Определение фракционного резерва кровотока по данным

ЖУРНАЛ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ: ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОАНГИОЛОГИЯ
ФОНД АМЕРИКАНСКОЙ КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ КОЛЛЕГИИ, 2014.
ОПУБЛИКОВАНО ИЗДАТЕЛЬСТВОМ ELSEVIER INC.
МНЕНИЕ РЕДАКЦИИ
Определение фракционного
резерва кровотока по
данным трехмерной
количественной коронарной
ангиографии
Новый взгляд на известные истины*
Александра Дж. Лански (Alexandra J. Lansky), врач, Коди
Пьетрас (Cody Pietras), бакалавр наук
г. Нью-Хейвен, штат Коннектикут, США
В настоящем выпуске «Журнала Американской коллегии кардиологов: Интервенционная кардиоангиология» Ту (Tu) и соавт.
(1) сообщают о начальном валидационном исследовании малоинвазивной процедуры, предназначенной для определения
фракционного резерва кровотока (ФРК) по данным коронарной
ангиографии. Исследователей можно поздравить с разработкой
инновационной технологии, увеличивающей диагностическую
ценность ангиографии, добавляя возможность физиологической
оценки ишемии. Это позволяет получать данные о ФРК у каждого пациента, которому выполняется катетеризация сердца.
См. стр. 768
Клиническое значение определения ФРК по данным
количественной коронарной ангиографии
Реваскуляризация при ИБС должна основываться на объективных доказательствах ишемии миокарда. Инвазивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), выполняемое с
учетом ФРК, является обоснованием для терапии пациентов
со стабильной ИБС. При этом предельное значение ФРК < 0,8
служит четким критерием ишемии (2,3). Доказано, что в результате лечения, основанного на ФРК, частота развития основных
неблагоприятных кардиальных событий (смерть, инфаркт миокарда, необходимость повторной реваскуляризации) снижается
приблизительно на 28% по сравнению с ЧКВ под контролем ангиографии (2) и на 68% по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией, применяемой отдельно (3). ЧКВ с учетом
ФРК экономичнее и более рентабельно, чем ЧКВ, при котором
учитываются исключительно анатомические параметры (4).
К важным достижениям в области интервенционной кардиологии относится возможность использования ФРК для выявления
пациентов, у которых результат реваскуляризации будет наибо*Мнение редакции, опубликованное в «Журнале Американской коллегии кардиологов: Интервенционная кардиоангиология», отражает точку зрения авторов
и не обязательно соответствует таковой коллектива данного печатного издания
или Американской коллегии кардиологов.
Материал предоставлен кафедрой кардиологии медицинского факультета Йельского университета (г. Нью-Хейвен, штат Коннектикут, США). Оба автора сообщили об отсутствии конфликта интересов, имеющего отношение к содержимому
данной статьи.
Т. 7, № 7, 2014
ISSN 1 936-8798/$36.00
http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2014.03.004
лее благоприятным. Во многом благодаря этому при проведении ЧКВ удалось достичь очень низкой частоты развития осложнений в краткосрочном и долгосрочном периодах. Показатель
ФРК стал неотъемлемой частью оценки ишемии и в настоящее
время включен в клинические рекомендации по ЧКВ Европейского общества кардиологов (класс IA), а также в объединенные
клинические рекомендации для США (класс IIa, уровень доказательности A) (5,6).
Оценка ФРК также позволяет выявить отсутствие необходимости во вмешательстве в случае умеренного стенозирования
коронарных артерий. Это особенно важно в условиях наблюдаемого чрезмерного использования ЧКВ. В Соединенных Штатах
Америки планируется усиление государственного контроля за
применением ЧКВ, в частности Центром обслуживания по программам медицинского страхования Medicare и Medicaid, при
этом такая мера станет условием оплаты выполненных процедур (7).
Методология подобного надзора не уточняется, однако ответственность за обоснование целесообразности вмешательства,
безусловно, ложится на исполнителя. В рекомендациях, касающихся критериев надлежащего использования коронарной реваскуляризации, говорится о наличии четкой связи между ФРК
и клинически значимым заболеванием (8).
В этих обстоятельствах определение ФРК по данным количественной коронарной ангиографии (ККА), описанное Ту (Tu) и
соавт., (1) своевременно дополняет наши диагностические инструменты и соответствует повседневной клинической практике.
Благодаря использованию высокотехнологичных систем время
обработки данных для полной оценки ФРК на всем протяжении
каждой коронарной артерии и основных ее ветвей составит
меньше 2 минут. Поэтому при проведении ангиографии ФРК
всего коронарного дерева можно рассчитать менее чем за 10
минут. Согласно отчету о валидации этого подхода по сравнению
с инвазивным определением ФРК, высокая диагностическая
точность определения ФРК по данным ККА (88 %) позволяет
лучше дифференцировать клиническое значение умеренного
стеноза. Аналогичный показатель при использовании традиционных методов измерения анатомических параметров при ангиографии (минимальной площади просвета сосуда и процента
сужения просвета) достигает, соответственно, 64 и 68 %. В отличие от инвазивного способа, при котором за один раз избирательно исследуется один поврежденный участок, определение
ФРК по данным ККА позволяет выполнить полную оценку всей
коронарной артерии, а при необходимости — и коронарного
дерева. В результате применения такого подхода также можно
идентифицировать другие поражения, вызывающие ишемию,
которые в противном случае не были бы обнаружены. Кроме
того, при определении ФРК по данным ККА отсутствуют риски,
связанные с использованием внутрикоронарного проводника с
датчиком давления, а также с системным введением гепарина.
Указанные преимущества могли бы обеспечить более точную и
полную реваскуляризацию при ишемии миокарда у наших пациентов.
Методология определения ФРК по данным ККА
Уникальная особенность определения ФРК по данным ККА заключается в получении этого показателя на основе расчетной
динамики кровотока, которая накладывается на реконструкцию
коронарного дерева (коронарных артерий с их боковыми ветвями), — скорее всего, именно это объясняет высокую точность
процедуры.
При этом используются прошедшие валидацию методы: трехмер-
776
Ту и соавт.
Физиологическая оценка стеноза путем
определения ФРК по данным ККА
ЖУРНАЛ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ: ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ КАРДИОАНГИОЛОГИЯ Т. 7, № 7, 2014 ИЮЛЬ
2014:786—77
ная количественная коронарная ангиография и определение гиперемической объемной скорости путем подсчета кадров для
оценки миокардиальной перфузии по шкале TIMI (Thrombolysis
in Myocardial Infarction — тромболизис при инфаркте миокарда).
Данные были скорректированы с учетом распределения кровотока в самом сосуде и его боковых ветвях. Включение в анализ
основных боковых ветвей позволяет провести уточненную коррекцию с учетом разницы в массе перфузируемого миокарда
между исследуемыми сосудами. Индивидуальное определение
гиперемического потока позволяет учесть микрососудистые поражения дистального русла и добиться лучшей аппроксимации
при общей оценке необходимости вмешательства. В этом также
заключается главное отличие определения ФРК по данным ККА
и по данным компьютерной томографии. В последнем методе
используется эмпирическая оценка скорости кровотока исходя
из усредненной популяционной физиологической модели в состоянии покоя, а не индивидуальных данных гиперемии. Скорее
всего, именно этим обусловлен тот факт, что наблюдаемая точность определения ФРК по данным КТ ниже, чем при использовании инвазивных методов определения давления (9).
Условия и требования
Современный метод определения ФРК по данным ККА прост и
может быть реализован в ходе стандартной диагностической ангиографии с минимальными изменениями процесса сбора данных. Трехмерная ККА требует ангиографии каждой коронарной
артерии в двух проекциях с минимальным перекрыванием, угол
между которыми составляет не менее 25°. Увеличение угла не
улучшает точности трехмерной визуализации (10). Ангиография
выполняется при внутрикоронарном введении нитроглицерина. Кроме того, снимки хотя бы в одной проекции должны быть
сделаны в условиях гиперемии, вызванной аденозином. Из
дополнительных требований для определения ФРК по данным
ККА можно выделить только установку проводникового катетера
для измерения среднего артериального давления и определение гематокрита. По сравнению с инвазивным определением
ФРК набор требований минимален, поэтому затруднений при
внедрении этого метода в стандартную клиническую практику
возникнуть не должно. Следовательно, метод определения ФРК
по данным ККА потенциально способен облегчить физиологическую оценку в лабораториях катетеризации. Кроме того, клиническое применение этого метода расширяется за счет снижения
частоты проведения ненужных реваскуляризаций при незначительных стенозах и возможности выявления дополнительных
клинически значимых поражений сосудов.
Валидация определения ФРК по данным ККА
Ту и соавт. описали диагностическую точность определения
ФРК по данным ККА (1) как очень хорошую (88 %). Площадь
фигуры под кривой зависимости количества верно классифицированных положительных объектов от количества неверно классифицированных отрицательных объектов составляет 0,93. По
сравнению с инвазивным определением ФРК прогностическое
значение отрицательного результата составляет 91 %, положительного — 82 %. Исследуемая группа была набрана в четырех
различных центрах и приблизительно соответствует целевой группе больных с умеренным стенозом (диаметр стенозированного
участка 46,6 ± 7,3 %), представляющей наибольшую важность
при определении ФРК. Узкий диапазон стандартного отклонения
для показателя однородности умеренных стенозов, включенных
в исследование, минимизирует количество выпадающих зна-
чений (предельных размеров стенозированных участков), которые в противном случае выступили бы в качестве систематической ошибки при определении результатов валидации. Кроме
того, данное (первое) валидационное исследование продемонстрировало воспроизводимость и точность результатов определения ФРК по данным ККА для целого диапазона клинических
сценариев: 1) различные сложные случаи стеноза (включая 64
% бифуркаций); 2) сбор данных при разной скорости движения
пленки (15 и 30 кадров/с); 3) использование различных систем
ангиографии (Siemens, Philips, GE); 4) различные пути введения
аденозина (внутривенно или внутрикоронарно). Хотя данная валидация ознаменовала собой первый робкий шаг на пути к внедрению новой технологии, полученные результаты нуждаются в
дополнительном подтверждении, а также требуют определения
возможности практической реализации. Критическую важность
представляет валидация метода для более сложных видов стеноза (эксцентрических, угловых, в извилистых участках, с кальцификацией). Кроме того, необходимо подтверждение того, что
описанная точность применима и к расчетам по ангиограммам,
полученным вне клинических исследований. Клиническая значимость данного метода в выявлении незначительных стенозов
у больных с острыми коронарными синдромами также нуждается в верификации.
Выводы
Новая технология определения ФРК по данным ККА станет
долгожданным дополнением к диагностическому инструментарию лаборатории катетеризации. Мы с нетерпением ждем
подтверждения полученных результатов в полностью интегрированной системе с минимальными задержками. Это необходимо для того, чтобы ЧКВ с учетом ФРК получило повсеместное
распространение, что приведет к улучшению выделения групп
риска, а в конечном итоге и к улучшению клинических исходов
у больных ИБС.
ААдрес для переписки и запросов на перепечатку: Доктор
Александра Дж. Лански (Alexandra J. Lansky), Йельский центр
клинических исследований сердца и сосудов, а/я 208017, г.
Нью-Хейвен, штат Коннектикут, 06520-8017. E-mail: alexandra.
lansky@yale.edu.
ЛИТЕРАТУРА
1. Tu S, Barbato E, Koszegi Z, et al. Fractional flow reserve
calculation from 3-dimensional quantitative coronary
angiography and TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)
frame count: a fast computer model to quantify the functional
significance of moderately obstructed coronary arteries. J Am
Coll Cardiol Intv 2014;7:768-77.
2. Tonino PA, De Bruyne B, Pijls NH, et al. Fractional flow reserve
versus angiography for guiding percutaneous coronary
intervention. N Engl J Med 2009;360:213-24.
3. De Bruyne B, Pijls NH, Kalesan B, et al. Fractional flow reserveguided PCI versus medical therapy in stable coronary disease.
N Engl J Med 2012;367:991-1001.
4. Fearon WF, Shilane D, Pijls NH, et al. Cost-effectiveness of
percutaneous coronary intervention in patients with stable
coronary artery disease and abnormal fractional flow reserve.
Circulation 2013;128: 1335-40.
5. Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al. 2013 ESC
guidelines on the management of stable coronary artery
disease: the Task Force on.