Петросян З.М., Барагамян Г.С., Агабекян В.М

''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N3, 2009г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Петросян З.М., Барагамян Г.С.,
Агабекян В.М., Кочарян А.Р.,
Нерсисян В.Г., Акопян А.В.
ПЕРЕМЕШЕННЫЕ МЫШЕЧНЫУ ЛОСКУТЫ В КОМПЛЕКСНОМ
ЛЕЧЕНИЯ ПАРАПРОТЕЗНЫХ ИНФЕКЦИЙ В
СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ
Гнойно-септические осложнения сосудистых реконструктивных вмешательств остаются серьезной и актуальной проблемой (“кошмар сосудистого хирурга”) [1]. Развитие бактериемии, формирование ложных аневризм и
кровотечение из зоны анастомозов делает прогноз при этом осложнении
чрезвычайно серьезным. Несмотря на разработку новых видов трансплантатов и совершенствование антибактериальной терапии, развитие инфекции
после имплантации сосудистых протезов является одним из наиболее
грозных осложнение в сосудистой хирургии. Послеоперационные гнойные
осложнения достигают от 1 до 6% и не имеет тенденцию к снижению [15,18,
19,21,24]. Инфекционные осложнения наиболее часто развиваются после
экстренных операций, в анастомозах бедренных артерий или при подкожном
положении протеза [6,9,13]. Причиной развития инфекции может быть
интраоперационная контаминация операционного поля, отсутствие хорошего
дренажа раны при заживлении или гематогенное распространение возбудителя. При отсутствии полностью сформированной неоинтимы, бактериемия может вызывать микробную колонизацию протезного материала даже
более чем через 1 год после имплантации. Причины ранних (до 4 мес. после
операции) и поздних инфекционных осложнений различны. Половина всех
случаев развития инфекции происходит в ранние сроки. Инфицирование
аортальных протезов происходит в среднем в течение 40 мес. после имплантации, периферических протезов – в течение 7 мес {6}. Staphylococcus aureus
является наиболее частой причиной развития ранних инфекционных осложнений. Поздние инфекционные осложнения, как правило, вызываются Staphylococcus epidermidis, Candida и др. Хирургическое лечение всегда следует
сочетать с антибактериальной терапией, особенно когда определение возбудителя затруднительно. Существуют различные взгляды на способ хирургического вмешательства. Полное удаление инфекционно измененного материала можно сочетать с экстра-анатомической реконструкцией или репротезированием in-situ на ауто-, гомо или аллотрансплантат. Кроме того, в
зависимости от локализации операционного доступа экстра-анатомическая
реконструкция с использованием сосудистого протеза может приводить к
18
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N3, 2009г.
Трехмесячный научно-практический журнал
ухудшению кровотока ниже области вмешательства, снижению показателей
проходимости протеза, к ишемии ягодичных мышц, повышению летальности
и увеличению случаев реинфекции [8,15,17]. В литературе представлены различные результаты реконструкции in-situ, которые были получены на
основании использования биологического материала: в основном – глубоких
вен ноги [5,19] и гомотрансплантантов [8,15,17] .
Одной из мало обсуждаемой альтернативой лечения гнойно-септические осложнения сосудистых реконструктивных вмешательств является пластика васкуляризованными мышечными лоскутами. Перемещенная мышечная
ткань способствует резорбции раневого детрита, играя роль «биологического
дренажа», а так же восстанавливает трофику окружающих тканей и их
резистентность к инфекции. Многие авторы пришли к выводу, что использование мышечных лоскутов при инфекции вокруг искусственных сосудистых протезов свидетельствует о высокой эффективности этого метода
[2,3,16,14,18,23]. Необходимо отметить, что на сегодняшний день не разработана единая лечебная тактика, не существует четких критериев возможности
сохранения инфицированного протеза.
Ц е л ь ю настоящего исследования было оценить эффективность и
надежности перемешенных мышечных лоскутов при лечении гнойно-септические осложнения сосудистых реконструктивных вмешательств.
Мат ериалы и мет оды. За период 2000-2008г.г. в центре хирургии сосудов РМЦ «Армения» находились на лечении 25 пациентов с нагноением вокруг аллопротезов магистральных артерий в подвздошно-бедренно-подколенной позиции. У 15 из 25 больных осложнение развилось в ранние
(до 1 месяца) сроки после операции на фоне лимфореи, послеоперационных
гематом, краевого некроза кожи или нагноения послеоперационных ран. У 10
пациентов отмечено позднее (в сроки от 1 месяца до 1 года) нагноение с
развитием характерной клинической картины флегмоны, пульсирующей
гематомы рецидивирующего профузного арозивного кровотечения.
Клинически осложнение проявилось в виде острого гнойного воспаления (флегмона) у 10-и больных; формирование гнойных свищей и незаживающих ран у 6-и пациентов. Развитие пульсирующей гематомы, рецидивирующее профузное кровотечение стало единственным проявлением инфекции у
9-и больных.
Все пациенты были срочно обследованы. Обследование включило
ультразвуковую доплерографию, дуплексное сканирование артерий нижних
конечностей , ультразвуковое исследование мягких тканей вокруг протеза,
исследование отделяемого из раны на характер микрофлоры и чувствитель19
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N3, 2009г.
Трехмесячный научно-практический журнал
ность к антибиотикам. По результатам обследования оценивали проходимость протеза, протяженность и характер изменения тканей вокруг него,
степень нарушения кровообращения конечности.
Нагноение в области протеза мы считаем абсолютным показанием к
срочному хирургическому вмешательству, однако не разделяем точку зрения
некоторых авторов [12,7,11], считающих, что при наличии инфекции
необходимо во всех случаях удалять протез и выполнить обходное шунтирование. В ряде случаев нами были предприняты успешные попытки сохранения протеза. Условиями для попытки сохранения инфицированных ангиопротезов мы считаем ограниченность гнойно-септического процесса в паху и
отсутствие признаков ишемии конечности. В наших наблюдениях этим
условиям удовлетворяют 5 пациентов. У 3-х больных инфицирование ангиопротеза клинически проявилось в виде гнойного свища в паховой области, у
2-х пульсирующая напряженная гематома в скарповском треугольнике.
Четвертой больной ранее была произведено подвздошно-бедренное шунтирование, у одного аурто-бедренное шунтирование. Во всех случаях использован
протез плетенная производства ''Север''. Повторная хирургическая обработка
заключалась в полном иссечении всех измененных тканей, включая грануляции и уплотненные участки, краев и дна раны, удаление элементов ложной
аневризмы с последующей реконструкцией дистального анастомоза.
Для миопластики мы совместно с микрохирургами использовали
m. Rectus (v medialis) и m. sartorius, так как сегментарный тип кровоснабжения этих мышц даст возможность формировать длинные и относительно
тонкие лоскуты, позволяющие укрыть практически любой участок протеза в
паховой области. Кроме того, выпадение функций одного из этих мышц
практически не сказывается на объеме движений в конечности.
Целью миопластики мы считали создание вокруг обнаженного
сосудистого протеза плотной муфты из биологически активной, хорошо
снабжаемой кровью ткани и ликвидацию полости вокруг имплантата. Лоскут
плотно фиксировали к окружающим тканям швами из рассасывающегося
синтетического материала. В рану помещали перфорированную трубку для
проточно-аспирационного дренирования в течении 5-7 дней после операции.
В течении первых 5-7 дней всем больным проводили парэнтеральную антибактериальную терапию с учетом чувствительности выделенных штампов
микрофлоры.
Клиническое наблюдение: Больной С., 51 лет, поступил в отделение хирургии сосудов РМЦ “Армения” 2.06.2009 года с клиническим диагнозом: Атеросклероз. Аорто-бедренное аллопротезирование справа 12.11.2008г.
20
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N3, 2009г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Ложная аневризма области дистального анастамоза, тромбоз шунта. Острая
ишемия 2А степени справа.
При поступлении общее состояние больного относительно удовлетворительное, предъявляет жалобы на боли в области правой стопы, усиливающееся при физических нагрузках, наличие припухлости в паху, онемение,
похолодание пальцев стопы. Вышеуказанные жалобы у больного появились 4
дня тому назад. При осмотре со стороны органов и систем грубой патологии
не выявлено.
Местный статус: правая нижняя конечность – с уровня нижней трети
голени и стопа холодные, мраморно-цианотичные. Активные и пассивные
движения сохранены, поверхностная нарушена, глубокая чувствительность
сохранена. Пальпация области икроножных мышц безболезненна. Артериальная пульсация не определяется на всем протяжении.
По данным УЗДГ – кровоток на проекции аорто-бедреного аллопротеза не регистрируется, на артериях ниже паховой связки регистрируется
коллатеральный тип кровотока. По данным дуплексного сканирования
артерий нижних конечностей – брюшная аорта проходима, на проекции ОПА
и НПА кровоток не лоцируется, аллопротез тромбирован. В области ОБА,
проксимальнее уровня бифуркации на 1,5см, определяется образование
диаметром до 26,2 мм с негомогенным содержимым. Кровоток в данном
образовании не лоцируется. ПБА, ГАБ – проходимы, колатерально заполняются. ПБА в проксимальном отделе 4,5мм, в дистальном отделе 3,7мм.
ПКА и артерий голени проходимы, кровоток коллатерального типа.
03.06.2009 г. больной оперирован - в скарпевском треугольнике,
проекционным доступом, выделены проксимальная (интактная) часть аллопротеза, ПБА, ГАБ ниже уровня ложной аневризмы (рис 1). При ревизии
установлено, что пульсация артерий отсутствуют, аллопротез затромбирован.
Следующим этапом, одним блоком в пределах здоровых тканей удалена ложная аневризма, без вскрытия ее просвета (рис 2). Рана многократно
обработана антисептическими растворами. В проксимальном направлении в
протез введен катетер Фогарти, произведен тромбэктомия, получен адекватный ценьральный кровоток. Ретроградный кровоток из ПБА и ГБА
расценено как удовлетворительное. Протезом “Gore-Tex” 6,0 выполнено
протезирование ОБА по типу конец в конец, пуск кровотока, все реконструированные артерии четко пульсируют (рис 3).
21
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N3, 2009г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Рис. 1.
Рис. 2.
Следующим этапом, одним блоком в пределах здоровых тканей удалена ложная аневризма, без вскрытия ее просвета (рис 2). Рана многократно
обработана антисептическими растворами. В проксимальном направлении в
протез введен катетер Фогарти, произведен тромбэктомия, получен адекватный ценьральный кровоток. Ретроградный кровоток из ПБА и ГБА
расценено как удовлетворительное. Протезом “Gore-Tex” 6,0 выполнено
протезирование ОБА по типу конец в конец, пуск кровотока, все реконструированные артерии четко пульсируют (рис 3).
Формирование мышечного лоскута выполнено микрохирургической
бригадой. Разрезом по направления к передневерхней ости подвздошной
кости, выделена портяжняя мышца с сохранением питающих ножек (рис 4).
Рис. 3.
Рис. 4.
22
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N3, 2009г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Оформлен мышечный лоскут и перемешен в сосудистое ложе (рис. 5 и 6).
Рис. 5.
Рис. 6.
Протез окутан перемещенным мышечным лоскутом, мышца фиксирована
отдельными узловыми швами. Рана ушита послойно наглухо с оставлением
трубчатых дренажей.
Течение послеоперационного периода гладкое, рана зажила первичным натяжением, швы удалены на 12 сутки. 18.06.2009 больной выписан в
удовлетворительном состоянии.
Результ ат ы и обсуждение. В результате проведенного лечения
у 5-и пациентов удалось ликвидировать проявление инфекции и сохранить
функционирующий эндопротез. Заживание ран во всех случаях проходило по
типу первичного натяжения.
Отдаленные результаты прослежены у всех больных. Рецидивов
нагноения не было ни в одном случае. Максимальный срок послеоперационного наблюдения составляет 3 года.
Таким образом, наши данные позволяют отказаться от пессимистического взгляда на инфицированных сосудистых протезов благодаря сочетанием радикальной хирургической обработки гнойного очага, миопластикой
парапротезной зоны и направленной антибактериальной терапией.
Отделение хирурги сосудов РМЦ ''Армения''.
23
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N3, 2009г.
Трехмесячный научно-практический журнал
Литература
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Затевахин И.И., Комраков В.Е. Инфекция в сосудистой хирургии. М. 1998 153
Покровский А.В. Клиническая ангиология. II том. М. 2004 стр.167-183 (18)
Цветков В.О., Светухин А.М., Покровский А.В. Применение перемещенных мышечных
лоскутков в комплексе лечения парапротезной инфекции в сосудистой хирургии. Ангиология
и сосудистая хирургия. Том 3. 2001 стр 82-87. (19)
Alkon JD, Smith A, Losee JE, Illig KA, Green RM, Serletti JM. Management of complex groin
wounds: preferred use of the rectus femoris muscle flap. Plast Reconstr Surg. 2005 Mar;115(3):77683; (21)
Bandyk DF, Novotney ML, Back MR, Johnson BL, Schmacht DC. Expanded application of in situ
replacement for prosthetic graft infection . Journal of Vascular Surgery 34, 411-419. 2001 (13)
Bandyk DF. Infection in prosthetic vascular grafts. In: Rutherford. Vascular Surgery, Saunders,
Philadelphia 733-751. 2000 (6) (9)
Bandyk DF, Novotney ML, Back MR, Johnson BL, Schmacht DC. Expanded application of in situ
replacement for prosthetic graft infection . Journal of Vascular Surgery 34, 411-419. 2001 (27)
Camiade C, Goldschmidt P, Koskas F, Ricco J-B, Jarraya M, Geroza J, Kiefer E. Optimization of the
resistance of arterial allografts to infection: Comperative study with synthetic prostheses. Annals of
Vascular Surgery 15: 186-196. 2001 (15) (10)
Chiesa R, Melissano G, Castellano R, Astore D, Frigerio S, Carriboli l, Gesu GP, Anzuini A, Piccolo
G, Sirchia G, Scalamogna M. Postoperative arterial infection: Epidemiology, bacteriology and
pathogenesis. Acta Chir Belg. 2002 Aug;102(4):238-47 (7)
DeRose G, Provan JL. Infected arterial grafts: clinical manifestations and surgical management. J
Cardiovasc Surg. 1984;25(1):51–57. (5)
de Virgilio C, Cherry KJ, Gloviczki P, Naessens J, Bower T, Hallet J, Pairolero P. Infected lower
extremity extra-anatomic bypass grafts: management of a serious complication in high-risk patients.
Annals of Vascular Surgery 9 (5), 459-466. 1995 (28)
Edwards WH, Martin RS, Jenkins JM, Edwards WH, Mulherin JL. Primary graft infections. Journal
of Vascular Surgery 6, 235-239. 1987 (26
oeau-Brissoniere O, Coggia M. Prevention and treatment of arterial graft infections. In: Branchereau
A, Jocobs M. Complications in vascular and endovascular surgery Part 1 (EVC), Futura, Armonk 7584. 2001 (8)
Graham RG, Omotoso PO, Hudson DA. The effectiveness of muscle flaps for the treatment of
prosthetic graft sepsis. Plast Reconstr Surg. 2002 Jan;109(1):108-13 (24) (22)
Hayes PD, Nasim A, London NJM, Sayers RD, Barrie WW, Bell PRF, Naylor R. In situ replacement
of infected aortic grafts with rifampicin-bonded prostheses: The Leicester experience (1992-1998).
Journal of Vascular Surgery 30, 92-98. 1999 (11) (16)
Illig KA, Alkon JE, Smith A, Rhodes JM, Keefer A, Doyle A, Serletti J, Shortell CK, Davies MG,
Green RM. Rotational muscle flap closure for acute groin wound infections following vascular
surgery. J Surg Educ. 2008 May-Jun;65(3):176-81. (20)
Kieffer E, Gomes D, Plissonnier D, Koskas F, Bahnini A. Current use of allografts for infrarenal
aortic graft infection: experience with 133 patients. 27th Global vascular and endovascular issues,
techniques and horizons. New York, XVI 3.1/3.2. 2000 (12) (17)
Maser B, Vedder N, Rodriguez D, Johansen K. Sartorius myoplasty for infected vascular grafts in
the groin. Safe, durable, and effective. Arch Surg. 1997 May;132(5):522-5; (23)
Nevelsteen A, Lacroix H, Suy R. Autogenous reconstruction with the lower extremity deep veins: An
alternative treatment of prosthetic infection after reconstructive surgery for aortoiliac disease. Journal
of Vascular Surgery 22, 129-134. 1995 (14)
24
''Вестник Хирургии Армении'' им. Г.С.Тамазяна, N3, 2009г.
Трехмесячный научно-практический журнал
20. Perler BA, et al. Can infected prosthetic grafts be salvaged with rotational muscle flaps? Surgery.
1991;110(1):30–34. (4)
21. Seeger JM. Management of patients with prosthetic vascular graft infection. Am Surg.
2000;66(2):166–177. (3)
22. Wilson SE. New alternatives in management of the infected vascular prosthesis. Surg Infect.
2001;2(2):171–177. (2)
23. Wu LC, Djohan RS, Liu TS, Chao AH, Lohman RF, Song DH. Proximal vascular pedicle preservation for sartorius muscle flap transposition. Plast Reconstr Surg. 2006 Jan;117(1):253-8. (25)
24. Zeltsman D, Tzarnas CD, Kerstein MD. Management of vascular prosthetic infections: results of
long-term follow-up. Am Surg. 1999;65(4):331–333. (1).
25