современные подходы к диагностике различных форм и

Опубликовано в журнале «Медицинская панорама» – 2008. - №3
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ
И ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У
ПОДРОСТКОВ
Л.М.Беляева, Н.И.Панулина, Н.В.Микульчик
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Атопический дерматит (АтД) часто является первым клиническим
проявлением атопии. Именно с АтД начинается так называемый
“аллергический марш”, который отражает возрастную динамику клинических
проявлений атопических заболеваний у детей [2, 4, 12, 15]. В последние годы
отмечается постоянное увеличение числа детей, страдающих этим
заболеванием, заметное утяжеление клинических проявлений его в различных
возрастных группах [1, 3, 4, 5, 6, 8, 9]. Развитию распространенных форм
атопического
дерматита
и
его
осложнений
способствуют
конституциональные
особенности
иммунной
системы,
вторичные
иммунодефицитные состояния, хронические фокальные инфекции. Те или
иные факторы риска активизируются в соответствующие возрастные периоды
в разной степени у разных больных, влияя на формирование определенных
клинических вариантов течения атопического дерматита [9, 11, 14]. С этой
точки зрения, наибольший интерес представляют дети подросткового
возраста, страдающие атопическим дерматитом. Объясниется это особым
влиянием на изменения иммунной системы сопутствующей патологии
внутренних органов, которая к подростковому возрасту нередко приобретает
хронический характер течения. Определенная роль отводится также
гормональной сфере, ее влиянию на психо-эмоциональное состояние
подростков, что может способствовать обострению кожного процесса,
хронических соматических заболеваний [3, 4].
Цель исследования
По результатам комплексного клинического, иммунологического и
гормонального исследований выявить наиболее значимые диагностические
критерии различных форм и вариантов течения атопического дерматита у
подростков.
Материалы и методы исследования
Методы исследования, использованные при проведении работы включали
3 основных раздела. Анамнестический раздел: изучение генеалогического
анамнеза, анамнеза жизни, анамнеза болезни. Клинико-диагностический раздел
включал в себя оценку клинических проявлений атопического дерматита по
системе SCORAD (Scorin of atopic dermatitis) (1993) [7, 12], которая позволяет
объективно оценить степень тяжести АтД (учитываются следующие признаки:
распространенность кожного процесса, интенсивность клинических проявлений и субъективные симптомы). Клинико-лабораторные методы исследований
включали: общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, биохимический анализ крови, анализ кала на дисбактериоз, мазок с кожи на флору, фиб-
2
рогастродуоденоскопию (ФГДС), ультразвуковое исследование
органов
брюшной полости и щитовидной железы, и аллергологические методы, включающие кожные скарификационные пробы с бытовыми, пищевыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами, определение показателя повреждения нейтрофилов. В рамках лабораторно-диагностического раздела иммунологическими методами проведены: определение экспрессии CD-антигенов
лимфоцитами и мононуклеарами перифирической крови (CD3, CD4, CD8,
CD20, CD25, HLA-DR, HLA-ABC), определение фагоцитарной активности
нейтрофилов, концентрации IgG, IgA и IgM в сыворотке крови, количественное
определение общего IgE в сыворотке крови, а также определение концентрации
IgG, IgA, IgAs и IgM в слюне. В сыворотке крови радиоиммунологическим
методом проведено количественное определение гормонов (трийодтиронина
(Т3), тироксина (Т4), тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ), тиреотропного
гормона (ТТГ), кортизола и инсулина). Для исследования выраженности реактивной и личностной тревожности использовалась шкала Спилбергера, адаптированная Ю. Л. Ханиным (1972) (детско-подростковый вариант), позволяющая
определить предрасположенность человека к возникновению состояния психологической дезадаптации под влиянием стрессовых ситуаций. Статистическую
обработку данных, полученных в результате исследований, проводили
общепринятыми методами. Использован пакет прикладных программ «StatView
SE» (Abacus Concepts, USA), «Excel 97» (Microsoft, USA), Статистика 5,0.
Достоверность различий между группами оценивали с помощью критерия t
Стьюдента. Корреляцию между параметрами определяли, используя
параметрический метод Спирмана и Пирсона.
Нами обследовано 64 пациента, страдающих атопическим дерматитом, в
возрасте от 12 до 17 лет. Контрольную группу составили 35 практически
здоровых подростков .
Результаты исследований
Распространенность кожного процесса при атопическом дерматите оценивалась по расположению очагов поражения на коже. При этом установлено,
что у подростков чаще встречалась распространенная форма заболевания
(64%). Ограниченная форма была выявлена у 36% детей, а диффузная форма
заболевания в этом возрасте практически не выявлялась.
Для объективной оценки степени тяжести течения заболевания у детей
подросткового возраста использовался коэффициент SCORAD. Среди
подростков одинаково часто выявлялась средняя и тяжелая степень кожных
поражений (40% и 39% соответственно), а легкая степень диагностировалась у
21% детей. Средние значения коэффициента SCORAD составили 30,71,42.
Нами выявлено, что из общего числа подростков с АтД у 59% имела
место наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (из них
50% от общего числа имели наследственную отягощенность по материнской
линии, 29%  по линии отца и 21%  по линии обоих родителей). Следует
отметить, что у пациентов как с ограниченной, так и с распространенной
формой атопического дерматита наследственная отягощенность выявлялась
одинаково часто (у 55% и 54% детей соответственно).
3
Из факторов, поддерживающих хроническое течение АтД, следует отметить сопутствующую патологию со стороны внутренних органов и систем.
Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта диагностированы у
69% пациентов с АтД (среди них  хронический гастрит, дуоденит, гастродуоденит). У 24 % обследованных детей диагностированы функциональные нарушения гепатобилиарной системы. Заболевания верхних дыхательных путей диагностированы у 65% (среди них  хронический тонзиллит, гайморит, аденоидит). У 58% подростков с АтД в неорганическом осадке мочи выявлены соли (в
основном оксалаты — 70 %). Причем, они выявлялись одинаково часто  у пациентов как с ограниченной, так и с распространенной формой АтД (50% и 49%
соответственно). Заболевания мочевой системы были выявлены у 14% обследованных подростков с АтД.
Сочетанная аллергическая патология (атопический дерматит и другие
аллергические заболевания) имела место у 56% больных. Бронхиальная астма
диагностирована у 21%, аллергический ринит – у 17%, поллиноз – у 12%
пациентов. У 30% детей отмечалось сочетание атопического дерматита с
аллергическим ринитом, бронхиальной астмой и поллинозом. Манифестация
заболевания у большинства пациентов начиналась на первом году жизни
(67%), у 27% – в возрасте от 1 года до 3 лет и у 6% - в возрасте старше 3 лет.
Среди причин обострения заболевания алиментарные факторы занимают
ведущее место во всех возрастных периодах [5, 10]. Установлено, что у 91%
подростков с АтД выявлена пищевая аллергия. Кроме того, у них значительно
шире оказался спектр бытовой и пыльцевой сенсибилизации, что является
причиной формирования поливалентной сенсибилизации, а роль пищевого
фактора на этом фоне значительно уменьшается: у 25% подростков с АтД выявлено наличие только пищевых аллергенов как факторов обострения заболевания, а у 75%  поливалентная сенсибилизация. Важное значение в развитии
обострения кожного процесса у подростков имеют неаллергенные факторы
(психоэмоциональные нагрузки, изменения метеоситуации, табачный дым, пищевые добавки и т.п.), а также факторы, усугубляющие действие триггеров
(климато-географические, нарушение характера питания, нарушение правил
режима и ухода за кожей, бытовые условия, вакцинация, острые вирусные инфекции)[1, 2, 7, 9, 14]. В результате изучения анамнестических данных установлено, что у 72% подростков обострение атопического дерматита отмечается
в осенне-зимний период, часто на фоне острых вирусных инфекций, психологический стресс вызывает развитие обострения у 48% пациентов.
Установлено, что особая роль в поддержании воспалительного процесса
принадлежит инфекционному фактору [2, 7, 11, 16]. В составе микрофлоры кишечника у детей с атопическим дерматитом выявлено наличие большого количества условно-патогенных бактерий (у 53 %), повышение содержания грибков
рода Candida (47 %) и высокая частота вегетирования золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus) (у 67 %). В остром периоде АтД обсемененность слизистой кишечника золотистым стафилококком диагностирована у 63 % детей, а
в периоде ремиссии — у 12 % (Р0,001). У детей с распространенной формой
4
атопического дерматита наличие золотистого стафилококка отмечено у 80 %, а
с ограниченной — у 20 % (Р0,001). Установлено, что чем более выражена степень тяжести кожного процесса, тем выше степень колонизации золотистым
стафилококком. Наличие дисбиотических изменений кишечной микрофлоры,
несомненно, выполняет роль фактора, способствующего затяжному течению
атопического дерматита. Аналогичная тенденция выявлена по частоте встречаемости золотистого стафилококка в структуре микрофлоры кожных покровов,
причем у 50 % пациентов выявлялась IV cтепень колонизации стафилококком
( 104 КОЕ/г). Снижение степени колонизации золотистого стафилококка коррелировало со снижением тяжести клинических проявлений заболевания. Установлена также прямая корреляционная связь между наличием золотистого стафилококка в кишечнике и уровнем IgE (r = +0,62; P<0,01).
По результатам исследований иммунологического статуса у подростков,
страдающих атопическим дерматитом,
выявлен ряд особенностей. При
сравнении с аналогичными показателями в контрольной группе установлено
достоверное повышение количества Т-лимфоцитов (CD3+-клеток) (как
абсолютного, так и относительного), абсолютного количества Т-хелперной
субпопуляции клеток (СD4+-клетки) (Р<0,05), а содержание CD8+-клеток,
обладающих супрессорной активностью, достоверно снижено (Р<0,05).
Полученные результаты обуславливают значительное повышение иммунорегуляторного индекса (соотношение CD4+/CD8+). Установлено также, что для
пациентов этой возрастной группы по сравнению со здоровыми характерно
повышение относительного содержания CD25+-клеток и HLA-DR+-клеток
(Р<0,05) и значительное повышение процентного и абсолютного содержания
эозинофилов в периферической крови (таблица 1).
В данной группе обследованных пациентов с АтД выявлена достоверная
отрицательная корреляционная взаимосвязь между средним количеством Тсупрессоров (CD8+) и HLA-DR+-лимфоцитов (r=-0,54; P<0,05), а также между
CD8+- и CD25+ -лимфоцитов (r=-0,6, P<0,05).
Таблица 1
Иммунологические показатели у подростков, страдающих атопическим
дерматитом (M±m)
Параметры
Средний возраст (лет)
CD3 (%)
CD3 (кл/л х106)
CD4 (%)
CD4 (кл/л х106)
CD8 (%)
CD8 (кл/л х106)
CD4/CD8
CD25 (%)
HLA-DR (%)
HLA-ABC (%)
CD20 (%)
Подростки с АтД, (n=64)
13,1  0,2
63,06  1,2
1207,5  80,7
46,7  1,25
564,6  43,3
22,06  0,9
267,5  22,7
2,2  0,15
8,4  0,99
14,0  3,77
75,4  4,11
14,6  0,87
Контрольная группа, (n=35)
13,8  0,26
60,6  1,0
1097,06  50,6
43,4  0,62
476,4  22,8
30,5  0,27
330,1  13,2
1,4  0,05
5,5  0,7
6,16  0,58
93,1  5,2
17,6  0,89
5
CD20 (кл/л х106)
IgG (г/л)
IgA (г/л)
IgM (г/л)
IgE (IU/ml)
Эозинофилы (%)
Эозинофилы (кл/л х106)
ФП, %
ФЧ, ед.
281,5  25,3
10,1 0,28
1,210,04
1,07  0,04
590,1  116,2
3,05  0,27
144,8  20,7
43,3  1,16
3,83  0,1
316,4  20,1
12,1  0,32
1,37  0,06
1,04  0,06
89,5  12,7
2,1  0,23
94,04  10,5
44,6  2,2
5,3  0,2
Примечание:
* Достоверность различий в сравнении с контролем (P<0,05).
**Достоверность различий в сравнении с контролем (P<0,01).
Со стороны показателей гуморального звена иммунитета у пациентов
данного возраста с АтД так же выявлен ряд отличий (сравнение с данными контрольной группы) (таблица 1). У подростков с АтД отмечено значительное
снижение процентного содержания В-лимфоцитов (CD20+-клеток) и повышение концентрации IgЕ в сыворотке крови. Дисгаммаглобулинемия проявлялась
значительным повышением концентрации IgG и снижением концентрации IgA
в сыворотке крови. У пациентов этой группы отмечена также высокая концентрация IgЕ (более 500 IU/ml) в сыворотке крови. Установлена отрицательная
корреляционная взаимосвязь между концентрацией IgE сыворотки крови и
процентным содержанием CD8+-клеток (r=-0,67; Р<0,05).
У подростков с АтД выявлены изменения показателей фагоцитарной
активности нейтрофилов. Показатели фагоцитарного числа у этой группы
пациентов оказались достоверно сниженными по сравнению с данными
контроля. В таблице 2 представлены результаты исследования факторов
местного звена иммунитета у подростков с АтД. Для них характерно снижение
концентрации IgAs в слюне (Р>0,05).
Таблица 2
Концентрация иммуноглобулинов в слюне у подростков, страдающих атопическим дерматитом (M±m).
Параметры
Средний возраст (лет)
Ig G, г/л
Ig A, г/л
Ig As, г/л
Подростки АтД, (n=64)
13,1  0,2
0,1  0,01
0,09  0,01
0,62  0,07*
Контрольная группа, (n=35)
13,8  0,26
0,078 0,001
0,084 0,007
0,85  0,04
Ig M, г/л
0,02  0,003
0,04  0,009
Примечание:
* Достоверность различий в сравнении с контролем (P<0,05).
В подростковом возрасте происходит выраженная перестройка эндокринного аппарата. Усиливается гормональная функция гипоталамуса, гипофиза,
щитовидной железы. Вилочковая железа заканчивает свою инволюцию, интенсивнее становится функция половых желез, гормоны которых начинают подавлять деятельность щитовидной железы [1, 4, 5, 7]. По результатам проведенного
нами исследования функции щитовидной железы выявлено достоверное снижение показателей уровня трийодтиронина (Т3) в сравнении с данными кон-
6
трольной группы (1,280,05, Р<0,05) и снижение содержания тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ) (таблица 3).
Сравнительный анализ коэффициентов, отражающих состояние тиреоидзависимых метаболических процессов в организме, выявил достоверное повышение показателя свободного тироксинового индекса (Т4/ТСГ) (таблица 3).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о снижении функциональных возможностей ЩЖ у подростков, страдающих АтД. Как оказалось, по
данным УЗИ щитовидной железы, дисбаланс содержания в сыворотке крови
ряда гормонов ЩЖ у этих пациентов не связан с УЗИ-размерами самой ЩЖ.
Содержание кортизола у подростков, страдающих АтД, оказалось
достоверно выше по сравнению с данными контрольной группы (таблица 3).
Следует также отметить, что для данной группы пациентов (по сравнению со
здоровыми детьми), характерно достоверное увеличение содержания инсулина
в сыворотке крови (таблица 3).
Таблица 3
Гормональные показатели у подростков, страдающих атопическим
дерматитом (M±m)
Параметры
Средний возраст (лет)
Т3 (нмоль/л)
Т4 (нмоль/л)
ТТГ (мМЕ/л)
Подростки с АтД, n=64
13,5  0,19
1,280,05
64,4  2,39
2,1  0,18
Контрольная группа, n=35
13,9  0,44
1,85  0,08
61,8  3,12
1,9  0,16
ТСГ (мкмоль/л)
Т4/ТСГ
Кортизол (нмоль/л)
Инсулин (нмоль/л)
0,27  0,1
236,014,4
330,8  15,2
110,8  7,59
0,34  0,02
181,7  11,2
251,8  30,2
54,4  17,8
Примечание:
* Достоверность различий в сравнении с контролем (P<0,05).
** Достоверность различий в сравнении с контролем (P<0,01).
На основании проведенного комплексного обследования, включающего
изучение анамнестических и клинико-диагностических данных, а также иммунологических и гормональных показателей, разработаны дифференциальнодиагностические критерии атопического дерматита у детей подросткового возраста (таблица 4).
Таблица 4
Дифференциально-диагностические критерии
атопического дерматита у подростков
Критерии
оценки
Характерная
клиническая
форма
Микробиологическое
исследование
Стадия атопического дерматита
Подростковая (12–17 лет)
Распространенная форма с тяжелой и средней степенью тяжести; преобладает поливалентная аллергия (пищевая, бытовая, эпидермальная,
пыльцевая) (у 75 %); болезни ЖКТ (у 71 %); лактазная недостаточность
у каждого третьего ребенка, оксалурия у каждого второго ребенка
кишечника — повышено содержание грибков рода Candida у каждого
второго, St.aureus (у 67 %); снижено содержание лактобактерий у каждого второго ребенка;
7
кожи — повышена диссеминация St. aureus у каждого второго ребенка
Снижены: содержание CD8, CD20, HLA-ABC, фагоцитарное число
(ФЧ), уровень IgA в крови.
Повышены: содержание эозинофилов в крови, уровень общего IgЕ в
крови, иммунорегуляторный индекс (ИРИ)
Повышено содержание CD4, CD25, HLA-DR.
Снижены: уровни IgG крови, IgAs слюны
Снижено содержание Т3, ТСГ
Гормональные
Повышены: коэффициент Т4/ТСГ, содержание кортизола, инсулина
показатели
РТ — средний
Уровень
тревожности
ЛТ — средний
Формы атопического дерматита
Ограниченная Болезни ЖКТ у каждого второго ребенка (чаще ХГД — у 71 %), сопутствующие аллергические болезни (у 61 %), оксалурия у каждого второго ребенка
Снижен уровень IgG крови. Повышено содержание CD3, CD4, CD25.
Повышено содержание инсулина в крови
РТ — средний уровень; ЛТ — средний уровень
Распростра- Преобладают болезни ЖКТ (у 69 %) (ХГД ассоциирован с Hp+ — у 98 %).
Лактазная недостаточность у каждого третьего ребенка;
ненная
оксалурия - у каждого второго. В микрофлоре кишечника повышена диссеминация St. aureus (у 80 %), снижено содержание лактобактерий. В
микрофлоре кожи высокое содержание St. aureus (у 70 %)
Снижены: содержание HLA-ABC, уровни IgG крови, IgAs слюны.
Повышено содержание кортизола и инсулина в крови
ЛТ — высокий уровень, РТ — средний уровень;
Степени тяжести кожного процесса
легкая
Scorad 0–20 баллов
Снижены уровни IgG крови, IgM слюны, IgAs слюны.
Повышены: содержание CD4, уровень IgM крови, уровень IgM крови,
содержание инсулина в крови
средняя
Scorad 21–40 баллов
В микрофлоре кишечника и кожи - повышено содержание St. aureus у
каждого второго ребенка.
Снижен уровень IgG крови.
Повышено содержание кортизола крови
тяжелая
Scorad 41 и более баллов
В микрофлоре кишечника (у 70 %) и кожи (у каждого второго ребенка)
повышено содержание St. aureus
Снижены: уровни IgG крови, IgAs слюны.
Повышены: уровень IgG слюны, содержание инсулина в крови
Периоды заболевания
В микрофлоре кишечника (63 %) и кожи (86 %) высокое содержание
острый
St. aureus
Снижены: содержание HLA-ABC, уровень IgG крови.
Повышено содержание кортизола и инсулина крови
ЛТ — высокий уровень, РТ — средний уровень;
В микрофлоре кишечника и кожи повышено содержание St. aureus у
подострый
каждого третьего ребенка
Иммунологические
показатели
8
ремиссии
Снижены уровни IgG крови, IgAs слюны.
Повышено содержание инсулина в крови
ЛТ — высокий уровень, РТ — средний уровень;
Снижен уровень IgAs слюны.
Повышено содержание CD4, CD25, кортизола в крови
ЛТ — средний уровень, РТ — средний уровень;
Примечания: ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ДЖП — дисфункция желчного пузыря;
ХГД — хронический гастродуоденит; Hp+ — Helicobacter pylori; ЛТ — личностная тревожность; РТ — реактивная тревожность (определяется с помощью теста Спилбергера).
Таким, образом, использование в практической работе врача-педиатра на
всех уровнях (поликлиника, стационар, диспансер) разработанных критериев
атопического дерматита значительно улучшает его диагностику. Выявление
фактров, способствующих формированию тяжелых форм и осложненных
вариантов течения атопического дерматита у подростков дает возможность
проведения целенаправленной терапии с учетом ведущих факторов
сенсибилизации и основных звеньев патогенеза.
Наличие доказанных иммунологических особенностей у подростков с
АтД (независимо от формы болезни) позволяет без проведения дорогостоящего
иммунологического обследования проводить соответствующую иммунотерапию. Причем, иммунокорригирующие методы терапии, независимо от формы
болезни, должны быть направлены на повышение функции фагоцитоза. Это
подтверждается еще и наличием у этих больных инфекционного фактора, поддерживающего воспалительный процесс.
Детям старшего возраста и особенно подросткам с АтД целесообразно
проведение комплексного обследования, включающего изучение функционального состояния щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, мочевой и гепатобилиарной систем. По показаниям соответствующая коррекция выявленных нарушений в комплексе терапии атопического дерматита значительно улучшает результаты лечения.
9
Литература:
1. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей.- М., 1999. - 240 с.
2. Беляева, Л.М. Атопический дерматит и аллергический ринит у детей и подростков /
Л.М.Беляева – Минск: ООО «В.И.З.А.ГРУПП», 2006. – С. 8 – 135.
3. Беляева, Л.М. Дифференциально-диагностический комплекс клинических, иммунологических и гормональных признаков у детей школьного возраста, страдающих атопическим дерматитом / Л.М.Беляева, Н.В.Микульчик // Мед. панорама. – 2006. – №1. – С.16 –
20.
4. Казначеева Л.Ф., Молокова А.В. Атопический дерматит у подростков, особенности клинического течения, дифференциальная диагностика, терапия, профилактика // Бюллетень
для врачей и фармацевтов «Materia Medica”. - 2002. - №1. – С. 3-15.
5. Короткий Н.Г. Атопический дерматит у детей. - Тверь.:Триада, 2003. - 236 с.
6. Кунгуров Н.В., Герасимова Н.В., Кохан М.М. Атопический дерматит. Типы течения,
принципы терапии. - Екатеринбург: Изд-во Урал. ун-та, 2000. - 272 с.
7. Научно-практическая программа «Атопический дерматит и инфекции кожи у детей : диагностика, лечение и профилактика». - М., 2004. – 47 с.
8. Сергеев Ю.В., Новиков Д.К., Караулов А.В. Атопический дерматит: гетерогенность клинических форм и разнообразие механизмов патогенеза// Иммунопатология, аллергология, инфектология. - 2001. - № 3. – С. 61 - 73.
9. Согласительный документ по атопическому дерматиту у детей Ассоциации детских
аллергологов и иммунологов России//Алл. и иммунол. в педиатрии, №2-3, октябрь 2004.с.14-110.
10.Феденко Е.С. Факторы риска развития атопического дерматита // Лечащий врач. – 2002. № 4. – С. 20-23.
11.Bunikowski R., Mielke M., Skarabis H., Herz U. et al. Evidance for a disease – promoting effect of staphylococcus aureus – derived endotoxins in atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol. - 2000. - Vol. 105. - P. 814 - 819
12.European Task Force on Atopic Dermatitis Severity – Scoring of Atopic Dermatitis: the
SCORAD index // Dermatology. - 1993. - Vol. 186. - P. 23-31.
13. Fabrizi G., Romano A., Vultaddio P., Bellegrandi S., Paganelli R., Venuti A. Heterogeneity of
atopic dermatitis defined by the immune response to inhalant and food allergens// Eur. j. dermatol. - 1999. – Vol. 9. – P. 380 – 4.
14. Hanifin J.M., Tofte S.J. Atopic dermatitis – аnd Update for The nexi millennium // J.Allergy
Clin. Immunol. - 1999. - Vol.104, № 3. - P. 56 - 78.
15. Leung D.Y. Atopic dermatitis: immunobiology and treatment with immune modulators//
Clin.Exp. Immunol. - 1997. - Vol.107. - Suppl.1. - P. 25 - 30.
16. Lever R. Infection in atopic dermatitis // Dermatological Therapy. - 1996. -Vol. 1. - P. 32 - 37.