surgery University of Chicago Chicago, Illinois Рихард А. Баум (RICHARD A. BAUM, MD) Department of Surgery University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Джон Дж. Берган (JOHN J. BERGAN, MD, FACS) Professor of Surgery University of California, San Diego Professor of Surgery Uniformed Services of the Health Sciences Bethesda, Maryland Рамон Бергер (RAMON BERGUER, MD, PhD) Professor and Chief Division of Vascular Surgery Wayne State University/Detroit Medical Center Detroit, Michigan Джон Д. Бизоняно (JOHN D. BISOGNANO, MD, PhD, FACP, FACC) Assistant Professor of Medicine University of Rochester Attending Cardiologist Strong Memorial Hospital Rochester, New York Assistant Professor of Surgery and Radiology Texas Technical University Health Sciences Center University Medical Center Lubbock, Texas Брюс Х. Бриннэман (BRUCE H. BRENNAMAN, MD) Director, Noninvasive Vascular Laboratory The Medical Center Surgical Associates of Columbus Columbus, Georgia Дэвид К. Брюстер (DAVID C. BREWSTER, MD) Clinical Professor of Surgery Harvard Medical School Surgeon Massachusetts General Hospital Boston, Massachusetts Ахмад Ф. Бхатти (AHMAD F. BHATTI, MD) Columbia University and St. Luke’s/ Roosevelt Hospital Center New York, New York Франк Дж. Вайт (FRANK J VEITH, MD, FACS) Professor of Surgery Albert Einstein College of Medicine The William J. von Liebig Chair in Vascular Surgery Montefiore Medical Center New York, New York Омайда С. Веласкес (OMAIDA C. VELAZQUEZ, MD) Department of Surgery University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Йонхи Ву (YEONGCHI WU, MD) Associate Professor of Physical Medicine and Rehabilitation Northwestern University Medical School Director, Amputee Rehabilitation Rehabilitation Institute of Chicago Center for International Rehabilitation Chicago, Illinois Авторы Сеймур Глагов (SEYMOUR GLAGOV, MD) Уолтер Н. Дюран (WALTER N. DURAN, PhD) Department of Pathology University of Chicago School of Medicine Chicago, Illinois Professor of Physiology and Surgery Chief, Division of Microcirculatory Research Department of Physiology University of Medicine and Dentistry of New Jersey New Jersey Medical School Newark, New Jersey Петер Гловицкий (PETER GLOVICZKI, MD) Professor of Surgery Mayo Medical School Chair, Division of Vascular Surgery Director, Gonda Vascular Center Mayo Clinic and Foundation Rochester, Minnesota Лейзар Дж. Гринфилд (LAZAR J. GREENFIELD, MD) Frederick A. Collier Professor and Chairman of Surgery University of Michigan Medical School Department of Surgery University of Michigan Medical Center Ann Arbor, Michigan Кристофер К. Заринс (CHRISTOPHER K. ZARINS, MD) Chidester Professor of Surgery Stanford University School of Medicine Chief, Division of Vascular Surgery Stanford University Medical Center Stanford, California Марк Д. Иафрати (MARK D. IAFRATI, MD, RVT, FACS) Department of Surgery Division of Vascular Surgery New England Medical Center Boston, Massachusetts Сашил К. Гупта (SUSHIL K. GUPTA, MD) Section Chief Guthrie Clinic Sayre, Pennsylvania Мэтью Дж. Дагерти (MATTHEW J. DOUGHERTY, MD, FACS) Assistant Clinical Professor University of Pennsylvania Section of Vascular Surgery Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Р. Клемент Дарлинг (R. CLEMENT DARLING, III, MD) Professor of Surgery Albany Medical College Chief, Division of Vascular Surgery Albany Medical Center Albany, New York Джеймс Д. Изон (JAMES D. EASON, MD, FACS) Head, Section of Abdominal Transplantation Ochsner Clinic Foundation New Orleans, Louisiana Энтони М. Импарато (ANTHONY M. IMPARATO, MD) Professor of Surgery New York University School of Medicine New York, New York Уильям Р. Йоркович (WILLIAM R. YORKOVICH, RPA) Physician Assistant Division of Vascular Surgery Maimonides Medical Center Brooklyn, New York Кейт Д. Каллигаро (KEITH D. CALLIGARO, MD, FACS) Columbia University and St. Luke’s/Roosevelt Hospital Center New York, New York Associate Clinical Professor University of Pennsylvania School of Medicine Chief, Section of Vascular Surgery Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Эдвард Б. Дитрих (EDWARD B. DIETHRICH, MD) Манью Калра (MANJU KALRA, MBBS FRCSEd) Medical Director and Chief of Cardiovascular Surgery Arizona Heart Institute Arizona Heart Hospital Director and Chairman Department of Cardiovascular Services Healthwest Regional Medical Center Phoenix, Arizona Department of Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota Тоня П. Джордан (TONYA P. JORDAN, MD) Дж. Дж. Кармачария (J.J. KARMACHARYA, MD) Department of Surgery University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Томас Ф. О’Доннелл (THOMAS F. O’DONNELL, Jr., MD) Andrews Professor and Chairman of Surgery Tufts University School of Medicine Surgeon-in-Chief Chief of Vascular Surgery New England Medical Center Boston, Massachusetts Джеффри П. Карпентер (JEFFREY P. CARPENTER, MD) Associate Professor of Surgery Department of Surgery University of Pennsylvania School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania 9 10 Авторы Альфио Каррочио (ALFIO CARROCCIO, MD) Майкл А. Купер (MICHAEL A. COOPER) Resident in Vascular Surgery Division of Vascular Surgery Mount Sinai Medical Center New York, New York Attending Surgeon Rose Medical Center Denver, Colorado Джеймс Б. Лайонс (JAMES B. LYONS, MD) К. Крейг Кент (K. CRAIG KENT, MD) Professor of Surgery Columbia Weill Cornell Division of Vascular Surgery Columbia College of Physicians and Surgeons Weill Medical College of Cornell University New York, New York Саши Килару (SASHI KILARU, MD) Vascular Surgery Fellow Weill Cornell Medical College New York Presbyterian Hospital — Cornell New York, New York Рональд А. Клайн (RONALD A. KLINE, MD, FACS) Associate Professor of Surgery Wayne State University School of Medicine Program Director, Vascular Surgery Harper University Hospital Detroit, Michigan Г. Патрик Клэджетт (G. PATRICK CLAGETT, MD) Jan and Bob Pickens Distinguished Professorship in Medical Science Professor and Chairman, Division of Vascular Surgery University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, Texas Interventional Radiologist Desert Samaritan Medical Center Mesa, Arizona Л. Скотт Левин (L. SCOTT LEVIN, MD) Chief, Division of Plastic, Maxillofacial, and Reconstructive Surgery Duke University Medical Center Durham, North Carolina Эван К. Липситц (EVAN C. LIPSITZ, MD) Assistant Professor, Division of Vascular Surgery Albert Einstein College of Medicine Attending Vascular Surgeon Montefiore Medical Center Bronx, New York Элке Лоренсен (ELKE LORENSEN, MD) Vascular Fellow Maimonides Medical Center Brooklyn, New York Грегори Дж. Лэндри (GREGORY J. LANDRY, MD) Assistant Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery Oregon Health Sciences University Portland, Oregon Йозеф С. Козелли (JOSEPH S. COSELLI, MD) Professor of Surgery Chief, Division of Cardiothoracic Surgery Baylor College of Medicine Houston, Texas Энтони Дж. Комерота (ANTHONY J. COMEROTA, MD) Professor of Surgery Temple University School of Medicine Chief, Vascular Surgery Temple University Hospital Philadelphia, Pennsylvania Майкл С. Коннерс (MICHAEL S. CONNERS, III, MD) Vascular Surgery Fellow Alton Ochsner Clinic Foundation New Orleans, Louisiana Самуэль Р. Маней (SAMUEL R. MONEY, MD, FACS, MBA) Clinical Associate Professor Tulane School of Medicine Head, Section of Vascular Surgery Ochsner Clinic Foundation New Orleans, Louisiana П. Майкл МакФадден (P. MICHAEL MCFADDEN, MD) Clinical Professor of Surgery Tulane University School of Medicine Surgeon and Surgical Co-Director Lung Transplantation Program Ochsner Clinic New Orleans, Louisiana Стефан П. Маррей (STEPHEN P. MURRAY, MD) Пауль Б. Крайенберг (PAUL B. KREIENBERG, MD) Associate Professor of Surgery Albany Medical College Attending Vascular Surgeon Albany Medical Center Hospital Albany, New York Inland Vascular Institute Spokane, Washington Assistant Clinical Professsor, Surgery Uniformed Services University of the Health Sciences Bethesda, Maryland Робин Маската (ROBYN MACSATA, MD) Чженпей Ксу (CHENGPEI XU, MD) Stanford University School of Medicine Division of Vascular Surgery Stanford, California Resident, Vascular Surgery Washington Hospital Center Georgetown University Washington, DC Авторы Мэниш Мехта (MANISH MEHTA, MD) Ришар Ф. Невиль (RICHARD F. NEVILLE, MD) Assistant Professor of Surgery Albany Medical College Attending Vascular Surgeon Albany Medical Center Hospital Albany, New York Associate Professor of Surgery Georgetown University Chief Vascular Surgery Georgetown University Medical Center Washington, DC Арнольд Миллер (ARNOLD MILLER, MD) Associate Clinical Professor of Surgery Harvard Medical School Boston, Massachusetts Chief Department of Surgery Leonard Morse Hospital Metro West Medical Center Natick, Massachusetts Йосио Мисима (YOSHIO MISHIMA, MD) Professor and Chairman of Surgery Tokyo Medical and Dental University Tokyo, Japan Грегори Л. Монета (GREGORY L. MONETA, MD) Professor of Surgery Chief, Division of Vascular Surgery Oregon Health Sciences University Portland, Oregon Одра А. Ноэль (AUDRA A. NOEL, MD) Assistant Professor of Surgery Mayo Medical School Consultant Division of Vascular Surgery Mayo Clinic Rochester, Minnesota Кэтлин Д. Озват (KATHLEEN J. OZSVATH, MD) Assistant Professor of Surgery Albany Medical College Attending Vascular Surgeon Albany Medical Center Hospital Albany, New York Такао Ооки (TAKAO OHKI, MD) Николас Дж. Морриссей (NICHOLAS J. MORRISSEY, MD) Assistant Professor of Surgery Division of Vascular Surgery Mt. Sinai School of Medicine New York, New York Associate Professor of Surgery Albert Einstein College of Medicine Chief, Vascular and Endovascular Surgery Montefiore Medical Center Bronx, New York Скотт Е. Мюзикант (SCOTT E. MUSICANT, MD) Петер Дж. Паппас (PETER J. PAPPAS, MD) Resident in Surgery Oregon Health Sciences University Portland, Oregon Division of Vascular Surgery Department of Surgery University of Medicine and Dentistry of New Jerse New Jersey Medical School Newark, New Jersey Киль Мюллер (YLE MUELLER, MD) Resident, General Surgery Northwestern University Medical School Chicago, Illinois Лейла Мюребе (LEILA MUREEBE, MD) Assistant Professor, Department of Surgery University of Missouri — Columbia Staff Surgeon, Department of Surgery University of Missouri Health Care Columbia, Missouri Кеннет Л. Мэттокс (KENNETH L. MATTOX, MD) Professor and Vice Chair Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Chief of Staff/Chief of Surgery Ben Taub General Hospital Houston, Texas Харвей Л. Найман (HARVEY L. NEIMAN, MD) Executive Director, American College of Radiology Reston, Virginia Professor of Radiology Temple University School of Medicine Philadelphia, Pennsylvania Хуан К. Пароди (JUAN C. PARODI, MD) Vice Director of the Post-Graduate Training Program in Cardiovascular Surgery of the University of Buenos Aires Chief, Vascular Surgery Department Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Director, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Уильям Пирс (WILLIAM PEARCE, MD) Violet R. and Charles A. Baldwin Professor of Vascular Surgery Department of Surgery Northwestern University Medical School Chicago, Illinois Мэри К. Проктор (MARY C. PROCTOR, MS) Department of Surgery University of Michigan Medical School Ann Arbor, Michigan Сэньев Прэдхэн (SANJEEV PRADHAN, MD) Resident, Department of Surgery Yale University School of Medicine New Haven, Connecticut 11 12 Авторы Чарльс П. Пэнизин (CHARLES P. PANISYN, MD) Антон Н. Сидэуи (ANTON N. SIDAWY, MD, MPH) Assistant Clinical Professor of Surgery Tufts Medical School Boston, Massachusetts Professor of Surgery George Washington University Georgetown University Chief, Surgery Service VA Medical Center Washington, DC Филип С. К. Пэти (PHILIP S. K. PATY, MD) Associate Professor of Surgery Albany Medical College Attending Vascular Surgeon Albany Medical Center Hospital Albany, New York Джон Дж. Рикотта (JOHN J. RICOTTA, MD) Professor and Chairman of Surgery Department of Surgery Stony Brook University Hospital Stony Brook, New York Михаэль Б. Силва (MICHAEL B. SILVA, Jr., MD) Vice-Chairman, Department of Surgery Professor & Chief, Vascular Surgery and Vascular Interventional Radiology Texas Tech University Health Sciences Center Attending Surgeon University Medical Center Lubbock, Texas Сейэн В. Риэн (SEAN V. RYAN, MD) Surgical Resident Pennsylvania Hospital Philadelphia, Pennsylvania Алла М. Розенблит (ALLA M. ROZENBLIT, MD) Maimonides Medical Center Brooklyn, New York Дональд Силвер (DONALD SILVER, MD) Professor Emeritus, Department of Surgery University of Missouri — Columbia Medical Director, Surgical Services University of Missouri Health Care Columbia, Missouri Морис М. Солис (MAURICE M. SOLIS, MD) Сеан П. Родди (SEAN P. RODDY, MD) Assistant Professor of Surgery Albany Medical College Attending Vascular Surgeon Albany Medical Center Hospital Albany, New York Chief, Vascular and Endovascular Surgery Macon Cardiovascular Institute and Mercer University School of Medicine Macon, Georgia Джемс К. Стенли (JAMES C. STANLEY, MD, FACS) Creighton University Medical Center Department of Surgery Omaha, Nebraska Professor of Surgery University of Michigan Head, Section of Vascular Surgery University of Michigan Hospital Ann Arbor, Michigan Сешадри Рэйю (SESHADRI RAJU, MD, FACS) Жан Ж. Стокоза (JAN J. STOKOSA, CP) Emeritus Professor of Surgery and Honorary Surgeon University of Mississippi Medical School Jackson, Mississippi Stokosa Prosthetic Clinic East Lansing, Michigan Тэмми К. Рэймос (TAMMY K. RAMOS, MD) Рональд Дж. Стоуней (RONALD J. STONEY, MD) Уильям Д. Саггс (WILLIAM D. SUGGS, MD) Maimonides Medical Center Brooklyn, New York Professor of Surgery University of California, San Francisco, School of Medicine San Francisco, California Дэвид С. Самнер (DAVID S. SUMNER, MD) Distinguished Professor of Surgery, Emeritus Chief, Section of Peripheral Vascular Surgery Southern Illinois University School of Medicine Springfield, Illinois Армандо Сарди (ARMANDO SARDI, MD, FACS) Chief Surgical Oncology Medical Director, Clinical Research Center St. Agnes Health Care Baltimore, Maryland Гэри Р. Сибрук (GARY R. SEABROOK, MD) Professor of Vascular Surgery Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Д. Эйджен Стрэнднис (D. EUGENE STRANDNESS, Jr., MD, Dmed) Former Professor of Surgery University of Washington Former Attending Surgeon University of Washington Medical Center Seattle, Washington Бауер Э. Сумпио (BAUER E. SUMPIO, MD, PhD) Professor and Vice Chairman of Surgery Chief, Vascular Surgery Yale University School of Medicine Chief, Vascular Service Yale — New Haven Hospital New Haven, Connecticut Авторы Ричард Дж. Сэндерс (RICHARD J. SANDERS, MD) Генри Хаймович (HENRY HAIMOVICI, MD) Clinical Professor of Surgery University of Colorado School of Medicine Rose Medical Center Denver, Colorado Former Foreign Corresponding Member French National Academy of Medicine Paris, France Former Clinical Professor Emeritus of Surgery Albert Einstein College of Medicine at Yeshiva University Former Senior Consultant and Chief Emeritus of Vascular Surgery Montefiore Medical Center New York, New York Уильям Тарнипсид (WILLIAM TURNIPSEED, MD) Professor of Surgery Section of Vascular Surgery University Hospital Madison, Wisconsin Бенджамин Б. Ханг (BENJAMIN B. CHANG, MD) Джонатан Б. Таун (JONATHAN B. TOWNE, MD) Chief of Vascular Surgery Froedtert Memorial Lutheran Hospital Professor of Surgery Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Assistant Professor of Surgery Albany Medical College Attending Vascular Surgeon Albany Medical Center Hospital Assistant Professor of Surgery Albany, New York М. Дэвид Тилсон (M. DAVID TILSON, MD) Даниель Дж. Хар (DANIEL J. CHAR, MD) Ailsa Mellon Bruce Professor of Surgery (Columbia University) Director Emeritus Department of Surgery St. Luke’s/Roosevelt Hospital New York, New York Assistant Clinical Instructor of Surgery Division of Vascular Surgery Stony Brook University Hospital Stony Brook, New York Родни Э. Уайт (RODNEY A. WHITE, MD) Энил Хингорани (ANIL HINGORANI, MD) Associate Chair Department of Surgery Harbor — UCLA Research and Education Institute Chief, Vascular Surgery Division of Vascular Surgery Harbor — UCLA Medical Center Torrance, California Clinical Assistant Professor State University of NY — Brooklyn Attending Surgeon Maimonides Medical Center Brooklyn, New York Ашер Хиршберг (ASHER HIRSHBERG, MD) Томас У. Уэкфилд (THOMAS W. WAKEFIELD, MD) S. Martin Lindenauer Professor of Surgery Section of Vascular Surgery University of Michigan Medical Center Staff Surgeon University of Michigan Hospital and Ann Arbor Veterans Administration Medical Center Ann Arbor, Michigan Associate Professor of Surgery Michael E. DeBakey Department of Surgery Baylor College of Medicine Director of Vascular Surgery Medical Director, Non-invasive Vascular Laboratory Ben Taub General Hospital Houston, Texas Роберт У. Хобсон (ROBERT W. HOBSON, II, MD) Майкл М. Фару (MICHAEL M. FAROOQ, MD) Assistant Professor of Surgery University of California, Los Angeles Дэвид Л. Фелдман (DAVID L. FELDMAN, MD, FACS) Assistant Professor of Surgery SUNY Health Science Center at Brooklyn Director, Division of Plastic Surgery Maimonides Medical Center Brooklyn, New York Professor of Surgery and of Physiology Division of Vascular Surgery Department of Surgery University of Medicine and Dentistry of New Jerse New Jersey Medical School Newark, New Jersey Ким Дж. Ходгсон (KIM J. HODGSON, MD) Division of Peripheral Vascular Surgery Southern Illinois University School of Medicine Springfield, Illinois Луис М. Феррейра (LUIS M. FERREIRA, MD) Staff, Vascular Surgery Department Instituto Cardiovascular de Buenos Aires Buenos Aires, Argentina Джули А. Фрайшлаг (JULIE A. FREISCHLAG, MD) Medical College of Wisconsin Milwaukee, Wisconsin Л. Х. Холлиэр (L. H. HOLLIER, MD, FACS, FACC, FRCS (Eng)) Julius Jacobson Professor of Vascular Surgery Mount Sinai School of Medicine President The Mount Sinai Hospital New York, New York 13 14 Авторы Фредерик Л. Хофф (FREDERICK L. HOFF, MD) Дирай М. Шээ (DHIRAJ M. SHAH, MD) Assistant Professor of Radiology Department of Radiology Northwestern University Medical School Chicago, Illinois Director, The Vascular Institute Professor of Surgery Associate Professor of Physiology and Cellular Biology Albany Medical College Albany, New York Карбер К. Хуанг (CARBER C. HUANG, MD) Endovascular Fellow, Division of Vascular Surgery UCLA School of Medicine Los Angeles, California Джеймс М. Эдвардс (JAMES M. EDWARDS, MD) Якоб Цинеймон (JACOB CYNAMON, MD) Associate Professor of Surgery, Division of Vascular Surgery Oregon Health Sciences University Chief of Surgery, Portland Veterans Affairs Medical Center Portland, Oregon Maimonides Medical Center Brooklyn, New York Самуэль С. Эн (SAMUEL S. AHN, MD, FACS) Surgical Resident, Department of Surgery University of California at Davis UCD Medical Center Sacramento, California Clinical Professor of Surgery UCLA School of Medicine Attending Surgeon UCLA Center for the Health Sciences Division of Vascular Surgery Los Angeles, California Гарри Шанцер (HARRY SCHANZER, MD, FACS) Келвин Б Эрнст (CALVIN B. ERNST, MD) Clinical Professor of Surgery Mount Sinai School of Medicine Attending Surgeon Mount Sinai Hospital New York, New York Clinical Professor of Surgery University of Michigan Medical School Head, Division of Vascular Surgery Henry Ford Hospital Detroit, Michigan Томас А. Шастер (THOMAS A. SHUSTER, DO) Джеймс С. Т. Яо (JAMES S.T. YAO, MD, PhD) Vascular Surgery Fellow, Department of Surgery University of Missouri — Columbia Vascular Fellow, Department of Surgery University of Missouri Health Care Columbia, Missouri Magerstadt Professor of Surgery Northwestern University Medical School Attending Surgeon Northwestern Memorial Hospital Chicago, Illinois Андрес Шанцер (ANDRES SCHANZER, MD) Глава 1 Памяти Генри Хаймовича: сентябрь 1907 г. – июль 2001 г. Франк Дж. Вайт, Энрико Ашер Десятого июля 2001 г. сосудистая хирургия потеряла одного из своих основателей, Генри Хаймовича, чью замечательную жизнь драматически изменили потрясения, связанные со Второй мировой войной, и который придал академический блеск работе сосудистых хирургов. Генри Хаймович родился на берегах Дуная в Румынии, 7 сентября 1907 г. После окончания начальной школы в Тулче (Румыния), недалеко от Черного моря, молодой Генри в возрасте 20 лет отправился в Марсель (Франция), где получил свое первое медицинское образование и подготовку в резидентуре – сначала по всем специальностям, а потом по общей хирургии. Уже тогда это был способный студент и пытливый ученый. В самом начале своей карьеры он проявил интерес к сосудистой хирургии, и его диссертация на получение медицинской степени по окончанию обучения под названием «Артериальная эмболия конечностей» оказалась единственной, получившей награду. Уровень диссертации был столь высок, что руководивший в то время обучением Генри профессор Jean Fiolle предлагал опубликовать ее в виде монографии. Что и было сделано с предисловием ведущего сосудистого хирурга Rene Leriche, ставшего одним из первых покровителей и сторонников Генри. Содержание книги привлекло внимание другого первопроходца сосудистой хирургии, Geza de Takats, который рекомендовал перевести ее на английский язык с тем, чтобы «эта блистательная работа стала доступной каждому». Еще во время обучения Генри Хаймович проявил интерес к проблеме венозной гангрены. Он первым опубликовал клиническое наблюдение такого состояния, а в последующем классическую монографию «Ишемический венозный тромбоз», известную также под более популярным названием «Phlegmasia cerula dolens». Сразу после завершения резидентуры д-р Хаймович был выбран деканом медицинской школы и направлен в новый институт неврологии и нейрохирургии, который планировался как совместный проект с фондом Рокфеллера. Для подготовки к этой руководящей должности д-р Хаймович был направлен в США изучать нейрофизиологию в Гарвардском университете под руководством доктора Walter B. Cannon, самого известного физиолога Америки. За время своей годичной стажировки у д-ра Cannon Генри опубликовал ключевые работы по эффектам моторной и симпатической денервации и регенерации. Он всегда считал д-ра Cannon самым выдающимся наставником, а время, проведенное с ним – как самое продуктивное. Во время пребывания в США д-р Хаймович встретился со всеми ведущими специалистами в области нейрохирургии Северной Америки и планировал пройти дальнейшую подготовку по нейрохирургии, прежде чем вернуться на престижную должность в Марселе. Однако все планы д-ра Хаймовича нарушила Вторая мировая война. Он записался во французскую армию, но после капитуляции Франции решил принять приглашение д-ра Cannon и вернуться в США. Его эвакуация из Франции оказалась сопряженной с большим числом происшествий и продолжалась два года. За это время доктор Cannon ушел в отставку. В итоге Генри Хаймович вернулся в госпиталь Бет Израель в Бостоне в 1942 г., где работал с такими выдающимися учеными, как Rene Dubos и Jacob Fine, над проблемами инфекции, токсического шока и влияния желатина на предупреждение тромбоза поврежденных вен. После двух очень продуктивных лет, проведенных в Бостоне, д-р Хаймович переехал в Нью-Йорк, где женился на молодом докторе биохимии, Nelicia Maier. Уже вдвоем с женой они продолжили изучение метаболизма пораженных атеросклеро- 16 Введение Рис. 1.1. Генри Хаймович. зом артерий – области, в которой он продолжал работать на протяжении всей своей карьеры. В 1945 г. в Нью-Йорке д-р Хаймович, работавший в то время сосудистым хирургом в госпитале Mount Sinai, занял должность руководителя отдела сосудистой хирургии в Медицинском центре Монтефиоре. За время работы в этих двух учреждениях он продолжал публиковать результаты важных работ, связанных с физиологией автономной нервной системы, ее медиаторами и блокирующими их препаратами, сосудистыми проблемами, такими как болезнь Бюргера и атеросклероз. Его работы были опубликованы в ведущих медицинских и физиологических журналах того времени. Академическая деятельность д-ра Хаймовича распространилась далеко за рамки его высококачественных оригинальных исследований. Кроме более 200 статей в журналах и глав в книгах доктор Хаймович стал автором или редактором более 10 книг. Его монография о метаболических осложнениях острой артериальной окклюзии и связанных с этим состояниях, опубликованная в 1988 г., в наше время считается классической. Его Сосудистая хирургия: принципы и методики, впервые опубликованная в 1976 г., рассматриваемая как наиболее полное руководство в области сосудистой хирургии, была опубликована на испанском. Первые четыре издания этой книги д-р Хаймович отредактировал сам. Несмотря на все успехи, наиболее значимым достижением Генри Хаймовича была его роль в основании Международного Рис. 1.2. Хаймович на кафедре физиологии Гарвардской медицинской школы, 1939 (пятый слева, во втором ряду). Глава 1. Памяти Генри Хаймовича общества сосудистой хирургии (ISCVS). В марте 1950 г. д-р Хаймович, занимавший пост редактора журнала Ангиология, стал инициатором создания Международного общества ангиологии. Он обсудил этот план с Rene Leriche, который стал первым президентом этой организации. Целый ряд выдающихся сосудистых хирургов всего мира стали членами этого общества, а д-р Хаймович — первым генеральным секретарем этой организации и написал для нее устав, предусматривавший создание региональных отделений. В 1952 г. первая конференция Североамериканского отделения ISCVS (в настоящее время — Американская ассоциация сосудистой хирургии) состоялась в Чикаго. Первым президентом отделения был избран Emile Holman, а Генри Хаймович – первым секретарем-казначеем. В это же время он занимал пост генерального секретаря этой международной организации (1950–1963). На этом посту д-р Хаймович организовал первые четыре двухгодичных международных конгресса, инициировал изменение названия Общества в 1957 г. на Международное общество сердечно-сосудистой хирургии и основал Журнал сердечно-сосудистой хирургии. Он служил объединяющим соредактором издания с 1960 г. по 1973 г. и до самой своей смерти оставался редактором-консультантом. Генри Хаймович достойно выполнял обязанности президента Североамериканского отделения ISCVS с 1959 по 1960 г. В качестве приглашенного профессора он работал во многих странах мира, был удостоен девяти почетных степеней. В 1986 г. 17 Рис. 1.3. Хаймович (в центре) во французской армии, 1940. Рис. 1.4. Хаймович (второй справа) во Французской национальной медицинской академии, 1986. 18 Введение он был избран членом-корреспондентом Французской национальной академии медицины — поистине уникальная честь для американского хирурга. В свои 93 года Генри Хаймович продолжал оказывать академическое влияние на становление хирургии по всему миру. Он помог утвердить сосудистую хирургию как отдельную специальность и внес огромный научный вклад в ее развитие. Ведущий сосудистый хирург, по крайней мере, двух стран, он имел широкую известность и пользовался повсеместным уважением. Это был истинный ученый-хирург с энциклопедическим знанием литературы по сосудистой тематике, талантливый редактор и писатель с организационным опытом, которым обладали лишь немногие ученые. Генри Хаймович был коллегой и другом, об утрате которого мы продолжаем скорбеть, несмотря на то, что его имя надолго останется в памяти всех сосудистых хирургов. Раздел I Техника визуализации Глава 2 Ультразвуковое дуплексное сканирование Д. Эйджен Стрэнднис За прошедшее десятилетие отмечен неуклонный рост возможностей в диагностике сосудистых заболеваний. Большая роль в этом принадлежит ультразвуковому дуплексному сканированию [1, 2]. Сочетая режим визуализации и импульсного допплеровского ультразвука, данный метод способствует диагностике всех основных сосудистых нарушений и предоставляет информацию для определения дальнейшей тактики лечения этих пациентов. Для некоторых состояний, таких как тромбоз глубоких вен, это исследование как инструмент диагностики существенно заменило флебографию. Ультразвуковое дуплексное сканирование начинает замещать артериографию во многих областях, таких как каротидная, а также при заболеваниях периферической локализации (см. гл. 3). Подобные успехи будут появляться и в других областях. Эта глава представляет основные области, в которых может применяться ультразвуковое дуплексное сканирование не только для диагностики, но и для наблюдения. Современное дуплексное сканирование состоит из двух основных модулей, которые могут использоваться совместно для сбора необходимой диагностической информации [3]. Существенные элементы заключаются в следующем. Режим визуализации Ультразвук, отражаясь от тканей, дает возможность локализовать и охарактеризовать структуры с различным акустическим импедансом. Датчик состоит из пьезоэлектрических кристаллов, преобразующих электрическое напряжение в ультразвуковую вибрацию. Звук, отражаясь от тканей, воспринимается аппаратом и вновь преобразуется в электрический сигнал. Для поверхностно расположенных тканей этот процесс происходит быстрее, чем для расположенных глубоко. Время возврата сигнала обусловлено не толь- ко расстоянием между тканью и источником ультразвука, но и скоростью последнего в тканях, которая сильно зависит от исследуемой ткани. В медицинском УЗИ используемая скорость в мягких тканях достигает 154 см/с. Яркость возвращенного эхо-сигнала определяется длиной и амплитудой звука, отраженного от исследуемых тканей. Большинство проблем, возникающих при визуализации, — искажение изображения [4]. Импульсное изображение подразумевает, что ультразвук проникает через ткани и возвращается вдоль линии расположения датчика. Однако вследствие различной скорости ультразвука в тканях звук может отклоняться и изменяться, что бывает причиной неправильной локации, особенно в латеральной области изображения. Если ультразвукой луч перпендикулярен объекту, такой тип искажения не возникает. Это важно для специалиста, выполняющего УЗИ. Анализ изображения всегда лучше для тех тканей, которым луч перпендикулярен. Например, в средней части изображение более четкое, чем в латеральной части скана (рис. 2.1). Формат сканирования должен быть понятен для оценки полученного изображения [4]. На рис. 2.2 представлено два из возможных подхода. На растровом формате сканирования все исходящие лучи параллельны, несмотря на то что все они в секторе скана исходят из одной точки источника. Потенциальное преимущество растрового формата показано на рис. 2.3. В кровеносных сосудах изображение параллельно коже и находится под прямым углом к сканируемым лучам, что оптимально для получаемого изображения. Однако если сосуд имеет изгиб относительно этой параллельной плоскости, качество изображения может быть искажено и некоторые структуры, такие как двойные линии, представляющие толщину интимы-медиа, могут казаться непротяженными. В секторальном режиме оптимальная область изображения ограничена (рис. 2.4). Каждый из этих форматов Глава 2. Ультразвуковое дуплексное сканирование 21 Рис. 2.3. В растровом формате сканирования артерии параллельны поверхности кожи; дублирующие линии задней стенки артерии, которая представлена комбинацией интимы и медии, могут быть визуализированы по всей длине скана. (С разрешения из Beach KW, Appendix. In: Strandness DE, Jr. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd edn. New York: Raven Press, 1993:285.) Рис. 2.1. На УЗ-изображении представлена общая сонная артерия, лучше визуализирующаяся в левой части скана. В этой точке ткани артериальной стенки перпендикулярны к УЗ-лучу. Растровый скан Секторальный скан Рис. 2.2. В растровом формате сканирования все сканированные линии параллельны и все изображения также параллельны. Сканированные лучи исходят из различных точек между кристаллами датчика. В секторальном формате сканирования сканированные лучи исходят из небольшого участка датчика. (С разрешения из Beach KW, Appendix. In: Strandness DE, Jr. Duplex scaning in vascular disorders, 2 nd edn. New York: Raven Press, 1993:284.) имеет преимущество в зависимости от точки приложения. Существуют множественные варианты функционирования датчика, создающего кольцо из электронных лучей, представленных вогнутыми и изогнутыми линиями, исходящими из него, имеющими специфическое применение в зависимости от цели. Подробнее данный вопрос изучен Beach [4]. Рис. 2.4. В секторальном формате сканирования дублирующие линии представлены интимой и медиа, визуализирующимися только на ограниченном участке скана. (С разрешения из Beach KW, Appendix. In: Strandness DE, Jr. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd edn. New York: Raven Press, 1993:285.) Хотя формат сканирования важен, необходимо понимать роль передающей частоты, область ее применения, влияние на жизнедеятельность систем организма [4]. Важно получить изображение с максимально возможным разрешением. Для поверхностных структур высокая передающая частота в 5 МГц — удовлетворительная, но для глубоких структур, таких как почечная артерия, необходи- 22 Раздел I. Техника визуализации ма более низкая передающая частота в 2–3,5 МГц. Ослабление ультразвукового сигнала с уменьшением частоты способствует лучшей визуализации глубоких структур. Непрерывная волна Пульсовой допплер Глубина Эффект Допплера Допплеровский ультразвук используется почти всеми современными импульсными ультразвуковыми системами, что позволяет селективно оценить поток из любой точки между ультразвуковыми лучами [5]. Как и при режиме визуализации, зная скорость звука в мягких тканях, возможно расположить возвращенные (отраженные) сигналы и оценить их скорости потока от тканей, находящихся на любой глубине, что достижимо с использованием ультразвукового частотного датчика. Размер звукового пакета (контрольный объем) для всех импульсных систем может варьировать в зависимости от области применения. Контрольный объем имеет как длину, так и ширину. Длина определяется продолжительностью звукового потока, а ширина — фокусными характеристиками датчика (рис. 2.5). Размер пробного (контрольного) объема может быть приспособлен пользователем, так как это важно для исследования [6]. 1. При исследовании артерий, таких как сонные и бедренные, по возможности используют небольшой размер контрольного объема. Если выборочный объем окружает всю артерию, полученный сигнал будет идентифицироваться как полученный при непрерывном допплеровским ультразвуке. Основы этого исследования представлены на рис. 2.6. При нормальной артериальной стенке скоростной градиент очень высокий и в результате записывается широкий диапазон частот. Это широкий скоростной спектр [7, 8]. Как отмечено, спектральное расширение не регистрируется при пробном (контрольном) объеме, расположенном в центре потока общей сонной артерии. Такая ситуация может вызвать путаницу при каждой попытке использования спектрального расширения как важного параметра для диагностики стеноза сонной артерии, что будет в деталях объяснено позже. 2. Большой контрольный объем приемлем, когда исследуется артерия при пробе во время дыхания. Лучшим примером этого являются почечная, чревная, печеночная, селезеночная и брыжеечные артерии. С большим контрольным объемом поток можно мониторировать во время полного дыхательного цикла, избегая потери неустойчивого сигнала во время движения при контрольном объеме вне и в артерии. Важным различием между импульсными и непрерывными волновыми системами является проблема совмещения. Nyquist отметил, что для получения правильного изображения необходимо иметь, по крайней мере, один образец для каждого пика и один для каждого плато волновой волны . По этой причине контрольная частота (повторная импульсная частота (ПИЧ)) должна, по крайней мере, дважды передаваться с помощью импульсного допплера. Так, если в одном случае может использоваться допплер с исходящей частотой 5 кГц, то в другом необходимо использовать исходящую частоту 10 кГц. Если допплеровский датчик превышает это ограничение, частота, которая превышает 5 кГц, будет отражаться ниже линии нулевой частоты (рис. 2.7). Одним из простых способов решения проблемы является повышение ПИЧ датчика. Другой способ — уменьшить передающую 1 см 2 см 3 см 4 см Средний фокус Сильный фокус Рис. 2.5. Область в тканях, инсонирующаяся непрерывным волновым допплером, контрастируется с тканями, инсонирующимися пульсовой системой. Отмечена ширина контрольного объема, которая определяется по степени фокуса датчика. (С разрешения из Strandness DE, Jr. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd edn. New York: Raven Press, 1993:284). частоту датчика. Наконец, возможно изменение базовой частоты, которая сдвигает порцию возвратного потока, показывая лоцирующийся передний поток. Этот метод довольно общий и используется в имеющихся в распоряжении системах. Методы, использующие сигнал, полученный от эффекта допплера, одни из передовых в данной области. Удобно записывать показатели скорости, так как они могут быть проанализированы в формате, в котором отражаются все изменяющиеся показатели допплеровского спектра. Самым многосторонним методом в использовании является Fourier — трансформирующий спектральный анализ (FFT) [4, 8]. Этот метод становится стандартным для отображения всех допплеровских показателей как в непрерывных, так и в импульсных волновых системах. На дисплее частота (скорости) расположена на оси ординат, время — на оси абцисс. Он также содержит информацию об интенсивности возвращенных ультразвуковых лучей, но для клинических целей эта информация не используется. Для решения практических задач в основном полезны клинические данные об изменениях скорости, более чувствительные к изменениям в пораженных сосудах. Как было показано, скоростные критерии в большинстве своем используются для определения и градации степени сужений в артериях [3, 9]. Другие авторы чаще используют спектральное расширение. Если поток крови ламинарный и запись проводится из центра потока артерии, то площадь под систолическим пиком будет чистой [6–8]. В других случаях, если поток крови турбулентный и эритроциты движутся хаотично, то универсальная форма скорости и площадь систолического «окна» будут заполнены [10]. Однако спектральное расширение используется меньше в результате его естественного низкого качества. Для интерпретации его свойств необходимо знать, для каких участков артерии поток может быть окрашен и какой лучший размер для контрольного объема может быть использован (см. рис. 2.6). Если используется непрерывный волновой ультразвуковой допплер, будут зарегистрированы все скоростные показатели в Глава 2. Ультразвуковое дуплексное сканирование 23 Общая сонная артерия Рис. 2.7. Ступенчатая форма волны наблюдается при использовании импульсного допплера и записывается частота, превосходящая пульсовую повторяющуюся частоту (PPF) пульсовой системы. Слева отмечается наложение спектров пиковых скоростей, которые корректируются дублированием пульсовой повторяющейся частоты, показанной справа. (С разрешения из Strandness DE, Jr. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd edn. New York: Raven Press, 1993:20.) Рис. 2.6. Эта запись скорости произведена при показателях в среднем 16 сердцебиений, взятых за контрольный объем, и движения от закрытой передней стенки общей сонной артерии к просвету артерии и к задней стенке артерии. Около стенок спектр «заполнен» (спектральное разделение) из-за очень крутого скоростного градиента скорости около стенки. (С разрешения из Strandness DE, Jr. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd edn. New York: Raven Press, 1993:SG.) пределах ультразвукового луча [6]. Так как скорость потока около стенки артерии меньше, то в центре артерии регистрируемая скорость, включая пиковую, повышается. В другом случае, при применении импульсного допплеровского ультразвука, если используется большой контрольный объем, который отражает выходную площадь пересекаемой артерии, эта площадь может быть оценена с помощью непрерывного волнового допплера и будет отражать разные типы FFT-изображений. Верно и то, что, определяя предпочтительность к применению, специалист по ультразвуку использует разный размер контрольного объема. К примеру, в случае исследования сонной артерии лучше использовать малый контрольный объем [10]. При исследовании почечной артерии часто требуется большой контрольный объем для тщательно непрерывно регистрирующихся скоростных показателей в каждый дыхательный цикл. Если используется малый контрольный объем, то движение потока в артерии будет направлено от и к контрольному объему во время дыхания [11]. В теории можно регистрировать скорости с помощью допплеровских методов; важно кратко показать некоторые величины и проблемы данного метода. Главные факторы, определяющие регистрацию скорости, — передающая частота и угол между зву- ковым лучом и вектором скорости [12]. Выбор передающей частоты определяется в зависимости от зоны применения. Для поверхностных сосудов используется высокая частота излучения (5–10 МГц), для глубоких — низкая (2,0–3,5 МГц). Угол измерения в связи с вариабельностью наиболее труден для контроля при транскутанном использовании метода. Идеальным было бы направление звукового луча прямо к центру потока в артерии параллельно скоростным векторам. Когда такое направление возможно, требующийся угол звукового луча равен нулю, косинус объема равен 1. Однако в клинической практике должен оцениваться угол звукового луча, который может быть определен расчетом уточняющей скорости. Это выполняется автоматически при использовании дуплексных сканеров. Одна из саТаблица 2.1. Частота допплера и «угол-установленная» скорость для общей сонной артерии Случайный угол (%) Допплеровская частота (кГц) 40 50 60 70 4,732 4,299 3,726 3,180 «Угол-установленная» скорость 97 105 117 145 Таблица 2.2. Частота допплера и «угол-установленная» скорость для поверхностной бедренной артерии Случайный угол (%) 40 50 60 70 Допплеровская частота (кГц) 3,561 2,906 2,292 1,524 «Угол-установленная» скорость 73 71 72 70 24 Раздел I. Техника визуализации мых трудных проблем — непараллельные скоростные векторы, которые сопровождают изменения угла звукового луча [12]. Непараллельные скоростные векторы наблюдаются обычно в артериальной системе и всегда около точек ветвления и бифуркаций [7]. Как только скоростные векторы расходятся, должно быть пройдено расстояние от источника препятствия до конечной точки, пока векторы вновь не примут ламинарный характер. В табл. 2.1 рассматриваются скорости, которые записаны в общей сонной артерии с использованием различного угла звукового луча. Теоретически разницы в записанной скорости быть не должно, особенно когда скоростные векторы параллельны стенке. Однако, как показано, имеются различия в определенной скорости, которая объяснима существующими изменениями в потоке векторов. В табл. 2.2 представлены данные, полученные в поверхностной бедренной артерии с указанием различий. Изменения угла звукового луча сопровождаются незначительно изменяемыми скоростями. В этой ситуации потоки более стабильны (ламинарны) и оценка более реалистична. Данные примеры четко иллюстрируют различия, наблюдаемые на отдельных участках артериальной системы. Для всех исследований пациентов важно использовать постоянный угол допплера . Мы предпочитаем угол 60°, который легкоприменим в большинстве ситуаций [12]. Однако, если такой угол неприемлем, специалист должен зарегистрировать используемое значение. В дальнейших исследованиях должен использоваться подобный угол. Хотя большинство исследователей обращают внимание на использование «угол-изменяющих» скоростей, мы применяем термин «угол-приемлемая» скорость, наиболее реалистичный для рутинной клинической практики [4]. Мы предпочитаем идеальную ситуацию для записи, подсчитывая скорость в общем, как расчетную. FFT-запись скоростных показателей становится стандартной для применения всех необходимых инструментов, однако новые возможности для ультразвуковых исследований добавляют «цветовой допплер» и «энергетический допплер» [13–15]. Цвет может быть получен как вариация трансдукторных систем. Допплеровская «картинка» формируется при анализе фазы изменяющихся эхо-сигналов для каждого сканирующегося уровня. Для такого формирования требуется генерирование нескольких сканирующихся уровней. Для каждой глубины фаза изменяется от «эхо» до «эхо» и определяется преобладающей частотой сдвига. Цвет сопоставим с соответствующей глубиной, определяемой направлением и скоростью. Практически используются оттенки красного и синего, хотя это произвольное условие. Цвет имеет большое значение, так как обеспечивает быстрое представление о скорости и имеет следующие преимущества [14]. 1. 2. 3. 4. 5. Сразу наблюдается локальная сосудистая анатомия. Очевидно отношение потока к стенке. Выявляются области сужения и турбуленции. Выявляется направление потока. Отражаются региональные изменения скоростей. При этих преимуществах цвета имеются проблемы, которые необходимо учитывать, потому что они могут иметь отрицательное воздействие на результаты и их интерпретацию. Вот некоторые из этих проблем. 1. С цветом может наблюдаться ступенчатость (линий) изображения. 2. Изменения в направлениях скоростных векторов будут заключаться в изменении оттенка цвета, которое может ошибочно интерпретироваться как абсолютное изменение скорости. 3. Информация о частотном сдвиге, полученная с помощью цвета и скорости, не должна быть истолкована как отображающая истинное значение. Скоростные данные, полученные с помощью цвета, представляют собой средние значения [4]. 4. Искушение сделать непосредственную оценку степени стеноза как индекс степени сужения должно быть подавлено. Незначительное изменение показателей может решительно исказить представление о стенке артерии. Энергетический допплер не отражает частотные изменения в зоне интереса. Он показывает амплитуду возвратных импульсов, создаваемых допплером. В этом главное преимущество, особенно когда интерес в анатомии и геометрии стеноза тесно сопровождается другими аспектами дуплексного сканирования. Ультразвуковое дуплексное сканирование в медицине Ультразвуковое дуплексное сканирование достигло такого уровня развития, что уже можно сделать некоторые выводы по использованию последнего в сердечно-сосудистой практике [3]. Некоторые технологии, имеющиеся в распоряжении, экономически эффективны и широко используются в практике. При неотложных состояниях нет другого диагностического метода, имеющего такую многогранность, как дуплексное сканирование. Сонные артерии Впервые изучение кровотока при помощи дуплексного сканирования было проведено на сонных артериях [16]. Это обусловлено несколькими причинами: во-первых, сонные артерии располагаются в непосредственной близости к коже; во-вторых, заболевания данной локализации имеют много общего и часто изучались с помощью контрастной артериографии. Все это позволяет обосновать точность дуплексного сканирования в определении заболевания и строгой его оценке. Ангиография для этих целей не является золотым стандартом. Атеросклеротическое поражение схоже в экстракраниальных артериях и более выражено на уровне бульбуса. Каротидный бульбус — уникальная область циркуляции, обусловленная его геометрией. Только в этой области артериальной системы имеется локальное расширение. Геометрия бульбуса определена специальными потоками, неправильная диагностика которых приводит к получению неверной информации [8]. Теоретически их геометрия и результат изменения потоков объясняют локализацию бляшки в этой зоне. Как утверждают все сосудистые хирурги, болезнь редко распространяется вне дистальной границы бульбуса, в котором возможна каротидная эндартерэктомия. В нормальном бульбусе потоки универсальны и направлены к границе разделения слоев [8]. При вхождении в бульбус потоки параллельны, перемещаются в антеградном направлении на протяжении всего пульсового цикла, и становятся ретроградными в области заднелатеральной стенки. Эта зона реверсированных потоков — зона границы разделения слоев. Размеры данной области варьируют во время пульсового Глава 2. Ультразвуковое дуплексное сканирование цикла. Поток, исходящий из бульбуса, распространяется во внутреннюю сонную артерию на различную дистанцию. Наличие границы разделения слоев демонстрируется с помощью режима цветового картирования и с помощью FFT-изображения (рис. 2.8). FFT-изображение показывает изменение потока во время одного пульсового цикла. Важным в понимании границ разделения потоков является то, что они не возникают при наличии бляшки заднелатерального отдела бульбуса и наблюдаются только в нормальном бульбусе. В клинической медицине необходимо связывать длительность заболевания и клинический исход, так как эта информация важна при выборе метода лечения пациента. В последние несколько лет мы отметили формирование критериев заболевания, выявленных при дуплексном сканировании, что имеет большое практическое значение. Критерии можно объединить следующим образом [10]: 1) 2) 3) 4) 5) норма; стеноз < 50% диаметра просвета; уменьшение диаметра на 50–79%; уменьшение диаметра на 80–99%; полная окклюзия. С публикацией результатов Северо-Американского исследования по симптомным каротидным эндартерэктомиям (NASCET) [17, 18] и Европейского исследования по каротидной хирургии (ECST) [19] связь между степенью сужения просвета артерии и инсультом стала очевидной. Степень риска очевидно связана со степенью сужения артерии. Высокий риск отмечается 25 Разделение потока Вершина разделения потока Противоположная стенка Рис. 2.8. В нормальном бульбусе область рециркуляции найдена в заднелатеральном отделе бульбуса. В этой области поток и антеградный, и ретроградный. Контрольный объем, который находится около разделения потока, весь поток антеградный. Однако с импульсным допплеровским контрольным объемом, движущимся в латеральном отделе синуса как вперед, так и назад, видны составляющие потока. Он направлен к границе разделения слоев. (C разрешения из Strandness DE, Jr. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd edn. New York: Raven Press, 1993:113–157.) Рис. 2.9. Показаны спектральные критерии определения различной степени стеноза сонной артерии. Главные особенности повышения степени стеноза включают пиковую систолическую скорость, конечную диастолическую скорость и спектральное расширение (см. текст). 26 Раздел I. Техника визуализации при степени стеноза 80–99%. После ранних сообщений о том, что только 70%-ное сужение диаметра артерии является гемодинамически значимым, мы стали использовать другие критерии скорости для оценки степени стеноза. Алгоритм этих изменений сопоставим с уже имеющимися критериями [19]. Диагностические критерии для определения степени стеноза отображены в двух ультразвуковых особенностях (рис. 2.9): пиковой систолической и конечной диастолической скорости. Мы используем спектральное расширение при некоторых обстоятельствах. 1. Нормальный бульбус. Главное в диагностике — определить границы разделения слоев. 2. Уменьшение диаметра < 50%. Заболевание локализовано в бульбусе в режиме визуализации, но не сопровождается повышением пиковой систолической скорости на уровне бифуркации. 3. Уменьшение диаметра > 50%, но не < 79%. Пиковая систолическая скорость в области стеноза превышает 125 см/с. 4. Уменьшение диаметра на 80–99%. Конечная диастолическая скорость более 145 м/с. В большинстве случаев данное поражение переходит в полную окклюзию, при этом, конечно, диастолическая скорость будет очень высока. Для определения степени стеноза более 70% необходимо определить отношение пиковой систолической скорости на стороне стеноза к скорости в общей сонной артерии. Если это отношение равно 4,0, то в 90% случаев степень стеноза превышает указанное значение. 5. Полная окклюзия. Не регистрируется поток в ВСА, однако для подтверждения этого имеются другие критерии. Они заключаются в следующем: 1) конечный диастолический поток в ОСА часто снижается до нуля; из 34 случаев полной окклюзии конечная диастолическая скорость была равна 0 в 32 случаях; 2) за счет компенсации кровотока обоих полушарий регистрируемая конечная диастолическая скорость в контралатеральной сонной артерии значительно возрастает; 3) так как контрольный объем полностью закрыт в результате окклюзии, может отчетливо слышаться «глухой «звук», что характерно для полной окклюзии; 4) не будет регистрироваться поток во внутренней сонной артерии за бульбусом, хотя думается, что режим цветового картирования — лучший метод для выявления полной окклюзии, и по-другому эти данные интерпретироваться не могут. При регистрации последних кровоток в контралатеральной сонной артерии будет значительно выше, что должно быть учтено при определении степени стеноза в этой артерии [3]. Так как полная окклюзия исключает пациентов из группы тех, кому показано хирургическое вмешательство, этот диагноз чрезвычайно важен. Во многих случаях для принятия заключительного решения необходимо оценить артериограммы, что может вызвать определенные проблемы, если резидуальный поток в месте стеноза сужен и поток крови очень мал. Установлена высокая точность дуплексного сканирования как метода определения и классификации степени стеноза [10]. Чувствительность данного метода находится в пределах 98%, специфичность — в пределах 95%, что делает его достоверным скрининг-тестом в популяции как с большим, так и с низким уровнем заболеваемости [20]. СКРИНИНГ ДО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У большинства пациентов с поражением экстракраниальных артерий и вторично возникающими эпизодами ишемии поражение локализуется в области бульбуса. Хотя нет сомнений в том, что повреждения на уровне дуги аорты могут вызвать приходящие ишемические эпизоды или инсульты, это бывает очень редко. Однако критерии градации степени сужения артерий на уровне дуги аорты неприемлемы, что важно при получении турбулентного потока в проксимальной части общей сонной артерии [21]. При поражении безымянной и подключичной артерий давление на руке можно определить при помощи ультразвука. Это важно для определения клинической значимости болезни. Градиент систолического давления более 15 мм рт. ст. между руками является значимым. Следующей областью, требующей внимания, является каротидный сифон [22]. Хорошо известно, что поражения, развивающиеся в данной зоне, могут быть причиной возникновения ишемических эпизодов. Однако каротидный сифон должен подвергаться исследованию как возможная причина ишемических нарушений. В настоящее время эта область может быть изучена с помощью ультразвукового допплеровского метода, хотя последний для этого в полной мере еще не является источником достаточного объема информации. Дуплексное сканирование — точный скрининг-тест при поражениях бульбуса [23, 24], но может ли он использоваться как единственный для диагностики перед каротидной эндартерэктомией? Интересно то, что информация, полученная только дуплексным сканированием, не всегда доказывает достаточную безопасность операции. Необходимо рассмотреть проблемы, которые может вызывать негативное отношение к использованию одного дуплексного сканирования. 1. Ключевой момент — способность дуплексного сканирования точно определить протяженность и расположение бляшки. В результатах исследований NASCET и ECST степень стеноза была фактором, предопределяющим необходимость эндартерэктомии [17, 20]. По результатам лучших лабораторий — это точный тест, так же как использующаяся для определении степени сужения артериография [21, 23]. 2. Действительно ли артериография содержит дополнительную информацию, способствующую тому, чтобы избежать операции, или для этого можно применить другие методы? Очевидно, что при поражениях, располагающихся интракраниально, используются и другие подходы. К таким поражениям относятся аневризмы, опухоли, окклюзирующие поражения, распространяющиеся на среднюю мозговую артерию. Большинство из этих заболеваний диагностируются с помощью компьютерной томографии (КТ-сканов), но выявление окклюзирующих поражений требует иных подходов. 3. Поражения на уровне ветвей дуги аорты определяют различные подходы, так как неправильный их выбор может привести к неудачным результатам каротидной эндартерэктомии. Для этого тщательно изучаются потоковые величины в ветвях дуги аорты [24]. Интересно то, что поражения в сифоне не оказывают влияния на исходы каротидной эндартерэктомии. Поражения сифона, как правило, связаны не с атеросклерозом, а с интимальным утолщением, имеющим гладкую неизъязвленную поверхность [25]. Мы обращаем внимание на два проспективных исследования, определяющих роль дуплексного сканирования при отборе пациентов для каротидной эндартерэктомии [26, 27]. В течение 29 месяцев проводилось исследование, определявшее необходимость подвергать каротидной эндартерэктомии 103 пациента Глава 2. Ультразвуковое дуплексное сканирование (111 сонных артерий). В каждом случае хирург намечал план обследования перед артериографией. Девять пациентов были исключены, так как им либо не была выполнена артериография, либо она выполнялась до включения в исследование. Дуплексное сканирование имело диагностическую ценность в 87 (93%) из 94 случаев. Поражение сонных артерий было оценено дуплексным сканированием неадекватно у 7 пациентов, так как не ограничивалось дистальной частью общей сонной артерии или бульбусом (4 случая); анатомические или патологические особенности сонных артерий оценивались с помощью режимов визуализации или допплеровского анализа (1 случай), либо стеноз артерий было невозможно отличить от окклюзии (2 случая). И только в одном случае (1%) при адекватном дуплексном сканировании артериография предоставляла дополнительный объем информации. Этот пациент имел стеноз средней мозговой артерии дистальнее стеноза высокой степени градации внутренней сонной артерии. Операция была отложена из-за этого интракраниального стеноза. Позднее этот больной перенес завершенный инсульт, являющийся вторичным для стеноза каротидной бифуркации. Мы заключили, что дуплексное сканирование может использоваться как единственное успешное дооперационное исследование. Это определяется достоверными результатами его применения. Действительно, клинические исследования допускают использование дуплексного сканирования как единственного метода отбора пациентов для эндартерэктомии. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ В раннем послеоперационном периоде (1-я неделя) этот тест широко используется для определения состояния внутренней сонной артерии. Так как рана свежая и пациенты испытывают дискомфорт, дуплексное исследование не всегда можно выполнить полноценно, а лишь спустя 7–10 дней, если оно действительно необходимо. Главное осложнение в отдаленном периоде — это развивающаяся миоинтимальная гиперплазия [28, 29]. Эти изменения, постепенно возникающие в первые 12 месяцев, не являются основной причиной ишемических эпизодов. Некоторые из них вызывают полную окклюзию, но она наблюдается редко. Возникновение окклюзии внутренней сонной артерии встречалось в 4% среди 200 проспективно наблюдаемых пациентов [28]. 27 графией, которая считается золотым стандартом. Внедрение дуплексного сканирования для исследования периферических артерий требует технологических решений, гарантирующих доступность для всех исследователей. Для клинических целей необходимо сканирование артериальной системы от уровня абдоминальной аорты до берцовых артерий и на верхних конечностях от уровня подключичных артерий до запястья. Проведение допплеровского ультразвука с непрерывными волнами главным образом обосновано для нормальных артериальных потоков и используется для регистрации как в начале, так и в процессе заболевания. Очень важно понимать, чем предопределяется скорость звука — сопротивляемостью сосудов, тканей и их метаболической активностью во время исследования. Получены некоторые обобщения. Органы и системы, имеющие низкое сопротивление сосудистого русла, — мозг, печень, селезенка, почки — защищены высоким уровнем кровяного потока в любое время дня. В исследуемых артериях конечная диастолическая скорость всегда выше пульсового уровня (рис. 2.10). Высокий уровень сопротивления в артериях верхних и нижних конечностей определяется в состоянии покоя [35, 36]. В покое компонент скорости формы волны — реверсированный поток — будет иметь выпуклый вид и зависит от повышения сопротивления потоку, наблюдаемому во время и после исследования (рис. 2.11). Скоростные потоки на верхних конечностях более вариабельны из-за некоторых индивидуальностей, которые не отражаются в реверсированном компоненте потока даже в покое. На нижних конечностях реверсированный поток всегда наблюдается в состо- Правая почечная артерия Периферическая артериальная система Наиболее широко используемый неинвазивный тест при заболеваниях периферических артерий — измерение лодыжечно-плечевого индекса. Далее следуют примеры его применения [30–34]. Измерение представляет необходимый базовый уровень как для установления диагноза, так и для оценки прогрессирования заболевания без и с интервенционной терапией. Если пациент — кандидат для интервенционной терапии, то следующим диагностическим исследованием будет артериография. Данное исследование предоставляет информацию о топике поражения, необходимую для хирурга при реконструкции артериальной системы. Адекватный ли это подход, определяем ли мы достоверный прогресс использования дуплексного сканирования в специфических случаях [34, 35]? Проблема использования дуплексного сканирования как единственного источника информации для операции представлена в гл. 3. Для определения места дуплексного сканирования в диагностике необходимо установить его точность в сравнении с артерио- Рис. 2.10. С низкорезистентной формой волны конечно-диастолическая скорость везде выше нуля. Эта форма волны — из средней порции правой почечной артерии (RRA). Ao — аорта. (С разрешения из Strandness DE, Jr. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd edn. New York: Raven Press, 1993:200.) 28 Раздел I. Техника визуализации A Б Рис. 2.11. Высокорезистентная форма волны типично имеет реверсированный потоковый компонент, как показано здесь при мониторировании наружной подвздошной артерии (EIA), общей бедренной артерии (CFA) и поверхностной бедренной артерии (SFA-p). (С разрешения из Strandness DE, Jr. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd edn. New York: Raven Press, 1993:166.) Рис. 2.12. Показаны изменения, сопровождающие дилатацию мезентериальных сосудов после приема пищи. Данные зарегистрированы во время и после приема пищи. Отмечаются выраженные повышения как пиковой, так и конечно-диастолической скоростей. (С разрешения из Strandness DE, Jr. Duplex scanning in vascular disorders, 2nd edn. New York: Raven Press, 1993:69.) янии покоя. Существуют артерии с изменяющейся сопротивляемостью. Наиболее показательна и наиболее часто исследуема при дуплексном сканировании верхняя брыжеечная артерия. После голодания визуализируется малый размер реверсированного потока по верхней брыжеечной артерии. В пределах 20 мин после еды эти показатели начинают изменяться с исчезновением реверсированного потока, повышением как конечной диастолической скорости, так и объема кровяного потока в кишечнике, связанного с метаболической защитой во время пищеварения (рис. 2.12). Интересно, что данный феномен наблюдается и в нижней брыжеечной артерии, но скоростные потоки изменяются только тогда, когда химус оказывает воздействие непосредственно на толстую кишку. Поток крови по нижней брыжеечной артерии не изменяется при движении пищи в желудке и тонкой кишке. Представляя эти различия, можно использовать скоростные показатели с диагностической целью для определения состояния артериальной системы. Зарегистрирована аномальная зависимость изменений от представленных скоростных потоков, отклоняющихся от нормальных. Как и в других артериальных системах, интервал до момента, когда у пациента появляются симптомы, зависит от локализации и, что более важно, от степени стеноза. При пора- жениях периферической артериальной системы симптомы заболевания отмечаются, только когда давление и поток за зоной поражения начинают снижаться, что делает невозможным создать адекватный «питающий» поток как в покое, так и при нагрузке. В общем, уровень стеноза является значимым, когда степень редукции диаметра артерии 50% и более. Часто это оценивается как критический стеноз [37]. Однако некоторые стенозы меньше указанных значений могут становиться значимыми в условиях повышенного потока крови [38]. В таком случае увеличение потока через этот стенозированный сегмент будет создавать турбуленцию, которая поддерживает нормальный градиент давления. Когда во время нагрузки градиент давления и поток снижаются, пациент может отмечать признаки перемежающейся хромоты. Если дуплексное сканирование частично или полностью заменит артериографию, появится возможность выявить и точно оценить степень поражения на всех уровнях [39]. Однако существуют другие мнения. 1. Исследование проводится в областях, пораженных болезнью. Это означает, что должны быть исследованы протяженные участки артериальной системы. [...] Научное электронное издание СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ПО ХАЙМОВИЧУ В двух томах Том 1 Подписано 11.07.12. Формат 60×90/8. Усл. печ. л. 81. Издательство «БИНОМ. Лаборатория знаний» 125167, Москва, проезд Аэропорта, д. 3 Телефон: (499) 157-5272 e-mail: binom@Lbz.ru, http://www.Lbz.ru Системные требования: процессор Intel с тактовой частотой от 1,3 ГГц и выше; операционная система Microsoft Windows XP, Vista или Windows 7; от 256 Мб оперативной памяти; от 260 Мб свободного пространства на жестком диске; разрешение экрана не ниже 1024×768; программа Adobe Reader не ниже X. корешок 32 мм В 5-м издании «Сосудистой хирургии по Хаймовичу» продолжена традиция полного охвата результатов работы ведущих специалистов в данной области. Представлены инновации в оперативной технике и неинвазивных визуализирующих методах диагностики. По сравнению с предыдущими изданиями каждая тема расширена, опубликованы результаты самых последних исследований. В книге рассматриваются наиболее актуальные вопросы, касающиеся эндоваскулярной терапии.
