Раздел 1. СУЩНОСТЬ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Гиперчувствительность и аллергия. В основе аллергических з а б о л е в а н и й (АЗ) лежат аллергические или гиперчувствительные реакции. В 2001 г Европейской а к а д е м и е й аллергологии и клинической иммунологии была принята новая классификация состояния гиперчувствительности - обобщающего термина для всех состояний, при которых р а з в и т и е симптомов происходит в ответ на воздействие различных стимулов в дозах, переносимых нормальными индивидами - рис. 1: Рис. 1. Структура гиперчувствительности Таким о б р а з о м "аллергия" - это иммунологический ф е н о м е н , основанный на взаимодействии определенных клеток и антител, наработке гуморальных и других факторов (цитокинов и медиаторов), с л е д с т в и е м в з а и м о д е й с т в и я которых и являются такие, н а и б о л е е типичные для аллергических реакций, клинические симптомы как: заложенность или выделения из носа, зуд и высыпания на коже, б р о н х о с п а з м и д р . В соответствии с современными воззрениями - аллергия или аллергическая реакция (АлР) - э т о р е з у л ь т а т н е а д е к в а т н о г о и м м у н н о г о о т в е т а на повторное п о п а д а н и е в о р г а н и з м о п р е д е л е н н ы х в е щ е с т в (агентов), следствием которого является нарушение функционирования органов, 5 о т д е л ь н ы х с и с т е м или в с е г о о р г а н и з м а , с о п р о в о ж д а ю щ е е с я повреждением с о б с т в е н н ы х тканей. Попадающее внутрь о р г а н и з м а чужеродное ему в е щ е с т в о (а отно­ сительно того, "свое" оно или "несвое", р е ш е н и е принимают клетки иммунной системы - ИС) может быть иммуногеном или аллергеном (АГ). Такое разделение зависит от того, какую реакцию ИС оно вызовет - сугубо адекватную защитную, или также иммунную, однако неадекватную АлР. Выделяют три главные с т а д и и развития аллергических реакции. Иммунологическая (период сенсибилизации). Начинается с первого контакта организма с аллергеном и заключается в образовании и накоплении в организме антител (или сенсибилизированных лимфоцитов). В результате организм становится сенсибилизированным, приобретшим повышенную чувствительность к специфическому аллергену. При повторном попадании в организм специфического аллергена происходит образование комплекса аллерген + антитело (или аллерген + сенсибилизированный лимфоцит), которые и обусловливают следующую стадию аллергической реакции. Патохимическая (период высвобождения медиаторов). Заключается в выделении ранее существовавших и образующихся в процессе реакции новых биологически активных веществ (медиаторов аллергии) в результате сложных биохимических процессов, запускаемых вышеуказанными комплексами. Высвободившиеся медиаторы поступают в кровоток, контактируют с тканями организма. Патофизиологическая (период клинических проявлений). Представляет собой реакцию клеток, органов и тканей организма на образовавшиеся в предыдущей стадии медиаторы. Это приводит к развитию ряда клинических симптомов (гиперемия кожи, зуд, кожные высыпания, заложенность и выделения из носа, бронхоспазм и пр.). В 1969 г P. Gell, R. Coombs предложили классификацию, основанную на патогенетическом принципе. Согласно этой известной классификации, в зависимости от механизма иммунной реакции выделяют четыре основных типа аллергических реакций. В настоящее время установлено шесть типов таких реакций. Наиболее изучены механизмы формирования lgE-опосредованной аллергической гиперчувствительности (первый тип по P. Gell, R. Coombs), которая обусловливает развитие истинных аллергических заболеваний, таких как поллиноз, анафилактический шок, аллергический риноконъюнктивит, аллергическая крапивница, отек Квинке, атопическая ф о р м а бронхиальной астмы. Большинство специалистов считают, что аллергические реакции (а, в последующем - и клинические проявления A3) могут развиваться в 2-х случаях: 1 - у предрасположенных к аллергии лиц (так называемых «атопиков») при незначительных (обычных) количествах а л л е р г е н о в в окружающей с р е д е ; 2 - при значительных количествах аллергена у лиц, не имеющих склонности к развитию A3. З д е с ь коротко следует остановиться на термине «атопия» (or греч. atopos - необычный). В основе атопии лежат нарушения иммунитета, при которых наблюдается дисбаланс между Th-1 и Th-2 клетками в сторону повышения активности 6 последних. Th-2 клетки синтезируют ИЛ-4, ИЛ-13, ИЛ-5, которые стимулируют Вклеточную продукцию IgE, индуцируют активность и пролиферацию эозинофилов, увеличивая экспрессию антигенов гистосовместимости II класса, служат фактором роста тучных клеток. Тучные клетки опосредуют раннюю фазу аллергического ответа путем выброса биологически активных веществ (медиаторов аллергии) и триптазы, которая активирует специфические рецепторы на эндотелиальных и эпителиальных клетках. Активация этих рецепторов запускает каскад реакций, повышающих экспрессию молекул адгезии, вызывающих хемотаксис эозинофилов, которые ( а также, как это стало известно в последнее время, базофилы, моноциты, нейтрофилы и лимфоциты) в свою очередь запускают позднюю фазу аллергического ответа и участвуют в поддержании воспалительной реакции в тканях. Поздняя фаза IgEзависимой АлР характеризуется накоплением эозинофилов, лейкоцитов, затем базофилов и CD4+ клеток как в коже, так и в слизистой оболочке носа и бронхов. Поздняя фаза АлР может возникать и в отсутствие развернутой картины ранней фазы и опосредуется в таких случаях преимущественно активированными Тклетками. В современном понимании аллергия включает в себя все формы имму­ нологически опосредованных реакций повышенной чувствительности, в то время как под атопией принято подразумевать заболевания, развивающиеся по механизмам аллергической реакции I (немедленного) типа с гипер­ пролиферативным синдромом - повышением отдельных звеньев иммуно­ граммы (IgE, В-лимфоцитов и др.). При наличии атопических заболеваний у обоих родителей вероятность проявления у ребенка симптомов атопии равна 7 5 % . Если з а б о л е в а н и е имеется у одного из родителей, то частота возникновения атопического заболевания снижается до 50%. Повышен­ ная чувствительность у ребенка может возникнуть как к тем же аллергенам, что и у родителей, так и к иным аллергенам. Таким о б р а з о м , наследуется не само конкретное заболевание, а лишь предрасположенность к аллергии. Большинство ученых-теоретиков и клиницистов, которые занимаются аллергией, сосредоточили свое внимание, главным образом, на реакциях первого типа, то есть, на A3, в основе которых лежат lgE-зависимые реакции. Ориентируясь именно на эти АлР, на цитокины и интерлейкины, которые при этом выделяются, создаются в последние десятилетия различные диагностические (кожные, иммуноферментные, радиоиммунные) и лечебные (антигистаминные, а н т и л е й к о т р и е н о в ы е , г о р м о н а л ь н ы е ) с р е д с т в а . Поэтому, в дальнейшем, мы будем исходить именно из представлений об lgE-зависимых процессах, как доминирующих на сегодня, оставив другие виды АлР для специальных, б о л е е широких изданий. Говоря о гиперчувствительности, мы указывали, что она может и не иметь в своей основе иммунологических механизмов. Это может быть так называемая «аспириновая» бронхиальная астма (БА), в основе которой лежит поломка лейкотриеновой регуляции, БА «физического усилия», «холодовая БА», в основе которой лежит раздражение ирритантных рецепторов бронхов, неаллергические варианты крапивницы, отека Квинке, токсические реакции на пищевые продукты, лекарства, укусы несекомых и пр. Их описание отсутствует в настоящем издании. 7