ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ В ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ.
реклама
Вестник интенсивной терапии, 2005, Клиническое питание ЖИРОВЫЕ ЭМУЛЬСИИ В ПАРЕНТЕРАЛЬНОМ ПИТАНИИ. Материалы конгресса Европейской ассоциации энтерального и парентерального питания в 2004 г. 1. Введение Жировые эмульсии используются в повседневной клинической практике уже более 40 лет. Интралипид (Intralipid®) – первая в мире безопасная жировая эмульсия. Интралипид до сих пор является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии, содержащим длинноцепочечные триглицериды (LCT) с 16–20 атомами углерода (длинноцепочечные жирные кислоты). Интралипид является препаратом выбора и «золотым стандартом» жировой эмульсии в не только в Европе, но и в США, где он одобрен FDA. Существует альтернатива общепринятым эмульсиям на основе соевого масла в виде физической смеси среднецепочечных (МCT) триглицеридов и длинноцепочечных (LCT) или структурированных триглицеридов. Среднецепочечные триглицериды состоят преимущественно из жирных кислот с 8 и 10 атомами углерода (среднецепочечные жирные кислоты, MCFA). Имеются отдельные сообщения о том, что среднецепочечные триглицериды метаболизируются быстрее, чем длинноцепочечные триглицериды, с незначительным отложением среднецепочечных жирных кислот в тканях или его отсутствием, частично окисляясь независимо от карнитина и оказывая возможно меньшее влияние на функционирование ретикулоэндотелиальной системы. Клинические эффекты применения физической смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Отмечено, что при применении высоких доз физической смеси существует опасность развития кетоацидоза и токсического действия на центральную нервную систему, ввиду высокого количества октаеновой (С8) кислоты. Структурированные триглицериды (Структолипид) содержат сбалансированное – эквимолярное соотношение среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов и относительно меньшее количество октаеновой кислоты, поэтому более безопасны чем физической смеси. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов доступны на рынке с 1980-х гг., а структурированные триглицериды – с 1990-х. Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов не одобрены FDA, в США не разрешены к применению, в Европе применяются реже общепринятых жировых эмульсий. Длительное время добавление липидов в парентеральном питании рассматривалось исключительно как средство обеспечения энергии, а также предупреждения или коррекции дефицита незаменимых жирных кислот. Недавно изучение важности жирных кислот семейства ω-6 и ω-3 для воспалительного ответа подтолкнуло к поиску новых видов жировых эмульсий, особенно рыбьего жира, как ценного источника жирных кислот семейства ω-3 с очень длинной цепью: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой. Это послужило отправной точкой для разработки жировой эмульсии нового типа, представленной впервые на конгрессе Европейской ассоциации энтерального и парентерального питания в 2004 г SMOFlipid® (таблица 1). Таблица 1. Различные варианты жировых эмульсий Стандартные (общепринятые) жировые эмульсии • • Intralipid®, Липовеноз длинноцепочечные триглицериды (соевое масло) Длинноцепочечные триглицериды (соевое/сафлоровое масло) Различные виды жировых эмульсий Жировые эмульсии с пониженным содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот. • Физические смеси эмульсий средне- и длинноцепочечных триглицеридов (Липовеноз МСТ, Липофундин) • Жировые эмульсии на основе оливкового/соевого масел. • Структурированные липиды Structolipid® – структурированные триглицериды (среднецепочечные/длинноцепочечные триглицериды) Жировые эмульсии со специфическим соотношением жирных кислот • Омегавен - жировая эмульсия на основе рыбий жир • SMOFlipid® - соевое масло/средне-цепочечные триглицериды/оливковое масло/рыбий жир 2. SMOFlipid® - новый тип жировых эмульсий В настоящее время SMOFlipid® является абсолютно новым вариантом жировых эмульсий, в котором сочетаются преимущества четырех различных видов масел, уже используемых в парентеральном питании. SMOFlipid® содержит: 30% соевого масла 30% среднецепочечных триглицеридов Надежный источник незаменимых жирных кислот. В состав SMOFlipid® входят линолевая кислота (жирная кислота семейства ω-6) и α-линоленовая кислота (жирная кислота семейства ω-3) в пропорции, предупреждающей развитие дефицита незаменимых жирных кислот Среднецепочечные триглицериды. В состав SMOFlipid включено только 30 % МСТ, что обеспечивает более высокую безопасность по сравнению с физическими 25% оливкового масла 15% рыбьего жира …и дополнительно: смесями. Обеспечение мононенасыщенными жирными кислотами, особенно олеиновой Ценный источник ω-3 жирных кислот семейства с очень длинной цепью (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), которые улучшают стандартную клиническую терапию, особенно при гипервоспалительных состояниях, а также применяются в качестве дополнительного метода лечения при травмах, повреждениях и на ранней стадии сепсиса Витамин Е. SMOFlipid® содержит приблизительно 200 мг/л α-токоферола. Во время парентерального питания обеспечение витамином Е важно для: • адекватной антиоксидантной защиты • предупреждения истощения антиоксидантных механизмов • поддержания необходимого содержания в организме витамина Е Хорошо сбалансированный состав жирных кислот Состав жирных кислот в SMOFlipid® оптимизирован и хорошо сбалансирован. Это именно то свойство, которое делает SMOFlipid® препаратом выбора, особенно для пациентов в критическом состоянии. Таблица 1. Состав жирных кислот в SMOFlipid® (указано примерное содержание) Насыщенные жирные кислоты С8:0 Каприловая кислота С10:0 Каприновая кислота С16:0 Пальмитиновая кислота С18:0 Стеариновая кислота Мононенасыщенные жирные кислоты С18:1 Олеиновая кислота Полиненасыщенные жирные кислоты С18:2ω6 Линолевая кислота С18:3ω3 α-линоленовая кислота С20:4ω6 Арахидоновая кислота С20:5ω3 Эйкозапентаеновая кислота С22:6ω3 Докозагексаеновая кислота Другие жирные кислоты 16,3% 11,4% 9,2% 2,7% 27,8% 18,7% 2,4% 0,5% 2,4% 2,2% 6,4% Оптимизированное соотношение жирных кислот семейств ω-6 и ω-3 При гипервоспалительных реакциях предпочтительнее использовать жировые эмульсии, содержащие рыбий жир. Помимо абсолютного содержания эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислот семейства ω-3, благоприятный иммуномодулирующий эффект SMOFlipid® определяется соотношением жирных кислот семейств ω-6 и ω-3. На основании клинических и экспериментальных исследований рекомендуемое соотношение жирных кислот семейств ω-6 и ω-3 составляет от 4:1 до 2:1 (Таблица 2)1–5. Таблица 2. Соотношение жирных кислот семейств ω-6 и ω-3 в жировых эмульсиях Жировая эмульсия Рекомендации1–5 Жировая эмульсия на основе соевого масла3 Жировая эмульсия, содержащая среднецепочечные/длинноцепочечные триглицериды3 Жировая эмульсия на основе оливкового /соевого масел3 SMOFlipid® (примерно) Соотношение жирных кислот семейств ω-6 и ω-3 4:1–2:1 7:1 7:1 9:1 2,5:1 3. Характеристики компонентов SMOFlipid® 3.1. Соевое масло В соевом масле в большом количестве содержатся две незаменимые жирные кислоты, которые не синтезируются у млекопитающих: линолевая кислота (С18:2ω6, 52–54%) и α-линоленовая кислота (С18:3ω3, 7–9%). При недостаточном потреблении этих жирных кислот появляются характерные симптомы, которые устраняются при восполнении их дефицита (таблица 3). Таблица 3. Симптомы дефицита жирных кислот семейств ω-6 и ω-3 Дефицит: Клинические признаки жирных кислот семейства ω-6 • Патологические изменения кожи106,125 • Анемия6,7 • Повышенная агрегация тромбоцитов6,7 жирных кислот семейства ω-3 • Тромбоцитопения6,7 • Жировой гепатоз8,125 • Замедление заживления ран6,7 • Повышенная восприимчивость к инфекции6,7 Дополнительно у детей до 2 лет: • Задержка роста9,10,125 • Диарея7 • Неврологические расстройства11,12 • Снижение остроты зрения10,13 • Патологические изменения кожи12 • Задержка роста11 • Снижение способности к обучению14 • Нарушения по результатам электроретинографии15 Линолевая и α-линоленовая кислоты – полиненасыщенные жирные кислоты. Линолевая кислота является основным представителем длинноцепочечных жирных кислот семейства ω-6, а α-линоленовая кислота – эквивалентом длинноцепочечных жирных кислот семейства ω- 3. Полиненасыщенные жирные кислоты выполняют две главные функции. Во-первых, они являются важными компонентами фосфолипидов всех клеточных мембран. Сбалансированный состав жирных кислот фосфолипидов важен для адекватного функционирования мембран. При помощи парентерального питания липидная структура клеточных мембран в течение нескольких дней может быть модифицирована. Изменения в составе клеточной мембраны влияют на ее текучесть и такие основные функции, как ферментная активность, передача импульсов и работа рецепторов2,17,18. Во-вторых, полиненасыщенные жирные кислоты служат предшественниками для синтеза липидных медиаторов (например, простагландинов и лейкотриенов), которые являются важными регуляторами ряда физиологических процессов. Жирные кислоты семейств ω-6 и ω-3 конкурируют за метаболизацию одними и теми же ферментными системами и могут замещать друг друга. Структура и биологическая активность синтезируемых липидных медиаторов зависит от того, какая именно жирная кислота служит предшественницой19. Соевое масло как компонент SMOFlipid® Соевое масло – ценный источник незаменимых жирных кислот: линолевой (жирная кислота семейства ω-6) и αлиноленовой (жирная кислота семейства ω-3). В SMOFlipid® содержание соевого масла составляет 60 г/1000 мл (30% смеси) для покрытия потребностей в жирах у пациентов, находящихся на парентеральном питании. 3.2. Среднецепочечные триглицериды Среднецепочечные триглицериды получают из очищенного кокосового масла. Среднецепочечные триглицериды содержат главным образом каприловую (С8) и каприновую (С10) кислоты, а также небольшое количество капроновой (С6) и лауриновой (С12) кислот. Это насыщенные жирные кислоты, которые в обычных условиях эндогенно не вырабатываются и не являются незаменимыми для человека. Среднецепочечные триглицериды отличаются от длинноцепочечных по многим аспектам. Считается, что среднецепочечные жирные кислоты входят в митохондрии, минуя транспортную систему карнитина21. Однако последние исследования продемонстрировали, что они метаболизируются по независимому от карнитина пути лишь частично22. Метаболизм среднецепочечных жирных кислот в печени стимулирует кетогенез и может привести к ацидозу29–31. Ввиду данного кетогенного эффекта использование среднецепочечных триглицеридов следует ограничить у больных с сахарным диабетом и при таких клинических состояниях, как ацидоз или кетоз. Важно ограничить долю среднецепочечных триглицеридов в жировых эмульсиях, поскольку среднецепочечные жирные кислоты способны проходить через гематоэнцефалический барьер (в отличие от длинноцепочечных жирных кислот) и обусловливать риск нейротоксического эффекта32. До появления SMOFlipid® существали физические смеси эмульсий, содержащих средне- и длинноцепочечные триглицериды в отношении 50:50 и более безопасные структурированные триглицериды в пропорции 36:64 (в пересчете на вес). Молярное соотношение в структурированных триглицеридах: средне- и длинноцепочечные триглицериды = 50:50 Среднецепочечные триглицериды как компонент SMOFlipid® В SMOFlipid® содержание среднецепочечных триглицеридов составляет только 60 г/1000 мл (30% смеси). Эта пропорция гарантирует обеспечение доступной энергии и эффективного удаления триглицеридов из кровотока без развития побочных эффектов. 3.3. Оливковое масло В SMOFlipid® содержание оливкового масла составляет 50 г/1000 мл (25% смеси). Включение в состав препарата наряду с другими компонентами оливкового масла гарантирует сбалансированное обеспечение жирными кислотами и снижает общую долю полиненасыщенных жирных кислот в эмульсии. 3.4. Рыбий жир Эпидемиологические исследования, посвященные обследованию гренландских эскимосов, которые употребляют в пищу много рыбы, обнаружило среди них низкую заболеваемость ишемической болезнью сердца и раком. В этом отношении особенно полезны жирные кислоты семейства ω-3, содержащиеся в глубоководных рыбах41–43. Поэтому многочисленные национальные общества питания (ASPEN44, ESPEN45, DGEM46, AKE47, ANHMRC48) пришли к общему консенсусу, одобряющему потребление полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 здоровыми и больными людьми. Результаты последних исследований позволяют предположить, что лечебное питание с использованием рыбьего жира улучшает терапию патологических расстройств у недоношенных младенцев, а также воспалительных заболеваний кишечника, псориаза, атопического дерматита, сепсиса в начальной стадии, ожогов, послеоперационных состояний, рака. Активными веществами в рыбьем жире являются длинноцепочечные жирные кислоты семейства ω-3: эйкозапентаеновая кислота (С20:5ω-3) и докозагексаеновая кислота (С22:6ω-3). Жирные кислоты семейства ω-3 происходят из α-линоленовой кислоты, которая, удлиняясь и десатурируясь, превращается в эйкозапентаеновую кислоту. Однако способность человеческого организма синтезировать эйкозапентаеновую кислоту из α-линоленовой сравнительно невелика85,86. Следовательно, эйкозапентаеновая кислота и докозагексаеновая кислота должны поступать извне. Длинноцепочечные жирные кислоты семейства ω-3 вырабатываются водорослями и планктоном. Глубоководные рыбы (например, макрель, сельдь, сардина, тунец, лосось) питаются планктоном, и рыбий жир, получаемый из них, является основным источником жирных кислот семейства ω-3 для человека. Доминирующие в западной диете полиненасыщенные жирные кислоты представлены длинноцепочечными жирными кислотами семейства ω-6 (линолевой и арахидоновой), которые содержатся в растительных маслах и животных жирах. Изучение структуры клеточных мембран у жителей Запада выявило доминирование жирных кислот семейства ω-642. У народов, употребляющих в пищу много глубоководной рыбы, напротив, наблюдается включение в клеточные мембраны большего количества полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3, приводя к снижению содержания жирных кислот семейства ω-6 в этих мембранных депо липидов42,52,53. Количество и вид полиненасыщенных жирных кислот в диете влияет на структуру клеточных мембран. Если потребляются жирные кислоты семейства ω-3, то они будут частично замещать жирные кислоты семейства ω-6 в мембранах почти всех клеток: эритроцитов55, гранулоцитов56,57, тромбоцитов58–60, эндотелиальных клеток60, моноцитов60 и лимфоцитов65. Соотношение ω-3/ ω-6 в мембранах перечисленных клеток снижается. Кроме того, инфузия жирных кислот семейства ω-3 изменяет состав жирных кислот в различных органах в сторону увеличения доли жирных кислот, относящихся к семейству ω-3: легочной паренхиме61, ткани головного мозга62,63, печени63,64, селезенке65, слизистой кишечника65,66 и мышцах64. В результате из фосфолипидов клеточных мембран вместо арахидоновой кислоты будет высвобождаться эйкозапентаеновая кислота, а также будут синтезироваться медиаторы липидной природы с различной биологической активностью. Единственное отличие арахидоновой кислоты от эйкозапентаеновой заключается в наличии у последней одной дополнительной двойной связи. Поэтому обе эти жирные кислоты конкурируют за одни и те же ферментные системы, которые превращают их в медиаторы липидной природы с различной структурой и метаболической активностью. Эйкозапентаеновая кислота метаболизируется ферментом циклооксигеназой с образованием 3 серий простагландинов и тромбоксанов (ПГ E3, ПГ I3, тромбоксан A3) и 5-липоксигеназой до 5 серий лейкотриенов (лейкотриены B5, C5, D5, E5). Арахидоновая кислота метаболизируется теми же энзимами с образованием 2 серий простагландинов и тромбоксанов (ПГ E2, ПГ I2, тромбоксан A2) и 4 серий лейкотриенов (лейкотриены B4, C4, D4, E4). Медиаторы липидной природы, синтезируемые из эйкозапентаеновой кислоты, заметно отличаются от аналогичных продуктов метаболизма арахидоновой кислоты по структуре и биологической активности17,67–69 Тромбоксан А3, – продукт метаболизма под влиянием фермента циклооксигеназы с образованием 3 серий простагландинов и тромбоксанов – синтезируемый из эйкозапентаеновой кислоты, по сравнению с тромбоксаном А2 – продуктом метаболизма арахидоновой кислоты – обладает гораздо более выраженными проагрегационными и вазоконстрикторными свойствами, в то время как ПГ I3 сравним с ПГ I2 по антиагрегационному и сосудорасширяющему эффектам. Это означает, что включение жирных кислот семейства ω-3 в обмен простаноидов приводит к уменьшению проагрегационного и вазодилатирующего действий. В нейтрофилах и моноцитах арахидоновая кислота метаболизируется с образованием 4 серий лейкотриенов (лейкотриены B4, C4, D4, E4), которые являются мощными медиаторами активации лейкоцитов, хемотаксиса и дегрануляции. Эйкозапентаеновая кислота при внедрении в 5-липоксигеназный путь метаболизма по сравнению с арахидоновой кислотой является более предпочтительным субстратом для этого фермента72,73. Эйкозапентаеновая кислота метаболизируется 5липоксигеназой до 5 серий лейкотриенов (лейкотриены B5, C5, D5, E5)69, демонстрирующих менее выраженные провоспалительные характеристики в сравнении с продуктами метаболизма арахидоновой кислоты. Лейкотриены В5 обладают гораздо менее выраженными вазоконстрикторными и хемотаксическими свойствами, чем лейкотриены В474. Кроме того, эйкозапентаеновая и докозагексаеновая75 кислоты могут действовать как прямые антагонисты рецепторов лейкотриенов В4. Следовательно, эйкозапентаеновая кислота также снижает синтез фактора активации тромбоцитов, который характеризуется мощным провоспалительным эффектом и стимулирует агрегацию тромбоцитов7,76. Помимо этого, происходит уменьшение образования провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ИЛ-6 и TNF-α77–79. В то время, как влияние жирных кислот семейства ω-3 на образование медиаторов липидной природы во многом прояснено, понимание субклеточных эффектов до сих пор ограничено. Полиненасыщенные жирные кислоты семейства ω-3 влияют на биофизические характеристики клеточных мембран путем изменения состава фосфолипидов и содержания холестерина, что улучшает текучесть мембраны. Сопутствующее повышение способности к деформации клеток крови может являться объяснением улучшения реологических свойств крови при потреблении рыбьего жира. Кроме того, полиненасыщенные жирные кислоты семейства ω-3 модифицируют функцию мембранных ферментных систем, рецепторов, а также передачу импульсов. В этой ситуации эйкозапентаеновая кислота подавляет активацию нуклеарного фактора каппа-В, который является ключевым регулятором воспаления и стимулируется арахидоновой кислотой80. Продукция информационной РНК – следующий этап в каскаде воспалительных реакций – также может угнетаться жирными кислотами семейства ω-381. В результате образование таких цитокинов, как TNF-α, интерлейкин-178,82, интерлейкин-283 и фактор активации тромбоцитов84, снижается после добавления рыбьего жира. Дополнительный иммуномодулирующий эффект полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 связан со снижением адгезии лейкоцитов, опосредованной сниженной экспрессией молекул адгезии82,93 или фактора активации тромбоцитов84 без влияния на защитные силы организма человека87. Точнее, во время эндотоксемии после приема полиненасыщенных жирных кислот семейства ω-3 в печени и мезентериальных лимфатических узлах усиливался фагоцитоз88. Помимо этого, результаты клинических исследований после внутривенного введения рыбьего жира демонстрируют менее выраженное уменьшение экспрессии HLA-DR моноцитов– маркера состоятельности иммунной системы – и снижения высвобождения интерлейкина-689,90,92, свидетельствуя о благоприятном исходе при сепсисе90,93. В целом, оказывается, что полиненасыщенные жирные кислоты семейства ω-3 участвуют в процессах передачи импульса на ранних стадиях воспалительного процесса и, таким образом, способны уменьшить гиперактивность воспаления без ослабления защитных сил организма и замедления заживления ран. Соотношение жирных кислот семейства ω-6 и ω-3 у предшественников играет важную роль в фармакологических эффектах конечного профиля эйкозаноидов7,94. Указанное соотношение в эмульсиях на основе соевого масла для парентерального введения, а также в физических и структурированных смесях средне- и длинноцепочечных триглицеридов составляет 7:1, а в эмульсиях на основе оливкового масла – 9:13. Однако, Morlion с соавт. продемонстрировали, что соотношение жирных кислот семейства ω-6 и ω-3, равное 2:1, было связано с самым высоким соотношением лейкотриенов С5 и лейкотриенов С4 в стимулированных лейкоцитах у пациентов, перенесших большое оперативное вмешательство (диаграмма 6)1. На основании этих и других данных, рекомендуемое соотношение жирных кислот семейства ω-6 и ω-3 в жировых эмульсиях должно составлять от 4:1 до 2:11–5. Поскольку иммуномодуляторный эффект жировых эмульсий определяется их соотношением жирных кислот семейства ω-6 и ω-3, то для анализа возможного иммуносупрессивного влияния проводились разнообразные эксперименты на животных. В опыте с аллотрансплантацией сердца крысы, осуществленном Grimm с соавт., при использовании смеси сафлорового масла и рыбьего жира с соотношением жирных кислот семейства ω-6 и ω-3, равным 2:1, (доза 9 г жира/кг массы тела/сут) не наблюдалось иммуносупрессивного эффекта, в отличие от других жировых эмульсий4,97. Биодоступность жирных кислот семейства ω-3, назначаемых перорально, ограничена. Лечебный эффект при пероральном или энтеральном путях введения жирных кислот семейства ω-3 характеризуется медленным началом действия и, следовательно, меньшей эффективностью при острых заболеваниях, в то время как инфузия эмульсий на основе рыбьего жира позволяет иммуномодуляторному влиянию жирных кислот семейства ω-3 развиться быстро98. Рыбий жир как компонент SMOFlipid® В SMOFlipid® содержание рыбьего жира составляет 30 г/1000 мл (15% смеси). Рыбий жир, богатый длинноцепочечными жирными кислотами семейства ω-3 (эйкозапентаеновой и докозагексаеновой), может оказать благоприятные иммуномодуляторный и противовоспалительный эффекты. Вследствие высокого содержания рыбьего жира и сниженной доли соевого масла соотношение жирных кислот семейства ω-6 и ω-3 в SMOFlipid® составляет примерно 2,5:1, что соответствует существующим в настоящее время рекомендациям1–5. 3.5. Витамин Е (α-токоферол) Витамин Е является высокоэффективным антиоксидантом, который поддерживает целостность клеточных мембран, подавляя перекисное окисление липидов. Продукты перекисного окисления липидов обладают токсическими свойствами и могут поражать большинство клеток организма. Полиненасыщенные жирные кислоты более чувствительны к оксидации, чем мононенасыщенные жирные кислоты и насыщенные жирные кислоты. Скорость пероксидации ненасыщенных жирных кислот напрямую связана с количеством двойных связей. Следовательно, потребность в витамине Е возрастает с увеличением потребления полиненасыщенных жирных кислот. Обычно для предупреждения оксидации рекомендуется следующее соотношение – 0,4 мг D-α-токоферола на 1 г полиненасыщенной жирной кислоты99. В жировой эмульсии основная роль α-токоферола заключается в адекватной антиоксидантной защите, предупреждении истощения запасов антиоксидантов и поддержании необходимого содержания витамина Е в организме. Следовательно, α-токоферол в жировых эмульсиях должен предотвратить образование в них перекиси водорода во время хранения в оригинальной упаковке и после смешивания в условиях in vitro, а также в организме во время и после инфузии жировых эмульсий (in vivo). Вследствие мер предосторожности, предпринимаемых во время обработки «сырого» материала и процесса изготовления, уровень перекиси водорода в жировых эмульсиях, содержащихся в первичной герметичной упаковке, обычно очень низкий. Однако необходимо принять во внимание тот факт, что добавление витамина Е в избыточном количестве не всегда полезно и может обернуться прооксидантным эффектом, что продемонстрировано при оценке важности роли перекиси водорода в оксидативном стрессе в условиях in vitro100,101. Однако в условиях in vivo прооксидантная активность α-токоферола до сих пор не подтверждена, вероятно, из-за наличия эффективных систем восстановления уровня токоферола из его радикалов17. В нормальных условиях в организме существует равновесие между формированием свободных радикалов и их утилизацией, нарушение которого может привести к развитию оксидативного стресса. Пациенты, получающие полное парентеральное питание, имеют в организме пониженное содержание α-токоферола102–105. Поэтому у большинства госпитализированных больных наблюдается дисбаланс между продукцией свободных радикалов и эффективностью функционирования антиоксидантных защитных механизмов23. Имеются сообщения о том, что при всех критических состояниях, например сепсисе, травме, ожогах, остром панкреатите, поражении печени, тяжелом диабете, остром респираторном дистресс-синдроме, СПИДе и почечной недостаточности, отмечается возрастание степени оксидативного стресса, сопровождающееся снижением активности антиоксидантной системы. В рекомендациях по дозированию витаминов ежедневная потребность в α-токофероле установлена на уровне 10 мг96. Однако это – средняя величина для безопасного назначения витамина у практически здоровых людей. В отношении больных дозы должны быть подкорректированы, и в недавно изданном руководстве по лечебному питанию дозы витамина Е для парентерального введения заметно выше рекомендуемых126. Для пациентов в критическом состоянии Berger и Shenkin рекомендуют для парентерального введения суточную дозу витамина Е в диапазоне от 50 до 200 мг127. Жировые эмульсии являются основным источником витамина Е у больных, получающих полное парентеральное питание. Тем не менее, нередко количество α-токоферола в традиционных жировых эмульсиях не удовлетворяет потребности в этом витамине. Поэтому у пациентов, находящихся на полном парентеральном питании, следует применять парентеральное введение жировых эмульсий с добавлением α-токоферола. Витамин Е как компонент SMOFlipid® В SMOFlipid® содержание α-токоферола составляет 200 мг/1000 мл для адекватной антиоксидантной защиты, предупреждения истощения запасов антиоксидантов и поддержания необходимого содержания витамина Е в организме. 4. Клинические испытания жировой эмульсии Омегавен (Omegaven®) В 1998 году Fresenius Kabi была первой компанией, произведшей жировую эмульсию на основе рыбьего жира (Омегавен) для парентерального искусственного питания. В результате многочисленных клинических испытаний, которые были проведены в течение последних 10 лет, были получены неоспоримые доказательства благоприятного эффекта рыбьего жира в парентеральном питании. Использование Омегавена улучшает стандартную клиническую терапию посредством эффективного восстановления равновесия между жирными кислотами семейства ω-6 и ω-3. Благодаря своим иммуномодуляторным и противовоспалительным свойствам Омегавен как часть парентерального питания приносит особенную пользу у больных в критическом состоянии (с сепсисом или синдромом «системного воспалительного ответа инфекционного генеза»). Жировую эмульсию Омегавен при парентеральном питании следует назначать в комбинации с традиционной жировой эмульсией. В большинстве исследований Омегавен назначался в комбинации с традиционными жировыми эмульсиями на основе соевого масла, которые рутинно применяются в клиниках Европы и США. Таким образом соотношением жирных кислотами семейства ω-6 и ω-3 становилось близким к SMOFlipid®. Различные клинические исследования продемонстрировали, что использование Омегавена в комбинации с традиционными жировыми эмульсиями так же безопасно и хорошо переносимо, как и применение только стандартных жировых эмульсий57,107–113. Для того чтобы сделать акцент на безопасности назначения рыбьего жира для парентерального питания, в первую очередь изучалось влияние Омегавена на печень, поджелудочную железу и факторы коагуляции крови. В двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании при использовании Омегавена в комбинации с жировыми эмульсиями на основе соевого масла (20/80) обнаружилось улучшение функции печени и поджелудочной железы, чего не наблюдалось при назначении только жировой эмульсии на основе соевого масла108,128. Во время лечения Омегавена значительно снижались уровни АСАТ, АЛАТ, ЛДГ, билирубина и липазы. Заключение В настоящее время доступны жировые эмульсии нескольких типов. Преимущества включения жировых эмульсий на основе рыбьего жира в программу парентерального питания больных в критических состояниях и онкологических больных достаточно убедительны. Данные различных клинических исследований указывают на то, что использование Омегавена улучшает клинический исход. Когда в составе парентерального питания применялся рыбий жир, то наблюдалось меньше осложнений, более короткая продолжительность госпитализации и даже тенденция к снижению уровня смертности. Исследования продемонстрировали, что инфузия Омегавена безопасна и хорошо переносится114–116. Остается открытым вопрос целесообразности применения жировых эмульсий на основе физической смеси среднецепочечных (МCT) триглицеридов и длинноцепочечных (LCT) в обычной практике парентерального питания. Клинические эффекты применения физической смеси среднецепочечных и длинноцепочечных триглицеридов не отличаются от жировых эмульсий на основе длинноцепочечных триглицеридов. Метаанализ Heyland с соавт показал, что у пациентов на искусственной вентиляции легких нет преимуществ физической смеси триглицеридов перед общепринятыми жировыми эмульсиями. С другой стороны ряд исследований продемонстрировали опасность применения физической смеси триглицеридов и длинноцепочечных у некоторых категорий больных. Общепринятые жировые эмульсии, содержащие длинноцепочечные триглицериды (LCT) с 16–20 атомами углерода следует рассматривать как наиболее безопасные и отдавать им предпочтение как базовой жировой эмульсии, которая в зависимости от состояния больного может дополняться эмульсией на основе рыбьего жира. Наиболее часто применяемой жировой эмульсией в ведущих клиниках Европы и США является – Интралипид – жировая эмульсия на основе длинноцепочечных триглицеридов. Список литературе на сайте журнала
