К вопросу о диагностике лекарственной аллергии у детей

АЛЕРГОЛОГІЯ • АСПЕКТИ ДІАГНОСТИКИ
Т.Р. Уманец, к.м.н., В.Ф. Лапшин, д.м.н., профессор, заведующий отделом проблем аллергии и иммунореабилитации детей, ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины»;
А. Наконечная, Королевский университетский госпиталь, г. Ливерпуль, Великобритания
К вопросу о диагностике лекарственной
аллергии у детей
Аллергические реакции на лекарственные препараты являются актуальной проблемой детской аллергологии,
сложность которой, с одной стороны, определяется трудностью диагностики, с другой – сохраняющейся
полипрагмазией.
Диагноз медикаментозной аллергии у ре
– сколько времени прошло после приема результатов проб всегда нужно подходить с
бенка часто приводит к пожизненному отказу препарата до наступления реакции;
осторожностью, поскольку отрицательные
от применения некоторых препаратов, осо
– когда был прекращен прием препарата результаты тестов с миорелаксантами не ис
бенно антибактериальных, при этом в поло (ов);
ключают возможность развития анафилаксии.
вине случаев он не подтвержден результатами
В последние годы получены доказательс
– каков был эффект?
соответствующих обследований. У боль
• Наличие хронического основного забо тва об информативности кожных тестов в
шинства детей с достоверным анамнезом ме левания (может быть непосредственной диагностике гиперчувствительности к солям
дикаментозной аллергии отмечена хорошая причиной симптомов, а не лекарственное платины.
Внутрикожная проба более чувствительна,
переносимость лекарственных средств при средство).
проведении кожного приктеста, внутрикож
• Список всех препаратов, принятых на но менее специфична, чем кожный приктест
ных проб или пероральной провокации. Та момент возникновения реакции (в том чис при использовании той же концентрации
ким образом, у многих детей диагноз медика ле курсовые, безрецептурные и средства аль препарата. Проведение внутрикожной пробы
требует значительного опыта как для овладе
ментозной аллергии часто не оправдан, что тернативной медицины).
ния техникой, так и для интерпретации ре
приводит к назначению менее эффективных
• Анамнез жизни:
зультатов. Если результат кожного приктеста
и более дорогостоящих препаратов.
– другие реакции на медикаменты;
отрицательный, то с учетом клинической си
В настоящее время проведено недостаточ
– другие аллергии;
туации проводится внутрикожная проба пу
ное количество исследований, посвященных
– другие заболевания.
Тщательный анамнез особенно важен, ког тем инъекции 0,020,03 мл соответствующего
медикаментозной аллергии у детей, а имею
щиеся данные свидетельствуют об общем ко да пациенты получают несколько препаратов. препарата начиная с разведения 105101. Ес
личестве побочных реакций лекарственных Неблагоприятные реакции могут возникнуть ли результат теста отрицательный, его повто
средств (ПРЛС). Однако среди всех ПРЛС до как после многолетнего лечения препаратом, ряют, последовательно увеличивая концен
25% составляют аллергические реакции на так и через несколько дней после прекраще трацию диагностикума в 10 раз до тех пор, по
медикаменты. По данным метаанализа 17 ния его приема. Диагностике помогают по ка не будет получен положительный резуль
проспективных международных исследова дробные сведения о характере реакции при тат или достигнута максимальная концентра
ний, частота госпитализаций в связи с ПРЛС применении каждого препарата. При изуче ция препарата. Учет результата внутрикож
составляет 2,1%, из которых 39,3% обусловле нии реакций на наркоз крайне важно проана ной пробы проводят через 1520 мин. Водо
ны жизнеугрожающими реакциями. Частота лизировать анестезиологические карты. В до растворимые диагностикумы изготавливают
ПРЛС у госпитализированных детей состави полнение к сбору анамнеза заболевания не из лекарственных форм для парентерального
ла 9,5% по сравнению с 1,5% случаев в общей обходимо провести тщательное физикальное применения путем разбавления стерильным
популяции. При этом тяжелые реакции ре обследование, которое может помочь опреде 0,9% раствором хлорида натрия.
Внутрикожные пробы могут вызывать
гистрировались в 12,3% случаев. Результаты лить возможные механизмы, лежащие в ос
другого ретроспективного когортного иссле нове реакции, и установить тактику обследо системные аллергические реакции, в связи с
дования у детей показали, что за последние 10 вания. Например, крапивница может быть этим они должны проводиться только после
лет наблюдения было зарегистрировано лишь обусловлена IgEопосредованными процес приктеста опытным персоналом в стацио
11% тяжелых ПРЛС у детей. Легкие аллерги сами на фоне применения антибиотиков или наре, где есть отделение реанимации. При
ческие реакции обычно возникали на фоне возникать вследствие приема НПВП по меха наличии в анамнезе жизнеугрожающих ал
лергических реакций следует тщательно
применения антибактериальных препаратов, низму, не связанному с IgE.
Для диагностики ЛА в зависимости от ти оценивать соотношение пользы и риска
а наиболее тяжелые – противоопухолевых
средств и антиконвульсантов. По статисти па аллергических реакций используют раз внутрикожной пробы.
Отсроченная положительная реакция,
ческим данным Европейского Союза и США, личные тесты.
Кожный приктест информативен в диа развивающаяся при внутрикожной пробе
в амбулаторной практике ПРЛС встречаются
в 5% случаев, при лечении в стационаре – гностике IgEопосредованных реакций, через 48 ч, может свидетельствовать о гипер
в 30% случаев, при этом истинные IgEопосре вызванных как низко, так и высокомолеку чувствительности замедленного типа и в со
лярными препаратами. Для проведения четании с патчтестом используется для под
дованные реакции составляют лишь 1015%.
Клинические проявления лекарственной проб, как правило, используют препарат в тверждения такой реакции на антибиотики.
аллергии (ЛА) отличаются большим поли терапевтической концентрации за исключе
Патчтесты (аппликационные) используют
морфизмом. Среди всех проявлений ЛА наи нием ситуаций, когда препарат способен для определения Tклеточной чувствитель
более частыми как у взрослых, так и у детей вызывать высвобождение гистамина (опиа ности. Тест заключается в аппликации на
являются кожные реакции. Они встречают ты, некоторые мышечные релаксанты). спину пациента в течение 48 ч гипоаллерген
ся у 2,5% детей, получающих медикаментоз В этом случае целесообразно использовать ной ленты с алюминиевым диском, на кото
ное лечение, достигая 12% при применении препарат в разведении 103101, чтобы избе рый нанесен потенциальный аллерген в
жать ложноположительных результатов.
антибиотиков.
концентрации, не вызывающей раздраже
Для кожной пробы показана форма пре ния. Учет результатов проводится через 48 и
Среди антибактериальных препаратов,
применяемых у детей, пенициллины и цефа парата для парентерального применения. 96 ч. При диагностике для дифференциации
лоспорины чаще всего вызывают IgEопо Если таковая недоступна, возможно исполь истинной реакции гиперчувствительности
средованные реакции. Так, распространен зование жидкой формы для перорального от ложноположительной реакции, вызван
ность аллергических реакций на пеницилли применения или раствора, приготовленного ной раздражением, необходим соответству
ны составляет 3,2% (1,23 на 10 тыс. инъек из таблетированной формы, хотя в этом слу ющий опыт. Ложноотрицательные результа
ций – анафилактические реакции), на цефа чае достоверность результата снижается.
ты обусловлены плохим проникновением в
Кожные пробы могут быть информатив кожу больших молекул препарата или низ
лоспорины – от 1 до 2,8% (от 0,0001 до 0,1%
случаев анафилаксии). Макролиды реже вы ны при определении реакций на пеницилли кой дозой используемого вещества. Описы
зывают аллергию (азитромицин – в 0,5%, ны, мышечные релаксанты и карбоплатин. ваемый в литературе диапазон чувствитель
Однако для большинства препаратов соот ности от 11 до 43% свидетельствует о разли
кларитромицин – в 2,8% случаев).
Нестероидные противовоспалительные ветствующий иммуноген (промежуточный чиях в популяциях отобранных для патчтес
препараты (НПВП) занимают второе место метаболит) неизвестен, следовательно, тирования пациентов. Информативность
по частоте развития аллергических реакций прогностическая ценность кожных тестов патчтеста доказана для антибактериальных
у детей, составляя от 0,3 до 7,8% случаев. остается неопределенной.
(особенно βлактамов, клиндамицина, три
Рекомендации многих международных метоприма), антигипертензивных и проти
У детей с атопией выявлен наибольший риск
развития кожных реакций на НПВП. Часто руководств заключаются в том, что пациен восудорожных препаратов.
та респираторных реакций на НПВП состав там с анамнезом аллергии и отрицательны
Патчтестирование обычно начинается с
ляет, по данным разных исследований, от 0,1 ми результатами кожного теста следует до применения 1% действующего вещества; в
до 28% случаев в зависимости от применяе полнительно проводить пероральную про дальнейшем при отсутствии реакции на 1%
мых препаратов, пола пациентов и т.д. вокационную пробу с виновным препара раствор концентрацию активной субстан
У большинства детей наблюдается аллергия том. Однако в педиатрической практике ции повышают до 510%.
провокационные пробы не проводятся.
на несколько НПВП.
При аллергических реакциях на пеницил
Определение аллергии на нейромышеч лины (не немедленного типа) внутрикожные
Основная информация, которую следует
собрать при обращении пациентов с подо ные блокаторы при помощи кожного прик пробы могут быть более чувствительными,
теста или внутрикожной пробы оправдано чем патчтесты.
зрением на медикаментозную аллергию:
Определение сывороточной концентрации
только в случае их применения при наркозе.
• Подробное описание реакции:
– последовательность и продолжитель Тем не менее специфичность положитель специфических IgЕ информативно только для
ных результатов теста с миорелаксантами не ограниченного количества препаратов. Чувс
ность симптомов;
высока. В одном из исследований предопе твительность и специфичность теста не опре
– получаемое лечение;
рационного скрининга пациентов было уста делена. Одним из недостатков этого метода
– исход.
• Сроки возникновения симптомов после новлено, что 9% из них имели либо положи является то, что при применении перекрес
тельный результат кожного теста, либо тно реагирующих препаратов или других ле
приема препарата.
• Принимал ли пациент подозреваемый специфические IgE к четвертичным аммо карственных средств он малоинформативен,
ниевым соединениям. К интерпретации поэтому при медикаментозной аллергии
препарат до этого курса лечения:
38
Т.Р. Уманец
В.Ф. Лапшин
предпочтительно проведение кожных проб.
В своей практике мы рекомендуем проводить
как кожные пробы, так и определение сыво
роточного уровня специфических IgE, если
существует риск развития анафилаксии.
Тесты in vitro. В настоящее время имеется
целый ряд in vitro тестов для изучения реак
ций при медикаментозной аллергии. Среди
них можно отметить тест стимуляции клеток
аллергеном (cellular allergen stimulation test,
CAST), заключающийся в определении кон
центрации лейкотриенов после стимуляции
лейкоцитов периферической крови; тест
высвобождения гистамина базофилами; тест
активации базофилов. Проводится оценка
анализа экспрессии маркеров активации ба
зофилов при помощи сортировки флуорес
центно активированных клеток при некото
рых видах медикаментозных аллергических
реакций, но на данный момент какоелибо
преимущество этих тестов перед кожными
пробами не доказано. Тесты трансформации
и цитотоксичности лимфоцитов недостаточ
но стандартизированы для применения в
клинической практике.
Провокационные лекарственные тесты.
Провокационная проба с конкретным пре
паратом может быть проведена после того,
как другие возможности обследования ис
черпаны, а диагноз остается сомнительным.
В каждой ситуации необходима точная
оценка соотношения пользы и риска для па
циента. В педиатрической практике в насто
ящее время провокационные лекарственные
тесты не проводятся.
Особый интерес представляет определение
триптазы крови. Сывороточная триптаза (се
риновая протеаза, высвобождаемая из туч
ных клеток) является лабораторным марке
ром для диагностики острых аллергических
реакций. Высвобождение триптазы возни
кает при дегрануляции тучных клеток неза
висимо от ее типа – IgEопосредованной
или прямой. Поэтому уровень сывороточ
ной триптазы повышается при активации
мастоцитов, что характерно как для анафи
лактических, так и для анафилактоидных ре
акций. Повышение уровня сывороточной
триптазы имеет диагностическое значение и
указывает на развитие анафилаксии. Пик
повышения концентрации сывороточной
триптазы возникает через 12 ч от начала ре
акции. Согласно рекомендациям необходи
мо оценить два образца крови: первый –
сразу же после реанимации пациента, а вто
рой – в течение 2 ч. Однако уровень фермен
та может быть повышен еще на протяжении
нескольких часов после появления реакции,
поэтому кровь, взятая на протяжении 6 ч,
еще может быть информативной.
В исследовании с участием 789 пациентов
с аллергической реакцией на препарат для
анестезии положительная прогностическая
ценность триптазы в диагностике анафилак
сии составила 93%, негативная – 54%. Уро
вень триптазы также может быть определен
в период до 72 ч после летального исхода, ес
ли есть подозрение на анафилаксию.
Таким образом, диагностика ЛА, особенно
у детей, остается трудной задачей для врача
аллерголога. Несмотря на имеющиеся в арсе
нале врача современные методы диагностики,
их специфичность и чувствительность остает
ся невысокой.
Список литературы находится в редакции.
З
У
Тематичний номер • Грудень 2010 р.