Возможности цифровой рентгенографии в диагностике

Радиация и риск. 2011. Том 20. № 2
Научные статьи
Возможности цифровой рентгенографии в диагностике особенностей
метастатического поражения органов грудной полости
при меланоме кожи
Афанасова Н.В., Дегтярев В.А., Закурдяева И.Г., Прошина Ю.В.
ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России, Обнинск
Проведен анализ результатов клинического, рентгенологического (ЦР, КТ, СКТ) исследования лёгких, данных динамического клинико-рентгенологического наблюдения за период
5-10 лет у 288 больных меланомой. Диссеминированная меланома кожи установлена у 139
из них (48,3 %), в 84 случаях (60,4 %) обнаружены метастазы в лёгочной ткани. Чувствительность цифровой рентгенографии (ЦР) – 87,5 % и 100,0 % в диагностике единичных и множественных метастазов в лёгких диаметром более 0,5 см. ЦР уступает результатам КТ и СКТ в
диагностике метастазов диаметром менее 0,5 см. В процессе диссеминации определена последовательность вовлечения регионарных лимфатических узлов, лёгких и других висцеральных органов. Максимальная продолжительность лёгочной фазы диссеминации при комплексном лечении в 77,8 % случаев составляет 6 месяцев.
Ключевые слова: меланома, метастазы, цифровая рентгенография, диссеминация.
Введение
В настоящее время практически во всем мире зафиксирован устойчивый и интенсивный
рост заболеваемости населения меланомой кожи, которая является одной из самых злокачественных опухолей с чрезвычайно агрессивным течением и плохим прогнозом [1, 7]. По данным
ряда авторов [2, 3] меланома кожи не обладает большим потенциалом к местному рецидивированию, а основную проблему представляют диссеминация по коже, регионарные и отдалённые
метастазы. Прогноз, диагностика и лечебная тактика распространенных форм меланомы кожи
по-прежнему являются актуальной проблемой.
Клинические проявления при метастазировании не выражены, что затрудняет своевременную диагностику процесса диссеминации, приводящую к неадекватному лечению и генерализации заболевания. Известно, что при распространенных формах меланомы кожи прогноз
зависит не от характеристик первичной опухоли, а от локализации лимфогенных или гематогенных метастазов и числа пораженных областей [10, 11]. Даже на этом этапе болезни темпы
роста опухоли и длительность жизни больных различны [8-10].
Сообщения о метастатическом поражении лёгочной ткани при меланоме кожи до 70-х годов прошлого столетия были немногочисленными и базировались в основном на патологоанатомических материалах. Частота метастазов в лёгкие, выявленная при жизни больных, составляла всего лишь 4-10 % [3, 7].
В специализированных учреждениях и центрах, занимающихся диагностикой и лечением
больных меланомой кожи и, в частности, диссеминированными формами в период длительного
наблюдения (от 5 до 10 лет), выявляемость метастатического поражения лёгких значительно
Афанасова Н.В.* – с.н.с., к.м.н.; Дегтярев В.А. – в.н.с., д.м.н.; Закурдяева И.Г. – врач-радиолог, к.м.н.; Прошина Ю.В. – научн. сотр.
ФГБУ МРНЦ Минздравсоцразвития России.
*Контакты: 249036, Калужская обл., Обнинск, ул. Королёва, 4. Тел.: (48439) 9-33-55; e-mail: proshina.jul@yandex.ru.
29
Радиация и риск. 2011. Том 20. № 2
Научные статьи
выше. Так, Н.И. Рыбакова [6] прижизненно выявила метастазы в лёгких у больных меланомой
кожи в 20,5 % случаев, а М.М. Нивинская [4] – у 22,0 % пациентов.
В настоящее время с появлением высокотехнологичных методов диагностики, таких как
цифровая рентгенография (ЦР), компьютерная томография (КТ), спиральная компьютерная томография (СКТ) прижизненная диагностика различных патологических процессов в лёгких и, в
частности, метастатических, значительно улучшилась.
Недостаточное количество научных разработок и публикаций о метастатическом поражении органов грудной полости и его многообразии у больных с диссеминированными формами
меланомы кожи приводят к ошибочному заключению при установлении распространённости
опухолевого процесса.
Цель исследования – повышение эффективности лучевой диагностики проявлений метастатического процесса в лёгких, плевре, лимфатических узлах и грудной полости при меланоме
кожи. Для её достижения были поставлены следующие задачи:
1. Уточнить рентгенологическую семиотику проявлений метастатического поражения лёгких,
плевры, внутригрудных лимфатических узлов при меланоме кожи.
2. Определить диагностические возможности цифровой рентгенографии в диагностике метастазов меланомы кожи в органах грудной полости.
3. Определить частоту и сроки возникновения метастазов.
4. Изучить продолжительность лёгочной фазы метастазирования при меланоме кожи по результатам динамического наблюдения до момента появления метастазов в других органах (кости, мозг, ЖКТ и др.).
Материалы и методы
Цифровая рентгенография. Обзорная рентгенография органов грудной полости в прямой и боковой проекциях производилась на рентгеновской установке ТУР Д 800-4. Технические
условия: kv – 50-65; mas – 130-150. Цифровая обработка рентгенограмм осуществлялась на
установке «Комплекс АДС» (Бельгия), в состав которой входят кассеты с экраном на основе
стимулируемого люминофора; АДС Solo дигитайзер с производительностью 55 снимков в час;
рабочая станция с функцией идентификации просмотра и обработки рентгенограмм, а также
программное обеспечение ввода идентифицированных данных на кассету. Технические характеристики: разрешающая способность пар линий – 4,5 мм; максимальная ширина серой шкалы
градаций – 212; квантовая эффективность в области нулевых пространственных частот – 25 %.
Компьютерная томография выполнялась на установке CT-MAX фирмы General Electric.
Технические условия: толщина среза – 10 мм, томографический шаг – 10 мм; условия съемки
kv – 120, mas – 45-18.
Спиральная компьютерная томография осуществлялась на установке Somatom
Emotion 6 фирмы Siemens. Технические условия: толщина среза – 2,5-10,0 мм; условия съемки
kv – 110-130, mas – 62. Дополнительных математических программ не использовали.
Общие сведения о больных. Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов клинического, рентгенологического (ЦР, КТ, СКТ) исследования лёгких; результатов УЗИ
30
Радиация и риск. 2011. Том 20. № 2
Научные статьи
лимфатических узлов; данных динамического клинико-рентгенологического наблюдения за период от 5 до 10 лет у 288 больных меланомой кожи. Диагноз у всех больных подтвержден морфологически в соответствии с классификацией AJCC (2000) и основан на толщине (по Breslow)
первичной опухоли, наличии изъязвления, локорегионарных или системных метастазов. Диссеминированная меланома кожи с метастазами в различные органы установлена у 139 из 288 обследованных, что составило 48,3 %.
Результаты собственных исследований
Всем больным выполнена цифровая обзорная рентгенография в прямой и боковой проекциях, цифровая продольная томография. Результаты КТ, СКТ были контрольными. При оценке эффективности цифровой рентгенографии опирались на показатель чувствительности. Анализ результатов цифровой рентгенографии выполнен методикой двойного чтения специалистами-рентгенологами со стажем работы в рентгено-пульмонологических кабинетах 30-40 лет.
Сравнение результатов цифровой рентгенографии производилось с данными КТ и СКТ
как по факту наличия очагов в лёгких, так и по их количеству и размерам.
Диагностические возможности цифровой рентгенографии в диагностике метастазов
в органах грудной полости. Детальный анализ клинико-рентгенологических данных, динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение в процессе проводимого лечения позволили выявить метастазирование в органах грудной полости у 84 из 139 (60,4 %) больных диссеминированной меланомой кожи.
Детальный анализ результатов цифровой рентгенографии показал, что у больных диссеминированной меланомой кожи органы грудной полости (лёгкие, плевра, лимфатические узлы)
могут вовлекаться в метастатический процесс как изолированно, так и сочетанно.
Изолированное метастатическое поражение органов грудной полости выявлено у 57 из 84
обследованных (67,8 %). Из них наибольшее количество приходится на саму лёгочную ткань –
50 из 57 (87,8%). Метастазы меланомы располагаются в лёгочной ткани субплеврально, имеют
округлую форму, однородную структуру, различные размеры и количество. Окружающий лёгочный фон не изменен.
Изолированное поражение плевры установлено в 8,8 % случаев (у 5 из 57 обследованных), которое проявилось в виде выпота в плевральной полости, утолщением (инфильтрацией)
костальной и диафрагмальной плевры.
Изолированное поражение лимфатических узлов средостения наблюдается редко – в
3,5 % случаев (у 2 из 57 обследованных). Увеличенные лимфатические узлы располагались в
передне-верхних отделах средостения, загрудинно и определялись на обзорных рентгенограммах в виде расширения средостения в одну или обе стороны, порой с полицикличными наружными контурами, что и подтверждалось при КТ-дообследовании.
Сочетанное вовлечение в метастатический процесс органов грудной полости имело место у 27 из 84 обследованных (32,2 %). При сочетанном поражении солитарные, единичные или
множественные метастазы в лёгочной ткани выявлены у всех 27 больных. У 11 из 27 (40,7 %)
метастазы имели нечёткие неровные наружные контуры и определялись на фоне патологиче31
Радиация и риск. 2011. Том 20. № 2
Научные статьи
ского по структуре тяжисто-сетчатого лёгочного рисунка, обусловленного уплотнением интерстиции по ходу сосудов. Увеличенные бронхопульмональные и/или лимфатические узлы задних отделов переднего средостения (висцеральные) были увеличены у 8 из 27 обследованных
(29,6 %). У 5 из 27 больных (18,5 %) вышеописанные изменения сопровождались патологическими процессами в костальной плевре: в виде лентовидных инфильтратов в 3 случаях и наличием экссудата у 2 больных.
Анализ результатов ЦР подтверждён КТ-исследованием у 18 из 27 пациентов (66,7 %) и
динамическим клинико-рентгенологическим наблюдением. При этом у 13 из 27 больных
(48,1 %) на различных этапах лечения возникло прогрессирование метастатического процесса в
органах грудной полости.
В 5 из 27 случаев (18,5 %) возникла необходимость дифференциальной диагностики метастатического поражения с периферическим или центральным раком лёгкого. Особенно остро
этот вопрос стоял при наличии солитарного метастаза в лёгочной паренхиме. В таких случаях
солитарный метастаз, расположенный субплеврально рядом с утолщенной плеврой, имел неровные, иногда бугристые, либо «лучистые» контуры. От него в сторону корня отходила «дорожка» лимфангиоза рассыпного типа. В корне этого лёгкого, как правило, определялись увеличенные лимфатические узлы. В 3-х из этих 5 наблюдений вышеописанные изменения сопровождались наличием сегментарного или долевого ателектаза, либо опухолевого конгломерата,
включающего метастатическое образование, увеличенные бронхопульмональные и бифуркационные лимфатические узлы.
При оценке эффективности цифровой рентгенографии мы опирались на показатель чувствительности, который составил для солитарных метастазов 57,1 %, единичных – 87,5 % и
множественных – 100,0 %. Чувствительность ЦР зависит от размеров и количества метастазов
в лёгочной ткани. Диагностические возможности ЦР уступают результатам СКТ и КТ при выявлении солитарных метастазов, диаметром близких к 0,5 см, и метастазов диаметром менее
0,5 см.
Для определения продолжительности лёгочной фазы диссеминации проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов клинического, рентгенологического исследования
лёгких; результатов УЗ-исследования лимфатических узлов; данных динамического клиникорентгенологического наблюдения за десять лет у всех 288 больных меланомой кожи. Диссеминированная меланома кожи с метастазами в различные органы установлена у 139 обследованных. У этих больных метастазы в регионарных лимфатических узлах определены в 96,4 % случаев (у 134 из 139 обследованных) в основном в течение первых двух лет после появления
первичного очага меланомы на коже. Метастазы в органах грудной полости обнаружены у 84 из
139 (60,4 %) больных диссеминированной меланомой кожи. Эта цифра составила 29,2 % от
общего числа больных меланомой кожи (288 случаев).
Анализ данных динамического клинико-рентгенологического наблюдения за 63 больными
диссеминированной меланомой кожи позволил установить сроки появления метастазов в органах грудной полости от момента определения метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Результаты наблюдения за больными на протяжении десяти лет при комплексном лечении позволили сделать вывод о том, что метастазы в органах грудной полости у 66,7 % пациен-
32
Радиация и риск. 2011. Том 20. № 2
Научные статьи
тов возникают в течение первого года после появления метастазов в регионарных лимфатических узлах.
Для установления продолжительности лёгочной фазы диссеминированной меланомы
осуществлено динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение 36 больных с использованием результатов ЦР, КТ, СКТ, МРТ при обследовании критических органов. В результате
этого у 28 из 36 (77,8 %) определены метастазы в мозг, печень, кости и реже – в другие органы
по прошествии одного – шести месяцев с момента выявления метастатического процесса в органах грудной полости. При этом метастазы в мозг выявлялись раньше, чем метастазы в костной системе. Максимальная продолжительность лёгочной фазы при комплексном лечении диссеминированной меланомой кожи составляет шесть месяцев.
Обсуждение
Проведен ретроспективный и проспективный анализ результатов цифровой рентгенографии (ЦР) с динамическим клинико-рентгенологическим наблюдением в процессе комплексного
лечения на протяжении 5-10 лет у 288 больных меланомой кожи.
Из общего количества больных (288) диссеминированная меланома кожи определена у
139 (48,3 %). Метастатическое поражение органов грудной полости выявлено у 84 из 139
(60,4 %) больных. Детальный анализ данных ЦР показал, что у 50 из 57 пациентов (87,7 %) метастазы в самой лёгочной ткани были изолированными, располагались субплеврально на неизмененном лёгочном фоне в виде округлых образований различной величины. В 27 из 84 случаев (32,1 %) имело место сочетанное вовлечение в метастатический процесс: лёгочной ткани,
стромы лёгкого (лимфангиоз); близко расположенной к метастазам плевры; регионарных висцеральных (бронхопульмональных лимфатических узлов и лимфатических узлов задних отделов переднего средостения).
Большинство исследователей считают, что метастазы в лёгких при меланоме кожи являются гематогенными [2, 5, 10, 12]. Злокачественные клетки попадают в лёгочную ткань с током
крови по системам нижней и верхней полых вен в правую половину сердца и лёгочную артерию, несущую венозную кровь [7, 13]. Мы разделяем эту точку зрения, считая, что в органах
грудной полости имеет место венозная фаза гематогенного периода диссеминации.
Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение в процессе комплексного лечения больных диссеминированной меланомой кожи свидетельствует о том, что пик венозной (лёгочной) фазы гематогенного периода диссеминации в 66,7 % случаев приходится на первые 12
месяцев после выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах. У 17,4 % больных
метастазы в лёгких появляются на втором году, снижаясь при последующем наблюдении до
единичных случаев в год. Метастазы в критических органах (мозг, кости, печень и др.) по данным МРТ обнаружены спустя 2-6 месяцев после выявления метастазов в лёгких, что позволило
сделать вывод о том, что продолжительность венозной фазы гематогенного периода диссеминации составляет 6 месяцев у 2/3 пациентов.
Рентгенологические особенности сочетанного вовлечения в метастатический процесс лёгочной ткани, стромы лёгкого, висцеральных лимфатических узлов средостения и плевры, на
33
Радиация и риск. 2011. Том 20. № 2
Научные статьи
наш взгляд, являются проявлением контактно-лимфогенного пути распространения метастатического процесса в органах грудной полости. Этот путь распространения в литературе детально
описан [6, 8]. Результаты наших исследований подтверждают также данные Наумова Г. [5] о
том, что метастазы в лёгочной ткани в отдельных случаях могут вести себя как самостоятельные злокачественные опухоли, приобретая инфильтративный рост. Такие случаи требуют
дифференциальной диагностики с периферическим, либо центральным раком лёгкого.
Выводы
1. Диссеминированная меланома кожи установлена в 48,3 % случаев (у 139 из 288 обследованных).
2. При диссеминированной меланоме метастазы в органах грудной полости (лёгких,
плевре, лимфатических узлах) определены у 60,4 % больных (у 84 из 139 чел.). Эта цифра составила 29,2 % от общего числа больных меланомой кожи (288 чел.).
3. Изолированное поражение органов грудной полости выявлено у 57 (67,8 %) случаев, а
сочетанное вовлечение в метастатический процесс лёгочной ткани, плевры, висцеральных
лимфатических узлов у 27 (32,2 %) больных.
4. Чувствительность цифровой рентгенографии в диагностике метастатического процесса в органах грудной полости составляет 87,5 % – 100,0% в диагностике метастазов в лёгких
диаметром 0,5 см и более.
5. Сочетанное поражение органов грудной полости является проявлением контактнолимфогенного пути распространения опухолевых клеток.
6. Метастатический процесс в лёгких является венозной фазой гематогенного периода
диссеминации. Продолжительность этой фазы у 66,6 % пациентов составляет 6 месяцев.
34
Радиация и риск. 2011. Том 20. № 2
Научные статьи
Литература
1.
Анисимов В.В. Меланома кожи (перспективы улучшения диагностики и лечения): дис. … докт. мед.
наук. СПб., 2000. 97 с.
2.
3.
Лазарев Н.В., Грех И.Ф. Метастазирование злокачественных опухолей. Л.: Медицина, 1971. 328 с.
Лемехов В.Г. Эпидемиология, факторы риска, скрининг меланомы кожи //Практическая онкология.
2001. № 4. С. 3-11.
4.
Нивинская М.М. Клиника и лечение меланом. М.: Медицина, 1970. 182 с.
5.
Наумов Г.Б. Рентгенологическая диагностика метастазов. София: Изд-во Академии наук, 1961. 320 с.
6.
Розенштраух Л.С., Рыбакова Н.И., Винер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания.
М.: Медицина, 1978. 528 с.
7.
Русньяк И., Фёлди М., Сабо Д. Физиология и патология лимфообращения. Будапешт: Изд-во Академии наук Венгрии, 1957. 856 с.
8.
Тюрин И.Е. Компьютерная томография при метастатическом поражении лёгких (обзор литературы и
собственные данные). Часть I. Патогенез и КТ-семиотика //Вестник рентгенологии и радиологии. 1998.
№ 2. С. 38-44.
9.
Фрадкин С.З., Залуцкий И.В. Меланома кожи. Минск, 2000. 224 с.
10. Balch C.M., Soong S.I., Murad T.M. et al. A multifactoral analysis of melanoma. IV. Prognostic factors in
200 melanoma patients with distant metastases (stage III) //J. Clin. Oncol. 1983. V. 1, N 2. P. 126-134.
11. Rode I. Clinical and Radio-biological Properties of Melanoblastoma. Budapest: Academion Klado, 1968.
12. Terhune M.H., Swanson N., Johnson T.M. Use of chest radiography in the initial evaluation of patients with
localized melanoma //Arch. Dermatol. 1998. V. 134. P. 569-572.
13. Tsao H., Feldman M., Fullerton J.E. et al. Early detection of asymptomatic pulmonary melanoma metastases by routine chest radiographs is not associated with improved survival //Arch. Dermatol. 2004. V. 140,
N 1. P. 67-70.
14. Yancovitz M., Finelt N., Warycha M.A. et al. Role of radiologic imaging at the time of initial diagnosis of
stage T1b-T3b melanoma //Cancer. 2007. V. 110, N 5. P. 1107-1114.
Potentialities of digital X-ray in the diagnosis of features of cutaneous
melanoma metastatic spread to thoracic organs
Afanasova N.V., Degtyaryov V.A., Zakurdyaeva I.G., Proshina Yu.V.
Medical Radiological Research Center of the Russian Ministry of Health
and Social Development, Obninsk
The results of clinical, radiological (digital X-ray, CT, MSCT) lung examinations, 5-10 years followup in 288 patients were analyzed. Disseminated cutaneous melanoma was diagnosed in 139 of 288
patients (48.3 %). In 84 of these 139 patients (60.4 %) lung metastases were detected. The sensitivity of digital X-ray in the detection of solitary and multiple lung metastases with diameter >0.5 cm
was 87.5 % and 100.0 % respectively. CT and MSCT were superior to digital X-ray in the detection
of metastases with diameter <0.5 cm. The order of tumor spread to regional lymphatic nodes, lungs
and other visceral organs was defined. In 77.8 % of cases the maximal duration of pulmonary
phase of dissemination during complex treatment was 6 months.
Keywords: melanoma, metastases, digital X-ray, spread.
Afanasova N.V.* – Senior Res., C. Sc., Med.; Degtyaryov V.A. – Lead. Res., MD; Zakurdyaeva I.G. – Radiologist, C. Sc., Med.;
Proshina Yu.V. – Researcher. MRRC.
*Contacts: 4 Korolyov str., Obninsk, Kaluga Region, Russia, 249036. Tel: (48439) 9-33-55; e-mail: proshina.jul@yandex.ru.
35