Нарушения полового развития

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования
Ставропольский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской педиатрии
«Утверждаю»
Зав. кафедрой
к.м.н., доц. Климов Л. Я.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
к практическому занятию для студентов V курса педиатрического факультета
ТЕМА «НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ».
ЗАНЯТИЕ № 4 «НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ПЛОДА.
ТЕНДЕНЦИЯ К АВТОНОМНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ ПЛОДА. ПРОБЛЕМЫ
ФОРМИРОВАНИЯ ПАСПОРТНОГО ПОЛА. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ
РАЗВИТИЕ. СИНДРОМ НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТА. ЗАДЕРЖКА
ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
КРИПТОРХИЗМ»
Обсуждена на заседании кафедры
факультетской педиатрии
(протокол №_____ от____________)
Составила:
ассистент кафедры Атанесян Р.А.
Ставрополь, 20___ г.
1. Тема: «НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ПЛОДА.
ТЕНДЕНЦИЯ К АВТОНОМНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ ПЛОДА. ПРОБЛЕМЫ
ФОРМИРОВАНИЯ ПАСПОРТНОГО ПОЛА. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ
РАЗВИТИЕ.
СИНДРОМ
НЕПРАВИЛЬНОГО
ПУБЕРТАТА.
ЗАДЕРЖКА
ПОЛОВОГО
РАЗВИТИЯ,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА.
КРИПТОРХИЗМ».
2. Актуальность
темы:
Нарушение
полового
созревания
достаточно
распространены в подростковом возрасте в виде конституциональных задержек. Однако в
каждом из случаев необходимо исключить органическую патологию половых желез и
гипофизарной области (первичный и вторичный гипогонадизм). Нарушения половой
дифференцировки представляют серьезную лечебную и психологическую проблему,
требующую тщательного выяснения причины и выбора паспортного пола ребенка, а также
дальнейшей реабилитации с участием специалистов: эндокринолога, хирурга, психолога,
генетика.
3. Учебные и воспитательные цели.
3.1. Общая цель занятия – знать критерии диагностики, дифференциальный диагноз,
классификацию, клинические признаки и принципы лечения нарушений полового
созревания.
3.2. Частные цели занятия - в результате практического занятия студент должен:
ЗНАТЬ:
 критерии диагностики нарушений полового развития;
 дифференциальный диагноз, классификация нарушений полового развития;
 клинические проявления нарушений полового развития;
 принципы лечения нарушений полового созревания.
УМЕТЬ:
 знать признаки и сроки начала и течение пубертата у мальчиков и девочек;
 написать и оценить пубертатную формулу;
 уметь составить план обследования и оценить данные дополнительного
обследования при врожденной патологии полового развития;
 обосновывать клинический диагноз;
 знать принципы лечения гипогонадизма и конституциональной задержки полового
развития.
ВЛАДЕТЬ:
 методикой определения стадии полового развития;
ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:
 способность и готовность устанавливать отклонения в здоровье пациента с учетом
законов течения патологии по органам, системам органов и организму в целом; используя
знания фундаментальных и клинических дисциплин;
 способность соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с
пациентами разных категорий, а также их родственниками и близкими;
 способность и готовность проводить квалифицированный диагностический поиск
для выявления заболеваний на ранних стадиях притипичных, а также малосимптомных и
атипичных
проявлений
болезни, используя
клинические,
лабораторные
и
инструментальные методы в адекватном объеме;
 способность и готовность правильно формулировать установленный диагноз с
учетом МКБ -10, провести дополнительное обследование и интерпретировать его
результаты;
 способность и готовность оценить необходимость выбора амбулаторного или
стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности;
оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного
наблюдения;
 способность и готовность к ведению учетно-отчетной медицинской документации;
 способность и готовность к самостоятельной аналитической работе с различными
источниками информации, готовность анализировать результаты собственной
деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.
4. Схема интегративных связей:
Биохимия: «Структура половых гормонов»;
Генетика: «Формирование генетического пола, аномалии половых хромосом»;
Гистология и эмбриология: «Закладка и развитие половых желез, наружных и
внутренних гениталий»;
Пропедевтика детских болезней: «Оценка физического и полового развития, методика
обследования эндокринной системы у детей».
5. Вопросы для самостоятельной подготовки студентов во внеучебное время:
 Назовите основные этапы формирования пола;
 Дайте определение понятий «истинный гермафродитизм» «ложный гермафродитизм
(мужской / женский)»;
 Определите понятие «гипогонадизм»;
 Назовите основные причины задержки полового развития, причины, клинические
проявления;
 Определите понятие «преждевременное половое развитие», причины, клинические
проявления у девочек и малььчиков.
6. Рекомендуемая литература:
Обязательная:
 И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.Ф. Фадеев. Эндокринология: учебник. 2-е изд.,
перераб. и доп. 2013. - 432 с.: ил.
 Справочник детского эндокринолога / И. И. Дедов, В. А. Петеркова. - 2-е изд.,
испр. и доп. - М. : Литтерра, 2014. - 496 с.
 Эндокринология: учебник. - 3-е изд., перераб. и доп. / И. И. Дедов, Г. А.
Мельниченко, В. В. Фадеев. - М.: Литтерра, 2015. - 416 с.
Дополнительная:
 Эндокринная регуляция. Биохимические и физиологические аспекты: учебное
пособие. Смирнов А.Н. / Под ред. В.А. Ткачука. 2009. - 368 с.
 Эндокринные синдромы. Диагностика и лечение / А. В. Древаль. - М.: ГЭОТАРМедиа, 2014. - 416 с.: ил.
 Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И.И. Дедова, Г.А.
Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 1072 с.
 Неотложная эндокринология: учебное пособие. Мкртумян А.М., Нелаева А.А.
2010. - 128 с. (Серия "Библиотека врача-специалиста")
 Эндокринология : национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова, Г. А.
Мельниченко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1072 с.
 Инструментальные методы диагностики в эндокринологи / Т.О. Чернова, О.В.
Ремизов, А.В. Воронцов, А.И. Бухман, Г.А. Давыдов, Н.А. Олейник, М.Я.
Смолярчук, В.Э. Ванушко, А.М. Артёмова, Т.В. Солдатова -M.: ГЭОТАР-Медиа,
2011.
 Лабораторные методы диагностики в эндокринологии / О.Ю. Гурова, Н.А.
Абрамова, Т.В. Чеботникова, А.Н. Тюльпаков, М.Г. Павлова, Д.В. Липатов -M.:
ГЭОТАР-Медиа, 2011.
 Немедикаментозное лечение в эндокринологии / Ф.Х. Дзгоева, О.В. Ремизов - M.:
ГЭОТАР - Медиа, 2011.
7. Вопросы для самоконтроля:
 Назовите основные этапы формирования пола;
 Дайте
определение
понятий
«истинный
гермафродитизм»
гермафродитизм (мужской / женский)»;
 Назовите патогенетические звенья его формирования;
 Определите понятие «гипогонадизм»;
 Назовите основные его причины;
 Определите понятие «преждевременное половое развитие»;
 Назовите основные причины ППР.
«ложный
8. Аннотация прилагается и входит в структуру методической разработки (приложение 1).
9. Контроль результатов усвоения темы: решение ситуационных задач по теме
занятия (приложение 2), использованием типовых тестовых заданий (приложение 3).
Приложение 1.
АННОТАЦИЯ
Тема: «НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ПЛОДА. ТЕНДЕНЦИЯ
К АВТОНОМНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ ПЛОДА. ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ
ПАСПОРТНОГО ПОЛА. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ.
СИНДРОМ НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТА. ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО
РАЗВИТИЯ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. КРИПТОРХИЗМ»
Дифференциальная диагностика:
• Гипогонадизма:
А) у мальчиков: проводится при отсутствии вторичных половых признаков в возрасте 14
лет и старше (главный критерий – объем яичек менее 4 мл) между:
1) конституциональной задержкой пубертата,
2) гипогонадотропным гипогонадизмом вследствие органических нарушений гипоталамогипофизарной системы
3) гипергонадотропным гипогонадизмом при первичной гонадной недостаточности.
Основой диагностики является определение ЛГ, ФСГ и тестостерона.
Т – низкий, ЛГ и ФСГ – значительно повышены → гипергонадотропный гипогонадизм
Т – низкий, ЛГ и ФСГ – препубертатные → (1) или (2) →
→ тест со стимуляцией препаратом ЛГ-РГ (рилизинг гормоном ЛГ) – Бусерелином – п/к в
дозе 0,5 мл →
- подъем ЛГ до пубертатных значений → (1),
- ЛГ остается на препубертатных значениях → (2).
ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЗПР у МАЛЬЧИКОВ
1. КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ЗАДЕЖКА РОСТА И ПЛОВОГО РАЗВИТИЯ:
1) Стимуляция роста: при ХВ < 13,5 лет, КВ < или = 12 лет
А. Оксандролон (таб. 2,5 мг) – максимально – 0,1 мг/кг/сут.
2) Стимуляция роста и развития вторичных половых признаков:
При ХВ > или = 13,5 лет, КВ – 13-13,5 лет
А. Сустанон – 250 – масл. р-р 0,3-0,5 мл – 1 раз в 3 недели (№ 3-6), или Омнадрен 250
Б. Андриол (тестостерона андеконоат) – 40-80 мг/сут (таб.) – 3-6 мес.
Первичный гипогонадизм:
1) Инициация пубертата препаратами тестостерона:
А. без задержки роста – при ХВ – 13-14 лет, КВ – 12-13 лет
Б. С задержкой роста – ХВ – 15-16 лет, КВ – 12-13 лет.
Вторичный гипогонадизм:
1) Инициация пубертата препаратами тестостерона:
А. без задержки роста (с-м Кальмана) – при ХВ – 13-14 лет, КВ – 12-13 лет
Б. С дефицитом СТГ (гипопитуитаризм) – ХВ – 15-16 лет, КВ – 13,5-14 лет. Лечить 1 – 2
года
2) Профилактика бесплодия, стимуляция роста яичек:
А. Препараты ЛГ (начиная с 1500 ЕД) – по 1500 – 2000 ЕД – 2 раза в неделю (Профази,
Прегнил, Хорагон)
Б) у девочек: проводится при отсутствии вторичных половых признаков в возрасте 14 лет
или менархе в 15,5 лет.
ЛЕЧЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ЗПР У ДЕВОЧЕК
1) Инициация пубертата препаратами эстрогенов:
А. Без задержки роста – при ХВ – 13-14 лет, КВ > или = 11-11,5 лет
Б. С задержкой роста (пангипопитуитаризм, СШТ) – ХВ > 14 лет, КВ > или = 11-11,5 лет
– Микрофоллин форте (таб 50 мкг): 1) с задержкой роста – 0,1 мкг/кг/сут – 1-й год, 0,3
мкг/кг/сут – 2-й год;
2) без задержки роста:
- Микрофоллин форте - 0,3 мкг/кг/сут – 6-12 месяцев.
- Премарин (1,25 мг): 0,625 – 1,25 мг/сут – 6-12 мес
- Эстроферм (2 мг): 1 – 2 мг/сут – 6-12 мес.
2) После менархе:
Эстроген-прогестиновые препараты: Дивина, Ригевидон – по 1 таб/сут.
Преждевременным половым развитием (ППР) считают появление вторичных
половых признаков у девочек до 7 лет и у мальчиков - до 10 лет.
Выделяют 3 группы заболеваний, сопровождающихся ППР.
Первая группа - истинное ППР - следствие преждевременной активации
гипоталамо- гипофизарной системы, сопровождающееся повышенной секрецией
гонадотропных и половых гормонов. Причиной истинного ППР могут быть органическое
поражение ЦНС вследствие родовой травмы, нейроинфекций, опухоли. Истинное ППР
может быть результатом генетического повреждения гипоталамуса. Примером такого
поражения является синдром Олбрайта-Брайцева - фиброзно-кистозная дисплазия костной
ткани, множественные пигментные пятна и ППР.
Вторая группа - ложное ППР - следствие избыточного выброса половых гормонов
гормонально активными опухолями яичников или яичек, либо надпочечников. Нередко
причиной ложного ППР у мальчиков становится врожденная дисфункция коры
надпочечников - врожденный ферментный дефект биосинтеза глюкокортикоидов,
сопровождающийся повышенной секрецией надпочечниковых андрогенов.
Третья группа - неполные формы ППР - встречаются главным образом у девочек
и связана с повышенной чувствительностью органов-мишеней к половым гормонам. К
ним относятся изолированное увеличение половых желез - телархе и изолированное
развитие оволосения - адренархе. Клинические проявления ППР у детей обоего пола
сходны с изменениями в период пубертата. У девочек увеличиваются молочные железы,
феминизируется фигура, развивается вторичное оволосение, происходят менструации,
которые при истинном ППР могут быть регулярными, а при ложном - беспорядочными.
У мальчиков увеличиваются гениталии, причем при истинном ППР размеры яичек и
полового члена соответствуют друг другу, а при ложных формах яички увеличиваются
незначительно. Развивается вторичное оволосение, грубеет голос, в поведении детей
появляется агрессивность, иногда - повышенная сексуальность.
У детей обоего пола ППР сопровождается ускорением роста и дифференцировки
костной ткани, что в дальнейшем приводит к низкорослости. Диагноз ППР ставится по
появлению нескольких вторичных половых признаков, ускорению физического развития
и дифференцировке костного скелета. Присутствие какого-либо одного вторичного
полового признака без изменения темпов физического и костного созревания
свидетельствует о неполных формах заболевания.
Классификация нарушения половой дифференцировки:
1) Ложный мужской гермафродитизм – синдром неполной маскулинизации
А. Дисгенезия яичек: Смешанная дисгенезия Чистая дисгенезия Синдром
рудиментарных яичек
Б. Врожденные дефекты биосинтеза тестостерона
В. Периферические варианты: Дефицит 5α-редуктазы Синдром тестикулярной
феминизации – андрогенной нечувствительности: (полной и неполной)
2) Ложный женский гермафродитизм – синдром внутриутробной вирилизации
А. Врожденная гиперплазия коры надпочечников
Б. Ненадпочечниковые варианты
3) Истинный гермафродитизм
Пути реабилитации больных гермафродитизмом
1. Выбор паспортного пола – зависит от:
 типа гонад
 функциональной возможности гонад: а) спонтанное половое развитие, или б)
гипогонадизм
2. Формирование фенотипа в соответствии с избранным поломю
 Хирургическая коррекция пола:
А) коррекция наружных гениталий
Б) гонадэктомия (при необходимости)
 Гормональная коррекция пола:
А) формирование вторичных половых признаков
Б) заместительная терапия половыми гормонами (при гипогонадизме)
NB! Во всех случаях недифференцированного пола обязательным является
определение кариотипа: есть или нет У-хромосома
Приложение 2.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
К ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ:
«НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ПЛОДА. ТЕНДЕНЦИЯ К
АВТОНОМНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ ПЛОДА. ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ
ПАСПОРТНОГО ПОЛА. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ. СИНДРОМ
НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТА. ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. КРИПТОРХИЗМ»
Задача №1
Ира Д., 6 лет. Девочка от 1-й беременности, протекавшей без особенностей,
преждевременных родов на 37 недели. При рождении: масса - 2800 г, рост – 46 см. Ранее
развитие без особенностей.
Из анамнеза известно, что в 5 лет девочка перенесла сотрясение мозга. В течение
последних 6 месяцев отмечается увеличение молочных желез и периодически
появляющиеся кровянистые выделения из половых органов.
Осмотр: рост - 130 см, вес - 28 кг. Вторичные половые признаки: P2 Ax0 Ma2 Me c 6
лет.
Общий анализ мочи: цвет - жёлтый, прозрачность – хорошая; удельный вес – 1015,
реакция - кислая; белок – нет, сахар – нет, ацетон – отрицателен.
Биохимический анализ крови: глюкоза – 3.5 ммоль/л, натрий – 140.0 ммоль/л, общий
белок – 70 г/л, холестерин – 5.0 ммоль/л.
Гормоны крови: сТ4 – 11,8 пмоль/л., ТТГ – 1,9 мкМЕ/мл, ФСГ – 6,0 мМЕ/л, ЛГ – 4,2
мМЕ/л., ПРЛ – 462 мМЕ/л., кортизол – 427 нмоль/л.
ЭКГ – Синусовая аритмия с ЧСС 65 – 86 в мин. Нормальное расположение ЭОС.
Вопросы
1. Оцените физическое состояние.
2. Какому возрасту соответствует половое развитие?
3. Ваш предположительный диагноз?
4. Что могло послужить причиной развития этого заболевания?
5. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза?
6. Изменяется ли костный возраст при данной патологии и каким образом?
7. Препаратом какой группы проводиться лечение данной патологии?
8. Какой прогноз?
9. Нуждается ли ребенок в наблюдении гинеколога?
10. Назовите нормальные сроки начала пубертата у девочек и мальчиков?
Приложение 3.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
К ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ:
«НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ПЛОДА. ТЕНДЕНЦИЯ К
АВТОНОМНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ ПЛОДА. ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ
ПАСПОРТНОГО ПОЛА. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ. СИНДРОМ
НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТА. ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. КРИПТОРХИЗМ»
1. ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ПРЕЖДЕВРЕМЕННОГО ПОЛОВОГО
СОЗРЕВАНИЯ:
а)
появление вторичных половых признаков раньше физиологического возраста
б)
костный возраст опережает паспортный
в)
рост опережает возраст
г)
бледные ареолы
2.
а)
б)
в)
ГИПОГОНАДИЗМ МОЖЕТ БЫТЬ:
нормогонадотропный.
гипергонадотропный
гипогонадотропный
3.
О НЕДОСТАТОЧНОСТИ ФУНКЦИИ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ У МАЛЬЧИКОВ
СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ ОТСТАВАНИЕ ПОЯВЛЕНИЯ ВТОРИЧНЫХ ПОЛОВЫХ
ПРИЗНАКОВ СТАРШЕ:
а)
11 лет
б)
13,5 лет
в)
15 лет
4.
а)
б)
в)
г)
ПРИЧИНОЙ ПЕРВИЧНОГО ГИПОГОНАДИЗМА МОГУТ БЫТЬ:
ветряная оспа
эпидемический паротит
краснуха
туберкулез
5.
КАКОЕ
ОБСЛЕДОВАНИЕ
НЕОБХОДИМО
ПРЕЖДЕВРЕМЕННОМ ПОЛОВОМ РАЗВИТИИ:
а)
рентгенография кистей
б)
МРТ головного мозга
в)
определение гонадотропинов
г)
определение эстрогенов, тестостерона
ПРОВЕСТИ
6.
а)
б)
в)
Секреция гонадотропинов при первичной патологии гонад (гипогонадизм):
снижена
повышена
не изменена
7.
Для ложного женского гермафродитизма характерен кариотип:
ПРИ
а) 46 ХХ
б) 46 ХУ
в) 47 ХХУ
г) 45 Х
8. В каком возрасте у мальчиков появляются вторичные половые признаки при
преждевременном половом развитии?
а) до 10 лет
б) 10-12 лет
в) 12-14 лет
г) до 9 лет
9. В каком возрасте отсутствие менархе у девочек позволяет диагностировать
первичную аменорею?
а) 10 лет
б) 12 лет
в) 13 лет
г) 14 лет
д) 15,5 лет
10. Для первичных форм гипогонадизма характерны:
а) высокий уровень гонадотропных гормонов и низкий уровень половых гормонов
б) низкий уровень гонадотропных гормонов и низкий уровень половых гормонов
в)
низкий уровень гонадотропных гормонов и резко положительная проба с
хорионическим гонадотропином
г) высокий уровень гонадотропных гормонов и нормальный уровень половых гормонов
11. В каком возрасте отсутствие вторичных половых признаков у девочки позволяет
диагностировать синдром гипогонадизма?
а)
в 10 лет
б)
в 12 лет
в)
в 13 лет
г)
в 14 лет
д) 15 лет
12. Для истинного преждевременного полового созревания характерно:
а)
ускорение костного возраста
б)
снижение уровня лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ)
гормонов в крови
в)
гиперплазия одного или двух надпочечников
г)
повышение уровня 17-оксипрогестерона в крови
13. В каком возрасте у девочек появляются (в среднем) вторичные половые
признаки?
а) до 8 лет
б) 8-10 лет
в) 10-12 лет
г) 13-14 лет
д) 15-16 лет
14. При проведении пробы с хорионическим гонадотропином в случае первичного
гипогонадизма уровень тестостерона в крови:
а)
понижается,
б)
в)
повышается,
остается без изменений
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
К ЗАНЯТИЮ НА ТЕМУ:
«НАРУШЕНИЯ ПОЛОВОЙ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ ПЛОДА. ТЕНДЕНЦИЯ К
АВТОНОМНОЙ ФЕМИНИЗАЦИИ ПЛОДА. ПРОБЛЕМЫ ФОРМИРОВАНИЯ
ПАСПОРТНОГО ПОЛА. ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ. СИНДРОМ
НЕПРАВИЛЬНОГО ПУБЕРТАТА. ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. КРИПТОРХИЗМ»
1.
А, Б, В
2.
Б, В
3.
Б
4.
Б
5.
А, Б, В, Г
6.
Б
7.
А
8.
Г
9.
Д
10.
А
11.
В
12.
А
13.
В
14.
В