динамика минеральной плотности костной ткани у женщин

Лучевая диагностика, лучевая терапия
ДИНАМИКА МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ
У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ДВУСТОРОННЕЙ ОВАРИОЭКТОМИИ
ЗА 10 ЛЕТ НАБЛЮДЕНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЕМА
ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
Т. В. Митрохина – к.м.н., соискатель кафедры1
C. В. Юренева – д.м.н., ведущий научный сотрудник2
Е.Ю. Майчук – д.м.н., профессор, зав. кафедрой1
С. Ю. Кузнецов – к.м.н., научный сотрудник2
И.В. Воеводина – к.м.н., доцент кафедры1
С. В. Моисеенко – ассистент кафедры1
1
ГБОУ ВПО «Московский государственный
медико#стоматологический университет»
Минздравсоцразвития РФ,
2
ФГБУ «Научный центр акушерства,
гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова»
Минздравсоцразвития РФ
Москва
Цель работы. Сравнить состояние минеральной плотности костной ткани у женщин с хирургической менопаузой в
ранние сроки ее развития и через 10 лет и более на фоне заместительной гормональной терапии и без нее.
Материалы и методы. Обследованы 87 женщин после двусторонней овариоэктомии с гистерэктомией. В
зависимости от проведения заместительной гормональной терапии пациентки были разделены на 2 группы:
50 женщин принимали терапию (1 группа) и 37 пациенток не принимали заместительную гормональную терапию
(2 группа). Все пациентки были сопоставимы по возрасту на момент проведения операции и сроков после нее.
Пациентки 1 группы были обследованы дважды – до назначения заместительной гормональной терапии и через
13,1±5,6 лет после операции. Пациентки 2 группы были обследованы однократно через 11,4±4,1 года после
операции. Показатели минеральной плотности костной ткани измеряли в 3х областях скелета: поясничный отдел
позвоночника, в области шейки бедра и в проксимальном отделе бедренной кости.
Результаты. На основании полученных данных снижение минеральной плотности костной ткани с течением
хирургической менопаузы происходит неравномерно в различных частях скелета. Проведение заместительной
гормональной терапии замедляет развитие остеопороза у пациенток с хирургической менопаузой, что способствует
снижению рисков переломов в отдаленный период хирургической менопаузы.
Ключевые слова: хирургическая менопауза, атеросклероз, остеопороз, сердечнососудистые заболевания, заместительная
гормональная терапия.
Статья поступила в редакцию в июле 2011 года.
31
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
Том 6 № 2 2012
стр. 31–38
Введение
Остеопороз у женщин представляет собой
гетерогенное заболевание, характеризующее1
ся прогрессирующей потерей костной ткани,
начинающейся после естественной или хирур1
гической менопаузы, что приводит к перело1
мам через 10–15 лет после угасания функции
яичников [1–3]. Клиническими проявлениями
заболевания являются переломы. Наиболее
частые их локализации: тела позвонков, шейка
бедра и дистальный отдел лучевой кости. У
женщин старше 50 лет риск переломов возра1
стает до 40%. Этот риск определяют как соот1
ношение стартовой минеральной плотности
костной ткани (МПК) к скорости потери
костного вещества [3–5]. В норме ежегодно
обновляется до 10 % общей костной массы.
Сохранение основных защитных факторов,
таких как физическая активность, полноцен1
ное питание и нормальный уровень женских
половых гормонов является необходимым
условием для здорового старения костной
ткани женщины [2, 3]. Уровень эстрогенов
чрезвычайно важен для формирования и под1
держания костной массы у женщин. Прямое
влияние эстрогенов на костную ткань осу1
ществляется через альфа1 и бета1рецепторы,
находящиеся на костных клетках (остеобла1
стах, остеокластах и остеоцитах) [2, 5, 6].
Непрямое (опосредованное) влияние эстроге1
нов на костную ткань осуществляется посред1
ством изменения уровня выработки различ1
ных ростовых факторов и цитокинов: одни из
них стимулируют, а другие – ингибируют
активность остеокластов. Так, под действием
эстрогенов увеличивается выработка остео1
протегерина, инсулиноподобного фактора
роста11, трансформирующего фактора
роста1β, снижается продукция лиганды акти1
ватора рецептора ядерного фактора каппа1
бета, уровень интерлейкина –1 [4, 6, 7]. Сум1
марный эффект этого действия приводит к
торможению костной резорбции.
При дефиците эстрогенов наблюдаются про1
тивоположные процессы, что приводит к уско1
рению костного обмена, проявляющегося
потерей костного вещества: каждый цикл
ремоделирования заканчивается небольшим
уменьшением костной массы [2, 6].
При выполнении двусторонней овариоэкто1
мии происходит резкое падение уровня поло1
вых гормонов, прежде всего – эстрогенов.
Уровень биологически активного эстрогена –
171бета1эстрадиола (Е2) может снижаться до
32
минимального уровня уже в первые дни после
операции [8]. После вмешательства у женщин
репродуктивного возраста наступает хирурги1
ческая менопауза (ХМ), в результате которой
развиваются выраженные неблагоприятные
изменения, способствующие раннему разви1
тию остеопороза [8, 9].
Наибольшие потери минеральной плотности
костной ткани (МПКТ) отмечаются в первый
год после операции (быстрая фаза), в после1
дующие годы интенсивность костной резорб1
ции несколько снижается (медленная фаза)
[2]. Патогенетически оправданным подходом
к коррекции эстроген1дефицитных состояний
является использование заместительной гор1
мональной терапии (ЗГТ). Целью этой терапии
у пациенток, перенесших двустороннюю ова1
риоэктомию, является фармакологическая
замена утраченной функции яичников
[2, 8–10], в том числе для замедления разви1
тия преждевременного остеопороза.
Таким образом, женщины репродуктивного
возраста после билатеральной овариоэкто1
мии находятся в группе повышенного риска
заболеваний, характерных для женщин в пост1
менопаузе, в том числе – по преждевременно1
му развитию остеопороза [3,5,8]. Особый
интерес представляет долгосрочное изучение
уровня МПК у женщин с хирургической мено1
паузой, прооперированных в репродуктивном
возрасте на фоне назначения ЗГТ.
Цель исследования: изучение состояния МПК
у женщин с хирургической менопаузой в ран1
ние сроки ее развития, через 10 лет и более
после двусторонней овариоэктомии на фоне
проведенной ЗГТ по сравнению с женщинами,
не принимавшими ЗГТ по аналогичным пока1
заниям.
Материалы и методы
Было обследовано 87 женщин с ХМ после
двусторонней овариоэктомии с гистерэкто1
мией более 10 лет назад. Показаниями для
операции служили доброкачественные обра1
зования матки и придатков, наружно1внутрен1
ний генитальный эндометриоз, лейомиомы
матки.
В зависимости от проведения ЗГТ пациентки
были разделены на две группы. В первую груп1
пу были включены 50 женщин, которые полу1
чали ЗГТ, 2 группу составили 37 пациенток, не
получавших эту терапию.
Лучевая диагностика, лучевая терапия
Каждой пациентке 11й группы заместитель1
ная гормональная терапия была подобрана
индивидуально гинекологом1эндокриноло1
гом. Женщины двух групп были сопоставимы
по возрасту на момент проведения операции и
сроков после нее.
Обследование всех 50 пациенток 11й группы
было проведено дважды – в раннем послеопе1
рационном периоде до назначения ЗГТ
(исходные данные) и через 13,1±5,6 лет после
операции (отдаленные результаты).
Пациентки 21й группы обследованы одно1
кратно через 11,4±4,1 лет после операции.
Обследование проводилось в ГКБ №14 им.
В.Г. Короленко, являющейся клинической
базой кафедры госпитальной терапии
№1 МГМСУ, и в отделении гинекологической
эндокринологии Научного Центра акушерства,
гинекологии и перинатологии РАМН им.
В.И. Кулакова. После подписания информиро1
ванного согласия пациенткам проводилась
двухэнергетическая рентгеновская абсорб1
циометрия (ДЭРА) с расчетом минеральной
плотности костной ткани (МПК) в стандартных
отклонениях (SD). Обследование проводилось
с помощью прибора «Lunar prodigy» (США)
Scaner ID:
DF –13113, Spina Phantom ID:11897.
Показатели МПК (Вone mineral density – BМD,
г/см2) – оценивались в трех областях скелета:
• на уровне поясничного отдела позвоноч1
ника (BMD L 2–4);
• в области шейки бедра (BMD Neck);
• в проксимальном отделе бедренной
кости в целом (BMD Total).
Для оценки измерений МПК по сравнению с
нормой используются два критерия – Т и Z.
По Т1критерию МПК сравнивают с нормой,
соответствующей пику костной массы (воз1
раст 30–35 лет).
По Z1критерию сравнивают со среднестатис1
тической нормой для того же возраста, что и
возраст пациента. В обоих случаях результат
выражают в стандартных квадратичных откло1
нениях (SD) от референтной нормы, что позво1
ляет учесть вариабельность плотности
костной ткани [2, 11].
Рассчитывали Т1критерии соответственно в
трех областях:
• Т L 2–4 – для области поясничного отдела
позвоночника;
• Т Neck – для области шейки бедра;
• Т Total – для области проксимального
отдела бедренной кости в целом.
Показатели МПК по Т1критерию оценивали
согласно международным стандартам в SD:
• норма при Т1критерии – до –1 SD;
• остеопения – при Т критерии в пределах
от –1 до –2,5 SD;
• остеопороз – если Т1критерий снижен
более чем на 2,5 SD.
Статистическая обработка данных выполнена
на персональном компьютере «SONY» с
использованием набора программ STATISTICA
(версия 5.0). При анализе результатов опреде1
ляли базовые статистики: среднее арифмети1
ческое (М), стандартное отклонение (Δ). Оцен1
ка достоверности показателей проводилась с
помощью критерия Стьюдента1Фишера,
уровень значимости составил 0,05 (p< 0,05).
Результаты
Средний возраст пациенток на момент прове1
дения операции и ко времени повторного
исследования, а также длительность менопау1
зы достоверно не отличались (табл.1).
Пациентки 11й группы получали ЗГТ – эстроге1
ны с учетом проведенного объема операции:
(17в1эстрадиол) – в таблетированной форме
(2 мг/сутки), либо в виде трансдермального
пластыря (50 мкг/сутки) или геля (0,1% – 1
г/сутки).
Прием ЗГТ в первый год после
выполнения двусторонней овариоэктомии с
гистерэктомией начали 35 (70%) женщин, 15
(30%) пациенток – через 1–5 лет после опера1
ции. Средняя продолжительность приема
терапии составила 9,17±2,5 лет, более 5 лет
ЗГТ принимали – 82 % пациенток.
На м о м е н т п о в т о р н о г о о б с л е д о в а ния
30 (60%) женщин принимали терапию, осталь1
Возраст пациенток и длительность менопаузы
Возраст пациенток на
момент операции
М±Δ
Длительность менопаузы
М±Δ
Таблица 1.
Возраст пациенток на
момент обследования
М±Δ
1 группа n=50
39,4±5,227
10,1±2,148
51,5±3,085
2 группа n=37
40,8±2,389
10,8±3,103
50,4±2,413
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
33
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
стр. 31–38
Том 6 № 2 2012
Таблица 2.
Распределение обследованных пациенток в зависимости от сроков начала
и продолжительности приема заместительной гормональной терапии
Сроки начала ЗГТ после операции
16 (32,1 %)
от 1–3 лет
7 (13,9%)
от 3–6 мес.
9 (17,8 %)
от 3–5 лет
3 (6,1%)
от 6–12 мес.
11 (22,2 %)
первые 3 мес.
> 5 лет
Продолжительность ЗГТ
от 1–5 лет
12 (23,9%)
от 5–10 лет
20 (39,9%)
> 10 лет
18 (36,2%)
4 (7,9 %)
Отмена ЗГТ
не принимают ко времени повтор.обследования 38 (60 %)
принимают до времени повтор.обследования
18 (40%)
Таблица 3.
Изменения МПК в исследованных группах женщин
1 группа n=50
МПК
2 группа n=37
(М ± Δ)
Исходные данные
(М ± Δ)
Отдаленные результаты
(М ± Δ)
BMD L21L4 (г/см2)
1,160±0,162
1,051±0,215*Ω
0,778±0,213
BMD Neck (г/см2)
0,932±0,131
0,890±0,127*
0,748±0,120
BMD Total (г/см2)
0,999±0,142
0,945±0,148*
0,851±0,106
T L2–L4 (SD)
– 0,253±1,293
– 0,713±1,444*Ω
– 2,138±0,964
T Neck (SD)
– 0,388±1,041
– 0,743±0,951*
– 1,075±0,886
T Total (SD)
0,021±1,090
– 0,275±1,063*
– 1,561±0,918
Z L21L4 (SD)
– 0,202±1,060
–
–
Z Neck (SD)
– 0,351±1,253
–
–
Z Total (SD)
0,012±1,157
–
–
Примечание: Ω – достоверность различия в 1#й группе на фоне длительного приема ЗГТ, р< 0,05,
* – достоверность различий с группой без ЗГТ (между 1#й группой в отдаленном периоде и 2#й группой), р< 0,05
ные прекратили прием: 15 (30%) пациенток –
в связи с достижением возраста естествен1
ной менопаузы, 2 (4%) женщины – из1за уве1
личения массы тела, у одной пациентки разви1
лась аллергическая реакция, у другой – диф1
фузная мастопатия. В одном наблюдении
прием терапии прекратился – в связи с
появлением узлов в щитовидной железе.
Средняя длительность ЗГТ в группе прекра1
тивших лечение составила 8,5 лет.
Пациентки 21й группы не получали препа1
раты ЗГТ исключительно в связи с их добро1
вольным отказом от проведения данного вида
терапии. Ретроспективно, пациентки этой
34
группы указали на отсутствие у них достаточ1
ной информации о необходимости ЗГТ, имела
место также их настороженность в отношении
возможных нежелательных побочных эффек1
тов от приема этой терапии.
Результаты проведенного анализа сроков
назначения и продолжительности приема ЗГТ
представлены в таблице 2.
Таким образом, 36,2% пациенток продолжали
прием ЗГТ ко времени проведения повторного
обcледования, т.е. более чем через 10 лет
после выполнения билатеральной овариоэк1
томии. Прием женщинами заместительной
гормональной терапии находился под дина1
Лучевая диагностика, лучевая терапия
мическим контролем гинеколога1эндокрино1
лога.
Всем обследованным женщинам было прове1
дено определение МПК, причем в 11й группе –
двукратно: непосредственно до начала ЗГТ и
через 10 и более лет после операции. Показа1
тели МПК у обследованных групп женщин
представлены в таблице 3.
В 1 группе пациенток начальные данные
МПК соответствовали возрастной норме
(в абсолютных единицах, г/см2). Однако у
3 (6%) пациенток 11й группы при первичном
обследовании данные МПК (по Т1критерию)
соответствовали остеопорозу, а у 16 (32%)
женщин – остеопении (табл. 4). Такие резуль1
таты первичного обследования свидетель1
ствуют о быстрой потере МПК сразу после
выполнения двусторонней овариоэктомии
у отдельных женщин, что соответствует
«быстрой» фазе снижения МПК, развиваю1
щейся в первый год после выполнения била1
теральной овариоэктомии.
Для оценки динамики МПК после операции
у пациенток 11й группы использовались
абсолютные единицы BМD (в г/см2) в трех
исследованных областях скелета. За время
101летнего наблюдения после двусторонней
овариоэктомии можно констатировать, что у
всех обследованных женщин отмечается сни1
жение МПК в этих областях скелета. В области
поясничного отдела позвоночника снижение
МПК выражено и имеет достоверно значимую
разницу (р< 0,05) с исходными данными, что
является неблагоприятным прогностическим
фактором. Отмечено также снижение МПК в
области шейки бедра и в проксимальном отде1
ле бедренной кости в целом, но данные пока1
затели достоверно не отличались от исходных
данных.
При анализе полученных результатов в отда1
ленном периоде проводилась оценка МПК как
в абсолютных единицах, так и по Т1критерию.
Несмотря на проводимую терапию, в отдален1
ном периоде хирургической менопаузы у
пациенток 11й группы отмечалось нарастание
остеопоретических изменений: у 9 (18%)
пациенток показатели МПК соответствовал
остеопорозу и у 20 (40%) женщин – остеопе1
нии. В то же время нормальные значения МПК
сохранились у 21 (42%) пациентки 11й группы,
получавших ЗГТ (табл.4).
В отдаленном периоде хирургической мено1
паузы было проведено сравнение уровня МПК
у пациенток 11й и 21й групп. Выявлено, что у
пациенток 21й группы средние показатели
МПК были существенно ниже, чем показатели
пациенток 11й группы. Достоверные различия
были отмечены во всех исследованных облас1
тях скелета, р<0,05. А показатель МПК у паци1
енток 21й группы по Т1критерию в области
поясничного отдела позвоночника, в среднем,
соответствовал остеопении: – 2,138+0,964 SD
(табл.3).
Остеопоретические изменения у пациенток
21й группы, никогда не получавших ЗГТ, выяв1
лены в большем числе случаев в отдаленном
периоде хирургической менопаузы, чем в 11й
группе. Так, у 16 (43,2%) пациенток показате1
ли МПК соответствовали остеопорозу и у
18 (48,6%) женщин – остеопении. Нормальные
значения МПК в отсутствии корректирующей
терапии сохранились лишь у 3 (8,1%) пациен1
ток 21й группы (табл. 4).
Перелом костей – правой наружной лодыжки
(после двусторонней овариоэктомии) отмечен
у двух пациенток 21й группы (5,4%), тогда как
в 11й группе на фоне приема ЗГТ за все время
наблюдения не было выявлено ни одного
перелома.
Проведен расчет оценочных рисков развития
переломов у пациенток с хирургической мено1
паузой, длящейся 10 и более лет, а также в
зависимости от наличия (или отсутствия) кор1
ректирующей заместительной терапии эстро1
Минеральная плотность костной ткани по Т4критерию
у обследованных женщин
Таблица 4.
1 группа n=50
МПК
по Т4критерию
Исходные данные
Отдаленные результаты
2 группа n=37
Отдаленные результаты
Норма
31 (62%)
21 (42%)
3 (8,1%)
Остеопения
16 (32%)
20 (40%)
18 (48,6%)
Остеопороз
3 (6%)
9 (18%)
21 (43,2%)
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
35
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ РАДИОЛОГИЯ
генами. Риск развития переломов при нали1
чии корректирующей терапии эстрогенами не
мог быть рассчитан у пациенток 11й группы,
т.к. в нашем исследовании переломов у паци1
енток, получавших ЗГТ, за 101летний срок
наблюдения не было.
Общий оценочный риск развития переломов у
пациенток с длительной (более 10 лет) хирур1
гической менопаузой составил = 0,023.
Показатель оценочного риска развития перело1
мов при отсутствии корректирующей замес1
тительной терапии за 101летний период
хирургической менопаузы составил = 0,054.
При сравнении оценочных рисков мы видим,
что соотношение общего оценочного риска
переломов к оценочному риску при отсутст1
вии ЗГТ составляет 2,3. Данный показатель
свидетельствует в пользу проведения
заместительной гормональной терапии, и
оценивает возрастание риска возникновения
перелома в отдаленные сроки после билате1
ральной овариоэктомии в 2,3 раза при отсут1
ствии терапии, корректирующей дефицит
эстрогенов.
При сопоставлении срока длительности суще1
ствования хирургической менопаузы была
выявлена достоверная отрицательная корре1
ляция между длительностью менопаузы (в
годах) и уровнем МПК в проксимальном отде1
ле бедренной кости в целом (в абсолютных
единицах): r = – 0,450, p=0,001.
Обсуждение
В существующих рекомендациях по остеопо1
розу сам факт наличия хирургической мено1
паузы трактуется как показание к назначению
заместительной гормональной терапии с
целью сохранения МПК, при отсутствии про1
тивопоказаний к данной терапии [2,3,5]. Гипо1
эстрогения приводит к ускоренной потере
костной массы независимо от причин недос1
таточности функции яичников, поэтому меха1
низмы формирования остеопороза при любом
патогенезе гипоэстрогении сходны с таковы1
ми при постменопаузальном остеопорозе
[1,2,12].
В серии работ исследовалось влияние замес1
тительной гормональной терапии на МПК у
женщин при эстроген1дефицитных состоя1
ниях: различных формах аменореи и после
овариоэктомии [13–15].
Было выявлено, что при отсутствии корректи1
рующей дефицит терапии, через 2–5 лет
после операции снижение МПК у молодых
36
Том 6 № 2 2012
стр. 31–38
женщин соответствовало таковому при аге1
незии или дисгенезии гонад. Исследователя1
ми был сделан вывод, что к пожилому возрасту
МПК у них будет ниже, чем у их ровесниц без
овариоэктомии в анамнезе [14].
Результаты наблюдения за уровнем минераль1
ной плотности костной ткани на фоне длитель1
ного существования хирургической менопау1
зы подтвердили негативное влияние хирурги1
ческой менопаузы на МПК у женщин, опериро1
ванных в репродуктивном возрасте. Была
выявлена достоверная отрицательная корре1
ляция между длительностью менопаузы
(в годах) и МПК в проксимальном отделе
бедренной кости в целом (в абсолютных едини1
цах): r = –0,450, p=0,001. В отсутствие замес1
тительной гормональной терапии уровень
МПК у пациенток с хирургической менопаузой
был достоверно ниже, чем при наличии такой
терапии.
При анализе динамики МПК у пациенток
основной группы в сравнении с их исходными
данными было отмечено прогрессивное сни1
жение МПК в течение времени существования
хирургической менопаузы, но эти отличия
были статистически достоверны только в
одной области скелета – в поясничном отделе
позвоночника: 1,051±0,215 г/см2 против
1,160±0,162 г/см2 – исходно, р<0,05. В осталь1
ных исследованных областях (в области шейки
бедра и в проксимальном отделе бедренной
кости в целом) отличия существовали в сторо1
ну снижения МПК с течением ХМ, но они не
имели достоверного различия.
На основании полученных в нашем исследова1
нии результатов можно сказать что, несмотря
на системный характер остеопоретического
процесса, снижение МПК с течением хирурги1
ческой менопаузы происходит неравномерно
в различных частях скелета, наибольшие поте1
ри отмечены в поясничном отделе позвоноч1
ника. В бедренной кости снижение МПК про1
исходит значительно медленнее. Это положе1
ние согласуется с данными других авторов,
наблюдавших женщин с хирургической мено1
паузой менее продолжительный период вре1
мени – до 5 лет максимально [8].
Проведение ЗГТ значимо замедляло развитие
остеопороза у пациенток с хирургической
менопаузой, что способствовало снижению
рисков переломов в отдаленный период
хирургической менопаузы. На фоне приема
заместительной гормональной терапии не
было отмечено ни одного случая остеопорети1
ческого перелома.
Лучевая диагностика, лучевая терапия
Выводы
1. Выключение функции яичников способству1
ет раннему развитию остеопороза у женщин с
хирургической менопаузой.
2. Потери минеральной плотности кости у
женщин после двусторонней овариоэкто1
мии зависят от наличия (или отсутствия)
заместительной гормональной терапии.
3. Назначение заместительной гормональной
терапии женщинам с хирургической менопау1
зой позволяет сохранить минеральную плот1
ность кости в области шейки бедра и прокси1
мального отдела бедра, значимо замедляет
развитие остеопороза в поясничном отделе
позвоночника.
Список литературы
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Боневоленская Л.И. Остеопороз – актуаль
ная проблема медицины. Остеопороз и остео
патии. 1998; 1: 4–7.
Руководство по остеопорозу. (Под ред.
Боневоленской Л.И.) М.: Бином. Лабора
тория знаний. 2003; 523.
Руководство по климактерию. (Под ред.
Кулакова В.И., Сметник В.П.) М.: Мед.
информ.издат. 2001; 685.
Лесняк О.М., Боневоленская Л.И. Остео
пороз. Диагностика, профилактика, лече
ние. Клинические рекомендации. М.:
«ГЭОТАР». 2009; 219.
Jilka R.L., Cytokines, bone remodeling
and estrogen deficiency: a 1998 update.
Bone. 1998; 23: 75–81.
Riggs B. The mechanisms of estrogen regula
tion of bone resorption. J.Clin. Invest. 2000;
106: 120–126.
Kimble R.B., Matayoshi A.B., Vannice J.L.,
et al. Simultanious block of interleikin1
and tumor necrosis factor is reguered to
completely prevent bone loss in the early post
ovariоectomy period. Endocronol. 1995; 136:
3054–61.
Кулаков В.И., Юренева С.В., Майчук Е.Ю.
Постовариоэктомический синдром. Кли
ническая лекция. М.: Орион корпорейшн.
2003; 15.
w w w. r a d i o l o g y d i . r u
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Рябцева И.Т., Шаповалова К.А. Замести
тельная гормональная терапия при синдро
ме постовариэктомии. Вестник Росс. Ассоц.
акушеровгинекологов. 2000; 2: 92–94.
Шварц Г.Я. Фармакотерапия остеопороза.
М.: МИА. 2002; 53–64.
Ершова О.Б. Комментарии к практическо
му использованию Российских клиниче
ских рекомендаций по остеопорозу. Остео
пороз и остеопатии. 2010; 1: 34–46.
Аметов А.С. Избранные лекции по эндо
кринологии. М.: МИА. 2009; 475–495.
CasteloBranco C., Figueras F., Sanjuan A.
et al. Longterm compliance with estrogen
replacement therapy in surgical postmeno
pausal women: benefits to bone and analysis
of factors associated with discontinuation.
Menopause: The J. of the North Am.Menop.Soc.
1999; 6(4): 307–311.
Chittacharoen A., Theppisai U., Sirisriro R.
et al. Pattern of bone loss in surgical meno
pause: a preliminary report. J. Med. Assoc. Thai.
1997; 80 (1):731–737.
Hreshchychyn M., Hopkins A., Zystra S. et al.
Effect of natural menopause, hysterectomy
and oophorectomy on lumbar spine and
femoral neck bone densities. Obstet
Gynecol.1998; 8: 631–638.
37