Сохранение альвеолярного гребня и направленная тканевая

Russian Edition
Тенденции и практика
19
Сохранение альвеолярного гребня и направленная тканевая
регенерация с использованием ксенотрансплантата
и рассасывающейся коллагеновой мембраны
Марианна Бальиво, Уго Кампос, Мигель Анхель Карраско, Андрес Паскуаль, Пол Леви и Хосе Нарт, Испания
Обязательным условием создания оптимальной функциональной
и эстетичной реставрации с опорой на имплантат является адекватная ширина и высота альвеолярной
кости.
Заживление лунок после удаления зубов описано в гистологических исследованиях (Amler и соавт.,
1960). Удаление зуба приводит к резорбции альвеолярной кости с
уменьшением ширины и высоты.
Наиболее выраженная резорбция
происходит с вестибулярной стороны и характеризуется уменьшением
ширины альвеолярной кости. Поскольку структура альвеолярной кости напрямую связана с наличием и
расположением зубов, естественное заживление лунки после удаления зуба сопряжено с резорбцией и
ремоделированием костной ткани,
приводящим к уменьшению высоты
альвеолярного гребня (Araujo &
Lindhe, 2005). Наиболее активно резорбция протекает в первые 3 мес
после удаления зуба, когда кость может потерять до 2/3 своего объема;
в течение последующих 3 лет происходит уменьшение в среднем на
40% исходной высоты и ширины
кости (Lekovic и соавт., 1997;
Schropp и соавт., 2003).
Наиболее предсказуемым способом сохранения объема альвеолярной кости является введение в лунку
костного трансплантата и ее закрытие мембраной, что позволяет
уменьшить выраженность морфологических изменений (Lekovic и
соавт., 1998; Wang и соавт., 2004).
В 6-месячном исследовании на животных продемонстрировали, что
введение в лунку биоматериала способно изменить ход резорбции и
ремоделирования кости, возникающих после удаления зуба. При естественном заживлении альвеолярный гребень резорбировался на
35%, тогда как в случае применения
трансплантата резорбция сокращалась до 12% (Araujo & Lindhe, 2009).
Материалы и хирургические техники, применяемые сегодня, облегчают сохранение альвеолярного
гребня перед установкой имплантата и позволяют стоматологам добиваться более предсказуемых функциональных и эстетических результатов имплантации и последующей
ортопедической реабилитации. Существуют различные натуральные и
синтетические материалы для восполнения объема костной ткани с
целью сохранения альвеолярного
гребня. Костные трансплантаты делятся на четыре категории: аутотрансплантаты, аллотрансплантаты, ксенотрансплантаты и аллопласты. Хотя «золотым стандартом» является использование аутогенной
костной ткани, исследования доказали надежность и функциональность алло- и ксенотрансплантатов,
которые позволяют избежать дополнительного
хирургического
вмешательства для получения
собственной кости. Кроме того,
аутогенным трансплантатам свойственна быстрая резорбция, тогда
как в случае минерализованных аллотрансплантатов или ксенотрансплантатов она менее выражена (Artzi и соавт., 2000; Vence и соавт., 2004;
Irinakis, 2006).
Сегодня мембраны стандартно
применяются при направленной
регенерации костной ткани и сохранении и/или аугментации альвеолярной кости. Мембрана блокирует быстрорастущие клетки эпите-
лия и соединительной ткани, в то
же время позволяя мезенхимальным клеткам-предшественницам
пролиферировать и дифференцироваться в остеобласты. Изначально
данная хирургическая техника под-
разумевала использование мембран
из пористого политетрафторэтилена (пПТФЭ). Хотя клинические и
экспериментальные исследования
показали, что лечение с применением таких мембран дает отличные
результаты, при попытках извлечения этих мембран часто происходило инфицирование. Ввиду этого
клиницисты и исследователи настаивают на использовании биорассасывающихся мембран (Zellin и
соавт., 1995). Для изготовления таких мембран используются коллаген животного происхождения или
DT стр. 20
AD
20
Тенденции и практика
Russian Edition
ный слизисто-надкостничный лоскут. Затем провели кюретаж лунки.
После отслоения лоскута обнаружили комбинированный двух- и
трехстеночный костный дефект
(5 и 6 мм соответственно) и фенестрацию вестибулярной костной пластинки (рис. 3, 4). Для сохранения
альвеолярного гребня применили
ксенотрансплантат (смесь гранул
депротеинизированной бычьей кости – 90% и свиных коллагеновых
волокон – 10%; Bio-Oss collagen,
Geistlich) и двухслойную рассасывающуюся коллагеновую мембрану
(BioGide, Geistlich) (рис. 5, 6). После
Рис. 1, 2. Пациентка направлена для удаления второго временного моляра нижней челюсти справа.
Рис. 3, 4. Комбинированный двух- и трехстеночный дефект (6 и 5 мм); фенестрация вестибулярной костной пластинки.
Рис. 6.
Рис. 9.
DT стр. 19
синтетические материалы. Способность стимулировать адгезию клеток-предшественниц и хемотаксис,
а также возможность физиологической деградации, низкая иммуногенность и простота обращения делают коллаген идеальным материалом для изготовления мембран
(Rothamel и соавт., 2004).
Успешная регенерация возможна
при условии блокировки определенных клеток и сохранения необходимого пространства в течение всего периода репопуляции
Рис. 12.
Рис. 7. После репозиции лоскуты ушили без полного
закрытия лунки.
Рис. 10. Повторное хирургическое вмешательство
для установки имплантата. С клинической точки
зрения частицы ксенотрансплантата хорошо интегрированы в лунку, и регенерированная область
была отлично различима.
клеток-предшественниц на участке
трансплантации. Срок регенерации
костной ткани на участках адентии
составляет от 3 до 12 мес. Структурная целостность биорассасывающейся мембраны должна сохраняться в течение всего времени, необходимого для созревания вновь
сформированной кости.
Ниже описан случай, позволяющий с клинической и гистологической точки зрения оценить процедуру сохранения альвеолярного гребня после удаления зуба при помощи
ксенотрансплантата и рассасывающейся коллагеновой мембраны.
Рис. 5, 6. Сохранение альвеолярного гребня провели с
использованием ксенотрансплантата и двухслойной рассасывающейся коллагеновой мембраны.
Рис. 8, 9. Клиническая и рентгенологическая картина через 6 мес после вмешательства.
Рис. 11, 12. При помощи трепанационного бора с
регенерированного участка взяли биопсию костной ткани.
Клинический случай
Пациентка 40 лет направлена для
удаления второго временного моляра нижней челюсти справа в связи с
его подвижностью 3-й степени и на
основании рентгенограммы (рис. 1,
2). Пациентка не имела системных
заболеваний.
Хирургический этап
Под местной анестезией (артикаин 4%, эпинефрин 0,001%) провели атравматичное удаление зуба.
Для обнажения вестибулярной и
язычной поверхностей альвеолярного гребня отслоили полнослой-
Рис. 13. Установка имплантата.
репозиции лоскут ушили нитью
GORE-TEX без полного закрытия
лунки. Мембрана, таким образом,
осталась обнаженной (рис. 7).
Послеоперационное лечение
Пациентке назначили ибупрофен
600 мг каждые 8 ч в течение первых
4 дней, амоксициллин 500 мг каждые
8 ч в течение первых 7 дней и 30-секундное ополаскивание полости рта
10 мг 0,2% раствора хлоргексидина
глюконата 2 раза в день утром и
вечером начиная со дня операции и
по 14-й день. Со 2-й недели пациентке было рекомендовано пользовать-
ся очень мягкой зубной щеткой, а
также в течение 2 нед воздержаться
от жевания на правой стороне и употребления горячей еды и напитков.
Контрольный осмотр назначен через 7 дней после операции; швы были сняты через 14 дней.
Установка имплантата (через
6 мес после первой
процедуры) (рис. 8, 9)
Под местной анестезией (препарат указан выше) произвели разрез
и отслоили полнослойный лоскут
(рис. 10). При помощи трепанационного бора с регенерированного участка была взята биопсия костной ткани, после чего был установлен имплантат (рис. 11–13). Образец кости зафиксирован в 10% нейтральном забуференном растворе
формалина, затем обезвожен с помощью этилового спирта и погружен в метилметакрилат. Срезы были
окрашены основным фуксином и
толуидиновым синим и изучены
под световым микроскопом с увеличением в 200 и 400 раз.
Клинический
и гистологический анализ
(рис. 14, 15)
С клинической точки зрения частицы ксенотрансплантата хорошо
интегрировались в лунку, и область
регенерированной ткани заметно
отличалась от исходной кости.
Вновь сформированная кость и частицы ксенотрансплантата находятся в плотном контакте. Гистологический анализ не выявил воспалительной реакции или фиброзную
инкапсуляцию частиц трансплантированного материала. Во всех образцах новая кость находилась в
плотном контакте с частицами ксенотрансплантата.
Обсуждение
Цель настоящей статьи заключается в оценке направленной тканевой регенерации после удаления зуба с применением ксенотрансплантата. Применение последнего позволяет избежать необходимости забора собственной кости, тем самым
уменьшая хирургическое вмешательство и дискомфорт пациента
после операции.
В рандомизированном клиническом исследовании Barone и соавт.
(2008 г.) сравнили результаты простого удаления зубов и удаления зубов с сохранением альвеолярного
гребня с помощью ксенотрансплантата (свиной губчатой костной ткани) и коллагеновой мембраны. Через 7 мес после удаления в первой
группе наблюдали более выраженное уменьшение ширины альвеолярной кости (на 8,1 мм по сравнению с 6,3 мм). Также в этой группе
было отмечено уменьшение высоты
альвеолярной кости. Эти результаты
согласуются с данными предыдущих исследований (Iasella и соавт.,
2003). Доказано, что депротеинизированный бычий костный минерал
обладает высокой биосовместимостью и остеокондуктивностью,
играя роль естественного каркаса
для вновь формирующейся костной
ткани; также он отличается низкой
скоростью резорбции (Carmagnola
и соавт., 2003; Barone и соавт., 2008).
Рис. 14, 15. Все образцы продемонстрировали формирование новой кости в плотном контакте с частицами ксенотрансплантата.
Тенденции и практика
Russian Edition
Гистологическая и гистоморфометрическая оценка ксенотрансплантата в качестве материала для восполнения объема альвеолярного гребня
Время, мес
Контактная информация
Мембрана
Новая костная
ткань, %
Остаточные частицы, %
Соединительная
ткань, %
Воспалительная
реакция
Artzi, 2000
9
Нет
46,3
30,8
22,9
Минимальная
Vence, 2004
4
Коллагеновая
26
16
–
25% случаев
Barone, 2008
7
Коллагеновая
35
29
36
Нет
Cardaropoli, 2008
4
Коллагеновая
–
24,5
–
Нет
4–6
Коллагеновая
23,6
25,4
34,1
В отдельных случаях
Lee, 2009
Отсутствие воспаления вокруг частиц ксенотрансплантата говорит о
его безопасности и биологической
совместимости (Barone и соавт.,
2008). Многие исследования продемонстрировали отсутствие или минимальное количество воспалительного инфильтрата (Cardaropoli &
Cardaropoli, 2008). Однако при клиническом и гистологическом исследовании сохранения альвеолярного
гребня с применением ксенотрансплантата у человека (Vence и соавт.,
2004) выявили признаки воспаления
(полиморфно-ядерные нейтрофилы
в губчатой кости, в 3 из 12 лунок через 4 мес). Клинические признаки
воспаления при этом отсутствовали,
а все участки трансплантации оказались закрыты мягкими тканями уже
через 3 нед после хирургического
вмешательства. Авторы предполагают, что воспаление может быть
связано с резорбцией частиц ксенотрансплантата.
Эффективность ксенотрансплантата для сохранения альвеолярного
гребня обусловлена остеокондуктивностью материала, увеличением
минерального компонента, необходимого для формирования кости на
участке трансплантации, а также
прочностью и стабильностью ксенотрансплантата на протяжении
нескольких месяцев (Barone и соавт., 2008; Artzi и соавт., 2000).
По данным гистологического исследования через 9 мес после вмешательства (Artzi и соавт., 2000)
остаточные частицы ксенотрансплантата присутствовали во всех
образцах. По данным различных
исследований объем остаточного
трансплантированного костного
материала может составлять от 16
до 30%, а объем новой кости варьирует от 23 до 46% (см. таблицу).
Гистологические и гистоморфометрические исследования показывают, что формирование новой кости и резорбция частиц ксенотрансплантата происходит постепенно. В девятилетнем исследовании подъема дна верхнечелюстной
пазухи с использованием ксенотрансплантата Traini и соавт. (2007 г.)
наблюдали постепенное увеличение объема новой кости и медленную резорбцию биоматериала. Sartori и соавт. (2003 г.) описали случай
подъема дна верхнечелюстной пазухи с применением ксенотрансплантата и представили гистоморфометрическую оценку через
10 лет; исследователи установили,
что резорбция биоматериала идет
медленно, но непрерывно. В течение первых двух лет скорость резорбции ксенотрансплантата составляла 3,6% в год, а затем значительно снизилась; средняя скорость
резорбции составила 0,58% в месяц.
Согласно нескольким исследованиям ксенотрансплантат, контактирующий с естественной костью,
обеспечивает биологическую опору
имплантатам аналогично естественной кости (Haas и соавт., 1998). Приживаемость имплантатов в аугментированные участки кости, содержащие до 40% остаточного ксенотрансплантата, сопоставима с приживаемостью имплантатов в естественной
кости (Carmagnola и соавт., 2003).
Вывод
Техника сохранения альвеолярной кости уменьшает резорбцию
после удаления зуба. Доказано, что
ксенотрансплантат в сочетании с
рассасывающейся коллагеновой
мембраной является эффективным
средством восполнения костного
дефекта. Гистологическое исследование подтвердило наличие во всех
образцах вновь сформированной
костной ткани, практически полностью окружающей частицы ксенотрансплантата. DT
Запись на собеседование с кандидатами на трехлетние программы Masters/Postgraduate Program (2012–2015 гг.) по пародонтологии в Universitat Internacional
de Catalunya (Барселона, Испания)
открыты до конца апреля 2012 г.
21
Все кандидаты должны иметь
степень DDS и свободно владеть
английским языком.
От редакции
Список литературы можно
получить в издательстве.
Prof José Nart
Chairman and Programme Director
Department of Periodontology
Universitat Internacional de Catalunya
C/Josep Trueta s/n 08195
Sant Cugat del Vallès
(Barcelona), Spain (Испания)
Тел.: +34 935 042 030
Адрес электронной почты:
jose@nartperiodoncia.com