применение фибринового клея для герметизации

WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, ОКТЯБРЬ 2006
ПРИМЕНЕНИЕ ФИБРИНОВОГО КЛЕЯ ДЛЯ ГЕРМЕТИЗАЦИИ
ПИЕЛОУРЕТЕРОАНАСТОМОЗОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ
А.А. Измайлов, В.Н. Павлов, М.М. Туйгунов, Р.М. Абдеев, С.С.
Воронин
Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа,
450005, ул Достоевского 132, кафедра урологии с курсом ИПО
Введение. В последние десятилетия, стремление к минимальной
инвазивности при выполнении оперативных вмешательств, к сокращению
периода реабилитации и хорошему косметическому эффекту, способствует
развитию лапароскопических технологий в медицине. Использование
лапароскопических
препаратах,
методов
снижает
потребность
сокращает
сроки
стационарного
современном
этапе
развития
в
дорогостоящих
лечения
хирургических
больных.
На
выполняются
практически
все
урологии
урологические
лапароскопически
операции.
Результаты
выполнения лапароскопических урологических операций в различных
клиниках позволяют говорить о перспективности этого метода в лечении
урологической патологии. Выполнение высокотехнологичных операций
требует
совершенствования
совершенствование
мер
операционной
профилактики
интра-
техники,
и
методик,
послеоперационных
осложнений.
Проблема несостоятельности анастомозов при лапароскопических
операциях на верхних мочевых путях в настоящее время до конца не решена.
Подтекание мочи из послеоперационных дефектов верхних мочевых путей,
значительно
ухудшают
результаты
оперативного
лечения,
так
как
подразумевает длительное дренирование послеоперационной раны, что в
свою очередь удлиняет период реабилитации пациента. Возникновение
затека мочи в брюшную полость является относительно новым осложнением,
355
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, ОКТЯБРЬ 2006
связанным с развитием лапароскопической урологии, выполнением пиелоуретеролитотомий, резекций почек, реконструктивно-пластических операций
на верхних мочевых путях. Ingolf A. Turk, Jon W. Davis c соавторами
сообщили о случае развития мочевого затека в брюшную полость у больного
после пиелопластики, вследствие несостоятельности пиелоуретрального
анастомоза [5]. На аналогичные осложнения после лапароскопической
резекции почки указывали Andreas H. Wille, Maximilian Tullman et al., 2005
[4].
Ведущая
роль в возникновении стриктур, спаек
мочеточника,
периуретерита в послеоперационном периоде, принадлежит особенностям
репаративных процессов, происходящих в условиях непосредственного
контакта раны с мочой, нередко приводящих к развитию рубцовой ткани.
Создание оптимальных условий для заживления послеоперационных ран
верхних мочевых путей, позволит значительно улучшить результаты
лапароскопических операций в урологии. В свете представления о ходе
репаративных процессов, большой интерес вызывает их укрепление
клеевыми композициями, в частности фибриновым клеем. Уникальные
природные качества фибрина, позволяющие ему выполнить роль связующего
звена между процессами альтерации и репарации, матрицы и стимулятора
регенерации [1, 2, 3], определили показания к его применению для
герметизации линии швов.
Задачи
исследования.
Оценить
влияние
фибринового
клея
на
герметичность и процессы репарации пиелоуретероанастомозов.
Материалы и методы Мы провели экспериментальное исследование
влияния
фибринового
клея
на
процессы
репарации
шва
пиело-
уретероанастомоза. В экспериментальных исследованиях было использовано
60 белых крыс- самцов линии «Вистар» весом 180 - 220 гр. Оперативные
вмешательства выполняли под барбитуровым (40 мг/кг веса) и калипсоловым
наркозом, болезненные процедуры - под эфирным наркозом. Животных
содержали в условиях вивария на свободном пищевом режиме. В качестве
356
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, ОКТЯБРЬ 2006
шовного материала использовали нить Coated Vicryl 6/0 с атравматичной
иглой (Ethicon). После срединной лапаротомии, мобилизовалась правая
почка. Тупым и острым методом выделялась лоханка, мочеточник брался на
держалку,
отсекался
от
лоханки.
В
чашечно-лоханочную
систему
проводилась леска, наружный конец которой выводился через почку на кожу,
внутренний конец проводился в мочеточник на расстояние 1,5 см. Между
лоханкой и мочеточником накладывалось два викриловых шва. Анастомоз в
опытной
группе
двукратно
обрабатывался
фибриновым
клеем.
В
контрольной группе (n-30) накладывали только шов. Леска удалялась через 3
часа после операции. Всем крысам к области операционной раны верхних
мочевых путей устанавливался страховой дренаж, для оценки герметичности
линии швов. Животных выводили из эксперимента с использованием
методом
эвтаназии,
изложенных
в
соответствующих
приказах
и
рекомендациях, на 5, 7, 10 и 30 сутки, по 10 крыс на 5 сутки, по 5 крыс в
контрольной и опытной группе на 7 и10 сутки, по 6 крыс в опытной и
контрольной группе на 30 сутки. 4 крысам была выполнена эксплоративная
лапаротомия (контроль сравнения), у 2 крыс на 2, у 2 крыс на 3 сутки
наступил летальный исход, они были выведены из эксперимента. Область
шва в указанные сроки забирали для цитологических и гистологических
исследований.
Результаты и обсуждение. В опытной группе животных летальных
исходов, несостоятельности анастомозов и нагноения ран не было. В
контрольной группе на 2-3 сутки у 4 животных наблюдался летальный исход.
Герметичность швов оценивали по наличию отделяемого по страховым
дренажам, длительности дренирования (дренажи удалялись при отсутствии
по ним отделяемого в течение суток).
Так в контрольной группе на 3 сутки отделяемое по страховым
дренажам наблюдалось у 18 крыс, на 5 сутки у 7 животных, на 7 сутки у 2
крыс.
357
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, ОКТЯБРЬ 2006
В
опытной
группе
у
крыс
со
сформированным
пиелоуретероанастомозом подкрепленным фибриновым клеем, на 3 сутки
отделяемое по страховым дренажам наблюдалось у 3 крыс, на 5 сутки у 1
крысы, к 7 суткам дренажные трубки удалены у всех животных.
Патоморфологическая картина пиелоуретероанастомозов.
На 5 сутки у животных контрольной группы при макроскопической
оценке была видна зона анастомоза, выполненная фибринозным экссудатом,
содержащим до 80% нейтрофилов и только 20% моноцитов, что
свидетельствует о выраженной воспалительной реакции. В этой зоне
начинается формирование грануляционной ткани, в которой появляются
единичные капилляры. Около лигатур локализуются очаговые некрозы с
налетом фибрина, между ними формируется рубец. В слизистой оболочке
зоны
анастомоза
определяются
очаги
некроза,
с
формированием
демаркационного лейкоцитарного вала.
У животных опытной группы на 5 сутки область анастомоза
представлена узкой щелью, выполненной фибрином, при микроскопии
определяются тканевые макрофаги и моноциты с небольшим числом
эритроцитов,
находящиеся
между
нитями
фибрина.
Интенсивность
моноцитарно-лейкоцитарной реакции в мышечном слое выше, чем в
слизистой оболочке. В отпечатках до 70% моноцитов. Грануляционная ткань
хорошо
сформирована,
эпителием,
среди
покрыта
клеточных
однорядным
элементов
ШИК-положительным
преобладают
макрофаги
и
фибробласты, цитоплазма последних содержит гранулы гликогена, что
свидетельствует об интенсивности репаративных процессов.
Ha 7 cyтки у животных контрольной группы регенерировала слизистая
оболочка пиелоуретероанастомоза, она покрыта эпителием с ШИКположительной цитоплазмой. Фибринозный налет отсутствует. В отпечатках
выявляли все структурные элементы слизистой оболочки, с небольшим
количеством нейтрофилов. В зоне анастомоза выявляли сформированную
грануляционную ткань.
358
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, ОКТЯБРЬ 2006
У
животных
опытной
группы
более
выражены
указанные
репаративные процессы, не было выявлено нейтрофилов в слизистой
оболочке и вокруг лигатур.
На 10 сутки у животных контрольной группы отек тканевого валика
практически отсутствует, слизистая оболочка хорошо сформирована,
выявляется грануляционная ткань. В отпечатках
встречаются
очаги
нейтрофилов. В грануляционной ткани начинается перестройка: уменьшается
количество сосудов, среди клеточных элементов увеличивается число
лимфоцитов, среди очаговых инфильтратов появляются многочисленные
коллагеновые волокна. В мышечном слое она содержит незначительное
количество клеточных элементов фибробластического ряда и сосудов.
В опытной группе указанные процессы выражены более интенсивно, в
области анастомозов не регистрируются очаги скопления нейтрофилов.
На 30 сутки изменения в анастомозах у животных опытной и
контрольной группы не отличались. Линия анастомоза не видна. Анастомоз
мягкой, эластической консистенции. Грубой рубцовой деформации просвета
не выявили.
Гистологическая картина анастомозов в опытной и контрольной группе
также не отличалась, практически полностью восстанавливалась структура. В
мышечном слое обнаруживался фиброзный линейный рубец.
Выводы. Таким образом, при использовании фибринового клея
выявлены
следующие
особенности
репаративных
процессов
в
зоне
анастомоза:
1. Увеличивается приток в зону разреза моноцитов и макрофагов, в то
время как при шовном анастомозе выявлено скопление нейтрофилов.
2. Процессы репарации идут интенсивнее, более раннее формирование и
созревание
грануляционной
ткани
и
отсутствие
выраженной
нейтрофильной реакции, более раннее формирование коллагеновых
волокон свидетельствует о формировании надежного рубца без
деформации просвета анастомоза
359
WWW.MEDLINE.RU ТОМ 7, ХИРУРГИЯ, ОКТЯБРЬ 2006
Результаты
эксперимента
показали
положительное
влияние
фибринового клея на герметичность анастомозов.
Литература
1.
Абжуева О.В., Русанов В.М., Жидков И.Л. Первый опыт
применения фибринового клея при оперативных вмешательствах.// Вестник
хирургии. 2000. Т.159. №2. С.78-81.
2.
Гусейнов Ч.Х., Хундадзе С.Ш., Лагутина Н.Я. Фибриноген
(физиология, биохимия, патология и клиническое применение),- Тбилиси,
1975.-207 с.
3.
Хоробрых Т.В. Фибриновый клей в неотложной абдоминальной
хирургии // Автореф. Дис… д-ра. мед. наук.-М.-2005.-49 с.
4.
Andreas H. Wille, Maximilian Tullman et al., Laparoscopic Partial
Nephrectomy in Renal Cell Cancer, J. Eur. Urology. – 2006. – Vol. 49. Suppl. 2. –
P. 337-343.
5.
Ingolf A. Turk, Jon W. Davis. et al. Laparoscopic Dismembered
Pyeloplasty. J. Eur. Urology. – 2003. – Vol. 42. Suppl. 3. – P. 268-275.
360