Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
реклама
Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи БУРДИНА АНАСТАСИЯ ВАДИМОВНА ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ И КОНТРОЛЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИММУНОРЕГУЛЯТОРНЫХ БЕЛКОВ Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Специальность: 14.01.10 – кожные и венерические болезни Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай Гаврилович Научный консультант: доктор биологических наук Зорина Вероника Николаевна Новокузнецк – 2015 ОГЛАВЛЕНИЕ Введение............................................................................................................................. 4 Глава 1. Обзор литературы........................................................................ 12 1.1. Распространенность и социальная значимость атопического дерматита………………………………………………………………….. 12 1.2. Особенности клинического течения атопического дерматита ...…. 13 1.3. Современные дерматита, роль представления компонентов о патогенезе врожденного и атопического адаптивного иммунитета………………………………………………………………... 17 1.4. Методы лечения атопического дерматита…………………….…… 33 Глава 2. Материалы и методы исследования..................…............... 39 2.1. Общая характеристика клинического материала........................... 39 2.2. Лабораторные методы исследования............................................ 43 2.3. Метод объетивной оценки поражения кожи при атопическом дерматите (шкала SCOARD)..................................................................... 45 2.4. Статистические методы................................................................. 47 Глава 3. Результаты собственных исследований......................……… 48 3.1. Клиническая характеристика пациентов....................................... 48 3.2. Содержание иммунорегуляторных белков при атопическом дерматите………………………………………………………………….. 51 3.3. Содержание циркулирующих иммунокомплексов а2-МГ-IgG при атопическом дерматите………..…………………………………………. 63 3.4. Про-и противовоспалительные и иммунорегуляторные цитокины при атопическом дерматите……………………………………………… 66 3.5. Иммуноглобулины и компоненты комплемента при атопическом дерматите…………………………………………………………………. 3.6. Стандартные лабораторные показатели при атопическом 2 74 дерматите.................................................................................................... 80 3.7. Коррелятивные взаимосвязи между изученными показателями и суммарный коэффициент иммуномодуляторных белков в оценке степени тяжести атопического дерматита............................................... 85 3.8. Клиническая эффективность комплексной терапии атопического дерматита и ее влияние на коэффициент концентрации иммунорегуляторныхбелков……………………………………………... 95 Глава 4. Обсуждение полученных результатов................................. 100 Выводы…...........…………………………………………………..……… 107 Практические рекомендации....................…………………………….. 108 Список используемых сокращений.......................………………..…. 109 Список литературы.....….........……………………..................................... 110 3 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования За последние десятилетия распространенность аллергии во всем мире увеличилась в несколько раз и продолжает неуклонно нарастать [42;54]. Одним из наиболее сложных и распространенных аллергических заболеваний является атопический дерматит (АтД) [40;55;82]. Согласно данным литературы, его распространенность составляет от 5 до 30%. В 80% случаев его впервые диагностируют у детей первых 5 лет жизни, у 1/3 больных заболевание персистирует во взрослом возрасте, приобретая более длительные рецидивы с расширением площади поражения кожи, резистентность к лечению и, тем самым, становясь существенной медикосоциальной проблемой [41;46;58]. Считается, что ведущую роль в патогенезе АтД играют иммунные нарушения и факторы окружающей среды, а сам АтД принято рассматривать как генетически детерминированную IgE-опосредованную сенсибилизацию, формирующуюся под действием различных триггерных факторов [39]. Однако на ее долю приходится 70-80% случаев, а остальные 20-30% составляет АтД характеризующийся низким уровнем IgE и отсутствием сенсибилизации к аллергенам [27;78], при этом выраженность гистологических и клинических проявлений, характерных для данного заболевания, остается на том же уровне. Возможно, патогенез и этиология IgE-независимого АтД отличается от IgE-ассоциированной формы и в большей степени зависит от изменений компонентов врожденной иммунной защиты, чем от узкоспециализированных компонентов адаптивного иммунитета. К числу активных факторов первичной защиты организма относятся три полифункциональных иммунорегуляторных белка: 1) альфа-2-макробулин (а2-МГ): универсальный ингибитор гидролаз (включая протеиназы бактерий), поздний негативный реактант воспаления, транспортер гормонов, 4 липидов, цитокинов и факторов роста, модулирующий синтез последних, участвующий в распознавании и презентации патогенов, регулирующий пролиферацию и апоптоз клеток [94]; 2) лактоферрин (ЛФ): высокочувствительный позитивный острофазовый реактант, внеклеточный транспортер железа, обладающий выраженными антибактериальными и противовирусными свойствами, модулятор синтеза цитокинов [123]; 3) альфа-1-антитрипсин (а1-АТ): ингибитор протеиназ, дефект синтеза которого четко ассоциирован с нарушением барьерных функций слизистых оболочек, астмой и эмфиземой легких, поздний позитивный реактант воспаления [101]. Нарушение синтеза либо структуры любого из подобных белков может способствовать развитию патологических процессов в кожных покровах, однако в открытой печати практически отсутствуют данные по содержанию в сыворотке или в очаге кожного поражения а2-МГ, ЛФ или а1-АТ. Не менее важным является изучение взаимосвязей между компонентами иммунной защиты в норме и при кожной патологии. Изучение патогенетического потенциала цитокинов в развитии АтД создает предпосылки для более точного понимания биологических механизмов, лежащих в основе заболевания [21;91;108;115], однако исследований по оценке взаимосвязей между цитокинами и белками, модулирующими их синтез, не проводилось, вклад отдельных цитокинов в формирование различных клинических форм атопического дерматита исследован недостаточно. Изучение содержания отдельных иммуноглобулинов или компонентов комплемента также не позволяет адекватно оценить патогенетические механизмы заболевания [47;49]. Конечной целью исследований всегда является эффективное лечение больных, устранение длительное поддержание потенциальных полученного триггерных факторов лечебного и эффекта, предотвращение возможных последствий заболевания. Продолжаются активные разработки новых препаратов для комплексной терапии атопического дерматита. Одним из новых направлений является лечение, направленное на селективное 5 угнетение продукции воспалительных цитокинов при АтД. Однако большинство подобных препаратов не имеют длительного опыта применения и их системное влияние на организм, влияние на синтез белков и обменные процессы оценено недостаточно. Таким образом, изучение различных патогенетических аспектов формирования атопического дерматита является актуальным, своевременным и перспективным в плане дальнейшего совершенствования диагностики, уточнения прогноза и лечения данной патологии. Цель работы: Оптимизировать методы контроля течения атопического дерматита с учетом определения содержания иммунорегуляторных белков, оценить клиническую эффективность лечения больных атопическим дерматитом с использованием иммунокорригирующего препарата, и его влияние на иммунорегуляторные белки. Поставленная цель определила основные задачи исследования: 1. Разработать способ прогнозирования течения АтД на основании диагностически значимых показателей иммунорегуляторных белков (альфа-2-макроглобулина, лактоферрина, альфа-1-антитрипсина), определить связь коэффициента их концентраций со степенью тяжести течения заболевания. 2. Исследовать зависимость степени тяжести, остроты воспалительных проявлений АтД от уровня иммунорегуляторных белков, цитокинов, иммуноглобулинов и компонента комплемента. 3. Определить патогенетическую роль лактоферрина в формировании воспаления при IgE-зависимых вариантах АтД. 4. Изучить влияние иммунокорригирующего препарата в комплексной терапии на клиническое течение АтД и уровень иммунорегуляторных белков. 6 Научная новизна работы Впервые изучено содержание полифункциональных иммунорегуляторных белков (а2-МГ, ЛФ и а1-АТ) в крови больных атопическим дерматитом в зависимости от степени тяжести заболевания, остроты процесса, а также от наличия либо отсутствия аллергического компонента. Установлено, что IgE-ассоциированная и IgE-независимая формы АтД имеют разные механизмы патогенеза: при IgE-ассоциированной атопии повышение содержания ИЛ-8, ФНО-α наблюдается уже при легкой форме заболевания, повышены компоненты комплемента, значительно повышен уровень лактоферрина и умеренно – а2-МГ, увеличены концентрации иммунокомплексов а2-МГ-IgG, активней выражено изменение содержания трансаминаз в крови и лейкоцитоз, снижены уровни альбумина и IgA. При IgE-независимой атопии напротив, значительно выражено накопление а2-МГ и а1-АТ в циркуляции и менее – повышение уровня острофазового ЛФ, содержание ИЛ-8 и ФНО-α значительно увеличивается только при тяжелой форме, выраженного дефицита IgA не наблюдается, снижены концентрации холестерина. По результатам проведенного коррелятивного анализа впервые установлено, что изменения изученных показателей взаимосвязаны, что подтверждает активное участие иммунорегуляторных белков в патогенезе АтД. Впервые разработанный диагностический концентраций коэффициент, ЛФ, а2-МГ и получаемый а1-АТ, обладает при перемножении достаточно высокой специфичностью (81%) и чувствительностью (от 86 при легкой форме АтД до 95% при тяжелой атопии). Выявлена прямая корреляционная взаимосвязь между данным диагностическим коэффицентом и индексом SCOARD. Впервые установлено, что традиционное лечение влияет на уровни иммунорегуляторных белков, но не нормализует их полностью даже в стадии ремиссии, что может способствовать рецидивированию заболевания. Продемонстрировано, что применение иммунокорригирующего препарата в составе комплексной терапии IgE-зависимой формы АтД провоцирует 7 кратковременные явления обострения при начале приема (7-12 дни), однако далее приводит к значительному снижению концентраций лактоферрина, являющегося чувствительным острофазовым маркером и стимулятором синтеза ИЛ-8 (вплоть до полной нормализации показателя), что способствует более длительной ремиссии заболевания. Теоретическая и практическая значимость работы На основании полученных данных впервые разработан диагностический коэффициент, формируемый путем перемножения концентраций а2-МГ, а1АТ и ЛФ, который может активно применяться в клинической практике для объективной оценки степени тяжести заболевания, а также при оценке эффективности проводимого лечения и прогноза течения атопического дерматита. Установлено, что IgE ассоциированная и IgE-независимая формы атопического дерматита имеют ряд различий в патогенезе – при IgEнезависимом АтД значительно выражены изменения в содержании полифункциональных ингибиторов протеиназ (а2-МГ и а1-АТ), и менее выражены изменения концентрации ЛФ и цитокинов, характерные для классической воспалительной реакции, что может быть использовано при оптимизации методов лечения заболевания. Выявленная коррелятивная взаимосвязь содержания ЛФ с IgE и с IL-8 позволяет рекомендовать его в качестве маркера для оценки активности патологического процесса и прогноза дальнейшего течения заболевания при IgE-ассоциированной форме АтД. Продемонстрировано, что добавление иммунокорригирующего препарата в схему лечения IgE-зависимой формы АтД способствует значительному снижению уровня ЛФ в крови при соответствующей редукции клинических проявлений заболевания, что обосновывает необходимость применения подобных препаратов в составе схемы лечения атопического дерматита. 8 Основные положения, выносимые на защиту 1. Разработанный диагностический коэффициент из концентраций иммунорегуляторных белков (а2-МГ х а1-АТ х ЛФ) (К>6-патология) обладает достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (91% и 81%) при обеих формах АтД, демонстрирует статистически достоверную прямую корреляционную взаимосвязь с индексом SCOARD и может эффективно применяться в оценки лечения и прогнозе течения АтД. При IgE-ассоциированном АтД определение концентрации лактоферрина в крови, позволяет оценить активность патологического процесса и спрогнозировать дальнейшее течение заболевания. 2. Содержание иммунорегуляторных белков (а2-МГ, ЛФ и а1-АТ) в крови больных атопическим дерматитом зависит от формы и степени тяжести заболевания. При IgE-ассоциированной атопии происходит активное повышение концентраций ЛФ и иммунокомплексов а2-МГ-IgG в крови на фоне достоверного повышения содержания ФНО-α, ИЛ-8, С3, С4, снижения концентрации IgA. При IgE-независимой форме наблюдается взаимосвязанное накопление а2-МГ и а1-АТ (r=0,6256, p=0,0001) в крови с менее выраженным повышением уровней ЛФ, уровни ФНО-α и ИЛ-8 повышаются только при тяжелой степени тяжести заболевания. Cодержание IgM повышено, а IgG снижено вне зависимости от формы АтД. 3. Добавление иммунокорригирующего препарата в схему лечения IgEассоциированного атопического дерматита, приводит к достоверно выраженному снижению уровней острофазового ЛФ в крови и в 100% случаев улучшает клиническое течение заболевания. Степень достоверности и внедрение результатов исследования Степень достоверности результатов исследования основывается на результатах применения в исследованиях научно-методического подхода, обеспечивающего представительность и достоверность данных, корректность 9 методик исследования, а также применением современных методов статистической обработки и анализа. Результаты исследования и вытекающие из них практические рекомендации внедрены в лечебную практику ГУЗ "Прокопьевского кожновенерологического диспансера" (г. Прокопьевск) и ООО Медицинский центр "Евромед" (г. Новокузнецк). Апробация работы Основные результаты работы доложены на V межрегиональной Научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем» (г. Казань, 2012г.); II Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (г. Новокузнецк, 2012г.); Областной научно-практической конференции "Актуальные вопросы дерматологии и венерологии" (г. Новокузнецк, 2015г.). Апробация работы состоялась 13 октября 2015 года на заседании совета терапевтического факультета ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России. Публикации Печатных работ по данной теме в журналах, сборниках и материалах российских и международных конференций - 8, в том числе в журналах перечня ВАК – 4. Личный вклад автора Диссертантом проведен обзор научных литературных данных, представленных в работах отечественных и зарубежных авторов, которые отражают современные представления об этиопатогенезе атопического дерматита и наиболее эффективных методиках его лечения. Автор принимал непосредственное участие в организации и выполнении исследований по всем разделам диссертации: отбору пациентов, клиническому обследованию 10 и назначению лечения больным, оценке клинической эффективности лечения, наблюдению пациентов в динамике. Самостоятельно проведен анализ и статистическая обработка полученных данных, сформулированы основные выводы и представлены практические рекомендации. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из: введения, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, списка сокращений и указателя использованной литературы, который включает 151 источник: 81отечественных и 70 иностранных. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 26 рисунками. 11 Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Распространенность и социальная значимость атопического дерматита За последние 40 лет распространенность аллергии во всем мире увеличилась в 3 раза и продолжает неуклонно нарастать. Особое внимание уделяется атопическому дерматиту, так как он является одним из наиболее сложных и распространенных аллергических заболеваний с неясным до конца этиопатогенезом [57; 65]. Атопический дерматит встречается во всех странах у лиц обоего пола разных возрастных групп, и распространенность его по данным эпидемиологических исследований среди детей и подростков в развитых странах колеблется от 10 до 37%, среди взрослого населения - 0,2 - 2%. В России этот показатель составляет 5,9%. Чаще болеют женщины (65%), реже мужчины (35%). Заболеваемость у жителей больших городов выше, чем у жителей сельской местности [1; 10; 14]. У 45% детей АтД развивается в течение первых 6 месяцев жизни, у 60% - в течение первого года и по крайней мере у 85% - в течение первых 5 лет. В зрелом возрасте его дебют отмечается у 16,8%. больных [18; 36]. Согласно литературным данным, заболеваемость АтД за последние два десятилетия выросла еще на 1,5-2%, что связывают с ухудшением экологической обстановки, химизацией быта и производства, напряженным темпом жизни, а также недостаточной осведомленностью больного [34; 35; 41; 140]. В Российской Федерации АтД диагностируется впервые у 240-250 человек на 100000 обследованных, а распространенность его в 2012 году составила 244,5 случаев на 100000 населения [6; 71; 72]. В большинстве случаев АтД протекает в легкой и среднетяжелой формах, тяжелое течение данного заболевания отмечается у 10-15% взрослых больных, причем с годами увеличивается 12 число тяжелых, инвалидизирующих случаев, сопровождающихся недостаточной эффективностью лечения [41; 67]. Инвалидизация больных АтД достигает 8% [17]. В ряде случаев, АтД является первым проявлением "атопического марша" и значимым фактором риска развития бронхиальной астмы у детей, поскольку формирующаяся эпикутанная сенсибилизация сопровождается не только локальным воспалением кожи, но и системным иммунным ответом [135; 145]. Кардинальный признак АтД - зуд кожных покровов - негативно влияет на все аспекты качества жизни (изменение жизненных стереотипов, ограничение социальной активности, влияние на способность к обучению и выбор профессии) как самих больных, так и ухаживающих за ними лиц. Значителен и материальный ущерб от этого заболевания, поскольку лечение АтД является серьезной финансовой проблемой и для семьи, и для здравоохранения в целом [46]. 1.2. Особенности клинического течения атопического дерматита Атопический воспалительное дерматит заболевание – это кожи, мультифакторное хроническое сопровождающееся нарушением проницаемости кожного барьера, изменениями во врожденном и адаптивном иммунитете, включая IgE-опосредованную сенсибилизацию, генетически детерминированную гиперчувствительность, подверженность инфицированию патогенами, а также клинически характеризующееся зудом и возрастной морфологией высыпаний [63; 128]. Основными симптомами атопического дерматита являются кожная реакция и зуд. Клиническая симптоматика определяется возрастом (младенческий, детский, подростковый и взрослый) и периодом АтД (острый, подострый, ремиссия), а также конституциональными особенностями организма и состоянием его реактивности. Своеобразием клинической картины АтД, обусловленным первично возникающим зудом и 13 расчесами, является постепенно нарастающая лихенификация кожи и развитие лихеноидных папулезных высыпаний. В зависимости от преобладания отдельных морфологических признаков, эмпирической корреляции дерматологического синдрома и возраста выделяют следующие клинические формы заболевания: 1) эритематозно-сквамозная (обычно при легких начальных проявлениях); 2) лихеноидная, с резко выраженной лихенификацией и большим количеством лихеноидных папул; 3) пруригоподобная, при которой, на ряду с воспалительным поражением и лихенификацией, имеются пруригинозные папулы, геморрагические корочки; 4) экзематозная. Однако в чистом виде встретить одну из форм, врачу клиницисту удается редко, чаще всего в своей практике он сталкивается с атипичными формами дерматоза, переходящими вплоть до "невидимых" форм. В частности, опубликованны данные о патологических изменениях кожи (ксероз, инфильтрация воспалительными клетками), обнаруживаемых даже в здоровой на вид коже больных АтД при отсутствии клинических признаков ее поражения [5; 46; 83; 129]. Обострения, особенно неясного генеза, чаще бывают зимой. При чем в этот период на фоне мытья сухость нарастает и кожа становится ихтиозной. Микрофлора кожи больных АтД также значительно отличается от микрофлоры здоровых лиц соответствующего возраста. По данным Флуер Ф.С. и Кудрявцевой А.В.(2009г.), Staphylococcus aureus выявлен у 93% больных АтД на пораженной коже, у 76% пациентов на коже свободной от высыпаний и у 79% - на слизистой носоглотки, тогда как у здоровых лиц его высеивают лишь в 5% случаев [74]. Установлено, что сенсибилизация к S. aureus коррелирует с тяжестью течения атопического дерматита, так как его энтеротоксины способны индуцировать выработку специфических к ним IgEантител. Так, у 60% больных атопическим дерматитом в сыворотке крови выявлены IgE-антитела к стафилококковому энтеротоксину А (SEA), стафилококковому энтеротоксину В (SEB) и токсину синдрома токсического шока (TSST-1). При этом было отмечено наиболее значимое отрицательное 14 влияние SEB и TSST-1 [70]. Важную роль в поддержании хронического воспалительного процесса в коже при АтД играет грибковая флора, в частности грибы рода Candida albicans и Malassezia furfur. Между тем, до сих пор не ясно, какова функция этих грибов: являются ли они причиной развития заболевания, или же появляются в результате патологических изменений в коже больных АтД [46]. Однако бесспорно то, что, в случае присоединения оппортунистических инфекций течение АтД приобретает нетипичные клинические симптомы в виде длительной экзематизации, четкой отграниченности очагов поражения кожи от здоровой, развития лихеноидной и распространенной форм. Это приводит к рецидивирующему течению заболевания и резистентности к базисной терапии. В целом, из общего числа больных АтД на долю осложненных форм приходится 25-34% случаев [26; 64]. Развитие осложненных форм АтД обусловлено: 1) нарушением защитной барьерной функции кожи по отношению к микроорганизмам вследствие нарушения процессов кератинизации, изменения рН кожи; 2) изменением структуры воднолипидного слоя, препятствующего внедрению условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и грибов; 3) изменением количественного и качественного состава механического удаления микробной флоры микробов с вследствие чешуйками нарушения кожи, снижения антибактериальной активности потовых и сальных желез, нарушения метаболических процессов в клетке, снижения иммунологической реактивности организма [4; 25; 68]. Нередко тяжелое, непрерывно рецидивирующее течение АтД связывают с сенсибилизацией к клещам домашней пыли. Прекращение контактов с коллекторами пыли способствует улучшению течения заболевания, но не во всех случаях [46]. На основании проведенных исследований у детей с АтД, Короткий Н.Г. 15 выделяет три клинико-патогенетических варианта развития и течения заболевания: 1) истинный, аллергический вариант АтД с преобладанием специфического IgE - опосредованного иммунного механизма; 2) смешанный вариант АтД, механизмы; где 3) выражены и специфические псевдоаллергический вариант и неспецифические с преобладанием неспецифических механизмов. При истинном аллергическом и смешанном варианте АтД, связанным с IgE - зависимым воспалением кожи, тяжесть течения процесса зависит не только от поражения кожи, которая может быть и незначительной, но и от других органных проявлений атопии, в частности, респираторных (бронхиальная астма, аллергический ринит) и патологии желудочнокишечного тракта [7; 31]. При псевдоаллергическом варианте АтД ведущее место в развитии патологического процесса отводится нейровегетативным и микроциркуляторным расстройствам [12]. Данную псевдоаллергическую форму можно охарактеризовать следующими критериями: 1) клинический фенотип АтД у таких больных дсоответствовует критериям J.M. Hanifin и G. Rajka (1980); 2) отсутствие ассоциации клинических проявлений АтД с другими атопическими заболеваниями (ринит и бронхиальная астма); 3) наличие отрицательных кожных проб с известными пищевыми аллергенами и аэроаллергенами; 4) нормальный уровень общего IgE в сыворотке крови больных; 5) отсутствие специфических IgE-антител к известным аллергенам [78]. В целом, современными особенностями течения атопического дерматита являются раннее начало, упорное рецидивирующее течение, развитие вторичных инфекционных осложнений, торпидность к проводимой терапии [20; 75], а также учащение перехода острых форм в хронические на фоне нарастания патологии внутренних органов, тяжелых расстройств нервной системы и нарушений иммунитета [7; 69]. 16 1.3. Современные представления о патогенезе атопического дерматита, роль компонентов врожденного и адаптивного иммунитета Кожа давно рассматривается как иммунный орган. Еще в 1986 г. понятие SALT (skin-associated lymphoid tissue, лимфоидная ткань, связанная с кожей), было заменено понятием SIS (skin immune system, кожная иммунная система). Эта система выполняет не только физиологическую роль иммунного контроля, но и участвует во всех патологических процессах, происходящих при воспалительных, аутоиммунных и онкологических заболеваниях кожи. В «собственную» иммунную систему кожи включают кератиноциты, клетки Лангерганса, тучные клетки, мигрировавшие в кожу лимфоциты и эндотелиальные клетки. Кератиноциты продуцируют ряд медиаторов: цитокины (IL-1a, IL-1β, IL-10, IL-12, ИФН-γ, ФНО-α), лимфопоэтин стромы тимуса, нейропептиды (АСТН, β-эндорфин), простагландин Е2 и D2. Большая часть этих медиаторов, а также хемокинов и адгезивных молекул, синтезируется кератиноцитами в ответ на стимулирующие сигналы (ультрафиолетовые лучи, химические ирританты, аллергены). При АтД кератиноциты секретируют высокий уровень хемокинов и цитокинов, например RANTES после стимуляции ИФН-γ и ФНО-α. Кроме того, они выступают в роли антигенпрезентирующих клеток и играют ключевую роль в продукции антимикробных пептидов в коже в ответ на внедрение микробов [46; 96]. В последние время исследователи стали уделять особое внимание анализу характера нарушений местного иммунитета кожи, используя метод "кожного окна". Установлено, что в период обострения отмечается повышение уровня IgE, появление секреторного IgA на фоне снижения показателя общего IgA в экссудате "кожного окна". Анализ зависимости уровней иммуноглобулинов от уровней IgE в циркуляции позволил установить, что содержание общего IgA в экссудате "кожного окна" достоверно снижалось лишь при IgE-ассоциированном атопическом дерматите в сравнении с не-IgE-ассоциированным АтД. Количество IgG при 17 разных видах дерматита достоверно не различалось, присутствие IgM не было обнаружено ни в одной из групп, а уровень IgE в экссудате при IgEассоциированном АтД был достоверно выше, чем при IgE-независимом [15; 76; 77]. Однако необходимо учитывать, что иммунопатология АтД - это многоэтапный и очень сложный процесс, сопровождающийся системными нарушениями в организме и требующий углубленного изучения [46]. По данным генетических исследований у 80% детей с атопическим дерматитом имеется отягощенный семейный анамнез. Аллергическая патология у родственников детей с АтД обнаруживается чаще по материнской, чем по отцовской линии (соответственно в 30,5 и 19%), по линии обоих родителей - у 19,5% детей больных АтД. Если оба родителя имеют атопическое заболевание, то риск развития АтД у ребенка составляет 60-80%, если один родитель - 45-50%, что формально соответствует аутосомно-доминантному типу наследования [15; 73]. Важным геном, предрасполагающим к возникновению атопических болезней, считается ген, кодирующий бета-цепь высокоаффинного рецептора к IgE (FcεRI), расположенный в хромосоме 11q12-13. Некоторые варианты FcεRI могут способствовать развитию атопии, путем повышения экскреции тучными клетками медиаторов аллергического воспаления или активации экспрессии рецепторов для IL-4 и CD-лиганда [8]. Еще одной генетической аномалией являются мутации гена филаггрина - белка, необходимого для дифференцировки клеток эпидермиса и формирования кожного эпителиального барьера - около половины больных имеют мутацию данного гена. Воспаление, вызванное цитокинами при аллергической реакции, может дополнительно снижать уровень данного белка и без того низкий вследствие мутации и, таким образом, усиливать повреждение кожного барьера, Все эти изменения приводят к несостоятельности кожного барьера и повышенной трансэпидермальной потере жидкости, что объясняет наличие сухости и шелушения визуально непораженной кожи у пациентов с АтД [43; 56; 106; 18 136]. Другие авторы отводят немаловажную роль в патогенезе экзогенным факторам, участвующим в реализации генетической информации в фенотипе больного, поскольку они провоцируют дебют заболевания, способствуют последующим обострениям и обуславливают хроническое течение болезни. К ним относят различные интоксикации, токсикозы, погрешности в питании матери во время беременности и период лактации, искусственное вскармливание ребенка. Далее среди провоцирующих агентов все большее место занимают аэроаллергены, бытовые и производственные аллергены, пищевые продукты, нерациональный психоэмоциональные режим, незрелость нагрузки, некоторых переутомление, ферментных систем, дисбактериоз, заражение гельминтами и простейшими, нарушения функций печени [20; 50; 119]. Их воздействие усиливается на фоне постинфекционной астенизации, остаточной микросимптоматики врожденного характера, гидроцефального синдрома, диэнцефальной патологии, синдрома эндогенной интоксикации [15]. Этиологическое значение гноеродной и грибковой флоры в настоящее время убедительно дополнено сведениями о ее участии в патогенезе АтД путем продукции аллергенспецифических IgE, развитии сенсибилизации и дополнительной активации дермальных лимфоцитов. Выявлено, что продукты жизнедеятельности условно патогенных микроорганизмов (экзотоксины) имеют высокое сродство к рецептору CD23 и, присоединившись к CD23 на В-лимфоцитах, они способны стимулировать синтез IgE, вызывая гиперсенсибилизацию и аллергические воспалительные реакции на коже [16; 142]. К факторам, участвующим в генезе АтД, относят недостаток витамина D - в дополнение к классической роли в гомеостазе кальция, он активно участвует в важнейших регуляторных механизмах врожденного и адаптивного иммунитета. Кальцитриол ингибирует пролиферацию Т-клеток и Th17 клеток (синтезирующих IL-17 и IL-22). Кроме того, регуляторные CD4 + / CD25 + Т-клетки усиливаются кальцитриолом с последующей 19 стимуляцией продукции IL-10, что дополнительно угнетает развитие Th1 и Th17 клеток. Помимо этого, витамин D участвует в синтезе эндогенных антибиотиков. Исследования in vitro показывают, что кальцитриол индуцирует в кератиноцитах экспрессию кателицидина – антимикробного пептида широкого спектра, повышающего антимикробную активность в отношении S. аureus [100; 112; 134]. Большинство авторов сходятся во мнении, что ведущим механизмом в развитии АтД и причиной хронизации является дефект T-клеточного иммунитета (снижение числа Т-клеток, нарушение продукции и клеточноопосредованных и реакций) активация клеточно-опосредованной аллергической реактивности. При этом, степень отклонений показателей клеточного иммунитета находится в зависимости от клинических особенностей течения заболевания [53]. Важнейшее принадлежит место в Т-клеткам с функционировании хелперной иммунной активностью. системы Th1-лимфоциты синтезируют преимущественно ИФН-γ (модулирует иммунный ответ и подавляет рост кератиноцитов, может тормозить синтез IgE и стимулировать синтез защитных антител) и IL-2 (индуцирует пролиферацию активированных антигеном зрелых Т-клеток). Th2- лимфоциты синтезируют IL-4 (стимулирует В-клеточную пролиферацию, синтез IgG и IgE, индуцирует экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, активирует Т-хелперы, может проявлять себя как фактор роста для тучных клеток и некоторых Т-клеток) и IL-5 (стимулирует синтез IgE, IgM, IgG, IgA, индуцирует пролиферацию и активность эозинофилов). При АтД инициация иммунного ответа протекает на фоне измененного соотношения между Тхелперами первого (Th1) и Т-хелперами второго (Th2) порядка в пользу последних, что приводит к изменению профиля их цитокиновой секреции и повышенной продукции IgE-антител [15]. В целом, аллергический иммунный ответ представляет собой Th-2 зависимый гуморальный ответ с 20 образованием IgE-антител. Благоприятствующими факторами для его развития при первичном контакте с потенциальным аллергеном является отсутствие классических воспалительных стимулов, приводящих к формированию дендритных клеток типа DC1, а также воздействие продуцируемого тучными клетками IL-10 на дендритные клетки. В результате формируются клетки типа DC-2, продуцирующие IL-4, что при дальнейшей миграции в лимфоузел и презентации лимфоцитам, стимулирует развитие последних по линии Th-2 клеток. Кроме того, при аллергическом ответе эпителиальные клетки слизистых оболочек и кожи секретирует TSLP (цитокин – thymic stromal lymphopoietin), воздействующий на дендритные клетки и обеспечивающий дифференцировку аллергических Th-2 клеток. При последующем поступлении аллергена презентация может происходить уже «на месте» - в слизистых или на коже, и тогда еще большее влияние оказывает микроокружение, способствующее дифференцировке Th-2, в частности наличие источников IL-4 (тучные клетки, NK-клетки, эозинофилы), присутствие стероидов (дигидрооксивитамина D и т.д.). Под действием IL-4 происходит переключение на синтез IgE [81]. Соответственно, механизм дальнейшего развития аллергического воспаления в коже при АтД можно схематически представить следующим образом. При непосредственном воздействии на кожу больного АтД причинного аллергена происходит активация клеток Лангерганса, инфильтрирующих эпидермис и несущих на своей поверхности IgE-антитела. Активированные клетки Лангерганса мигрируют в лимфатические узлы, где, в свою очередь, активируют Th2-лимфоциты с повышенной продукцией IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13 и активируют В-лимфоциты, что запускает процесс локальной гиперпродукции IgE-антител. При повторном поступлении антиген распознается фиксированными на тучной клетке антителами, происходит ее активация с высвобождением преформированных медиаторов аллергического воспаления - гистамина, серотонина, кининов, которые обуславливают развитие ранней фазы аллергического ответа, проявляющейся 21 у больных АтД интенсивным зудом и гиперемией. Из-за зуда больной механически воздействует на кожу (расчесывает), что усиливает высвобождение из кератиноцитов провоспалительных цитокинов (ФНО-α, ИЛ-1) и хемокина (ИЛ-8), которые индуцируют активную экспрессию молекул адгезии на эндотелии сосудов и таким образом, способствуют продвижению воспаления в кожу [31; 125; 133]. В дальнейшем, под действием медиаторов острой фазы в эпидермис привлекаются воспалительные дендритические эпителиальные клетки, которые также являются антигенпрезентирующими, ответственными за формирование хронической фазы АтД. Здесь происходит повторное переключение иммунного ответа с Th2 на Th1-лимфоциты и соответственно существенно повышается продукция ИФН-γ, IL-2 и IL12, способствующих хронизации аллергического воспаления в коже. Цитокин ИФН-γ способствует активированию макрофагов, увеличивает продукцию ФНО-α и ИЛ-1, усиливает бактерицидную активность сыворотки крови. В то же время он является антагонистом IL-4, который выполняет функцию основного индуктора синтеза IgE. Воздействие ИФН-γ приводит к уменьшению гиперпродукции IgE при аллергическом воспалении, что имеет важное значение в регуляции иммунного ответа при АтД. Нарушение равновесия в продукции IL-4 и ИФН-γ приводит к прогрессированию заболевания. Таким образом, роль Th1- и Th2-клеток неоднозначна на разных этапах процесса - в острую фазу аллергической реакции повышена продукция IL-4, IL-6, IL-13, для острой фазы воспаления характерно увеличение концентраций IL-1β и ФНО-α, в модуляции хронических процессов большая роль принадлежит IL-8, IL-6, IL-12 и ИФН-γ [15; 66]. Очевидно, что при атопических аллергических заболеваниях активно задействованы и другие цитокины, однако их активное определение еще не вошло в клиническую практику. Одним из них является IL-25 (IL-17E), относящийся к семейству IL-17, рассматриваемый как кандидат на роль важного медиатора аллергии немедленного типа. Считается, что он способен 22 усиливать экспрессию генов IL-4, IL-5, IL-13, увеличивать синтез IgE и IgG1 и количество эозинофилов [9; 115]. В целом, установлено, что, независимо от формы заболевания (IgEассоциированная или IgE независимая), в период обострения имеет место провоспалительная цитокинемия (IL-1, IL-6, IL-8, ФНО-α) на фоне снижения уровня ИФН-γ, напрямую связанная с тяжестью и распространенностью процесса. Определение уровня цитокинов в крови больных АтД в период ремиссии не выявило связи с разными клиническими формами, а также с возрастом и полом обследованных пациентов. По мнению авторов, это свидетельствует о преобладании Th2-типа иммунного ответа и предполагает аналогичные звенья патогенеза в этих группах больных, несмотря на различные пусковые механизмы заболевания [52; 76]. Необходимо отметить, что вне обострения Th2-лимфоцитами, сохраняются: умеренный отек остаточная инфильтрация эндотелиальных клеток дермы сосудов, утолщения базальной мембраны, активированное состояние резидентных дендретических клеток эпидермиса, лимфоцитов и эозинофилов, повышенное содержание IL-4 и IL-13, что свидетельствует о присутствии "субклинического" иммунного воспаления в коже и объясняет частые рецидивы заболевания [37]. Важное значение в патогенезе АтД придается и состоянию супрессорной популяции Т-лимфоцитов. Считается, что их количество и функциональная активность при данном заболевании снижены, что в свою очередь патогенетически связано с нарушением регуляции антителообразования. По мнению некоторых авторов, уровень CD8+ клеток является ядром корреляционных связей иммунологических параметров при АтД. Соответственно, выделяют четыре иммунологических варианта атопического дерматита. Для первого характерно увеличение числа CD8+лимфоцитов при нормальном уровне IgE; для второго - высокое и среднее содержание IgE на фоне нормального количества CD4+- и CD8+- лимфоцитов; для третьего - вариабельность концентраций IgE и высокое 23 содержание CD4+; для четвертого - значительные вариации IgE при снижении CD4+- и CD8+-лимфоцитов. Данные варианты коррелируют с клиническими особенностями АтД [60]. Выявлено, что при обеих формах заболевания (аллергическая и неаллергическая), отмечается снижение числа CD8+ CD25+клеток, уменьшение количества теломерных повторов ДНК в субпопуляции CD4+клеток, снижение гиперчувствительности CD16+клеток, повышение повышение индекса замедленного подавление продукции числа иммуноглобулинов ингибиции фагоцитоза перекиси типа, водорода и IgG. Однако, в уменьшение гранулоцитами CD19+-лимфоцитов IgA миграции и количества моноцитами, нейтрофилами, и увеличение аллергическая реакции а также продукции форма АтД дополнительно характеризовалась повышением числа CD8+CD45RA+клеток, увеличением экспрессии молекулы костимуляции CD28 на CD8+- лимфоцитах, уменьшением количества CD8+CD45RO+клеток, увеличением числа CD4+CD25+bright клеток и более глубокими нарушениями факторов врожденного иммунитета, обусловленными снижением продукции перекиси водорода моноцитами [78]. Установлено, что в механизме развития и прогнозе АтД важную роль играют нарушения апоптоза, или запрограммированной гибели эффекторных клеток (в частности эозинофилов). Повышенная выживаемость клеток в тканях может быть одним из факторов, способствующих возникновению и поддержанию хронического воспаления при АтД. Так, длительность жизни эозинофила в ткани в норме составляет 1 месяц, а при атопическом воспалении она увеличена в 3 раза (до 3 месяцев). При АтД в стадии обострения часто выявляют повышенный уровень эозинофилов и в крови. Эозинофильные реакции реализуются в т.ч. посредством продукции эозинофильных катионных белков, обладающих свойствами медиаторов воспалительного процесса и вызывающих развитие экзематозной реакции. Установлена связь между уровнем этих белков и активностью заболевания, 24 они рекомендуются к использованию для мониторирования процесса [4; 110]. Одной из существенных особенностей иммунопатогенеза АтД является активация гуморального иммунитета, так как характерным признаком заболевания является утрата противоинфекционного иммунитета. Роль антител в патогенезе атопического дерматита интенсивно изучалась с 1930гг. и достигла апогея после открытия IgE, гиперпродукция которого обнаруживается у большинства больных АтД. Биологическое значение этого феномена многообразно - реагины не только способны непосредственно связывать антиген, вызывающий развитие АтД, но и активно участвуют в презентации антигена (Th2-клеткам), что дендритическими играет клетками существенную роль Т-лимфоцитам в инициации иммунопатологического процесса в коже. При этом прямая зависимость между концентрацией сывороточного IgE и тяжестью процесса наблюдается не всегда [15; 89]. Свиршевской Е.В., Шевченко М.А. и соавт. (2005 г.) в исследованиях больных АтД с аллергенспецифическим IgE, выделяли две группы: больных с генетической предрасположенностью В-клеток к прямому переключению на синтез IgE-антител, минуя IgG, и группу с транзитным переключением на синтез IgE. Последняя встречалась в 3-3,5 раза чаще. При этом не установлено четкой взаимосвязи между предрасположенностью к продукции IgE-антител и предрасположенностью к гиперсекреции цитокинов [59]. Как упоминалось ранее, помимо больных с IgE-опосредованным типом заболевания, есть IgE-опосредованную больные, у которых гиперчувствительность, не но удается выявить обнаруживается гиперчувствительность замедленного типа, и больные, у которых в патогенезе заболевания принимают участие несколько типов аллергических реакций - группа смешанного типа [44]. Однако большинство исследователей либо разделяют больных на 2 формы (аллергическую (extrinsic), обусловленную сенсибилизацией к пищевым и/или аэроаллергенам и 25 повышением уровня IgE, и неаллергическую (intrinsic), характеризующуюся нормальным уровнем IgE), либо вовсе изучают только IgE-опосредованный тип, игнорируя другие. Исследования посвященные изучению иммуноглобулинов других классов свидетельствуют о значительном повышении уровней IgG, IgM и IgА у больных атопическим дерматитом в сравнении со здоровыми, и трактуются как свидетельство нарастания сенсибилизации. По данным Silny с соавт. (1983), изменение спектра иммуноглобулинов имеет связь с распространенностью кожного процесса. Так при тяжелых формах АтД повышался не только уровень IgМ, но и IgG. Выявлена и возрастная зависимость - по данным Мацук О.Н. (2006 г.) состояние гуморального иммунитета в средней и старшей группе обследуемых детей, страдающих АтД, характеризовалось гипериммуноглобулинемией G (в 80% случаев выше показателей возрастных норм до 14%), а концентрация IgM выше нормативных значений отмечалась только у детей старшей возрастной группы [45]. И напротив, у кормящих матерей с АтД в грудном молоке снижены концентрации IgA [117]. Существует мнение, что обнаруженные у детей сдвиги уровня антител при АтД носят транзиторный характер [15]. По некоторым данным, повышение уровней IgE и IgG может быть следствием аутоиммунных реакций. Так, была показана гомология ряда растительных и микробных аллергенов с белками эпидермиса человека и выявлены реагирующие с ними аутоантитела класса IgE и IgG [78; 147]. В крови больных АтД обнаружено повышение концентрации циркулирующих иммунных комплексов при тяжелых диффузных процессах, в основном за счет комплексов, содержащих IgA и IgG [59]. Определенный интерес представляет рассмотрение компонентов комплемента у больных АтД. Известно, что, при всем многообразии функций, конечные компоненты комплемента вызывают лизис бактерий, что может иметь важное значение в патогенезе АтД, если течение заболевания осложняется вторичной инфекцией. Ключевым компонентом всей системы 26 комплемента является С3, считающийся важным компонентом врожденной защиты против инфекций. Компонент С3, образующийся при каскаде расщепления, является мощным хемотаксическим фактором для фагоцитов, стимулирует выброс из макрофагов медиаторов воспаления, вызывает дегрануляцию базофилов и тучных клеток с высвобождением гистамина. Его активация также формирующегося приводит из к инициации компонентов С5-С9, эффекторного токсичного для звена, клеток мембраноатакующего комплекса [29]. По данным Логунова О.В. (2013 г.) установлено, что у детей больных АтД с вторичным инфицированием, уровень С3 компонента комплемента в сыворотке крови был ниже контрольных показателей в период обострения заболевания и приближался к норме к моменту клинического улучшения, что свидетельствовало о снижении активности воспалительного процесса [40]. Помимо специализированных факторов иммунной защиты, в патогенезе АтД участвуют полифункциональные белки в том числе ингибиторы протеиназ. Описаны случаи протекания атопического дерматита на фоне первичного дефицита а1-ПИ (протеазного ингибитора) или а1-антитрипсина. Учитывая, что протеазы в условиях снижения уровня ингибиторов усиливают кининогенез, способствуют деструктивным изменениям и прогрессированию воспалительных процессов, предполагается наличие генетического дефекта в системе ингибиторов протеаз при АтД, отягощающего течение заболевания и способствующего более частому рецидивированию [80]. При этом, альфа-1-антитрипсин все чаще относят не только к ингибиторам протеиназ, но и описывают как белок с иммуномодуляторными, противовоспалительными, противоинфекционными и способствующими восстановлению тканей свойствами [101]. Известно, что дефицит синтеза а1-антитрипсина является одним из ключевых факторов при эмфиземе легких. Предполагается, что массированное окисление и инактивация молекул а1-АТ при аллергии негативно воздействует на 27 соотношение протеазы/антипротеазы и способствует развитию заболеваний бронхо-легочной системы [105; 109]. Помимо а1-АТ, разнообразием функций, включая транспортные и защитные, обладают такие ингибиторы протеиназ, как белки семейства макроглобулинов (в т.ч. альфа-2-макроглобулин). Известно, что они могут непосредственно взаимодействовать с бактериями и влиять на их жизнедеятельность опосредованно. В частности, а2-МГ способен связываться с протеолитическими ферментами на поверхности бактерии, блокируя их активность и быстро выводя из кровотока [22; 144]. Известно, что геном бактерий содержит до 6% генов, кодирующих синтез гидролаз [120], к которым может присоединяться альфа-2-макроглобулин (а2-МГ). Связавший бактериальную протеиназу а2-МГ выводится из циркуляции в течение 2-3 минут, поскольку практически все клетки организма имеют рецепторы к комплексу макроглобулинов с ферментами. Далее происходит либо полное расщепление в лизосомах, либо депонирование в эндосомах, либо компоненты бактерии презентируются на поверхности иммунокомпетентных клеток [85; 126; 138]. Презентация бактериальных антигенов лимфоцитам активирует иммунный ответ по Th-1 или Th-2 типу [90; 97]. Известно, что образование комплексов бактериальных антигенов с а2-МГ усиливает интенсивность антителогенеза более чем в 1000 раз [24; 118]. Кроме того, комплекс а2-МГ с бактериальной гидролазой или эндотоксином может присоединяться к сигнальному клеточному рецептору (grp78, маннозный рецептор или Fc-рецептор) и индуцировать каскад реакций фосфорилирования по типу контактного взаимодействия, что, в числе прочего, приводит к выбросу провоспалительных цитокинов [111; 132]. Синтез а2-МГ напрямую взаимосвязан с синтезом транспортируемых им ИЛ-6 и трансформирующего фактора роста 1β (TGF-1β), оказывающими в свою очередь влияние на синтез реактантов острой фазы воспаления (плазминоген, альбумин и трансферин, либо ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-8 и другие хемокины, фибриноген, С-реактивный протеин, гаптоглобин, лактоферрин, 28 орозомукоид) [85; 124]. Данный белок не только реализует собственные защитные свойства, но и способствует успешной реализации защитной функции другими белками. В частности, сурфактантный протеин D взаимосвязан с а2-МГ, интегрированным в эндотелии и защищающим сурфактант от гидролаз бактерий, а также увеличивающим его фиксирующую способность по отношению к микроорганизмам. Поскольку, помимо вышеперечисленного, альфа-2-макроглобулин транспортирует разнообразные факторы роста, гормоны, липиды и другие необходимые для жизнедеятельности клетки вещества, регулируя ее жизнедеятельность в том числе деление, рост и апоптоз, он, может быть задействован и в развитии аутоиммунных процессов и в патогенетических проявлениях атопии. Однако исследований на данную тему крайне мало. По данным Быкова С.А., Молочкова А.В. и соавт. (2007г.), исследование сывороток крови больных АтД, выявило увеличение концентраций альфа-2-макроглобулина (от 10 до 115%) у больных АтД (12 из 18 человек, участвовавших в исследовании), по сравнению с контрольной группой. При обработке сыворотки крови, как больных, так и доноров, суспензией стафилококка наблюдалось ее "истощение" по отношению к альфа-2-макроглобулину на 20-30% [11]. Повышенные концентрации а2-МГ были также выявлены в крови при атопической астме и в назальном лаваже при аллергическом рините [109; 137; 139]. Установлено, что, добавление IgE антител в «кожные окна» приводит к экстравазации в них а2-МГ, подавляемой некоторыми препаратами (сальметерол и третребуталин) [113]. В работе за 1990 г. упоминается, что при атопическом дерматите наблюдается повышение уровней ингибиторов протеиназ в крови, в том числе а2-МГ [61]. Еще одним важным белком, участвующим в защите от патогенной инвазии, модуляции синтеза цитокинов является лактоферрин. Наибольшие концентрации ЛФ определяются в молозиве (7г/л) и молоке (1г/л), однако данный белок обнаруживается и в крови (0,4-2,0 мг/л), а также практически 29 во всех секретах организма (слезная жидкость, слюна, семинальный и мукозальный секреты и пр.). Синтезируется ЛФ эпителиальными клетками, а также нейтрофилами, причем в экзокринных секретах и генитальном тракте его синтез постоянен, а в нейтрофилах он синтезируется при клеточной дифференциации, депонируется в гранулах и высвобождается лишь при активации клеток [22; 88; 123]. При этом локальный дефицит синтеза ЛФ эпителиальными клетками приводит к повышенной восприимчивости к инфекциям, однако значительное повышение уровней лактоферрина в крови при воспалении (ЛФ-чувствительный острофазовый маркер) далеко не всегда восполняет локальный дефицит. Лактоферрин активно связывает железо, необходимое для жизнедеятельности бактерий, связывается с липополисахаридами бактерии и напрямую связывается с мембраной грамположительных бактерий при помощи электростатических и гидрофобных взаимодействий. Воздействуя на порины на поверхности мембраны и связывая ионы Са, ЛФ вызывает осмотический шок у грамотрицательных бактерий. Установлено, что ЛФ обладает протеолитической активностью против ряда бактерий, влияет на их агрегацию, ингибирует адгезию бактерий на клеточную поверхность, а также активно подавляет жизненный цикл целого ряда патогенных вирусов [92; 148]. Помимо этого ЛФ активно участвует в реализации «кислородного взрыва» - провоцирует выброс NO-, продукцию супероксидов [22; 127]. Лактоферрин способствует дифференциации моноцитов в дендритные клетки, активирующие в свою очередь Тh1 – лимфоциты [130], стимулирует клеточный ответ через LRP рецепторы, опосредованно индуцирует пролиферацию Т-клеток, может активировать В-клетки, способствовать увеличению количества NK-клеток, усилению фагоцитоза, хемотаксиса нейтрофилов, модулировать миелопоэз, стимулировать гиперчувствительность, взаимодействовать с кератиноцитами. ЛФ, как и а2-МГ, способен оказывать модулирующее воздействие на синтез ряда цитокинов. Так, различные формы ЛФ (апо-форма без железа, либо 30 холо-форма) могут либо стимулировать продукцию ФНО-α, ИЛ-1β и ИЛ-6 либо, напротив, подавлять ее. Аналогичным образом ЛФ воздействует на синтез ИФН-γ, ИЛ-10, ИЛ-4 и ИЛ-5. Взаимодействие ЛФ с CD14 ингибирует секрецию ИЛ-8, индуцируемую некоторыми бактериями либо вирусами, однако в других условиях ЛФ способен стимулировать синтез ИЛ-8. Кроме того, ЛФ способен взаимодействовать с ИЛ-8 при связывании протеогликанов и последующей презентации иммунокомпетентным клеткам [22; 123]. Однако в открытой печати практически отсутствуют данные по изучению лактоферрина при атопическом дерматите. Мы обнаружили лишь отдельные упоминания о том, что лактоферрин участвует в патогенезе АтД [141]. Описано, что, при эксперименте с провокацией аллергенами в "кожных окнах", повышающиеся концентрации ИЛ-8 коррелировали с уровнями лактоферрина [151]. При аллергических ринитах, напротив, обнаруживается сниженный уровень ЛФ в крови [99], что вполне объяснимо, учитывая, что выраженные проявления воспаления отсутствуют и авторы предполагают врожденный дефект синтеза ЛФ, как фактор риска развития данного заболевания. Иммунные механизмы патогенеза атопического дерматита тесно взаимосвязаны с неспецифическими, и вместе определяют своеобразие кожной реакции на действие причинных факторов, выражающееся в особенностях иммунного ответа и гиперреактивности кожи [31]. Мультифакторный патогенез атопического дерматита включает изменения в нейровегетативной регуляции, способствующие как более раннему его проявлению, так и тяжелому течению и поддержанию заболевания даже тогда, когда сенсибилизация к релевантным аллергенам не является резко выраженной или воздействие аллергена устраняется в ходе лечения [13; 63; 87]. Известно, что активация иммунокомпетентных клеток и последующая фаза патофизиологического процесса при аллергии находятся под контролем нейровегетативной регуляции. Если 31 использовать классификацию вегетативных нарушений предложенную А.М. Вейном (1998 г.), то вегетативные изменения при АтД у детей можно отнести к надсегментарным, вторичным, соматическим. Считается общепризнанным, что при АтД выявляется преобладание парасимпатического (холинергического) звена вегетативной регуляции, то есть имеет место ваготония. Чаще всего описывается астеновегетативный синдром, сочетающийся, в особенности у подростков, с различного рода психовегетативными. Отражением влияния вегетативной нервной системы является симметричное расположение ("типичные места") очагов поражения кожных покровов, повышение уровня ацетилхолина в сыворотке крови и коже. У большинства больных отмечается выраженная вазоконстрикция в виде белого дермографизма, бледного цвета кожи лица, снижение температуры кожи пальцев. У детей с диффузным АтД снижается порог чувствительности к различным стрессовым влияниям. Дополнительными триггерными факторами обострения заболевания могут являться страх, перенапряжение, перевозбуждение, что нередко наблюдается у детей с длительно протекающими и обширными поражениями кожных покровов, сопровождающимися выраженной лихенификацией и зудом [4; 12; 114; 150]. Установлено, что основным биохимическим субстратом нейроиммунного взаимодействия являются нейропептиды, выступающие в роли как нейротрансмиттеров, так и гуморальных факторов, образующихся в организме из соответствующих предшественников или продуцирующихся окончаниями нервных волокон. Последние обозначаются как С-волокна и представляют вегетативные нервные "нехолинергической-неадренергической" волокна иннервации. так называемой Периферические окончания чувствительных С-волокон, входящих в структуру "органов мишеней" (при АтД - кожные покровы), способны воспринимать различные стимулы (температурные воздействия, давление, раздражение различными субстанциями), в ответ на их раздражение выделяются нейропептиды: субстанция Р, кальцитонин-генподобный пептид, нейротензины А и В. 32 Вазодилатация, проявляющаяся эритемой, является результатом так называемого "аксон-рефлекса". Участие пептидергической нервной системы в манифестации АтД обусловлено и анатомической связью между клетками Лангерганса, кровеносными сосудами и С-окончаниями нервных волокон. Нейропептиды участвуют как в иммунологической, так и в патохимической фазе аллергического воспаления, а также индуцируют высвобождение гистамина из мастоцитов кожи. Дегранулирующее действие пептидов наблюдается даже при тех ситуациях, когда тучные клетки десенсибилизированы к соответствующему антигену, анти-IgE-антителам, С5α-фракции комплемента. Это подтверждает идею о возможности условно-рефлекторного закрепления реакции, "подобной атопической" у больных АтД и ее поддержания даже при устранении аллергена и снижении степени сенсибилизации [66; 98; 149]. Таким образом, сочетанное действие различных триггеров при наличии генетической предрасположенности к атопии и нарушенной целостности кожных покровов является пусковым механизмом в формировании атопической конституции и реализации ее в фенотипические признаки атопического дерматита. Однако значительное количество факторов, ответственных за развитие кожной патологии, до сих пор остаются малоизученными. Дальнейшее изучение клинических реакций и молекулярных механизмов развития атопического дерматита остается актуальным, способствует улучшению понимания патогенеза аллергических процессов и расширяет возможности при подборе адекватной терапии АтД [46; 95; 104]. 1.4. Методы лечения атопического дерматита Эффективное и безопасное лечение атопического дерматита у детей и взрослых является одной из актуальных и сложных проблем педиатрии, дерматологии, аллергологии. Современные лечебные подходы 33 к атопическому дерматиту различаются по механизмам действия препаратов, схемам применения и скорости наступления терапевтического эффекта. Однако, значительная их часть не оказывает влияние непосредственно на причины, ключевые факторы патогенеза АтД или генетические дефекты, и, в большинстве своем, носят симптоматический характер. На сегодняшний день основным патогенетическим направлением лечения АтД является применение терапии, оказывающей противовоспалительное и иммуносупрессирующее воздействие как на локальном, так и на системном уровне. При этом имеющиеся стандарты и клинические рекомендации, как правило, содержат только перечень возможных к применению средств и способов иммунотропной терапии, тогда как детальные клинико-лабораторные показания к назначению указанных методов лечения полностью не определены, отсутствует алгоритм выбора метода терапии в зависимости от тяжести течения заболевания, наличия осложнений, целями лечения эффективности предшествующего лечения. Основными утилитарными АтД остаются: 1) устранение или ослабление зуда; 2) купирование воспалительной реакции в коже; 3) по возможности, длительное поддержание полученного терапевтического эффекта. Для достижения этих целей применяются разнообразные схемы как системного, так и наружного терапевтического воздействия [3; 32; 33; 37; 146]. В первую очередь используются различные антигистаминные средства. Хотя, по некоторым данным, в рандомизированных контролируемых исследованиях была доказана эффективность только двух антигистаминных препаратов при АтД (цетиризина и фексофенадина) и их терапевтическую эффективность в большей степени связывают с противовоспалительным действием, чем с седативным или гистаминблокирующим эффектами [46; 84]. Топические глюкокортикостероиды (ГКС) по праву занимают основное место в лечении АтД с 1952г., обладают выраженной противовоспалительной 34 активностью, действуют как на раннюю, так и позднюю фазы аллергического воспаления. Их противовоспалительное действие обусловлено блокадой фосфолипазы А2 и, как следствие, снижением продукции лейкотриенов, торможением синтеза глюкозаминогликанов, коллагена и эластина, повышением связывания гистамина и серотонина, снижением выброса лизосомальных ферментов, уменьшением в эпидермисе количества клеток Лангерганса, тучных клеток и уменьшением тканевой гиперчувствительности. Однако, несмотря на все положительные эффекты ГКС, достаточно велика возможность развития как местных, так и системных побочных явлений [36; 86; 107]. Перспективным методом в терапии АтД считается применение нестероидных топических высокоактивные иммунодепрессантов. клеточно-селективные Были ингибиторы разработаны синтеза и высвобождения воспалительных цитокинов - ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус), производные аскомицина. Они обладают избирательным действием в отношении воспалительного процесса в коже, при этом не оказывают влияния на местный и системный иммунологический статус [93; 116; 121; 131]. Благодаря использованию препарата такролимус (мазь Протопик 0,03 и 0,1 %) оформился новый подход к топической терапии больных АтД, получивший название "проактивного". Данная тактика наружного лечения предусматривает интенсивную топическую противовоспалительную терапию в период обострения дерматоза, продолжающуюся до полного регресса высыпаний, с последующим долгосрочным наружным лечением противовоспалительными средствами в низких дозах. При этом аппликации активного противовоспалительного лекарственного средства назначаются на ранее пораженные участки кожи и одновременно перманентно используются эмоленты на непораженную кожу. Широко применяются эмоленты, выполняющие увлажняющую и липидовосполняющую функции, создающие на поверхности кожи защитную 35 водонепроницаемую пленку, поскольку кожа "атопиков" чрезвычайно суха, нарушена ее барьерная функция, что способствует проникновению в эпидермис аллергенов и микроорганизмов, запускающих воспаление [32; 38; 79]. Высокая частота контаминации кожи больного АтД микробными агентами и грибами создает дополнительные трудности адекватного наружного лечения. При осложненных формах приоритетные топические препараты (глюкокортикостероиды, ингибиторы кальциневрина) абсолютно противопоказаны, так как их действие основано на иммуносупрессии. В данном случае рекомендуется применение препаратов комбинированного действия (пимафукорт, тридерм, целестодерм с гарамицином и другие), а также средств на основе пиритиона цинка (ПЦ), взаимодействующего с фосфолипидами мембран грибковых и микробных клеток, вызывая нарушение их целостности, с последующей гибелью. Кроме того, этот препарат нарушает процессы трансмембранного переноса и за, счет хелатирующей способности, может связать ионы металлов внутри клетки, тем самым, нарушая функцию многих ферментов и клеточных структур бактерий [48; 62; 102; 103]. Особое внимание врачей заслуживает терапия «упорных» форм АтД, рефрактерных ко многим видам лечения. В подобных случаях лечение АтД базируется на использовании системной иммуносупрессивной терапии с применением циклоспорина А. Главным в механизме его терапевтического эффекта является подавление активности Т-клеток и снижение их антигенной чувствительности за счет блокирования интерлейкинового механизма. Проникая внутрь клетки, циклоспорин А связывается с семейством рецепторов циклофилинов. В итоге, через сложные механизмы подавления транскрипции цитокинов, активированных Т-клеток, наблюдается снижение уровней IL-3, IL-4, ИФН-γ, ФНО-α. Кроме того, воздействуя на В-клетки, он подавляет продукцию ФНО-α. Аналогичное снижение IL-3 и IL-4 имеет место при обработке циклоспорином тучных клеток, а в активированных 36 моноцитах подавляется продукция IL-6. С другой стороны, циклоспорин А не оказывает ингибирующего воздействия на Т-супрессоры. Будучи избирательным иммуносупрессором, циклоспорин А свободен от многих побочных явлений, свойственных классическим цитостатикам и кортикостероидам - он не подавляет функцию коры надпочечников и костного мозга, не изменяет защиту к вторичной инфекции и не вызывает зависимости. В целом, его клиническая эффективность считается доказанной, однако, до сих пор нет единого мнения о продолжительности системной иммуносупрессивной терапии [30; 34]. К группе перспективных иммунодепрессантов при лечении АтД, относят Тимодепрессин, являющийся синтетическим пептидным препаратом, состоящим из D-аминокислотных остатков глутаминовой кислоты и триптофана. Он обладает иммунодепрессивным действием, ингибирует реакции гуморального и клеточного иммунитета, оказывает подавляющее действие на абсолютное содержание лимфоцитов периферической крови, вызывая при этом пропорциональное снижение как хелперов, так и супрессоров. Проведенные исследования по изучению механизмов лечебного действия тимодепрессина, показали, что происходит быстрая стабилизация клеточной рецепции нормализация Т-лимфоцитов дисфункционального периферической состояния крови к гуморального IL-2, звена иммунитета, характеризующаяся снижением содержания В-лимфоцитов, уменьшением продукции сывороточных иммуноглобулинов, а также стабилизацией цитокинопосредованных межклеточных взаимодействий, выражающаяся в нормализации спонтанной и индуцированной продукции IL-1, IL-2, IL-4, IL-6. Данный препарат отличается высокой биодоступностью, стабильностью в организме, эффективен в низких дозах, в течение суток полностью выводится из организма, не взаимодействует с другими лекарственными препаратами, не обладает мутагенными и тератогенными свойствами [19; 51]. Опубликованы данные по терапевтическому 37 использованию адъювантной терапии витамином D при АтД. С одной стороны целесообразность использования витамина D при АтД продиктована защитой, которую обеспечивает грудное вскармливание, низкой минеральной плотностью костной ткани пациентов с АтД, клиническим улучшением АтД после пребывания на солнце и эффектом от фототерапии. С другой же, остается спорный вопрос о роли витамина D и его метаболитов в пре- и постнатальном созревании лимфоидных и эпителиальных тканей, вовлеченных в развитие кожных и респираторных аллергических проявлений [112; 122; 134]. Необходимо учитывать, что успешное лечение данного заболевания невозможно без создания воздействий экзогенных условий, и обеспечивающих эндогенных факторов, уменьшение вызывающих воспроизводство механизмов аллергического воспаления. Учитывая вышеописанное, необходимо очень дифференцировано подходить к формированию комплекса терапевтических мероприятий при АтД, обращая внимание на возраст, клиническую форму, степень активности процесса, коморбидность, с учетом действующих Стандартов оказания медицинской помощи больным атопическим дерматитом [2; 28]. 38 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинического материала Обследование и лечение 103 пациентов (мужчин и женщин) в возрасте от 18 до 40 лет с верифицированным диагнозом Атопический дерматит осуществлялось на клинических базах кафедры дерматовенерологии ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России: кожно-венерологического отделения МЛПУ ГКБ №1 (г. Новокузнецка) и ГБУЗ "Новокузнецкий кожновенерологический диспансер" (г. Новокузнецк). Исследование коллекций сывороток крови проводила научно-исследовательская лаборатория иммунологии (заведующий лабораторией – член-корр. РАЕН, профессор, д.б.н. Зорин Н.А.) ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России (ректор – профессор, д.м.н. Колбаско А.В.). Критериями включения в исследование были: наличие диагноза атопический дерматит в соответствии с критериями, основанных на работах J.Hanifin и J. Rajka, которые были дополнены и расширены Британской группой специалистов в 1994 году [4; 46], возраст 18-40 лет, наличие добровольного информированного согласия, отсутствие специфического лечения в течение последних 3 месяцев. Критериями исключения были: возраст до 18 лет и после 40 лет, наличие острых инфекционных заболеваний и обострений, сопутствующих хронических заболеваний, наличие паразитарной инвазии на момент исследования, получение иммунотропных препаратов, прививок, антибиотиков, цитостатиков, беременность, лактация, а также отсутствие добровольного информированного согласия. Все пациенты предварительно дали письменное согласие на участие в проводимом исследовании, которое было разработано согласно Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и Правилами клинической практики в Российской 39 Федерации", утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266 Проводилось деление на группы по стадии болезни (обострение или ремиссия (продолжительность ремиссии была 2-3 месяца), дополнительное деление на подгруппы по типу процесса (IgE –ассоциированная или IgEнезависимая формы атопического дерматита). Кроме того IgE- ассоциированная форма заболевания была дополнительно разделена на 2 терапевтические группы: у первой группы проводилось традиционное лечение, с применением топических глюкокортикостероидных преператов и базовой терапии (антигистаминные, седативные препараты, индифферентные и смягчающие мази). Во вторую группу вошли пациенты, которые получали аналогичный комплекс лечения дополненный иммунодепрессивным препаратом (Гамма-D-глутамил-D-триптофан натрия) (рис.1). У всех больных собирались и анализировались семейный и аллергологический анамнезы заболевания, определялись факторы, влияющие на обострение заболевания, определялись основные особенности клинического течения, выяснялись сопутствующие заболевания. Перед началом лечения и после проводимой терапии применялись различные клинические, исследования. При лабораторные дальнейшем и инструментальные наблюдении в течение 6 методы месяцев применялись клинические методы оценки состояния больного. Оценка степени тяжести АтД до и после лечения определялась по международной системе SCORAD. Эффективность проведенной терапии оценивалась в зависимости от динамики изменения уровня значений индекса SCOARD по сравнению с их исходным состоянием: клиническое выздоровление - индекс SCOARD снижался на 76% и более от начального показателя. значительное улучшение - индекс SCOARD снижался на 50-75% от исходного. 40 улучшение - снижение индекса SCOARD от исходного до 50%. без эффекта - изменений в течение заболевания нет. Помимо больных АтД, была исследована сыворотка крови 35 практически здоровых доноров сопоставимого возраста, отобранных по результатам плановой диспансеризации. 41 ГРУППЫ, УЧАСТВОВАВШИЕ В ИССЛЕДОВАНИИ (сыворотка крови) n=138 Атопический дерматит в стадии ремиссии (n=20) Здоровые доноры (контроль) n=35 IgE-независимая форма атопии (n=10) IgEассоциированная форма атопии (n=10) Атопический дерматит в стадии обострения (n=83) IgE-независимая форма атопии, стандартное симптоматическое лечение (n=27) IgE-ассоциированная форма атопии (n=56) Традиционное лечение (n=46) Традиционное лечение+ иммуносупрессор, средне-тяжелая форма (n=10) Легкая форма (n=10) Легкая форма (n=12) Средняя форма (n=9) Средняя форма (n=18) Тяжелая форма (n=8) Тяжелая форма (n=16) Рисунок 1. Дизайн исследования 42 2.2. Лабораторные методы исследования Из общеклинических исследований у пациентов в стадии обострения АтД проводили стандартное лабораторное исследование (общий анализ крови с формулой, общий анализ мочи; исследование крови на сифилис; уровни общего белка, сахара, билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ; бактериоскопическое и бактериологическое исследование соскобов с гладкой кожи, волосистой части головы, ногтевых пластинок кистей и стоп на грибы, определение циркулирующих иммунных комплексов в крови, определение в крови IgE, ИФА крови на определение АТ к АГ описторхисов и лямблий, кал на простейшие, (дуоденальное кал на дисбактериоз), зондирование). При инструментальные необходимости методы осуществлялись консультативные приемы врачей терапевта и невролога и дополнительные инструментальные исследования (ультразвуковая диагностика органов брюшной полости и фагогастродуоденоскопия). У всех больных оценивались основные показатели гуморального иммунитета, цитокинового статуса, сывороточные уровни регуляторнотранспортных белков-иммуномодуляторов. Для количественного определения уровней альфа-1-антитрипсина и альфа-2-макроглобулина горизонтального использовался ракетного метод низковольтного количественного иммуноэлектрофореза в пластинах агарозы. Исследовательские тест-системы разработаны на базе научно-исследовательской лаборатории иммунологии ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава Росссии. В качестве калибратора использовалось ступенчатое разведение высокоочищенных установленной концентрацией. препаратов В соответствующего качестве белка поддерживающей с среды использовали легкоплавкую агарозу с температурой гелеобразования 30-40ºС и достаточной механической прочностью при формировании геля из 1% золя на стеклянных подложках (Sigma, США; Serva, Германия). Электрофорез проводили без охлаждения гелей, с использованием трис-трицинового 43 буфера с рН 8,6. Преципитаты окрашивали кумаси бриллиантовым синим R250 (Bio-Rad, США). Концентрации альбумина, IgG, IgA, IgM, С3 и С4 компонентов комплимента помощью определялись коммерческих прилагающихся обработка тест-систем инструкций полученных иммунотурбидиметрическим по (Spinreact, проведению результатов методом Испания) анализов. проводились согласно Измерение при с и помощи полуавтоматического биохимического анализатора Stat Fax Mod.1904+ с проточной кюветой Mosquito Accessory Mod.2400 (Awareness Technology Inc.,USA). Определение уровней всех изученных цитокинов, IgE и концентрации ЛФ в образцах сыворотки проводилось методом ИФА с использованием коммерческих наборов (ЗАО Вектор-Бест, Россия) и прилагающихся инструкций к ним. Определение содержания иммунокомплексов альфа-2- макроглобулин-IgG (а2-МГ-IgG) проводилось с использованием тест-систем сконструированных de novo на базе научно-исследовательской лаборатории иммунологии ГБОУ ДПО НГИУВ Минздрава России. Использовались первичные афинно-очищенные антитела к а2-МГ в разведении карбонатбикарбонатным буфером, рН 9,6. Образцы сыворотки крови разводили в 0,1 М фосфатном буфере, рН 7,4, с 150 мМ хлоридом натрия, содержащим 0,05% Твина-20 рН 7-8 (ЗФР-Т), в соотношении 5 мкл буфера на 195 мкл образца. Для построения 6 - точечной калибровки со ступенчатым разведением использовали первичные антитела к IgG и высокоочищенный иммуноглобулин класса G в качестве калибратора. Коньюгат пероксидазы хрена с антителами к человеческому IgG разводили в ЗФР-Т, в качестве источника хромогенов был использован ортофенилендиамин, реакцию останавливали серной кислотой. Промывка планшета и инкубация осуществлялись по стандартной методике. Замер оптической плотности, построение калибровочного графика и конечный расчет концентрации 44 комплексов производили при помощи спектрофотометра Microplate Rider, Model-450 (Bio-Rad, США), при 2 длинах волн: 490 нм и 650 нм, с использованием прилагающейся сертифицированной программы Microplate Manager/PC Data Analysis Software, Ver.2.02, по стандартной технологии для иммуноферментного анализа. После проведения курса лечения у пациентов вновь была взята кровь на анализ для изучения некоторых показателей в динамике. Помимо больных АтД, была исследована сыворотка крови 35 практически здоровых доноров в возрасте 20-40 лет (мужчины и женщины), отобранных обследования по результатам доноры были плановой клинически диспансеризации. здоровы, без В момент хронических заболеваний, им не проводились профилактические прививки и не назначались иммунотропные препараты в течение последних 3 месяцев. 2.3. Метод объективной оценки поражения кожи при атопическом дерматите (шкала SCOARD) Для объективной оценки степени тяжести атопического дерматита в европейских странах применяется коэффициент SCORAD (Scoring of atopic dermatitis), рекомендованный Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии в 1992 году [46]. Определение коэффициента SCORAD необходимо не только для объективного определения степени тяжести АтД, но и для оценки его динамики, в ходе терапии (оценка эффективности терапии). В России эта методика активно используется с 1997 года. Данная система учитывает комплексную оценку 3-х информационных блоков: распространенность кожных поражений (А), их выраженность или интенсивность (В) и субъективные симптомы (С). (А) Распространенность оценивалась по правилу "девятки", где за единицу принималась площадь ладонной поверхности кисти. Каждой зоне давалась оценка в баллах и суммировались сумма баллов по передней 45 поверхности и сумма баллов по задней поверхности. Общая сумма могла составлять как 0 баллов (отсутствие кожных поражений), так и 100 баллов (тотальное поражение кожи). (В) Интенсивность клинических проявлений АтД оценивалась по шести симптомам: эритема, отёк/папула, корки/мокнутие, экскориации, лихенификация, сухость кожи. Степень выраженности (интенсивность) каждого симптома оценивалась по 4-х балльной шкале: 0 - симптом отсутствует, 1 - слабо выражен, 2 - выражен умеренно, 3 - выражен резко. Оценка симптома проводилась на участке кожи, где этот симптом максимально выражен. Один и тот же участок кожи мог быть использован для оценки интенсивности любого количества симптомов. Сухость кожи оценивалась визуально и пальпаторно на непораженных участках кожи, т.е. вне участков с острыми проявлениями АтД и лихенификацией. На оценочный лист выносилась произведенная нами оценка интенсивности каждого симптома в баллах, баллы суммировались. Интенсивность могла быть оценена в диапазоне от 0 баллов (кожные поражения отсутствуют) до 18 баллов (максимальная интенсивность по всем шести симптомам). (С) Субъективные симптомы - зуд и нарушение сна, связанное с кожными поражениями и зудом. Пациенту предлагалось указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую выраженности зуда и нарушению сна, усредненную за последние 3 суток. Каждый субъективный симптом оценивался в диапазоне от 0 до 10 баллов; баллы суммировались. Сумма баллов субъективных симптомов могла колебаться в диапазоне от 0 до 20. При расчете весовой значимости признаков, формирующих коэффициент SCORAD, используются корригирующие коэффициенты: 1/5 - для распространенности кожного процесса (А); 7/2 - для интенсивности клинических проявлений (В). 46 Расчет индекса SCORAD производится по формуле: А/5 + 7В/2 + С, где A - сумма баллов распространенности поражения кожи, B - сумма баллов интенсивности проявлений симптомов АтД, С - сумма баллов субъективных симптомов (зуд, нарушение сна). Значения коэффициента могут находиться в диапазоне от 0 (нет проявлений) до 103 (максимально выраженные проявления). Легким считается поражение кожи при коэффициенте менее 20 баллов, средней тяжести - 21 - 40 баллов, тяжелым - более 40. 2.4. Статистические методы Статистическую обработку полученных данных проводили при помощи программы InStat-II, Instat Biostatistics, Intuitive Software for Science (GraphPad, США). Проверка нормальности распределения признаков проводилась с использованием критерия Колмогорова-Смирнова (DKS). В зависимости от ее результатов, парное межгрупповое сравнение показателей проводилось с применением параметрического (по критерию Стьюдента) либо непараметрического вариантов t-статистики. Соответственно, корреляционный анализ проводился по критерию Пирсона (Pearson) или Спирмана (Spearman). Параметры, приводимые в работе и таблицах: M – среднее, m – ошибка средней, n – объем анализируемой выборки, r- коэффициент корреляции, p – достигнутый уровень значимости. Минимальное значение уровня значимости – 0,05. 47 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 3.1. Клиническая характеристика пациентов с атопическим дерматитом Всего было обследовано 103 пациента с атопическим дерматитом в возрасте от 18 до 40 лет: 83 были в стадии обострения (характеризуется появлением типичной клинической симптоматики) и 20 в стадии ремиссии (длительность ремиссии составляла 2-3 месяца). Распределение больных по полу соответствовало литературным данным распределения [10; 41] - 61% женщины и 39% мужчины. Большая часть больных являлась жителями г. Новокузнецка – 59% больных, 37% пациентов были иногородними, из всех обследованных городские жители составили 96%. Анализ социального статуса выявил, что подавляющее большинство больных атопическим дерматитом, участвовавших в обследовании (50,7%), являлись студентами. У 5,3% пациентов были рабочие специальности, неработающих было 9,3% и 34,7% были служащими (работа связана с компьютером и бумагами). Большая часть пациентов (69,3%) страдали АтД с раннего детского возраста (до 3 лет). У 24% больных патологические проявления появились в возрасте от 5 до 18 лет, и лишь у 6,7% пациентов атопический дерматит впервые выявлен после 18 лет. В большинстве изучаемых случаев (87%) течение атопического дерматита носило хронический рецидивирующий характер, с обострениями преимущественно в осенне-зимний период у 78,7% больных, у 8% в летнее, и не имело связи с сезоном - у 13,3% пациентов. У небольшой части пациентов (14,7%) кожные высыпания в детском возрасте (старше 3 лет) регрессировали и заново появились в период полового созревания. Причинно-следственные связи начала заболевания и рецидивов в ранние сроки анамнестически установить достоверно оказалось сложно. На момент обследования в качестве причин обострения четко фигурировали 48 аллергические агенты (продукты питания, косметика, лекарственные препараты) у 74,7% обследованных, психо-эмоциональные стрессы и нервные перегрузки - у 14,6% больных, острые респираторные заболевания у 6,7% и у 4% пациентов не было выявлено четкой зависимости. Положительный аллергологический анамнез установлен у 80% обследованных пациентов: по линии матери - у 36%, по линии отца - 21,3%, по линии обоих родителей - у 14,7%, у братьев и сестер - у 8%. У 20% больных не удалось выявить возможной предрасположенности к развитию АтД. Учитывая существенную роль в формировании реактивности организма перенесенных в прошлом заболеваний, анамнестически было установлено, что среди обследованных пациентов был высок процент перенесших различные инфекции: инфекции детского возраста, острые респираторные, кишечные, герпес, пиодермии, кандидоз. Пациенты неоднократно получали традиционную терапию в амбулаторных условиях и стационарах, которая включала различные антигистаминные препараты (супрастин, цетрин, кларитин, эриус и другие), седативные препараты (ново-пассит, триосон, афобазол), гипосенсибилизирующие средства (тиосульфат натрия, препараты кальция), витамины. Наружно использовались различные мази и кремы, содержащие кортикостероидные препараты, а также различные смягчающие и увлажняющие средства. Однако в большинстве случаев проводимая терапия была малоэффективна. Вскоре после окончания лечения наступали рецидивы заболевания. Длительность рецидива обычно составляла 1-1,5 месяца. Длительность ремиссий до 1 месяца была констатирована у 11,6% больных, от 1 до 3 месяцев - у 52,4%, от 4 до 6 месяцев - у 21,4%, более 6 месяцев - у 14,6%. Клиническое обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов позволили у 77,3% пациентов констатировать разнообразную сопутствующую патологию. Так, у 56% 49 выявились заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии, хронический гастрит в стадии ремиссии, дискинезия желчевыводящих путей), - у 33,3% обнаружен синдром дисбактериоза кишечника, онихомикоз - у 28%, отрубевидный лишай - у 12%, невротические и вегетососудистые расстройства - у 22,7%, бронхит с астматическим компонентом вне стадии обострения - у 3% больных. У более половины пациентов (62%) имелись клинические признаки гипокортицизма по Л.М. Моделю (1962 г.): астения, адинамия, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, глухость тонов сердца, кишечный метеоризм, гиперпигментация на боковых поверхностях шеи, в области локтевой и белой линии живота. Для объективной оценки степени тяжести заболевания и эффективности проводимой терапии у наблюдаемых больных применялся коэффициент SCORAD (kS). И в в период обострения заболевания до начала лечения, он варьировал от 11 до 84 баллов, причем лёгкая степень тяжести АтД отмечалась у 22 больных, средняя степень – у 32, тяжелая степень – у 29 чел. 26 35 39 легкая степень АтД тяжелая степень АтД средняя степень АтД Рисунок 2. Соотношение больных с различными степенями тяжести атопического дерматита (в %) в общей группе обследованных. 50 При осмотре до начала лечения клиническая картина заболевания у большинства наблюдаемых пациентов характеризовалась большой площадью поражения, с локализацией патологического процесса на сгибательной поверхности конечностей, тыльной поверхности кистей и стоп, верхней половине туловища, шее, лице и была представлена лихенизированными папулами, располагающимися на фоне эритематозной кожи с большим количеством экскориаций, подчеркнутым рисунком кожных покровов, нередко наблюдалась гиперпигментация кожи периорбитальной области. Практически у всех больных отмечалась выраженная сухость кожных покровов как в местах поражения, так и вне пораженных участков, обильное мелкопластинчатое шелушение. Все пациенты жаловались на зуд, у ряда больных он был весьма интенсивный, приводящий к нарушению сна и психическому истощению. При дополнительном деление на подгруппы по типу процесса (IgE –ассоциированная или IgE-независимая формы атопического дерматита) не было выявлено существенных клинических отличий между подгруппами. Также не обнаружено четкой взаимосвязи между уровнем IgE и степенью тяжести заболевания АтД. Таким образом, социальный портрет большинства пациентов с взрослой фазой атопичекого дерматита - это горожане интеллектуального труда, страдающие АтД с детского возраста, имеющие хронически рецидивирующий характер заболевания, с наследственной предрасположенностью и сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта. 3.2. Содержание иммунорегуляторных белков при атопическом дерматите Поскольку мультифакторной атопический природы с дерматит является неустановленными 51 заболеванием патогенетическими механизмами, в своем исследовании мы уделили особое внимание полифункциональным белкам, осуществляющим целый ряд регуляторных, транспортных и защитных функций в организме. К числу этих белков относится лактоферрин (ЛФ), альфа-1-антитрипсин (а1-АТ) и альфа-2-макроглобулин (а2-МГ). Все три белка могут синтезироваться в небольших количествах локально, действуя непосредственно в зоне поражения кожных покровов, но не менее важны системные изменения их концентраций, способные оказывать выраженное влияние на весь организм и участвовать в различных патологических процессах при возникновении и развитии кожных проявлений атопического дерматита. Согласно результатам проведенного нами исследования, сывороточный уровнь лактоферрина при обострении атопического дерматита до лечения был достоверно выше, чем у здоровых доноров. При этом значительно выраженые клинические проявления процесса сопровождались активным повышением содержания ЛФ в циркуляции. В частности, статистически достоверное повышение наблюдалось уже при легкой степени атопии (р≤0,0001), и далее концентрация продолжала нарастать (рис.3), достоверность отличий от контрольной группы сохранялась (р≤0,0001). Выявлены статистически значимые различия между подгруппами с легкой и тяжелой атопией (р=0,0014) и приближающиеся к достоверным между легкой и средней (р=0,0596). 52 2,86 3,5 2,21 ±0,19 2,5 1,5 ±0,29 ±0,27 3 2 3,42 1,41 ±0,45 1 0,5 0 контроль легкая ст. средняя ст. тяжелая ст. Рисунок 3. Сывороточное содержание ЛФ (мкг/мл) при атопическом дерматите различной степени тяжести в стадии обострения. При разделении пациентов на группы с учетом не только степени тяжести, но и уровня IgE в циркуляции, нами были получены следующие данные (рис.4). Содержание ЛФ при обострении дерматоза было повышено по сравнению с контролем как при наличии аллергического компонента, так и без него (р≤0,0001 от контроля во всех группах). Однако выраженность данного повышения была несколько различной. Так, в группе IgEпозитивных пациентов при средней и тяжелой формах атопического дерматита повышение данного показателя в среднем было заметно больше, чем в группах, с аналогичной степенью тяжести, но без присутствия IgE антител в крови. Однако, нам не удалось выявить статистически значимых различий между группами. 53 3,5 4 3,5 3 2,5 ±0,39 3,04 ±0,32 2 ±0,39 ±0,35 2,47 3,19 2,47 IgE-ассоциированный АтД IgE-независимый АтД ±0,31 1,9 ±0,16 1,41 1,5 контроль 1 0,5 0 легкая ст. средняя ст. тяжелая ст. Рисунок 4. Уровень ЛФ (мкг/мл) при IgE-ассоциированной и IgE-независимой формах атопического дерматита в зависимости от степени тяжести процесса в стадии обострения. Далее, нами установлено, что проведение традиционного курса лечения при IgE-ассоциированой форме приводит к статистически значимому (р=0,0012) снижению уровня ЛФ (рис.5). Однако у пациентов с IgE-независимой формой курс традиционного лечения не только не снижает концентрацию ЛФ в сыворотке крови, но и демонстрирует тенденцию к ее повышению. Согласно результатам нашего исследования установлено, что, несмотря на снижение в одной из групп, уровень ЛФ после лечения и при IgE-независимой, и при IgE-ассоциированной атопии, превышает нормативные показатели в 1,5 раза и более. Статистическая значимость отличий от контрольной группы после лечения составила р=0,0002 для 54 IgE-ассоциированной и р ≤0,0001 для IgE-независимой формы соответственно. 3,5 3 3,05 2,5 2,39 здоровые 2,66 2 2,06 1,5 1,41 1 IgEассоциированн ый АтД IgEнезависимый АтД 0,5 до лечения после лечения Рисунок 5. Сывороточный уровень ЛФ (мкг/мл) до и после проведенного лечения При исследовании уровня ЛФ в стадии ремиссии установлено (рис.6), что он был повышен по сравнению с контролем (р≤0,0001), однако при обострении процесса в случае IgE-ассоциированного процесса он дополнительно повышался, а при IgE-независимой форме оставался неизменным. 55 3,5 3,05 3 2,39 2,5 IgEассоциированный АтД IgE-независмый АтД 2,2 2,2 2 1,41 1,5 1,41 1 здоровые 0,5 0 обострение ремиссия Рисунок 6. Сывороточное содержание ЛФ (мкг/мл) при обострении атопического дерматита и в стадии ремиссии. Концентрация альфа-2-макроглобулина (а2-МГ) демонстрировала несколько другие тенденции. В частности, его содержание при атопическом дерматите в среднем было несколько выше, чем в контрольной группе, однако повышение было не столь выраженным (рис.7). 3 2,5 2,53 2,44 2,19 ±0,14 ±0,19 2,71 ±0,18 ±0,06 2 1,5 1 0,5 0 контроль легкая ст. средняя ст. тяжелая ст. Рисунок 7. Сывороточное содержание а2-МГ (г/л) при атопическом дерматите различной степени тяжести в стадии обострения. 56 Тем не менее, нами зафиксированы статистически значимые различия в сравнении с контрольными значениями при средней и тяжелой формах (р=0,0671 при легкой; р=0,0357 и р=0,0010 для средней и тяжелой степеней соответственно). Однако достоверных отличий сывороточных концентраций а2-МГ при сравнении между собой групп с разными степенями тяжести заболевания не обнаружено. Анализ зависимости уровня а2-МГ от содержания IgE в циркуляции при разделении пациентов по степеням тяжести (рис.8) позволил внести некоторые дополнительные ассоциированном уточнения. атопическом Оказалось, дерматите что содержание при IgE- а2-МГ не демонстрировало особенных различий по степеням тяжести процесса (достоверные отличия от контроля были при средней и тяжелой формах р=0,0183 и р=0,0292), в то время как при IgE-независимой форме атопического дерматита его концентрация была значительно выше нормы при тяжелой степени (р≤0,0001) с тенденцией к отличию от легкой и средней степеней (р=0,0750). 3,19 3,5 3 2,5 2,41 ±0,21 2,47 ±0,19 2,6 ±0,23 2,19 2,37 2,53 ±0,39 ±0,18 ±0,34 IgE-ассоциированный АтД IgE-независмый АтД 2 1,5 контроль 1 0,5 0 легкая ст. средняя ст. тяжелая ст. Рисунок 8. Уровень а2-МГ (г/л) при IgE-ассоциированной и IgE-независимой формах атопического дерматита в зависимости от степени тяжести процесса в стадии обострения. 57 Проведение традиционного курса лечения не приводило к полной нормализации показателя (рис.9), однако если до лечения выявлялись статистически значимые отличия от контроля (р=0,0132 у IgE-ассоциированной формы и р=0,0060 у независимой), то после лечения значимой разницы уже не наблюдалось. Исследование зависимости сывороточного содержания а2-МГ от активности протекающего хронического заболевания (обострение либо ремиссия) продемонстрировало (рис.10), что его уровень также был выше нормы при ремиссии (р=0,0140), без различий между IgE-ассоциированной и IgE-независимой формами. 2,7 2,5 2,62 2,52 2,43 здоровые 2,35 2,3 2,19 2,1 1,9 1,7 IgEассоциированны й АтД IgEнезависимый АтД 1,5 до лечения после лечения Рисунок 9. Сывороточный уровень а2-МГ (г/л) до и после проведенного лечения 58 2,7 2,62 2,6 2,55 2,52 2,5 2,52 2,4 IgE-ассоциированный АтД 2,3 2,19 2,2 IgE-независимый АтД 2,19 здоровые 2,1 2 1,9 обострение ремиссия Рисунок 10. Сывороточное содержание а2-МГ (г/л) при обострении атопического дерматита и в стадии ремиссии. Таким образом, содержание а2-МГ в крови демонстрировало выраженные изменения, особенно при тяжелой форме IgE-независимого АтД. Изучение концентрации а1-АТ при АтД продемонстрировало ее повышение как по сравнению с группой здоровых доноров, так и внутри общей группы больных (рис.11) – при сравнении легкой и тяжелой степеней р=0,0136 и р=0,0649 при сравнении легкой и средней формы АтД. 59 2,76 3,5 2,63 2,23 3 ±0,18 ±0,18 ±0,10 1,97 ±0,09 2,5 2 1,5 1 0,5 0 контроль легкая ст. средняя ст. тяжелая ст. Рисунок 11. Сывороточное содержание а1-АТ (г/л) при атопическом дерматите различной степени тяжести в стадии обострения. Тенденция к увеличению концентрации белка наблюдалось уже при легкой степени атопии (р=0,0641) по сравнению с контролем, и далее концентрация продолжала нарастать (р=0,0007 при средней степени тяжести и р≤0,0001 при тяжелой). При сравнении двух форм дерматоза (рис.12) выраженность данного повышения несколько различалась: и при IgE-ассоциированном, и при IgEнезависимом атопическом дерматите в целом содержание а1-АТ было выше, чем у здоровых, но статистически значимо отличалось от контроля лишь при средней и тяжелой степенях тяжести (р=0,0022 и 0,0049 при ассоциированной с IgE атопии и р=0,0019, р≤0,0001 соответственно при неассоциированной). Различия также выявлены между тяжелой степенью тяжести IgE-ассоциированнойой и IgE-независимой атопией (р=0,0174) и при сравнении легкой и тяжелой степеней тяжести у IgE-независимой формы АтД (р=0,0006). 60 3,43 4 2,94 3,5 2,27 3 2,5 ±0,15 2,49 2,19 ±0,30 ±0,48 ±0,14 2,51 ±0,19 ±0,13 1,97 2 1,5 IgEассоциированный АтД IgE-независимый АтД контроль 1 0,5 0 легкая ст. средняя ст. тяжелая ст. Рисунок 12. Уровень а1-АТ (г/л) при IgE-ассоциированной и IgEнезависимой формах атопического дерматита в зависимости от степени тяжести процесса в стадии обострения. После проведенного курса лечения при IgE-ассоциированном процессе наблюдалась тенденция к нормализации сывороточного уровня а1-АТ (рис. 13). 2,9 2,75 2,7 2,75 2,5 2,55 2,31 2,3 2,1 1,97 1,9 1,7 1,5 до лечения после лечения здоровые IgEассоциированн ый АтД IgEнезависимый АтД Рисунок 13. Сывороточный уровень а1-АТ (г/л) до и после проведенного лечения. Однако в целом традиционный курс лечения достоверно не повлиял на среднестатистическое содержание а1-АТ в сыворотке крови (было р<0,0001 и стало р=0,0202 при IgE-ассоциированной атопии, было р=0,0003 и стало р=0,0017 при IgE -независимой по сравнению с контролем). 61 В стадии ремиссии уровень а1-АТ также был повышен по сравнению с контролем (рис.14), без различий между IgE-ассоциированной и IgE- независимой формами. Статистическая значимость отличий от контроля составила р=0,010 и р=0,020 соответственно. 3 2,55 2,75 2,75 2,53 2,5 1,97 2 1,97 IgE-ассоциированный АД IgE-независимый АД 1,5 1 здоровые 0,5 0 обострение ремиссия Рисунок 14. Сывороточное содержание а1-АТ (г/л) при обострении атопического дерматита и в стадии ремиссии. Таким образом, полученные нами результаты свидетельствуют о несомненном влиянии ряда регуляторно-транспортных белков на течение атопического дерматита, причем в некоторых случаях обнаруживается четкая зависимость изменения их уровня от степени тяжести заболевания. Более того, наличие/отсутствие аллергического компонента в патогенезе данного заболевания по-разному влияет на изученные показатели. Выявленные изменения позволяют предположить активное участие ЛФ, а2-МГ и а1-АТ в патогенезе атопического дерматита, особенно его IgE-независимой формы. 62 3.3 Содержание циркулирующих иммунокомплексов а2-МГ-IgG при атопическом дерматите Известно, что аутоантитела к различным белкам играют значительную роль в патогенезе ряда заболеваний. В рамках исследований, проведенных ранее, установлено, что специфические иммунокомплексы а2-МГ с антителами класса G обнаруживаются в небольших количествах в норме у здоровых доноров, однако их уровни в несколько раз повышаются при воспалении и в десятки раз – при аутоиммунной патологии [23]. Поскольку в предыдущем разделе мы высказали предположение о том, что а2-МГ активно участвует в патогенезе атопического дерматита, далее мы изучили содержание иммунокомплекса а2-МГ-IgG у больных, чтобы оценить, насколько это участие зависит от изменения структуры молекул белка, поскольку предполагается, что аутоантитела связываются только с дефектным а2-МГ [22]. Согласно полученным данным, сывороточная концентрация иммунокомплексов а2-МГ с антителами класса G до лечения в среднем была выше, чем в контрольной группе (рис. 15), 4,45 5 4 2,49 3 ±0,39 2 ±0,97 2,5 ±0,23 1,2 ±0,09 1 0 контроль легкая ст. средняя ст. тяжелая ст. Рисунок 15. Сывороточное содержание а2-МГ-IgG (мкг/мл) при атопическом дерматите различной степени тяжести в стадии обострения. 63 и повышение это тем сильнее, чем ярче клинические проявления процесса (по ANOVA статистике, F=3,5, р=0,04). В частности, статистически значимое повышение по сравнению с контролем наблюдалось уже при легкой степени атопического дерматита (р=0,0001), и далее концентрации продолжали нарастать (при средней и тяжелой степенях тяжести отличие от контроля р≤0,0001). При разделении пациентов на группы с учетом не только степени тяжести, но и уровня IgE в циркуляции (рис.16) содержание а2-МГ-IgG при обострении дерматоза было статистически значимо повышено по сравнению с контролем, как при наличии аллергического компонента, так и без него. Однако выраженность данного повышения была различной. 5,35 6 ±1,20 5 3,31 4 3 2,73 ±0,32 ±0,58 1,5 2 ±0,15 2,09 2,17 ±0,24 ±0,45 IgEассоциированный АтД IgE-независимый АтД контроль 1,2 1 0 легкая ст. средняя ст. тяжелая ст. Рисунок 16. Уровень а2-МГ-IgG (мкг/мл) при IgE-ассоциированной и IgE-независимой формах атопического дерматита в зависимости от степени тяжести процесса в стадии обострения. Так, и при IgE-ассоциированном, и при IgE-независимом атопическом дерматите до лечения содержание а2-МГ-IgG было выше, чем у здоровых, однако если при IgE-независимой атопии концентрация а2-МГ-IgG 64 не зависила от степени тяжести процесса, то при IgE-ассоциированном атопическом дерматите уровень а2-МГ-IgG демонстрировал прогрессирующее повышение, начиная с легкой степени тяжести (р≤0,0001 от контроля во всех группах). Проведение традиционного курса лечения в целом не влияло на среднестатистическое содержание а2-МГ-G в сыворотке: как до лечения, так и после оно оставалось выше контрольных значений. Однако при ассоциированной с IgE атопией, равно как и при независимой от IgE атопии наблюдалась тенденция к снижению сывороточного уровня a2-МГ-G после лечения (рис. 17). 4 3,85 3,5 здоровые 3,12 3 IgEассоциированны й АтД IgEнезависимый АтД 2,5 2 1,64 1,84 1,5 1,2 1 до лечения после лечения Рисунок 17. Сывороточный уровень а2-МГ-G (мкг/мл) до и после проведенного лечения Исследование зависимости сывороточного содержания а2-МГ-IgG от активности протекающего хронического заболевания (обострение либо ремиссия) показало (рис.18), что его уровень был выше нормы и при ремиссии (р≤0,0001), однако без значительных различий между IgE-ассоциированной и IgE-независимой формами. Интересно то, что при обострении IgE-ассоциированной формы количество иммунокомплексов в 65 среднем увеличивалось по сравнению с ремиссией, в то время как при обострении IgE-независимой атопии значительных изменений не наблюдалось. 3,85 4 3,5 3 2,42 2,5 2 1,84 1,2 1,5 2,21 1,2 IgE-ассоциированный АтД IgE-независимый АтД здоровые 1 0,5 0 обостр. ремиссия Рисунок 18. Сывороточное содержание а2-МГ-G (мкг/мл) при обострении атопического дерматита и в стадии ремиссии. Таким образом, при атопическом дерматите отмечается рост содержания иммунокомплексов а2-МГ-IgG параллельно с увеличением степени тяжести процесса, особенно при IgE-зависимой форме заболевания. В ремиссии уровень данных комплексов также повышен. Лечение приводит к некоторому снижению содержания данных иммунокомплексов в крови, однако полной нормализации не наблюдается. 3.4. Про-и противовоспалительные и иммунорегуляторные цитокины при атопическом дерматите Изменения цитокинового профиля при кожной патологии активно изучаются многими авторами. Установлено, что различные цитокины участвуют в развитии и регуляции патологических процессов как локально (на кожных покровах), так и на системном уровне, и что лечение оказывает положительное влияние на концентрации провоспалительных цитокинов. 66 Чтобы избежать повторения подобных исследований, мы не изучали цитокиновый профиль после традиционного курса лечения, однако, поскольку мы впервые изучаем изменения содержания иммунорегуляторных белков, активно влияющих на синтез цитокинов, для оценки этого влияния при АтД мы исследовали содержание провоспалительных ФНО-α и ИЛ-1β, иммуномодуляторных ИЛ-6 и ИФН-γ, а также хемокина ИЛ-8 в зависимости от формы и степени тяжести атопического дерматита при обострении заболевания и в ремиссии. Согласно полученным нами данным, концентрация ИЛ-6 в крови больных АтД статистически значимо не отличалась от нормативных показателей вне зависимости степени тяжести заболевания. Наибольший интерес вызывает анализ значений концентрации ИЛ-6 при разделении пациентов на группы с учетом уровня IgE в циркуляции (рис. 19) в зависимости от того, находятся больные в стадии обострения или ремиссии. Достоверных результатов при сопоставлении показателей ни в одной из групп больных получено не было, но прослеживается тенденция к изменению уровня ИЛ-6 при IgE-ассоциированном атопическом дерматите в сторону повышения при обострении заболеваниря (табл. 1). Таблица 1. Уровень ИЛ-6 (пкг/мл) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа обследованных М±m Форма М±m заболевания Здоровые Легкая степень Средняя степень тяжести АтД тяжести АтД Тяжелая степень тяжести АтД 0,1±0,1 Здоровые 0,1±0,1 0±0 IgE-ассоц. 0±0 IgE-независ. 0±0 IgE-ассоц. 2,6±1,7 IgE-независ. 0±0 IgE-ассоц. 0,3±0,1 IgE-независ. 0±0 1,5±1,0 0,2±0,1 67 1 1 0,9 0,8 0,7 здоровые 0,6 IgE-ассоциированный АтД IgE-независимый АтД 0,5 0,4 0,2 0,3 0,2 0,1 0,1 0,1 0 0 0 обострение Рисунок 19. ремиссия Сывороточное содержание ИЛ-6 (пкг/мл) при обострении атопического дерматита и в стадии ремиссии по сравнению с контрольной группой. Сывороточные уровни провоспалительного ИЛ-1β в целом повторяли тенденции, выявленные при изучении содержания ИЛ-6 – большая индивидуальная вариабельность, отсутствие достоверных отличий (табл. 2). Таблица 2. Уровень ИЛ-1β (пкг/мл) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа обследованных М±m Форма М±m заболевания Здоровые Легкая степень 0,24±0,1 тяжести 0,4±0,1 АтД Средняя степень 0,4±0,2 тяжести АтД Тяжелая степень 0,9±0,6 тяжести АтД 68 IgE-ассоц. 0,3±0,2 IgE-независ. 0,5±0,3 IgE-ассоц. 0,6±0,4 IgE-независ. 0,1±0,1 IgE-ассоц. 1,0±0,9 IgE-независ. 0,8±0,5 Сопоставление содержания данного цитокина в стадии обострения и ремиссии (рис.20). 0,7 0,7 0,6 0,4 0,4 0,5 0,4 0,3 0,24 0,24 0,2 0,2 здоровые IgE-ассоциированный АтД IgE-независимый АтД 0,1 0 обострение ремиссия Рисунок 20. Сывороточное содержание ИЛ-1β (пкг/мл) при обострении атопичсекого дерматита и в стадии ремиссии по сравнению с контрольной группой. продемонстрировало несколько большую концентрацию при IgE-зависимом процессе при обострении и тенденцию к снижению при обеих формах заболевания в стадии ремиссии. Однако вследствие большой индивидуальной вариабельности показателей, статистически значимых различий не выявлено. При изучении уровня еще одного провоспалительного цитокина ФНО-α, зафиксировано статистически значимое его повышение при данном дерматозе как в группе IgE-позитивных больных (р=0,01), так и у IgЕ-независимых (р=0,03) по сравнению с контролем. Интересно то, что статистически значимые изменения данного показателя при IgE-ассоциированной атопии были зарегистрированы нами уже при легкой степени тяжести (р=0,04), а у IgE-негативных пациентов значимость различий появлялась только при тяжелой форме дерматоза (р=0,002) (табл.3). 69 Таблица 3. Уровень ФНО-α (пкг/мл) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа М±m Форма обследованных М±m заболевани Выявленные различия (Р) я Здоровые 0,75±0,25 Легкая степень 2,00±0,90 тяжести АтД IgE-ассоц. 3,0±2,04 Р=0,04 IgE-независ. 1,43±0,39 Средняя степень 1,80±0,50 тяжести АтД IgE-ассоц. 2,29±0,85 Р=0,02 IgE-независ. 1,15±0,39 Тяжелая степень 2,30±0,60 тяжести АтД IgE-ассоц. 2,93±1,4 IgE-независ. 3,93±1,87 Р=0,02 Р=0,002 2,7 3 2,5 2,1 1,56 1,71 2 IgE-ассоциированный АтД IgE-независимый АтД 1,5 1 здоровые 0,75 0,75 0,5 0 обострение ремиссия Рисунок 21. Сывороточное содержание ФНО-α (пкг/мл) при обострении атопического дерматита и в стадии ремиссии по сравнению с контрольной группой. 70 В стадии ремиссии содержание ФНО-α при обеих формах оставалось повышенным, но без статистически значимых отличий от нормы. У содержания IFN-γ также обнаруживается уже не тенденция, а статистически значимое повышение (р=0,03) при обострении IgE-зависимого процесса. Что касается IgE-независимой атопии, показатели были относительно стабильны и от контрольной группы малоотличимы (табл. 4). В стадии ремиссии концентрация IFN-γ в сыворотке крови больных данным хроническим заболеванием в среднем не отличалась от нормативных показателей (рис. 22). Таблица 4. Уровень ИФН-γ (пкг/мл) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа обследованных М±m Форма М±m заболевания Здоровые 1,25±0,5 Легкая степень 3,00±0,80 тяжести АтД Средняя степень 2,20±1,00 тяжести АтД Тяжелая степень 3,00±1,00 тяжести АтД 71 IgE-ассоц. 3,46±1,40 IgE-независ. 1,90±1,50 IgE-ассоц. 3,50±1,70 IgE-независ. 0,45±0,40 IgE-ассоц. 3,14±1,30 IgE-независ. 2,70±1,00 3,4 3,5 3 2,5 2 1,77 1,5 1,5 1,25 1,25 здоровые IgE-ассоциированный АтД IgE-независимый АтД 1,02 1 0,5 0 обострение ремиссия Рисунок 22. Сывороточное содержание ИФН-γ (пкг/мл) при обострении атопического дерматита и в стадии ремиссии по сравнению с контрольной группой. Наиболее информативным при изучении цитокинового профиля атопического дерматита оказался ИЛ-8 (табл. 5) (рис. 23). Таблица 5. Уровень ИЛ-8 (пкг/мл) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа М±m обследованных Форма М±m заболевани Выявленные различия (Р) я Здоровые 4,10±0,80 Легкая степень 7,30±1,40 тяжести АтД Средняя степень IgE-ассоц. 8,50±1,88 р=0,02 IgE-независ. 3,70±2,10 8,50±1,40 тяжести АтД IgE-ассоц. 9,90±1,80 р=0,004 IgE-независ. 6,80±2,20 Тяжелая степень 14,70±2,2 IgE-ассоц. тяжести АтД 0 IgE-независ. 9,80±3,70 72 16,40±2,50 р=0,0002 р=0,04 13,63 12,6 14 12 10,9 10 здоровые 8 6 4 IgE-ассоциированный АтД IgE-независимый АтД 5,3 4,1 4,1 2 0 обострение Рисунок 23. ремиссия Сывороточное содержание ИЛ-8 (пкг/мл) при обострении атопического дерматита и в стадии ремиссии по сравнению с контрольной группой. При анализе его концентрации в сыворотке крови больных (без разделения на группы с учетом IgE) определены явные различия по сравнению с контрольной группой р=0,048 при сравнении с легкой степенью АтД, р=0,018 со средней и р=0,0005 с тяжелой. Выявлены четкие изменения концентрации цитокина в зависимости от степени тяжести течения дерматоза: так его содержание у пациентов с тяжелой степенью тяжести было статистически значимо выше, чем у лиц с легкой (р=0,016). При разделении пациентов на группы с учетом уровня IgE в циркуляции, статистически значимое повышение ИЛ-8 было уже при легкой степени у IgE-зависимых больных и только при тяжелой у IgE-независимых. Обращает на себя внимание, что в стадии ремиссии атопического дерматита снижения уровня данного цитокина нами зарегистрировано не было, он оставался статистически значимо повышенным (р=0,01). 73 Таким образом, в патогенезе атопического дерматита активно задействован провоспалительный ФНО-α, и хемоаттрактант ИЛ-8, что оказывает влияние не только на содержание данных цитокинов в поврежденных участках кожи, как описано ранее другими авторами, но и в общей циркуляции крови. 3.5. Иммуноглобулины и компоненты комплемента при атопическом дерматите Основу иммунологических процессов составляют события, связанные с распознаванием антигенов. Иммуноглобулины относятся к компонентам адаптивного иммунитета и обладают способностью специфически распознавать чужеродные антигены, в то время как компоненты комплемента относятся к врожденному специфичностью, но иммунитету, немедленно отличающемуся реагирующему на меньшей механическое повреждение барьерных тканей и на чужеродную инвазию. Необходимо учитывать, что С3 и С4 компоненты комплемента играют не только значительную роль в защите от патогенной инвазии за счет опсонизации клеток мишеней: С3 обладает анафилактической активностью, участвует в реакциях воспаления и гиперчувствительности, рецепторы к нему обнаруживаются на нейтрофилах, макрофагах, тучных клетках и базофилах, а С4 является хемотаксическим и сосудорасширяющим фактором, что может играть значительную роль в патогенезе атопического дерматита [29; 40]. Исследование сывороточной концентрации IgМ при легкой форме атопического дерматита показало статистически значимое повышение данного иммуноглобулина в сравнении с контролем при легкой (р=0,0001), средней (р=0,0009) и тяжелой степенях тяжести АтД (р=0,0001). Различий данного показателя в зависимости от уровня IgE в циркуляции при сходной тяжести, нами зафиксировано не было, только отличие от контроля (табл. 6). 74 В стадии ремиссии уровень IgМ в сыворотке крови также оставался повышенным в сравнении с контрольной группой (р=0,0002). 1,18 здоровые ±0,08 легкая степень 2,16 средняя степень 1,66 тяжелая степень ±0,09 1,77 0 0,5 1 1,5 ±0,10 ±0,10 2 Рисунок 24. Сывороточное содержание IgM (г/л) при атопическом дерматите различной степени тяжести в стадии обострения. Таблица 6. Уровень IgM (г/л) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа Форма обследованных заболевания Здоровые М±m Выявленные различия (Р) 1,18±0,08 Легкая степень IgE-ассоц. 2,05±0,11 р=0,0001 тяжести АтД IgE-независ. 2,3±0,2 р=0,0001 Средняя степень IgE-ассоц. 1,7±0,1 р=0,0021 тяжести АтД IgE-независ. 1,65±0,11 р=0,0196 Тяжелая степень IgE-ассоц. 1,73±0,12 р=0,0008 тяжести АтД IgE-независ. 1,8±0,23 р=0,004 75 При анализе содержания IgG в сыворотке крови больных АтД нами было выявлено, что при легкой степени тяжести АтД показатели не отличаются от контроля, а при средней и тяжелой уровень IgG достоверно снижается (р=0,0001 и 0,0005 соответственно) по сравнению с содержанием у здоровых людей, однако без статистически значимых различий между группами больных (рис. 25). ±0,34 здоровые 9,94 ±0,75 легкая степень 9,05 ±0,40 средняя степень 7,6 ±0,48 тяжелая степень 7,7 0 2 4 6 8 10 12 Рисунок 25. Сывороточное содержание IgG (г/л) при атопическом дерматите различной степени тяжести в стадии обострения. Также было отмечено, что при IgE-ассоциированном АтД снижение уровня IgG было более выраженным, однако без достоверных различий между группами больных (табл. 7). В стадии ремиссии уровень IgG в сыворотке крови оставался статистически значимо пониженным в сравнении с контролем (р≤0,0001). 76 Таблица 7. Уровень IgG (г/л) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа Форма М±m обследованных заболевания Здоровые Выявленные различия (Р) 9,94±0,34 Легкая степень IgE-ассоц. 8,6±0,48 р=0,0400 тяжести АтД IgE-независ. 9,66±1,74 Средняя степень IgE-ассоц. 7,83±0,53 р=0,0016 тяжести АтД IgE-независ. 8,03±0,61 р=0,0140 Тяжелая степень IgE-ассоц. 7,33±0,45 р≤0,0001 тяжести АтД IgE-независ. 7,9±1,19 р=0,0311 Концентрация IgA при атопическом дерматите статистически значимо снижалась при легкой (р=0,0161), средней (р=0,0097) и тяжелой (р=0,0090) степенях тяжести АтД, в сравнении с нормативными показателями (рис. 26). здоровые ±0,14 2,62 легкая степень 2 ±0,20 средняя степень 1,96 ±0,20 тяжелая степень 1,96 ±0,20 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 Рисунок 26. Сывороточное содержание IgА (г/л) при атопическом дерматите различной степени тяжести в стадии обострения. 77 При сравнении двух форм дерматоза - IgE-ассоциированного, и IgEнезависимого атопического дерматита (табл. 8) статистически значимых различий не обнаружено. Однако при легкой форме IgE-независимого процесса выявлено статистически значимое снижение по сравнению с контролем, исчезающее при утяжелении процесса, а при IgE- ассоциированном АтД напротив отличий при легкой форме не было, но при утяжелении уровень IgА снижался. Исследование уровня IgА в сыворотке крови в стадии ремиссии также продемонстрировало статистически значимое снижение (р=0,0001) без различий между IgE-ассоциированной и IgE-независимой формами. Таблица 8. Уровень IgА (г/л) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа Форма обследованных заболевания Здоровые М±m Выявленные различия (Р) 2,62±0,14 Легкая степень IgE-ассоц. 2,14±0,23 тяжести АтД IgE-независ. 1,92±0,29 р=0,0486 Средняя степень IgE-ассоц. 1,92±0,25 Р=0,0198 тяжести АтД IgE-независ. 2,04±0,39 Тяжелая степень IgE-ассоц. 1,75±0,23 тяжести АтД IgE-независ. 2,5±0,32 Р=0,0024 Таким образом, содержание иммуноглобулинов M, G и A зависело от формы атопии. При средне-тяжелом IgE-ассоциированном АтД дефицит IgA и IgG был более выражен. При изучении содержания компонентов комплемента С3 и С4 в сыворотке крови нами получены следующие данные: статистически значимое повышение С3 в сравнении с контрольной группой наблюдалось независимо от степени тяжести заболевания (р=0,0044; 0,0034 и 0,0005 для легкой средней и тяжелой степеней соответственно), для С4 значимые 78 различия с контролем наблюдались лишь при средней и тяжелой (р=0,0016 и р=0,0022). Однако при сравнении двух форм дерматоза достоверное увеличение количества С3 (р=0,0006), С4(р=0,017) компонентов комплемента обнаружено только при IgE-зависимой патологии (табл. 9 и 10). Таблица 9. Уровень С3 (г/л) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа Форма обследованных заболевания Здоровые М±m Выявленные различия (Р) 0,43±0,03 Легкая степень IgE-ассоц. 0,55±0,06 тяжести АтД IgE-независ. 0,51±0,07 Средняя степень IgE-ассоц. 0,61±0,04 тяжести АтД IgE-независ. 0,49±0,06 Тяжелая степень IgE-ассоц. 0,54±0,03 тяжести АтД IgE-независ. 0,44±0,05 Р=0,04 Р=0,0009 Р=0,012 Таблица 10. Уровень С4 (г/л) в зависимости от формы заболевания и тяжести процесса Группа Форма обследованных заболевания Здоровые М±m Выявленные различия (Р) 0,16±0,01 Легкая степень IgE-ассоц. 0,21±0,03 тяжести АтД IgE-независ. 0,21±0,03 Средняя степень IgE-ассоц. 0,22±0,03 тяжести АтД IgE-независ. 0,19±0,04 Тяжелая степень IgE-ассоц. 0,21±0,02 тяжести АтД IgE-независ. 0,21±0,04 79 р=0,04 р=0,049 В стадии ремиссии содержание С3 при обеих формах оставалось несколько повышенным, но без статистически достоверных отличий от нормы. Наконец, исследование содержания С4 от активности зависимости общего сывороточного протекающего хронического заболевания (обострение либо ремиссия) продемонстрировало, что его уровни также выше нормы при ремиссии (0,19±0,03), но без статистической значимости. Обнаруженные нами изменения в целом совпадают с опубликованными ранее сообщениями. Однако, снижение IgG особенно при IgE-ассоциированном атопическом дерматите несколько странно, учитывая общепринятое мнение о смещении иммунного ответа в сторону Th-2 при данной патологии. Данный феномен частично может быть объяснен выявляемой при атопии гипопротеинемией, более выраженной при значительном поражении кожных покровов. Кроме того, нельзя исключать явления иммунодефицита и неадекватности иммунного ответа при IgEнезависимой атопии. Так или иначе, статистически достоверная активация компонентов врожденного иммунитета (С3, С4) наблюдалась только при IgEзависимом процессе, уровни IgA были снижены при средней и тяжелой форме заболевания. 3.6. Стандартные лабораторные показатели при атопическом дерматите Поскольку изученные нами иммуномодуляторные белки являются, в числе прочего, и острофазовыми реактантами, мы решили изучить содержание некоторых стандартных лабораторных показателей, позволяющих оценить наличие воспалительной реакции, а также некоторые показатели функций печени, поскольку значительная часть а2-МГ и а1-АТ синтезируется именно гепатоцитами (табл. 11). При исследовании содержания альбумина в сыворотке крови больных атопическим дерматитом до лечения и здоровых доноров нами установлено, что его содержание было статистически значимо снижено в группе с 80 IgE-зависимой атопией по сравнению с контрольной группой, а у пациентов с нормальным уровнем IgE это снижение было совсем незначительно. При этом содержание общего белка в крови пациентов достоверно не изменялось в сравнении с группой здоровых лиц, хотя и отмечалась незначительная тенденция к снижению данного показателя. Общий билирубин статистически достоверно не отличался от показателей контрольной группы, однако, прослеживалась слабая тенденция к его повышению при IgE-ассоциированном атопическом дерматите. Таблица 11. Показатели биохимического анализа крови при различных формах атопического дерматита. Показатели IgE-ассоц. IgE-независ Контроль Альбумин 42,41±0,6 44,28±0,8 45,23±0,9 72,7±1,0 72,6±0,72 75,8±1,28 11,78±0,78 10,85±1,01 10,65±0,4 0,48±0,04 0,33±0,03 0,24±0,02 р1≤0,0001 р1=0,02 р=0,006 Общий белок (г/л) Общий билирубин (ммоль/л) АЛТ (мккат/л) р2=0,02 АСТ (мккат/л) 0,46±0,04 0,44±0,05 0,37±0,02 3,94±0,16 4,36±0,07 р1=0,03 Холестерин 4,07±0,13 (ммоль/л) Сахар (ммоль/л) р1=0,008 4,26±0,1 4,26±0,14 4,3±0,08 Пояснения: р1- статистически значимые (р<0,05) отличия от контроля, р2различия между группами больных. 81 Согласно полученным данным, концентрация АЛТ в циркуляции при атопическом дерматите была статистически значимо выше, чем у здоровых доноров. При этом выраженность подобного повышения при данном заболевании зависела от его формы, так более активное изменение наблюдалось при IgE-ассоциированном АтД. Уровень АСТ был статистически значимо повышены лишь при IgЕассоциированном АтД по сравнению с контролем. Уровень холестерина был статистически значимо снижен у пациентов IgЕ-ассоциированной атопией. Содержание сахара крови не различалось в зависимости от типа заболевания и не отличались от показателей здоровых людей. В результатах общеклинического анализа крови больных атопическим дерматитом наблюдались следующие изменения (табл. 12): общее содержание лимфоцитов было достоверно повышено только при IgЕассоциированной атопии, количество незрелых форм (п/я) оставалось в пределах нормы вне зависимости от формы атопического дерматита, в то время как количество сегментоядерных клеток было повышенным в обоих случаях, но при IgE-независимой форме заболевания – в большей степени, чем при IgЕ-ассоциированной. При этом количество эозинофилов было повышено при атопическом дерматите, вне зависимости от формы процесса, а содержание моноцитов не отличалось от показателей, характерных для здоровых доноров. Наконец, содержание гемоглобина, количество эритроцитов и скорость оседания эритроцитов были сопоставимы с контрольными показателями. Обнаружена тенденция к повышению СОЭ при IgE-ассоциированной атопии. 82 Таблица 12. Формула крови при различных формах атопического дермата. Показатели IgE-ассоц. IgE-независ Контроль Лейкоциты 6,78±0,30 6,11±0,25 5,73±0,16 (109 л) р1=0,0104 П/я 4,23±0,68 2,44±0,66 3,47±0,25 С/я 53,80±1,66 60,29±1,84 46,55±1,19 (%) р1=0,0023 р1=0,0001;р2=0,0163 Эозинофилы 3,72±0,44 3,75±0,55 (%) р1=0,0498 р1=0,0489 Моноциты 6,42±0,55 5,24±0,63 5,57±0,39 4,33±0,12 4,30±0,08 4,43±0,06 137,0±1,8 133,4±2,2 138,2±1,40 6,93±0,8 5,67±0,58 5,35±0,49 (%) 2,60±0,24 (%) Эритроциты (1012 л) Гемоглобин (г/л) СОЭ (мм/ч) Пояснения: р1- статистически значимые (р<0,05) отличия от контроля, р2различия между группами больных На основании полученных данных можно заключить, что в целом ряд показателей при данной нозологии остается в пределах контрольных значений. Наиболее постоянным, хотя и не патогномоничным, симптомом в период обострения заболевания является увеличение содержания эозинофилов, участвующих в запуске Тh-2-зависимых иммунных процессов, включая аллергические, причем даже в случае IgE-независимой формы заболевания, а также в развитии «кислородного взрыва», способного оказывать крайне негативный эффект на молекулы а2-МГ, описываемого в следующем разделе. 83 Выявленное увеличение количества лейкоцитов, за счет зрелых сегментоядерных форм и ассоциированной атопии снижение уровня свидетельствует о альбумина системном при IgE- проявлении воспалительной реакции, несмотря на кожную локализацию процессов. Изменения уровней трансаминаз и билирубина еще раз подтверждают важное значение в развитии и поддержании обострения атопического дерматита функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта, особенно при IgE-зависимых процессах при том, что, как упоминалось выше, иммуномодуляторные а2-МГ и а1-АТ синтезируются преимущественно печенью. При IgE-независимой атопии наблюдаются некоторые нарушения липидного обмена, что также может быть следствием нарушения функций а2-МГ, регулирующего синтез липидов по типу обратной связи [22]. Обобщая результаты данных исследований, можно заключить, что, несмотря на кожную локализацию атопического дерматита, данное заболевание оказывает системное влияние на весь организм. Выявленные нами изменения не могут быть объяснены исключительно последствиями аллергической реакции, особенно в случае IgE-независимой формы заболевания. Более того, выявленные различия не только между степенями тяжести заболевания, но и между IgE-зависимой и IgE-независимой атопией свидетельствуют о различных патогенетических механизмах при развитии данных форм заболевания, несмотря на схожесть их клинических проявлений. Особенно важными представляются выявленные различия в уровнях полифункциональных иммунорегуляторных белков, способных оказывать разнонаправленное воздействие как на синтез цитокинов, так и на гормональный фон и на интенсивность липидного обмена. 84 3.7. Коррелятивные взаимосвязи между изученными показателями и суммарный коэффициент иммуномодуляторных белков в оценке степени тяжести атопического дерматита Для уточнения роли изученных регуляторно-транспортных белков, обладающих иммунорегуляторными свойствами, в патогенезе атопического дерматита, нами проведен коррелятивный анализ полученных данных. Прежде всего мы изучили коррелятивные взаимосвязи уровней иммуномодуляторного ЛФ, поскольку он оказался наиболее чувствительным маркером, изменяющимся в зависимости от степени тяжести заболевания. Согласно полученным данным, выявлена статистически значимая обратная зависимость с содержанием а2-МГ (табл. 13), что объясняется наличием проявлений воспалительной реакции, поскольку ЛФ – позитивный реактант воспаления, а а2-МГ - негативный. Таблица 13. Выявленные коррелятивные взаимосвязи концентрации сывороточного ЛФ с изученными показателями при атопическом дерматите. ЛФ а2-МГ а2-МГ-IgG а1-АТ IgG IgA r= - 0,2894 р=0,0046 r= 0,3331 р=0,0311 r= - 0,3064 р=0,0383 нет нет IgM IgE C3 C4 ФНО-α r= - 0,4023 р=0,0150 r= 0,3088 р=0,0309 нет r= 0,4498 р=0,0052 нет ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-1β ИФН-γ нет r=0,5011 р=0,0025 нет r= - 0,3933 р=0,0315 Пояснения: r – коэффициент корреляции, р -значимость Корреляции с содержанием изученного иммунокомплекса также объяснимы: чем сильнее воспаление и активнее «кислородный взрыв», в котором участвует ЛФ, тем активнее повреждается (окисляется) а2-МГ и активнее 85 происходит синтез аутоантител, присоединяющихся к его поврежденным молекулам. Не совсем понятна негативная взаимосвязь с уровнем а1-АТ (позитивный реактант воспаления). Можно предположить, что наличие врожденного дефекта синтеза а1-АТ на фоне избыточного ЛФ – это компонент патогенеза атопического дерматита в дебюте заболевания. При прогрессии АтД накопление а1-АТ на фоне воспаления «перевешивает», и маскирует его изначальную недостаточность. Корреляция содержания ЛФ с уровнями IgМ также не вполне объяснима - возможно дефект иммунного ответа на фоне гиперсинтеза ЛФ также ответственен за развитие атопического дерматита. Параллельное повышение уровней ЛФ и С4 свидетельствует об активации неспецифического иммунитета. ИФН-γ блокирует рецепторы (в. т.ч. к а2-МГ и ЛФ), чем его меньше, тем бесконтрольнее синтез ЛФ. Выявление корреляции между ЛФ и ИЛ-8 еще раз подтверждает известную взаимозависимость их синтеза не только в норме, но и при патологии. Наконец наличие коррелятивной взаимосвязи между IgE и ЛФ еще раз подтверждает активное участие последнего в патогенезе атопического дерматита. Изучение взаимосвязей между уровнем а2-МГ и других сывороточных показателей при атопическом дерматите выявило, что (табл. 14), помимо корреляции с ЛФ, а2-МГ взаимосвязан с содержанием его иммунокомплексов. Это подтверждает вышеупомянутую идею о дефектах утилизации – дефектный а2-МГ (изначально, или окисленный при воспалении) имеет сниженное сродство к рецепторам и против него синтезируются аутоантитела. Корреляция с а1-АТ не столь однозначна - по идее связь должна быть обратной. Но по нашим данным, при атопическом дерматите идет накопление а2-МГ, вероятно за счет дефекта утилизации, параллельно с повышением содержания а1-АТ (позитивный реактант воспаления). Что касается IgA, то похоже, что чем больше аномальное накопление а2-МГ, тем выраженнее дефекты иммунного ответа, особенно регионального. Негативную корреляцию с С3 можно объяснить тем, что, чем 86 активнее иммунный ответ, тем меньше задерживается а2-МГ в циркуляции, и наоборот, чем больше накопление а2-МГ тем больше неразбериха и слабее «нормальная» реакция иммунной системы. Взаимосвязь с содержанием ФНО-α мет объясняться как влиянием на его синтез, так и тем, что дефектные (окисленные) формы а2-МГ очень активно связывают ФНО-а. Таблица 14. Выявленные коррелятивные взаимосвязи концентрации сывороточного а2-МГ с изученными показателями при атопическом дерматите а2-МГ-IgG а1-АТ IgG r= 0,3268 р=0,0324 r= 0,6256 р=0,0001 нет r= - 0,3877 р=0,0214 нет IgE C3 C4 ФНО-α ИЛ-6 нет r= - 0,3526 р=0,0349 нет r= 0,3431 р=0,0470 нет ИЛ-8 ИЛ-1β ИФН-γ r= - 0,357 р=0,0448 r=0,3896 р=0,0275 r=0,3946 р=0,0190 а2-МГ IgA IgM Пояснения: r – коэффициент корреляции, р - значимость Если идет активное повреждение а2-МГ при атопическом дерматите, что подтверждается увеличением количества комплексов, то подобные дефектные молекулы, часто в комплексе с ФНО-α задерживаются в циркуляции. При «классическом» воспалении взаимосвязь содержания а2МГ и ИЛ-1β должна быть обратной, но при АД происходит накопление комплексов а2-МГ и гиперсинтез ЛФ, что может способствовать дисрегуляции синтеза цитокинов. Задержка молекул а2-МГ может быть связана и с параллельным накоплением в циркуляции ИФН-γ, поскольку он, в свою очередь, блокирует рецепторы а2-МГ. Наконец негативная взаимосвязь между а2-МГ и ИЛ-8 объяснятся тем, что чем больше содержание связки ЛФ/ИЛ-8 – тем сильнее воспаление и активнее расход а287 МГ на утилизацию его «продуктов». При анализе взаимосвязей а1-АТ с другими показателями при атопическом дерматите нами продемонстрировано, что, помимо упомянутых выше корреляций с уровнями ЛФ и а2-МГ, содержание данного белка связано с относительно небольшим количеством показателей (табл. 15). Таблица 15. Выявленные коррелятивные взаимосвязи концентрации сывороточного а1-АТ с изученными показателями при атопическом дерматите а1-АТ а2-МГ-IgG IgG IgA IgM IgE нет нет r= - 0,4140 р=0,0206 нет нет C3 C4 ФНО-α ИЛ-6 ИЛ-8 r= - 0,3838 р=0,0229 нет нет r= 0,4381 р=0,0252 нет ИЛ-1β ИФН-γ нет нет Пояснения: r – коэффициент корреляции, р – значимость В частности, обнаружена прямая взаимосвязь с концентрациями ИЛ-6, что объяснимо, поскольку и ИЛ-6 и а1-АТ ведут себя как позитивные реактанты воспаления. Обратная коррелятивная взаимосвязь уровней а1-АТ с IgA и С3 может быть объяснена тем, что чем хуже состояние регионального иммунитета, тем активнее процесс и накопление а1-АТ в циркуляции при атопическом дерматите. Наконец, изучение коррелятивных взаимосвязей между сывороточным содержанием циркулирующих иммунокомплексов а2-МГ-IgG и изученными показателями продемонстрировало следующее (табл. 16). Позитивная взаимосвязь с IgM объясняется проявлениями воспалительной реакции воспаление приводит к окислению молекул а2-МГ, синтезу аутоантител и 88 формированию иммунокомплексов. Возможно, дефект синтеза IgA способствует развитию атопического дерматита – чем его меньше, тем активнее процесс и быстрее накапливаются комплексы. Выявленная коррелятивная взаимосвязь с содержанием IgE подтверждает активное участие иммунокомплексов а2-МГ-IgG в патогенезе атопического дерматита. Таблица 16. Выявленные коррелятивные взаимосвязи концентрации сывороточного а2-МГ-IgG с изученными показателями при атопическом дерматите IgG IgA IgM IgE нет r= - 0,4670 р=0,0062 r= 0,4761 р=0,0068 r= 0,4392 р=0,0029 r= - 0,3819 р=0,0373 C4 ФНО-α ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-1β нет нет нет r= 0,4357 р=0,0182 нет ИФН-γ Альбумин нет r= 0,3979 р=0,0326 а2-МГ-IgG C3 Пояснения: r – коэффициент корреляции, р – значимость Обратная взаимосвязь с концентрациями С3 в сыворотке может объясняться тем, что чем больше дефектных форм а2-МГ, на которые синтезируются антитела тем выраженнее дефекты врожденного иммунного ответа в целом. Прямая корреляция содержания циркулирующих иммунокомплексов а2-МГIgG с содержанием ИЛ-8 в крови при атопическом дерматите также вполне логична - чем больше содержание связки ЛФ/ИЛ-8 – тем сильнее воспаление и активнее окисление а2-МГ, провоцирующее синтез аутоантител к поврежденным молекулам. Интересно то, что с сывороточным содержанием альбумина не коррелировали уровни ЛФ, а1-АТ и а2-МГ, однако коррелировало содержание иммунокомплексов последнего с IgG. Вероятно, чем сильнее 89 воспаление (что выражается, в числе прочего и в активном расходе альбумина), тем массированнее окисляется а2-МГ и активнее синтез аутоантител к нему. Таким образом, результаты проведенного коррелятивного анализа подтверждают участие изученных полифункциональных белков- иммуномодуляторов в патогенезе атопического дерматита и их взаимосвязь с другими показателями врожденного и адаптивного иммунитета. Диагностический коэффициент при атопическом дерматите Учитывая, что концентрации трех изученных иммунорегуляторных белков изменялись при атопическом дерматите по сравнению со здоровыми донорами, мы решили составить из полученных данных коэффициент для оценки степени тяжести заболевания, а так же для оценки эффективности лечения и, возможно, прогнозирования рецидивирования заболевания. Коэффициент рассчитывали по формуле: К = а2-МГ х а1-АТ х ЛФ Согласно полученным данным по группам больных АтД, объединенных по степени тяжести без учета формы заболевания, были полученные следующие результаты (табл. 17). Установлено, что данный коэффициент достоверно повышен уже при легкой атопии и дополнительно увеличивается при утяжелении заболевания. Далее мы проанализировали индивидуальные результаты подсчета коэффициента в группах здоровых и больных. При этом взяли две зоны отсечки: норма1 - К<6 (округленный максимальный 95%ДИ для здоровых) и норма2 - К<9 (минимальный округленный 95%ДИ для больных) и исследовали чувствительность и специфичность данного коэффициента. При норме1 (К<6) специфичность теста составила 81%, а чувствительность - для легкой степени АтД – 86%, для средней – 92% и для тяжелой атопии – 95% соответственно. 90 Таблица 17. Средние показатели рассчитанного коэффициента (М±m) при атопическом дерматите, вне зависимости от формы заболевания Группы а2-МГ х а1-АТ SD 95%ДИ P х ЛФ здоровые 4,48±0,50 1,59 3,34-5,62 Легкая степень 11,56±1,45 6,633 8,54-14,58 р1=0,0026 18,43±2,08 10,590 14,15-22,71 p1=0,0002 тяжести Средняя степень тяжести p2=0,0130 Тяжелая степень 25,34±3,45 15,795 18,15-32,53 тяжести p1=0,0003 p2=0,0007 Пояснения: р1-статистически значимые отличия от контрольной группы, р2- от группы с легкой степенью атопии При норме2 (К<9) специфичность теста составила 90%, а чувствительность – для легкой степени атД – 57%, для средней – 85% и для тяжелой атопии – 90%. При введении дополнительного дифференцированного разделения на средне-тяжелую степени (К>15), установлено, что чувствительность и специфичность коэффициента составили-71% и 76% соответственно. Далее мы изучили коэффициент при IgE-ассоциированной и IgEнезависимой формах атопического дерматита, вне зависимости от степени тяжести. В первом случае коэффициент составлял 18,02±1,62, а во втором 19,22±3,20 без достоверных различий между группами. В целом, при диагностике IgE-ассоциированного дерматита чувствительность теста при (норме К<6) – составляет 91%, а при (норме К<9) – 82%, а при IgEнезависимом дерматите чувствительность теста при (норме К<6) – была 92%, а при (норме К<9) – 75%, при специфичности 81-90%. При использовании зоны отсечки Норма1 К<6 (крайний предел 95% ДИ для контрольной группы), чувствительность и специфичность теста 91 достаточно высока как для IgE-ассоциированной, так и для независимой форм атопии. Таким образом, при значениях коэффициента от 6 до 15 прогнозируют легкое течение заболевания, а при 16 и более – средне-тяжелое течение заболевания. При изучении коэффициента в зависимости от формы и степени тяжести АтД были получены следующие результаты (табл.18). Таблица 18. Средние показатели рассчитанного коэффициента (М±m) при атопическом дерматите, в зависимости от формы и степени тяжести заболевания после лечения Группы а2-МГ х а1-АТ P х ЛФ здоровые 4,48±0,50 Легкая IgE 12,79±2,48 р1=0,0054, степень ассоциированн р2=0,0754nds тяжести ый АтД IgE 10,21±1,37 р1=0,0010, независимая р2=0,0007 форма АтД Средняя IgE 18,57±2,15 p1=0,0001 степень ассоциированн тяжести ый АтД IgE 18,10±4,98 р1=0,0075 независимая p2=0,0629nds форма АтД Тяжелая IgE 21,19±3,40 p1=0,0006 степень ассоциированн тяжести ый АтД IgE 35,72±7,42 р1=0,0001 независимая р3=0,0542nds форма АтД Пояснения: р1-статистически значимые отличия от контрольной группы, р2- от группы с тяжелой атопией, р3- от другой формы сопоставимой тяжести, Nds-недостаточно значимая тенденция (значимо<0,05) 92 При обеих формах атопии наблюдается прогрессирующее увеличение коэффициента при утяжелении процесса, наиболее высокие показатели выявлены при тяжелой степени тяжести IgE-независимого атопического дерматита. Далее мы проанализировали как традиционное лечение влияет на разработанный коэффициент в зависимости от степени тяжести заболевания (табл. 19). Таблица 19. Средние показатели рассчитанного коэффициента (М±m) при атопическом дерматите, в зависимости от степени тяжести заболевания после лечения Группы а2-МГ х а1-АТ P х ЛФ здоровые 4,48±0,50 Легкая степень До 11,56±1,45 р1=0,0026 тяжести после 9,34±1,96 р1=0,0175 Средняя степень До 18,43±2,08 p1=0,0002 тяжести после 16,33±2,70 р1=0,0014 Тяжелая степень До 25,34±3,45 p1=0,0003 тяжести после 16,40±3,44 р1=0,0053 р2=0,0995 Пояснения: р1-статистически значимые отличия от контрольной группы, р2- от показателей до лечения, Nds-недостаточно значимая тенденция (значимо<0,05) Согласно полученным данным, традиционное лечение недостаточно эффективно концентрации воздействует которых на уровни составляют иммуномодуляторных коэффициент – белков, обнаруживаются тенденции к снижению, однако они недостаточно значимы и по-прежнему отличаются от данных, полученных у здоровых доноров контрольной группы. 93 При разделении на IgE- зависимую и независимую формы заболевания, вне зависимости от степени тяжести были получены очень интересные результаты по коэффициенту (табл.20). Установлено, что при IgEассоциированном АтД традиционная терапия приводит к значимому снижению показателей, хоть и без их полной нормализации, в то время как при IgE-независимой форме заболевания лечение практически не влияет на коэффициент, что обосновывает необходимость поиска альтернативных методов лечения данной формы атопии. Таблица 20. Средние показатели рассчитанного коэффициента (М±m) при атопическом дерматите в зависимости от формы заболевания до и после традиционного лечения Группы а2-МГ х а1-АТ х ЛФ здоровые 4,48±0,50 P IgE ассоциированная До 18,02±1,62 р1=0,0002 атопия После 11,57±1,44 p1=0,0005 p2=0,0140 IgE независимая До 19,22±3,20 р1=0,0002 атопия После 18,56±4,31 p1=0,0060 р3=0,0660nds Пояснения: р1-статистически значимые отличия от контрольной группы, р2- от группы до лечения, р3- от IgE-ассоциированной атопии после лечения Мы также проанализировали корреляционные взаимосвязи между значением полученного коэффициента и индексом SCORAD. Установлена статистически достоверная прямая коррелятивная взаимосвязь между коэффициентом и индексом, при IgE - ассоциированной и IgE - независимой формах атопического дерматита (табл. 21). 94 Таблица 21. Выявленные коррелятивные взаимосвязи диагностического коэффициента с индексом SCOARD в зависимости от формы атопического дерматита Общая группа IgE IgE независимый больных АтД ассоциированный АтД АтД Индекс SCOARD и К r= 0,6326 р≤0,0001 r= 0,5516 р=0,0002 r= 0,7004 р≤0,0001 Пояснения: r – коэффициент корреляции, р – значимость Таким образом, разработанный нами коэффициент обладает достаточно высокой чувствительностью, специфичностью и может быть успешно использован в клинической практике для оценки степени тяжести заболевания, прогноза его течения и подбора адекватных методов лечения атопического дерматита. 3.8. Клиническая эффективность комплексной терапии атопического дерматита и ее влияние на коэффициент концентрации иммунорегуляторныхбелков Для оценки влияния дополнительной иммунокоррегирующей терапии в дополнение к традиционным методам лечения атопического дерматита на показатели иммуномодуляторных белков в крови мы провели сравнительное исследование двух групп пациентов с АтД: 1) больные, принимающие традиционное лечение (24 человека) IgE зависимая форма атопии; 486,9±42,1 МЕ/мл.) (см. материалы и методы), взрослая стадия, средней и тяжелой степени тяжести (индекс SCOARD у обследованных больных составил в среднем 48,4±4,0 балла). 2) больные, принимающие комплексное лечение – 10 человек (IgE зависимая форма атопии; 520,3±160,5 МЕ/мл.), взрослая стадия, средней и тяжелой степени тяжести (индекс SCOARD у обследованных больных 95 составил в среднем 42,0±5,51 балла). Всем пациентам назначалось комплексное лечение, состоявшее из традиционной терапии с добавлением иммунодепрессивного препарата в схему лечения. Все больные данной группы получали 3 курса Гамма-D-глутамил-D-триптофана натрия: 2 курса включали назначение препарата по 1 мл в/м ежедневно в течение 10 дней с двухдневным перерывом, на 3 курс препарат назначался интраназально на 10 дней по 1-2 дозы в каждый носовой ход. Содержание полифункциональных иммуномодуляторных белков в венозной крови оценивались до лечения, после 10-12 дней от начала лечения и после проведенного курса лечения (через 30 дней). Клиническая картина заболевания на фоне лечения Гамма-D-глутамилD-триптофаном натрия протекала следующим образом: На 3-4 день лечения бледнела эритема, уменьшалось шелушение, снижалась активность субъективных ощущений. На 7-12 дни было отмечено некое клиническое ухудшение. Больные отмечали усиление интенсивности зуда, окраска воспалительных элементов становилась более яркой. Однако после продолжения лечения (на 12-15 день) вновь отмечалось клиническое улучшение. В целом, к 30 дню наблюдения клиническое выздоровление отмечено у 50% больных, у 30% - значительное улучшение и улучшение - у 20%. Ухудшений и побочных эффектов не наблюдалось. При этом в первой группе (группа сравнения), мы наблюдали клиническое улучшение только на 6-9 дни лечения, также у части больных регистрировалось обратимое клиническое ухудшение на фоне проводимой терапии, а к 30 дню клиническое выздоровление отмечалось лишь у 12,5% больных, значительном улучшении - у 25%, улучшении - у 63,2% и отсутствии эффекта от проводимой терапии у 8,3% больных АтД. Среднестатистический показатель коэффициента SCOARD в процессе комплексной терапии снизился на 66% (c 42,0±5,51 до 14,29±4,26), а при традиционной - 43% (c 48,4±4,0 до 27,57±3,77). 96 Содержание изученных белковых показателей в норме и при патологии представлено в таблице 22. Согласно полученным данным, сывороточные уровни иммунорегуляторных а2-МГ, а1-АТ, ЛФ и коэффициент составленный путем перемножения их концентраций были повышены при АтД до лечения и сопоставимы, без достоверных различий между основной группой больных и больных группы сравнения. После проведенной традиционной терапии наблюдалась тенденция к снижению содержания а2-МГ и а1-АТ. Уровни данных белков не нормализовались полностью, однако статистически достоверного отличия от контрольных показателей после проведенного лечения уже не обнаруживалось. Содержание ЛФ в сыворотке крови достоверно снижалось по сравнению с показателями до лечения, однако оставалось достоверно выше нормативных АТхМГхЛФ также показателей контрольной достоверно снижался группы. по Коэффициент сравнению со среднестатистическими показателями до лечения, но оставался достоверно повышенным по сравнению со здоровыми. При добавлении иммунокоррегирующего препарата в схему лечения наблюдалось некоторое клиническое обострение атопии через 7-12 дней после начала лечения, которое сопровождалось тенденцией к повышению сывороточного содержания а2-МГ, уровни а1-АТ оставались стабильно повышенными, содержание ЛФ демонстрировало небольшую тенденцию к снижению и, соответственно, коэффициент АТ-МГ-ЛФ был даже немного выше, чем до лечения (без достоверных различий). Однако последующее применение данного препарата приводило к выраженному клиническому улучшению, сопровождавшемуся практически полной нормализацией уровней ЛФ в крови. Уровни а2-МГ также демонстрировали тенденцию к снижению – они уже не были достоверно повышены по сравнению с нормой, хотя статистически значимого снижения по сравнению с показателями «до лечения» не зафиксировано. Концентрации 97 а1-АТ оставались повышенными по сравнению с контролем. Наконец, коэффициент АТ-МГ-ЛФ достоверно снижался по сравнению с данными до лечения, однако оставался несколько повышенным по сравнению со здоровыми донорами. Проведя углубленный анализ индивидуальных данных, мы установили, что снижение коэффициента на 30% и более после лечения, по сравнению с исходным показателем сопровождается выраженным клиническим эффектом и более длительной ремиссией. Таблица 22. Уровни иммунорегуляторных белков до и после стандартного и комплексного лечения в крови у пациентов с атопическим дерматитом. Точка Контроль Гамма-D- До глутамил-D- ЛФ А1-АТ А2-МГ Коэфф. 1,41±0,08 1,97±0,09 2,00±0,08 4,48±0,50 2,96±0,66 2,64±0,24 2,57±0,22 18,6±3,3 p1=0,0001 р1=0,0047 р1=0,0063 р1=0,0001 триптофан Промежу- 2,76±0,55 2,54±0,30 2,81±0,18 20,2±4,4 натрия точная p1=0,0001 р1=0,0227 р1=0,0001 р1=0,0006 После 1,59±0,14 2,53±0,17 2,35±0,20 9,4±2,0 p1=0,0137 р1=0,0123 р1=0,0123 p2=0,0652 p2=0,0342 p3=0,0112 Группа До сравнения после 3,30±0,32 2,53±0,11 2,52±0,20 19,6±2,5 p1=0,0001 p1=0,0003 р1=0,0103 р1=0,0005 2,41±0,18 2,28±0,15 2,37±0,26 12,2±1,6 p1=0,0001 р1=0,0012 p2=0,0356 p2=0,0337 Пояснения: р1-статистическая значимость различий с контрольной группой, р2- значимость различий между группами до/после, р3- достоверность различий между группой сравнения и принимающими ГаммаD-глутамил-D-триптофа натрия 98 Были прослежены отдаленные результаты в течение 6 месяцев у 10 больных атопическим дерматитом, получивших комплексную терапию и у 24 группы сравнения. Комплексный метод лечения с применением иммунокорригирующего препарата и в последующем регулярное использование смягчающих и увлажняющих средств оказывали благоприятное воздействие на пациентов. Первые рецидивы отмечались спустя 5 месяцев у 40% больных атопическим дерматитом. Рецидивы были в абортивной форме, быстро купировались антигистаминными препаратами и кратковременным использованием топических глюкокортикостероидов. Рецидивы после традиционной терапии в течение первого полугода были зафиксированы у 58,3% больных. Наиболее ранние случались на 2-3 месяце (у 20,8%), при чем интенсивность обострения у 2 пациентов потребовала госпитализации. Таким образом, добавление иммунокорригирующего препарата в схему терапии АтД оказывает выраженное благотворное воздействие на содержание лактоферрина в циркуляции (обнаружено не только достоверное снижение вплоть до контрольных значений, но и достоверное снижение по сравнению с группой сравнения после лечения), прослеживается тенденция к снижению уровня а2-МГ, что обосновывает необходимость применения данных препаратов в составе комплексной терапии для более эффективного лечения АтД, поскольку позволяет достичь более быстрого клинического регресса кожной патологии и уменьшить количество и тяжесть рецидивов заболевания. 99 ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ Полученные нами результаты по содержанию иммуноглобулинов и компонентов комплемента (компонентов адаптивного и врожденного иммунитета соответственно), в крови при атопическом дерматите в целом совпадают с литературными данными. В частности, дефицит IgA ранее описан при аутоиммунных заболеваниях и аллергии [143], а также при хронических риносинуситах с аллергическим компонентом [137]. Известно, что содержание компонентов комплемента С3 и С4 повышено у 70-85% детей с атопической астмой, рекомендовано даже использовать их уровни в качестве биомаркеров[128]. Ранее установлено, что у детей при атопическом дерматите повышен уровень IgM [45]. Несколько необычно на этом фоне выглядит снижение уровня IgG в крови при средне-тяжелом атопическом дерматите, однако в этом случае литературные данные противоречивы – есть публикации как о повышенном уровне IgG при атопии [45], так и по тотальному дефициту иммуноглобулинов у 13-23% больных хроническим риносинуситом с атопическими проявлениями [139]. Обращает на себя внимание ранее не встречавшиеся нам в литературе различия между IgE-ассоциированной и IgE-независимой формами АтД: достоверное увеличение количества С3, С4 компонентов комплемента обнаружено только при IgE-зависимой патологии. Кроме того, именно при IgE-ассоциированном АтД обнаружено достоверное снижение концентрации альбумина и повышение количества лейкоцитов. Учитывая, что выраженность клинических проявлений при IgE-зависимых и IgE-независимых процессах сопоставима, можно резюмировать, что, при сходных внешних проявлениях, IgE-зависимая форма оказывает более выраженное влияние на систему комплемента и приводит к более активному развитию воспалительной реакции, а при IgE-независимой атопии задействованы принципиально другие механизмы патогенеза. Любопытно, что ферменты печени (АСТ, АЛТ) также активнее изменяются при IgE-ассоциированном АтД – с одной 100 стороны это свидетельствует о системности процессов, вовлекающих ткани печени, и, возможно, сердца, в патогенез, а с другой – могут быть причиной прогрессии заболевания вследствие нарушений синтеза различных белков гепатоцитами печени. Исследование содержания различных цитокинов при различных формах атопии подтвердило высказанные концентрации провоспалительных ФНО-α ранее предположения – и ИЛ-8 были достоверно повышены при легкой, средней и тяжелой степенях IgE-ассоциированного АтД, что совпадает с данными других авторов [52; 76], однако при независимом процессе статистически значимое повышение обнаруживалось только при тяжелой форме АтД. Учитывая, что мы исследовали уровни цитокинов в общей циркуляции, а не в «кожных окнах», данное повышение, вероятнее всего, связано не только с активным высвобождением данных цитокинов из кератиноцитов [30; 125;133], но и с системными изменениями, происходящими в организме, как при развитии воспалительной реакции, так и в связи с нарушениями регуляторно-транспортных схем, контролирующих синтез цитокинов по типу обратной связи. Отсутствие изменений в содержании ИЛ-6, ИЛ-1β и ИФН-γ вероятнее всего связано с тем, что данные цитокины при АтД действуют более локализовано, а в общей циркуляции их пул размывается и не отличается от нормативных показателей. Предположения о том, что при атопическом дерматите, особенно IgE-независимой форме, в патогенезе заболевания задействованы нарушения регуляторно-транспортных механизмов, не связываемых «напрямую и исключительно» с иммунной системой, полностью подтверждаются полученными результатами по содержанию регуляторно-транспортных белков с иммуномодуляторными свойствами в крови при АтД. В частности, нами выявлено, что при атопии значительно повышается содержание лактоферрина в крови тем сильнее, чем тяжелее заболевание. Отчасти это можно объяснить тем, что ЛФ является высокочувствительным реактантом воспаления. Обращает на себя внимание, что именно при 101 IgE-зависимом АтД наблюдается более выраженное повышение содержания ЛФ, параллельно с упомянутыми ранее повышенными концентрациями компонентов комплемента, IgM, провоспалительных цитокинов, снижением альбумина и лейкоцитозом. Однако, помимо этого, ЛФ способен оказывать активное модулирующее воздействие на синтез цитокинов, особенно взаимозависящее стимулирующее воздействие на ИЛ-8 [22; 123], уровень которого, по нашим данным, активно повышается при АтД, не только в поврежденной коже, как выявлено ранее [148], но и системно, провоцируя патологические изменения в кератиноцитах. Однако самые интересные, на наш взгляд, данные получены при отдельном изучении IgE-независимой атопии. В этом случае патологические изменения содержания компонентов комплемента и цитокинов выражены намного слабее и проявляются только при тяжелой форме заболевания, повышение содержание ЛФ в крови также менее выражено, чем при IgEассоциированном АтД, однако происходит гораздо более активное накопление в циркуляции а1-антитрипсина и а2-макроглобулина при том, что в норме первый является поздним позитивным реактантом воспаления, а второй – поздним негативным. Ранее установлено, что парадоксальное накопление а2-МГ в циркуляции происходит при аутоиммунных заболеваниях [23], а также при бронхиальной астме и аллергическом рините [90; 137]. Это может быть следствием снижения сродства к рецепторам при нарушении конформационной структуры а2-МГ, особенно если врожденные дефекты синтеза усугубляются активным окислением при воспалении и развитии эффекта «кислородного взрыва»[24]. Обращает на себя внимание, что у подобных окисленных форм а2-МГ повышено сродство к ФНО-α – возможно, что повышение уровней данного цитокина в общей циркуляции связано не только с активацией его синтеза, но и с задержкой в циркуляции в комплексе с окисленным а2-МГ, поскольку именно данный белок является наиболее активным транспортером цитокинов к клеткам, модулирующим к тому же их синтез по типу обратной связи [22]. Об 102 увеличении количества дефектных форм а2-МГ при атопии свидетельствует и тенденция к повышению количества иммунокомплексов с аутоантителами класса G, выявленная нами при АтД. Так или иначе, при IgE-независимой форме заболевания происходит активное накопление двух наиболее распространенных ингибиторов протеиназ (а2-МГ и а1-АТ) с иммуномодулирующими свойствами, что неизбежно должно оказать влияние на регуляторно-транспортные процессы в целом и на баланс в системе протеиназы/ингибиторы в частности. Соответственно можно заключить, что в патогенезе иммунологические IgE-независимой показатели формы задействуются атопии менее «классические» активно и при достаточно тяжелых формах заболевания, однако наблюдается изначальный дисбаланс в системе протеиназы/ингибиторы и, вероятнее всего, в окислительно/восстановительных процессах, с увеличением количества свободных радикалов в циркуляции. Нельзя исключать и возможность наличия гормонального дисбаланса – во-первых а2-МГ является транспортером многих гормонов, а во вторых синтез гормонов в определенной степени взаимосвязан с синтезом холестерина, а именно при независимой от уровня IgE атопии мы наблюдали достоверное повышение уровней холестерина. Подтверждение того, что выявленные нами изменения уровней регуляторно-транспортных белков в циркуляции не случайны и тесно взаимосвязаны с другими компонентами врожденного и адаптивного иммунитета, было получено при анализе коррелятивных взаимосвязей между изученными показателями. Определенная часть корреляций может быть случайной, однако наличие позитивной корреляции уровней ЛФ с ИЛ-8 еще раз подтверждает тесную взаимосвязь их синтеза [151], взаимосвязь с IgE и С4 позволяет рассматривать ЛФ в качестве дополнительного маркера IgEзависимой атопии, а негативная корреляция с уровнями а2-МГ и а1-АТ свидетельствует о том, что при атопическом дерматите происходят комплексные и системные изменения уровней регуляторно-транспортных 103 иммуномодуляторов, подтверждающие их участие в патогенезе АтД. В частности, корреляционная взаимосвязь а2-МГ с ФНО-α подтверждает предположение о том, что данный белок влияет на синтез и утилизацию цитокина и нарушение его нормального функционирования приводит к развитию патологии, причем нарушения функций а2-МГ сопровождаются дефицитом IgA и статистически значимым параллельным накоплением ингибиторов протеиназ (а1-АТ и а2-МГ). Наконец содержание а1-АТ также демонстрировало обратную взаимосвязь с уровнями IgA и прямую – с концентрациями ИЛ-6. Общеизвестно, что течение АтД носит рецидивирующий характер, несмотря на описываемое в литературе клиническое улучшение и длительные периоды ремиссии, сопровождаемые снижением уровней провоспалительных цитокинов, нормализацией уровней иммуноглобулинов и других показателей. Результаты нашей работы отчасти объясняют подобный феномен – несмотря на купирование проявлений заболевания и тенденцию к снижению уровней ФНО-α и ЛФ, в стадии ремиссии остаются повышенными уровни ИЛ-8, а2-МГ и а1-АТ. Кроме того, при применении традиционной терапии на фоне обострения АтД, уровень а2-МГ демонстрирует снижение без полной нормализации, концентрация а1-АТ снижается только при IgEзависимой форме атопии, а уровень ЛФ и вовсе снижается лишь при лечении IgE-ассоциированного АтД, а при IgE-независимой атопии имел тенденцию к повышению. Возможно, именно неполной нормализацией системных регуляторно-транспортных процессов объясняется затяжное течение и частое рецидивирование заболевания, несмотря на периодическое уменьшение кожных проявлений АтД. Статистически значимые и достаточно выраженные изменения уровней ЛФ, а2-МГ и а1-АТ при атопии позволили сформировать коэффициент путем перемножения их концентраций, который имеет хорошие перспективы использования в практической медицине для адекватной оценки степени тяжести заболевания, эффективности проводимого лечения и прогонозе 104 течения АтД. Аналогов данного коэффициента в открытой печати нами не обнаружено. Для того, чтобы еще раз проверить эффективность данного коэффициента на практике, а также провести более обоснованную сравнительную оценку эффективности разных методов лечения, мы сравнили показатели до и после лечения у пациентов применяющих традиционную терапию и дополнительно принимающих имунокорригирующий препарат. Описанные эффекты применения данного препарата включают нормализацию цитокинового профиля и уровней иммуноглобулинов, однако его влияние на регуляторно-транспортные белки ранее не изучалось. Проведенное исследование убедительно продемонстрировало, применение Гамма-D-глутамил-D-триптофана натрия что оказывает дополнительный положительный эффект – хотя в самом начале применения (7-12 дни) препарат приводил к кратковременному клиническому ухудшению заболевания, однако после продолжения лечения (на 12-15 день) отмечалось явное улучшение клинических проявлений дерматоза и снижение содержания лактоферрина, вплоть до полной нормализации показателя, а также тенденция к снижению а2-МГ. Учитывая, что ЛФ относится к числу быстрореагирующих реактантов [123], а концентрации а2-МГ гораздо более стабильны, изменяются медленнее и в более узком диапазоне можно предположить, что более длительное, по сравнению с нашим исследованием, применение Гамма-D-глутамил-D-триптофан натрия со временем приведет к постепенному снижению а2-МГ, оказывающему значительное влияние как на цитокиновый профиль, так и на регуляцию синтеза и транспорт гормонов, липидов и других белков [22]. Обобщая результаты проведенного исследования можно заключить, что регуляторно-транспортные белки с иммунорегуляторными свойствами (ЛФ, а2-МГ и а1-АТ) несомненно участвуют в патогенезе атопического дерматита и, либо сопровождаются, либо и вовсе являются триггерным механизмом изменений в цитокиновом 105 профиле, содержании иммуноглобулинов и компонентов комплемента. При этом выраженность изменений в значительной степени зависит от формы атопии – при IgEзависимых процессах наибольшие изменения наблюдаются в содержании ЛФ и сопровождаются более выраженным повышением уровней провоспалительных цитокинов и компонентов комплимента на фоне дефицита IgA, а при IgE-независимой форме атопии активнее повышаются иммуномодуляторные ингибиторы протеиназ (а2-МГ и а1-АТ), а изменение концетраций цитокинов и компонентов комплемента в определенной степени вторично, и обнаруживается только при тяжелой форме заболевания. Сведение трех изученных показателей воедино позволило создать универсальный коэффициент, позволяющий объективно оценивать состояние пациента при спрогнозировать любой форме дальнейшее атопического течение дерматита, заболевания. а также Установлено, что традиционное лечение недостаточно для нормализации всех изученных показателей, обосновывает и соответственно, разработанного необходимость коэффициента, дополнительного что применения иммунокорригирующих препаратов в составе комплексного лечения и подтверждает эффективность их применения. 106 ВЫВОДЫ: 1. Коэффициент концентраций иммуномодуляторных белков (а2-МГ х а1-АТ х ЛФ) с высокой чувствительностью и специфичностью при обеих формах АтД, достоверно коррелирует с индексом SCOARD. Референсные значения коэффициента от 6 до 15 прогнозируют легкое течение заболевания, при 16 и более – средне-тяжелое течение заболевания. Выраженный клинический эффект и более длительная ремиссия наблюдается при снижение уровня коэффициента на 30% и более. 2. При IgE-ассоциированном АтД в стадии обострения значительно повышаются уровни ЛФ, ИЛ-8, ФНО-α уже при легкой степени тяжести, определяется достоверное повышение уровня C3 и С4 компонентов комплиментов. При IgE-независимом АтД активнее накапливаются а2-МГ и а1-АТ, уровни ИЛ-8, ФНО-α повышаются только при тяжелой степени заболевания. Cодержание IgM повышено, IgA и IgG снижено вне зависимости от формы АтД. В стадии ремиссии уровень иммунорегулятрных белков остается выше, чем у здоровых доноров, особенно при IgE-независимой атопии. 3. При атопическом дерматите уровень ЛФ достоверно коррелируют с IL-8 (r=0,5011, p=0,0025) и с IgE (r=0,3080, p=0,0309), что позволяет рекомендовать его в качестве маркера для оценки активности патологического процесса и прогноза дальнейшего течения заболевания при IgE-ассоциированной форме АтД. 4. Применение иммунокорригирующего препарата в лечении IgE- ассоциированного АтД приводит к снижению уровня ЛФ, вплоть до полной нормализации показателя. Коэффициент SCOARD снижается на 66%, (при традиционной на 43%), количество рецидивов уменьшается в 1,5 раза, и они наблюдаются в более поздние сроки. 107 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Применение разработанного коэффициента из сывороточных концентраций иммуномодуляторных белков (а2-МГ х а1-АТ х ЛФ) с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (91% и 81% соответственно) заболевания, позволяет проводить эффективности лечения оценку и степени тяжести прогнозировать течение атопического дерматита, основываясь не только на субъективной оценке клинических проявлений, но и на объективных данных клиниколабораторных исследований и математических вычислений. 2. Учитывая достоверные коррелятивные взаимосвязи уровня лактоферрина с содержанием ИЛ-8 и IgE, рекомендуется применять его в качестве дополнительного диагностического критерия при атопическом дерматите для оценки степени тяжести и прогноза течения заболевания. 3. Рекомендуется активнее применять комплексное лечение IgE- зависимого АтД с назначением иммунокорригирующих препаратов, поскольку данный подход не только приводит к частому клиническому выздоровлению, но и к достоверному снижению уровней ЛФ, вплоть до физиологической нормы, что способствует более длительной ремиссии заболевания. 108 СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ АтД – атопический дерматит а1-АТ – альфа-1-антитрипсин а2-МГ – альфа-2-макроглобулин ИЛ – интерлейкины ИФА – иммуноферментный анализ ИФН-γ – интерферон -гамма ЛФ – лактоферрин ФНО-α – фактор некроза опухолей С3, 4 – компоненты комплемента Ig (G,M,A,Е) – иммуноглобулины класса G, M, A, Е SCOARD – индекс: Scoring of atopic dermatitis CD – cluster of differentiation Тh – Т-хелпер АСТ – аспартат аминотрансфераза АЛТ – аланин аминотрансфераза СОЭ – скорость оседания эритроцитов 109 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Аллергология и иммунология: национальное руководство. Краткое издание /Под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2012. - С. 444-463. 2. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров /Под общей ред. А.А. Баранова и Р.Ф. Хаитова. - М.: Союз педиатров России, 2008-2009. - 240 с. 3. Атопический дерматит: рекомендации для практикующих врачей. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту /Под ред. Р.М. Хаитова, А.А. Кубоновой. – М.: ФармарусПринт, 2002. – 192 с. 4. Атопический дерматит и инфекции кожи у детей: диагностика, лечение и профилактика: пособие для врачей. - М., 2004. – 104 с. 5. Атопический дерматит: новые подходы к профилактике и наружной терапии. Рекомендации для врачей /Под ред. Ю.В. Сергеева. - М.: Медицина для всех, 2003. - 56с. 6. Атопический дерматит. Национальное руководство. Краткое пособие для дерматологов, педиаторов, семейных врачей /Под ред. Н.Г. Короткого. - М.: ЗАО "Рекламно-издательская группа МегаПро", 2014.– 20 с. 7. Атопический дерматит у детей /Н.Г. Короткий, А.А. Тихомиров, А.В. Таганов, А.В. Моисеенко. - Тверь: ООО «Изд-во «Триада», 2003.- 238с. 8. Балаболкин, И.И. Влияние генетических факторов на развитие атопического дерматита у детей /И.И. Балаболкин, Е.С. Тюменцева //Педиатрия. - 2009. - №2. - С. 125-129. 9. Бережная, Н.М. Цитокиновая регуляция при патологии: стремительное развитие и неизбежные вопросы /Н.М. Бережная //Цитокины и воспаление. - 2007. - №2. - С. 26-34. 110 10. Бутов, Ю.С. Атопический дерматит: вопросы этиологии, патогенеза, методы диагностики, профилактики и лечения /Ю.С. Бутов, О.А. Подолич //Русский медицинский журнал. - 2002. – Т. 10. - №4 (148). С.176-180. 11. Быков, С.А. Иммунобиологичекие особенности атопического дерматита и возможности терапии /С.А. Быков, А.В. Молочков, В.В. Малиновская, О.П. Шевченко //Альманах клинической медицины. 2007. - №15. - С.144-150. 12. Вейн, А.М. Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика/ А.М. Вейн. - М.: МИА,1998. – 752 с. 13. Вельтищев, Ю.Е. Атопическая аллергия у детей /Ю.Е. Вельтищев, О.Б. Святкина //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1995. №1. - С. 4-10. 14. Волкова, Е.Н. Атопический дерматит /Е.Н. Волкова //Лечащий врач 2006. - №9. - С.22-29. 15. Геворкян, О.В. Иммунологические изменения при атопическом дерматите /О.В. Геворкян, Т.П. Оспельникова, Ф.И. Ершов// Российский аллергологический журнал. - 2010. - №6. - С.14-19. 16. Гладкий, А. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: консенсус EAAC/AAAAI/PRACTALL /А. Гладкий //Здоровье Украины. - 2006. - №10. - С. 4-6. 17. Денисов, А.А. Закономерности иммунологической и структурной перестройки кожи при атопическом дерматите: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.03.09 /Денисов Андрей Александрович. - Новосибирск, 2011.- 34 с. 18. Диагностика и лечение атопического дерматита у детей и взрослых: Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии. Американская академия аллергии, астмы и иммунологии, группа PRACTALL //Российский Аллергологический Журнал: приложение. М., 2006. – 40 с. 111 19. Дифференцированная иммуносупрессивная терапия тимодепрессином больных атопическим дерматитом: медицинская технология /ФГУ "Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии росмедтехнологий": Екатеринбург, 2008.- 12с. 20. Дубровина, Л.Н. Атопический дерматит у подростков: факторы риска, триггерные факторы и спектр сенсибилизации /Л.Н. Дубровина, Л.Ф. Казначеева, Н.В. Геращенко, В.В. Масоерова //Вестник Новороссийского государственного университета. -2009. -№2.- С. 108114. 21. Загрешенко, Д.С. Содержание цитокинов в экссудатах "кожного окна" и состав клеточного инфильтрата в биоптатах кожи больных атопическим дерматитом: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.03.09 / Загрешенко Денис Сергеевич. - Новосибирск, 2010.- 23с. 22. Зорина, В.Н. Белковые компоненты врожденного иммунитета в защите от патогенной инвазии /В.Н. Зорина, Н.А. Зорин // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2013. - № 3. – С. 111-117. 23. Зорина, В.Н. Роль альфа-2-макроглобулина в патогенезе ревматоидного артрита и системной красной волчанки/В.Н. Зорина, И.Г. Козлов, Р.М. Зорина и др. //Бюллетень сибирской медицины. - 2010. - № 5. - С. 3945. 24. Зорин, Н.А. Роль белков семейства макроглобулинов в механизмах инфицирования /Н.А. Зорин, В.Н. Зорина // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2004. - № 3. – С. 105-112. 25. Казначеева, Л.Ф. Патогенетическое обоснование наружной терапии атопического дерматита у детей: проблемы и решения / Л.Ф. Казначеева, А.В. Молокова, К.С. Казначеев и др. //Российский аллергологический журнал. - 2004. -№2. - С.95-98. 26. Казначеева, Л.Ф., Молокова А.В., Казначеев К.С. Профилактика вторичного инфицирования кожи у детей с атопическим дерматитом: 112 рациональная терапия и уход /Л.Ф. Казначеева, А.В. Молокова, К.С. Казначеев //Российский аллергологический журнал. - 2005. -№3. - С.8286. 27. Караулов, А.В. Иммунология, микробиология и иммунопатология кожи /А.В. Караулов, С.А. Быков, А.С. Быков. - М.: Издательство БИНОМ, 2012. - 328 с. 28. Клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом. Российское общество дерматовенерологов /Под ред. А.А. Кубановой. - М.: ДЭКС-ПРЕСС, 2010. - 40 с. 29. Козлов, Л.В. Исследование функциональной активности компонентов и факторов системы комплемента человека /Л.В. Козлов //Вопросы медицинской химии. - 2002. - Т. 48. - №6. - С. 624-631. 30. Короткий, Н.Г. Динамика содержания цитокинов на фоне иммуносупрессивной терапии тяжелых форм атопического дерматита у детей и подростков/ Н.Г. Короткий, А.А. Тихомиров, В.Н. Короткий, Н.С. Сметанина //Педиатрия. - 2014. - Том 93. - №3. - С.25-33. 31. Короткий, Н.Г. Современные аспекты патогенеза и лечения атопического дерматита у детей /Н.Г. Короткий, А.А. Тихомиров, Б.Н. Гамаюнов //Лечащий врач. - 2007. - №5. - С.56-60. 32. Кохан, М.М. Эффективность сочетанного применения наружных средств и увлажнения кожи у больных атопическим дерматитом /М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест, Г.М. Новиков //Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - №4. - С.55-60. 33. Кочергин, Н.Г. Атопический дерматит, чувствительные участки кожи и выбор наружной терапии /Н.Г. Кочергин //Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №4. - С.80-85. 34. Кочергин, Н.Г. Атопический дерматит: современные аспекты патогенеза и терапии /Н.Г. Кочергин //Русский медицинский журнал. 2004. - Том 12. - №18 (218). - С. 1076- 1080. 113 35. Кубанова, А.А. Интегральный подход к наружной терапии атопического дерматита /А.А. Кубанова, Д.В. Прошутинская, Л.В. Текучева //Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - №1. - С. 2026. 36. Кунгуров, Н.В. Оптимизация наружной терапии больных атопическим дерматитом детей и подростков /Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест и др. //Уральский медицинский журнал. – 2004. - №3(4). С.30-34. 37. Кунгуров, Н.В. Иммунопатогенез атопического дерматита как основа для системной и топической терапии /Н.В. Кунгуров, Ю.В. Кениксфест, М.М. Кохан и др. //Лечащий врач. - 2013. - №11. - С. 2-8. 38. Кунгуров, Н.В. "Проактивная" наружная терапия больных атопическим дерматитом детей и взрослых - новый, эффективный тактический подход /Н.В. Кунгуров, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест и др. //Вестник дерматологии и венерологии. - 2012. - №3. - С. 115-119. 39. Курченко, А.И. Сравнительная характеристика иммуногистохимической картины очагов поражений кожи у больных IgE-зависимой и IgE-независимой формами атопического дерматита /А.И. Курченко // Украiнский медичний часопис. – 2006. - №1(51). – С. 114-117. 40. Логунов, О.В. Прогнозирование иммуно-воспалительного процесса при осложненном течении атопического дерматита у детей: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.08 /Логунов Олег Владимирович. - Астрахань, 2013.- 25 с. 41. Лысенко, О.В. Использование 0,1% мази такролимус в терапии больных атопическим дерматитом, резистентным к другим видам лечения / О.В. Лысенко, В.А. Игликов, Е.А. Загоскина, Ю.С. Подивилова // Клиническая дерматология и венерология. - 2014. -№3. С. 34-39. 114 42. Лютина, Е.И. К вопросу об эпидемиологии аллергических заболеваний / Е.И. Лютина, Ф.К. Манеров // Аллергология. – 2004. - № 4. – С. 55-57. 43. Максимова, Ю.В. Мутации в гене филаггрина и атопический дерматит/ Ю.В. Максимова, Е.В. Свечникова, В.Н. Максимов, С.Г. Лыкова // Клиническая дерматология и венерология. - 2014. - №3. - С.58-62. 44. Матушевская, Е.В. Анализ аллергенспецифических IgE у больных атопическим дерматитом в Москве /Е.В. Матушевская, П.Г. Богуш, Е.В. Свирщевская //Вестник дерматологии и венерологии. - 2003. №2.- С.4-8. 45. Мацук, О.Н. Профиль сывороточных иммуноглобулинов и состояние органов ЖКТ у детей с атопическим дерматитом /Вестник Витебского государственного медицинского университета. - 2006. - Т. 5. - С. 1-8. 46. Мачарадзе, Д.Ш. Атопический дерматит у детей /Д.Ш. Мачарадзе. – М.: Гэотар – Медиа, 2007. – 384 с. 47. Назаров, П.Г. Атопический дерматит: иммунологические аспекты /П.Г. Назаров, А.И. Горланов, И.Р. Милявская //Аллергология. - 1998.- №4. С. 13-14. 48. Наружная терапия и уход за кожей при атопическом дерматите у детей: практическое руководство для врачей /Под ред. Л.Ф. Казначеевой. Новосибирск, 2003. – 24 с. 49. Нестеров, А.С. Показатели гуморального иммунитета у больных аллегодерматозами /А.С. Нестеров //Казанский медицинский журнал. 2008. - №5(89). - С. 140-142. 50. Огородова, Л.М. Атопический дерматит у детей: зона клинического контроля /Л.М. Огородова, И.А. Деева //Вопросы современной педиатрии. - 2007. - №6. - С. 64-69. 51. Орлова, О.В. Тимодепрессин - новый оригинальный высокоэффективный препарат для лечения атопического дерматита /О.В. Орлова // Поликлиника. - 2012. - №6. - С. 126-127. 115 52. Парахонский, А.П. Особенности местного иммунитета и цитокинового спектра крови при атопическом дерматите /А.П. Парахонский, С.С. Цыганок //Фундаментальные исследования. - 2008. - №11. - С. 58-59. 53. Подкатова, Е.Г. Клинико-иммунологический статус при атопическом дерматите /Е.Г. Подкатова // Вестник Российского государственного медицинского университета. -2006. - №2. - С. 51. 54. Потекаев, Н.Н. Качество жизни больных атопическим дерматитом и приверженность к наружной терапии /Н.Н. Потекаев, Н.Г. Кочергин, Е.А. Черникова //Клиническая дерматология и венерология. - 2011. №1. - С. 45-48. 55. Потоцкий, И.И. Нейродермит /И.И. Потоцкий, В.А. Гребенников, В.Г. Коляденко. - Краснодар: «Изд-во «Здоровье», 1986. - 136 с. 56. Ревякина, В.А. Место современных средств ухода за кожей в комплексной терапии атопического дерматита у детей /В.А. Ревякина // Consilium Medicum, педиатрия. -2010. - №1. - С. 67-72. 57. Репецкая, М.Н. Лечение атопического дерматита у детей с учетом микробиоценоза кожи /М. Н. Репецкая, Е.В. Шайдуллина, К.С. Богатырева // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 2. - С. 350354. 58. Романенко И.М. Лечение кожных и венерических болезней: руководство для врачей /И.М. Романенко, В.В. Кулага, С.Л. Афонин. М.: МИА, 2006. - Т.2. - С.316-326. 59. Свиршевская, Е.В. Продукция IgG и цитокинов у больных атопическим дерматитом /Е.В. Свиршевская, М.А. Шевченко, Л.Г. Алексеева и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. -№1. - С. 40-45. 60. Сергеев, Ю.В. Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза /Ю.В. Сергеев, Д.К. Новиков, А.В. Караулов, А.Ю. Сергеев //Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2001. - № 3. - С. 61-73. 116 61. Сергеев, Ю.В. Атопический дерматит /Ю.В. Сергеев, Ю.П. Резников // Вестник верматологии и венерологии. - 1990. - № 2. - С. 5-11. 62. Скрипкин, Ю.К. Активированный пиритион цинка ("Скин-кап"). Механизмы действия. Клиническое применение /Ю.К. Скрипкин, Ф.И. Петровский, Е.С. Феденко и др. //Российский аллергологический журнал. - 2007. -№3. - С.70-75. 63. Смирнова Г.И. Современная концепция лечения атопического дерматита у детей /Г. И. Смирнова. - М.: ММА им. И.М. Сеченова, 2006. – 132 с. 64. Смирнова, Г.И. Современные билитации атопического подходы дерматита, к лечению осложненного и реа- вторичной инфекцией /Г.И. Смирнова //Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2004. - №1. – С. 34–39. 65. Смирнова, Г.И. Современные подходы к диагностике и лечению осложненных форм атопического дерматита у детей /Г.И. Смирнова // Клиническая дерматология и венерология. – 2008. – № 5. – С. 101–108. 66. Смолкин, Ю.С. Механизмы развития атопического дерматита у детей (обзор литературы) /Ю.С. Смолкин, А.А. Чебуркин, В.А. Ревякина //Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - №3. - С. 2529. 67. Снарская, Е.С. Препараты с комплексом TLR2-Regul в патогенетической терапии атопического дерматита /Е.С. Снарская //Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2012. - №4. С. 46-48. 68. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами: практическое руководство для врачей /Л.Ф. Казначеевой, М.Ю. Денисов, А.В. Молокова и др. – Новосибирск: Новосиб. гос. мед. академия, 2000. – 196 с. 117 69. Суворова К.Н. Атопический дерматит / К.Н. Суворова, А.А. Антоньев, С.И. Довжанский, М.Ф. Писаренко. – Саратов: Изд-во Сарат. ун-та. 1989. – 168 с. 70. Тюрин, А.Ю. Роль факторов патогенности золотистых стафилококков в развитии атопического дерматита /А.Ю. Тюрин, Д.А. Долбин //Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - 2008. - №4. С.105-110. 71. Феденко, Е. С. Факторы риска развития атопического дерматита /Е. С. Феденко //Лечащий врач.- 2002.- №4.- С. 20-24. 72. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных атопическим дерматитом [Электронный ресурс] / В.В. Чикин, Л.Ф. Знаменская, К.Н. Монахов и др.; Российское общество дерматовенерологов и косметологов. – Москва, 2013. – 40 c. 73. Федоров, С.М. Атопический дерматит /С.М. Федоров, М.Н. Шеклакова, И.Я. Пинсон //Русский медицинский журнал. - 2001. - Т. 9. - №3,4. С.153-156. 74. Флуер, Ф.С. Влияние энтеротоксинов Staphylococcus aureus и epidermidis на течение атопического дерматита у детей /Ф.С. Флуер, А.В. Кудрявцева, В.Я Прохоров и др. //Педиатрия. -2009. - №2. - С. 4348. 75. Хаертдинова, Л.А. Медико-социальные аспекты атопического дерматита у детей, осложненного вторичной инфекцией: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.33; 14.00.11 /Хаертдинова Ляйсан Анасовна.Казань, 2006.- 21 с. 76. Цораева, З.А. Нарушения местного и системного иммунитета при атопическом дерматите у детей и совершенствование тактики его лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.09 /Цораева Зарина Агубечировна. - М., 2007.- 26 с. 77. Цораева, З.А. Характер нарушений гуморального звена местного иммунитета кожи и цитокинового профиля крови при атопическом 118 дерматите у детей /З.А. Цораева //Вестник новых медицинских технологий. - 2007. - Т. 14. - №4. - С. 184-186. 78. Шестакова, Н.А. Иммунологические особенности аллергической и неаллергической формы атопического дерматита /Н.А. Шестакова, В.И. Борисов, Н.В. Пронкина и др. // Медицинская иммунология. - 2009. Т.11. - №6. – С. 531-540. 79. Эрнандес, Е.И. Липидный барьер кожи и косметические средства /E.И. Эрнандес, А.А. Марголина, А.О. Петрухина. - М.: Фирма КЛАВЕЛЬ, 2005. – 400 с. 80. Юнусов, М.А. Атопический дерматит у больной с первичным дефицитом a1- протеиназного ингибитора /М.А. Юнусов, Л.Л. Кириченко, А.П. Шарандак, И.С. Дулькин //Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №2. - С. 49-50. 81. Ярилин, А.А. Иммунология: учебник / А.А. Ярилин. - М.: ГэотарМедиа, 2010. - 752 с. 82. Akdis, C.A. Diagnostics and treatment of atopic dermatitis in children and adults: Consensus EAACI/AAAAI/PRACTALL/ C.A. Akdis, M. Akdis, T. Bieber et al. // J. Allergy Clin. Immunology. - 2006.- Vol.61. - Р. 969-987. 83. Akdis, C.A. Diagnostics and treatment of atopic dermatitis in children and adults: EAACI/AAAAI/PRACTALL /C.A. Akdis, M. Akdis, T. Bieber et al. //Consensus Report: Ibid., 2006. - Vol.118. - P. 152-169. 84. Akdis, C. A. Histamine receptors are hot in immunopharmacology /C.A. Akdis, F.E. Simons // Eur. J. Pharmacol. - 2006. - Vol. 533. - P. 69-76. 85. Arandjelovic, S. Limited mutations in full-length tetrameric human alpha -2macroglobulin abrogate binding of platelet-derived growth factor-BB and transforming growth factor-beta1 /S. Arandjelovic, C.L. Van Sant, S.L. Gonias // J. Biol. Chem. – 2006. – Vol.281, N 25. – P. 17061-17068. 86. Atherton, D. Topical corticoster in atopic dermatitis /D. Atherton //BMJ. 2003. -Vol. 327. - P. 942-943. 119 87. Attah-Johnson, F.J. Co-morbidity between dermatologic diseases and psychiatric disorders in Papua New Guinea /F.J. Attah-Johnson, H. Mstaghimi // Int. J. Dermatol. – 1995. – Vol. 34, N 4. – P. 244-248. 88. Baker, E.N. Molecular structure, binding properties and dynamics of lactoferrin /E.N. Baker, H.M. Baker //Cell. Mol. Life Sci. – 2005. – Vol. 62. – P. 2531-2539. 89. Bardana, E.J. Immunoglobulin E (IgE) and non-IgE reactions in the pathogenesis of atopic eczema/dermatitis syndrome (AEDS) /E.J. Bardana //J. Allergy. - 2004. –Vol. 59, N 78. - P. 25-29. 90. Belkowski, S.M. Cleaved secretory leucocyte protease inhibitor as a biomarker of chymase activity in allergic airway disease /S.M. Belkowski, J.D. Boot, M.A. Mascelli et al. //Clin Exp Allergy.- 2009. – Vol. 39, N 8. – P. 1179-1186. 91. Bellinghausen, I. The Role of interleukin 10 in the regulation of allergic immune responses / I. Bellinghausen, J. Knop, J. Saloga // International Archives of Allergy and Immunology. - 2001. – Vol. 126, N 2. – Р. 97-101. 92. Berlutti, F. Antiviral properties of lactoferrin - a natural immunity molecule /F. Berlutti, F. Fantanella, T. Natalizi et al. // Molecules. – 2011. Vol. 16, N8. – P. 6992-7018. 93. Bernard, L.A. Topical immunomodulators for atopic dermatitis /L.A. Bernard, L.F. Eichenfield // Curr. Opi. Pediatr. - 2002. - V. 14. - P. 414-418. 94. Birkenmeier, G. Targetting the proteinase inhibitor and immune modulatory function of human alpha-2-macroglobulin /G. Birkenmeier // Modern. Asp. Immunobiol. - 2001. - Vol. 3. - P. 32-36. 95. Boguniewicz, M. Atopic dermatitis: a disease or altered skin barrier and immune dysregylation /M. Boguniewicz, D.Y. Leung// Immunol.Rev. – 2011. – Vol. 242. – P. 233-246. 96. Bos, J.D. The skin immune system: progress in cutaneous biology /J.D. Bos, M. Kapsenberg // Immunol. Today. - 1993. - Vol. 14. - P. 34-37. 120 97. Bowers, E.V. Antigen delivery by alpha (2)-macroglobulin enhances the cytotoxic T-lymphocyte response /E.V. Bowers, J.J. Horvath, J.E. Bond et. al // J. Leukoc. Biol. – 2009. - Vol. 86, N 5. – P. 1259-1268. 98. Casale, T.B. Induction of human cutaneous mast cell degranulation by opiates and endogenous opoioid peptides: Evidence for opiate and nonopiate receptor participation /T.B. Casale, S. Bowman, M. Kaliner //J. All. Clin. Immunol. - 1984. – Vol.73, N6. – P. 775-781. 99. Choi, G.S. Serum lactoferrin level as a serologic biomarker for allergic rhinitis /G.S. Choi, S.Y. Shin, J.H. Kim et al. //Clin Exp Allergy. – 2010. – Vol. 40, N3. – P. 403-410. 100. Daniel, C. Immune modulatory treatment of trinitrobenzene sulfonic acid colitis with calcitriol is associated with a change of a T helper (Th)1/ Th17 to a Th2 and regulatory T cell profile /C. Daniel, N.A. Sartory, N. Zahn, H.H. Radeke, J.M. Stein //J. Pharmacol. Exp. Ther. – 2008. – Vol. 324. – P.23-33. 101. De Serres, F. Role of alpha-1 antitrypsin in human health and disease /F. De Serres, I. Blanco //J. Intern. Med. – 2014. – Vol. 276, N 4. – P. 311-335. 102. Dinning, A.J. Pyrithione biocide interactions with bacterial phospholipid head groups /A.J. Dinning, I.S.I. AL-Adham, P. Austin P. et al // Journal of Applied Microbiology. – 1998. - Vol.85, N1. - P. 132-140. 103. Dinning, A.J. Pyrithione biocide as inhibitors of bacterial ATP synthesis /A.J. Dinning, I.S.I. AL-Adham, I.M. Eastwood et al. //Journal of Applied Microbiology. - 1998. - Vol. 85. - P. 141-146. 104. Dupont, C. Aliments et dermatite atopique / C. Dupont, D. De Boissieu // Revue française d'allergologie et d'immunologie clinique. – 2005. – Vol. 45, N 2. – P. 114-126. 105. Eden, E. Asthma and COPD in alpha-1 antitrypsin deficiency. Evidence for the Dutch hypothesis /E. Eden //COPD. – 2010. – Vol.7, N55 – P. 366-374. 121 106. Eichenfield, L.F. Atopic dermatitis: epidemiology and pathogenesis update /L.F. Eichenfield, C.N. Ellis, A.J. Mancini et al. //Semin Cutan Med Surg. – 2012. – Vol. 31. - P. 3-5. 107. Ellis, C. International Consensus Conference on Atopic Dermatitis II (ICCAD II): clinical update and current treatment strategies /C. Ellis // Br. J. Dermatol. - 2003. - V. 1486, N63. - P. 3-10. 108. Fradelizi, D. Cytokines : médiateurs de la réponse immunitaire, de la réaction inflammatoire et de l'hématopoïèse / D. Fradelizi //Hématologie. – 2002. – Vol. 35, N 3. – P. 68-73. 109. Foreman, R.C. Role of the eosinophil in protein oxidation in asthma: possible effects on proteinase/antiproteinase balance /R.C. Foreman, P.F. Mercer, С. Kroegel, J. A. Warner //Int Arch Allergy Immunol. – 1999. – Vol. 118, N2-4. – P.183-186. 110. Gleich, G.J. Mechanism of eosinophil-related inflammation /G.J. Gleich //J. of Allerg. Clin. Immunol. - 2000. - V.4. - P. 651-663. 111. Gonzalez-Gronow, M. GRP78: a multifunctional receptor on the cell surface /M. Gonzalez-Gronow, M,A. Selim, J. Papalas, S.V. Pizzo //Antioxid Redox Signal. – 2009. – Vol.11, N 9. – P. 2299-2306. 112. Griffin, M.D. Vitamin D and its analogs as regulators of immune activation and antigen presentation /M.D. Griffin, N. Ving, R. Kumar //Annu Rev Nutr.- 2003. – Vol. 23. – P. 117-145. 113. Grönneberg, R. Effects of salmeterol and terbutaline on IgE-mediated dermal reactions and inflammatory events in skin chambers in atopic patients /R. Grönneberg, M. Van Hage-Hamsten, G. Halldén et al. //J. Allergy. - 1996. – Vol.51, N 9. – P. 640-646. 114. Hashiro, M. Anxiety, depression and psychomatic symptoms in patients with atopic dermatitis: comparison with normal controls and among groups of different degrees of severity /M. Hashiro, M. Okumura //J. Derm. Science. – 1997. – Vol. 14, N 1. – P. 63-67 122 115. Hizawa, N. Role of interleukin-17F in chronic inflammatory and allergic lung disease / N. Hizawa, M. Kawaguchi, S.K. Huang et al. //Clin. Exp. Allergy. – 2006. – N 36. – P. 1109-1114. 116. Hoeger, H. Противовоспалительная терапия атопической экземы у детей - традиционные стратегии и новые терапевтические возможности / H. Hoeger, H.Ott // Аллергология. - 2004. -№2. - С. 39-47. 117. Hogendorf, A. Is there any association between secretory IgA and lactoferrin concentration in mature human milk and food allergy in breastfed children /A. Hogendorf, A. Stańczyk-Przyłuska, K. Sieniwicz-Luzeńczyk et al. //Wieku Rozwoj. – 2013. - Vol.17, N 1. – P. 47-52. 118. Huson, L.E. Modulation of the immunogenicity of the Trypanosoma congolense cysteine protease, congopain, through complexation with alpha (2)- macroglobulin /L.E. Huson, E. Authie, A.F. Boulange et al. // Vet. Res. – 2009. – Vol.40, N 6. – P. 52. 119. Jordan, H.F. Aetiopathogenesis of atopic dermatitis /H.F. Jordan, G. Todd, W. Sinclair, R.J. Green //S. Afr. Med. J. - 2014. – Vol.104, N 10. – P.706709. 120. Kantyka, T. Prokaryote-derived protein inhibitors of peptidases: A sketchy occurrence and mostly unknown function /T. Kantyka, N.D. Rawlings, J. Potempa // Biochimie. – 2010. – Vol. 92, N 11. – P. 1644-1656. 121. Kapp, A. Long-term management of atopic dermatitis in infants with topical pimecrolimus, a nonsteroid anti-inflammatory drug / A. Kapp, K. Papp, A. Bingham et al. //J. Allergy Clin. Immunol. – 2002. - Vol. 110, N2. - P. 277284. 122. Kleyton de Carvalho Mesquita. Atopic dermatitis and vitamin D: facts and controversies / Kleyton de Carvalho Mesquita, Ana Carolina de Souza Marhado Igreja, Izelda Maria Carvalho Costa. //An. Bras. Dermatol. – 2013. – Vol. 88, N 6. - P. 945-953. 123 123. Legrand, D. Lactoferrin: a modulator of immune and inflammatory responses /D. Legrand, E. Elass, M. Carpenter, J. Mazurer //Cell. Mol. Life Sci. – 2005. – Vol.62. – P. 2549-2559. 124. Lerner, L. STAT3-dependent enhanceosome assembly and disassembly: synergy with GR for full transcriptional increase of the alpha-2macroglobulin gene /L. Lerner, M.A. Henriksen, X. Zhang, J.E. Darnell // Genes Dev. – 2003. - Vol. 17, N20. – P. 2564-2577. 125. Maintz, L. Modifications of the innate immune system in atopic dermatitis /L. Maintz, N. Novak //J. Innate Immun. – 2011. Vol. 3. – P. 131-141. 126. Marr, S. CD91 up-regulates upon immune stimulation in Xenopus adult but not larval peritoneal leukocytes /S. Marr, A. Goyos, J. Gantress et al. //Immunogenetics. – 2005. – Vol. 56, N 10. – P. 735-742. 127. Mirza, S. Serine protease PrtA from Streptococcus pneumoniae plays a role in the killing of S. pneumoniae by apolactoferrin /S. Mirza, L. Wilson, W.H.Jr. Benjamin et al. //Infect. Immun. – 2011. – Vol. 79, N 6. – P. 24402450. 128. Nelson, H.S. The atopic diseases /H.S. Nelson //Ann Alleg. - 1985. – Vol.55. - P. 441-447. 129. Novak, N., Иммунные механизмы, ведущие к развитию атопического дерматита /N. Novak, Th. Bieber, D.Y.M. Leung //Allergy Clin. Immunol. Sapl.- 2003. - V. 112,N 6. - P. 18-29. 130. Puddu, P. Bovine lactoferrin counteracts Toll-like receptor mediated activation signals in antigen presenting cells /P. Puddu, D. Latorre, M. Carollo et al. //PLoS One. – 2011. Vol.6 (7): e22504. 131. Queille-Roussel, C. The new topical ascomycin derivative SDZ ASM 981 does not induce skin atrophy when applied to normal skin for 4 weeks: a randomized, double-blind controlled study /C. Queille-Roussel, C. Paul, L.Duteil et al. //Br. J. Dematol. – 2001. – Vol. 144. – P. 507-513. 124 132. Quinones, Q.J. GRP78: a chaperone with diverse roles beyond the endoplasmic reticulum /Q.J. Quinones, G.G. de Ridder, S.V. Pizzo //Histol. Histopathol. – 2008/ - Vol. 23, N11. – P. 1409-1416. 133. Rahman, S. The pathology and immunology of atopic dermatitis /S. Rahman, M. Collins, C.M. Williams //Inflamm. Allergy Drug Targets. – 2011. – Vol. 10, N6. – P. 486-496. 134. Reinhols, M. Vitamin D and innate immunity of the skin /M. Reinhols, J. Schanber // Dtsch. Med. Wochenschr. – 2012. – Vol. 137. – P. 2385-2389. 135. Robinson, D.S. Regulation: the art of control? Regulatory T-cells and asthma and allergy /D.S. Robinson //Thorax. - 2004. – Vol. 59. - P. 640-643. 136. Sandilands, A. Comprehensive analysis of the gene encoding filaggrin uncovers prevalent and rare mutations in ichthyosis vulgaris and atopic eczema /A. Sandilands, A. Terron-Kwiatkowski, P.R. Hull et al. //Nat. Genet. – 2007. – Vol. 39, N5. - Р. 650-654. 137. Salib, R.J. Nasal lavage fluid concentrations of eotaxin-1 (CCL11) in naturally occurring allergic rhinitis: relationship to disease activity, nasal luminal eosinophil influx, and plasma protein exudation /R.J. Salib, L.C. Lau, P.H. Howarth //Clin. Exp. Allergy. – 2005. – Vol. 35, N8. – P. 9951002. 138. Scharfstein, J. Parasite cysteine proteinase interactions with alpha-2macroglobulinor kininogens: differential pathways modulating inflammation and innate immunity in infection by pathogenic trypanosomatids /J. Scharfstein //Immunobiology. – 2006. – Vol. 211, N1-2. – P. 117-125. 139. Schwitzguébel, A.J. Immunoglobulin deficiency in patients with chronic rhinosinusitis: Systematic review of the literature and meta-analysis /A.J. Schwitzguébel, P. Jandus, J.S. Lacroix et al. //J. Allergy Clin. Immunol. 2015. – Vol. 8. – P. 1-9. 140. Sehgal, V.N. Atopic dermatitis: current options and treatment plan/ V.N. Sehgal, G. Srivastava, S. Dogra //Skinmed. - 2010. - Vol.8, N6. - P. 335344. 125 141. Shimazaki, K. A preliminary approach to creating an overview of lactoferrin multi-functionality utilizing a text mining method /K. Shimazaki, T. Kushida //Biometals. – 2010. – Vol. 23, N3. – P. 453-463. 142. Simpson, E.L. Atopic dermatitis /E.L. Simpson, J.M. Hanifin //J. American Acad. of Dermatol. - 2005. -Vol. 5. - P. 115-128. 143. Singh, K. IgA deficiency and autoimmunity /K. Singh, C. Chang, M.E. Gershwin //Autoimmun. Rev. – 2014. – Vol. 13, N2. – P. 163-177. 144. Srivastava P. Roles of heat-shock proteinsin innate and adaptive immunity/ P. Srivastana //Nature Rev. Immunol. - 2002. – Vol. 2, N3. - P. 185-194. 145. Spergel, J.M. Atopic dermatitis and the atopic march /J.M. Spergel, A.S. Paller //J.Allergy Clin.Immunol. - 2003. - Vol. 112, №6. - P. 118-127. 146. Thestrup-Pedersen, K. Treatment principies of atopic dermatitis /K. Thestrup-Pedersen //J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2002. - Vol. 16. - P. 1-9. 147. Trautmann, A. T cell-mediated Fas-induced keratinocyte apoptosis plays a key pathogenetic role in eczematous dermatitis /A. Trautmann, M. Akdis, F. Altznauer et al. //J. Clin. Invest. - 2000. - Vol. 106, N1. - P. 25-35. 148. Valenti, P. Lactoferrin: an important host defence against microbal and viral attack /P. Valenti, G. Antonini //Cell. Mol. Life Sci. – 2005. – Vol. 62. – P. 2576-2587. 149. Wallengren, J. Effects of substance P, neurokinin A and calcitonin generelated peptide in human skin and their involvment in sensory nervemediator responses /J. Wallengren, R. Hakanson //Eur. J. Pharmacol. – 1987. –Vol. 143. – P. 267-273. 150. White, A. Psychological profile of the atopic eczema patient /A. White, D.J. Home, G.A. Varigos //Austral. J. Dermatol. – 1990. – Vol. 31. – P. 13-16. 151. Zweiman, B. Cytokine levels and inflammatory responses in developing late-phase allergic reactions in the skin /B. Zweiman, A.P. Kaplan, L. Tong, A.R. Moskovitz //J. Allergy Clin. Immunol. – 1997 Vol. 100, N1. – P. 104109. 126 127
