отзыв

отзыв
официального оппонента, доктора медицинских наук Даценко П.В., на диссертацию
Шонус Д.Х. «Клинико-дозиметрические аспекты послеоперационной химиолучевой
терапии медуллобластомы у детей и подростков», представленную на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 - лучевая диагностика,
лучевая терапия.
Актуальность темы.
Основоположник американской и мировой нейрохирургии, Харви Кушинг, внедрил
в 1925 г. термин «медуллобластома мозжечка», который оставался неизменным до 1983 г..
когда было показано, что все злокачественные мелкоклеточные опухоли центральной
нервной
системы
(включая
медуллобластому)
являются примитивными
нейроэктодермальными опухолями. Медуллобластома отличается от РЫЕТ лишь своим
месторасположением (над наметом мозжечка).
Особенности локализации медуллобластомы, выражающиеся в тесном соседстве с
нервными центрами и высокая частота метастазирования
по ЦНС,
ограничивают
возможности радикального удаления первичной опухоли, в связи с чем, приходится
прибегать к использованию далеко не безвредных для детского организма методов
цитотоксического лучевого и лекарственного лечения.
Согласно
рекомендациям
Национальной всеобщей
онкологической
сети
США
(ЫСС1Ч) при медуллобластоме проводится краниоспинальное облучение, при этом дозы на
весь объем ЦНС зависят от степени риска рецидива (стандартный, высокий).
Совершенствование технических средств лучевой терапии расширило возможности
современных программ лучевой терапии. Не менее важным представляется рациональное
планирование
лечения,
основанное
на
учете
клинических
данных
и
знании
закономерностей распространения опухоли.
В решении задачи оптимизации условий и методик лечения важная роль принадлежит
критическому анализу уже накопленного опыта, изучению причин неудач и разработке
путей к их предупреждению.
Детское рентгенорадиологическое отделение РНЦРР располагает большим опытом
использования лучевой терапии у детей и подростков больных различными опухолями
мозга, что позволило критически оценить эффективность подходов и методик для
выработки стратегии лечения при медуллобластоме.
В задачи современной онкологии входит необходимость сокращения разрыва между
показателями
выживаемости,
зависящей
от
заболевания,
и
фактической
общей
выживаемостью больных, на которой неблагоприятно сказываются ранние и поздние
осложнения проведенного лечения. Учитывая вышесказанное, не возникает сомнений в
актуальности диссертационной работы, поскольку любое клиническое исследование,
направленное на улучшение продолжительности и качества жизни пациентов, является
важным, как с научной, так и с практической точки зрения.
Степень обоснованности научных положений, выводов и рекомендаций.
Основу
исследования
медуллобластомой
у
составили
детей
и
результаты
подростков,
у
лечения
всех
на
94
первичных
первом
этапе
больных
выполнено
хирургическое лечение с морфологическим подтверждением диагноза, что является
вполне
репрезентативным
материалом.
Методическое
построение
клинических
исследований отвечает принципам доказательной медицины. Способ формирования групп
больных,
дизайн
исследований
и
адекватность
обработки
данных
обеспечили
обоснованность научных положений и выводов.
Достоверность научных положений, выводов и рекомендаций.
В диссертационной работе Шонус Д. X. использованы современные критерии оценки
эффективности и статистической обработки данных. Приведенные автором результаты в
аналитической части диссертационной работы не вызывает сомнений.
Научная новизна исследования.
В диссертационной работе проведен сравнительный
параметров различных вариантов
анализ физико-дозиметрических
дистанционной лучевой терапии медуллобластомы у
детей и подростков.
Дано физико-дозиметрическое обоснование применения ускоренных электронов для
облучения
спинномозгового
использования
фотонного
пространства
у
излучения
детей,
линейных
выявлены
преимущества
ускорителей,
оснащенных
многолепестковой диафрагмой, для облучения структур головного мозга в сравнении с
гамма-излучением.
Практическая значимость исследования.
Подтверждена
важность
полноценного
стадирования
процесса
до
начала
химиолучевой терапии, определены зоны наиболее частого возникновения рецидивов
медуллобластомы и предложены пути к минимизации риска возврата заболевания.
На
значимом
клиническом
материале
изучены
результаты
разных
вариантов
химиолучевого лечения с детальной оценкой реакций и осложнений. Определены зоны,
требующие особого внимания врача-радиолога и физика-дозиметриста при планировании
лучевой
терапии.
Показано
отсутствие
значимого
клинического
эффекта
при
интенсификации химиотерапии. Доказана эффективность дополнительного прицельного
облучения зоны определяемых метастазов.
Работа Шонус Д. X. представляет собой труд объемом 145 страниц машинописного
текста, диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора
литературы, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций, иллюстрирована 20 таблицами, 50 рисунками. Литературный указатель
включает в себя 31 отечественных и 161 зарубежных источника.
Во введении автором четко сформулированы актуальность проблемы, цель и задачи,
научная новизна, практическая значимость исследования.
Глава 1. Обзор литературы.
В ней детально освящены вопросы эпидемиологии, диагностики, клинических
проявлений и стадирования, специального лечения, в том числе и у детей младшего
возраста, осложнений и ряд других проблем медуллобластомы. Раздел написан четко и
логично,
характеризует
воспринимающего
автора
отдельные
как
зрелого
положения,
научного
опубликованные
работника,
критически
в
Из
печати.
текста
литературного обзора еще раз отчетливо выясняется целесообразность настоящего
исследования.
Глава 2. Материал и методы исследования.
Состоит из 8 подразделов. В главе приведена общая характеристика пролеченных
больных, необходимый объем обследования пациентов до начала лучевой терапии.
Детально изложены этапы предлучевой подготовки и методика лучевой терапии на
линейном ускорителе и гаммааппаратах с формированием оптимальных зон облучения,
фракционированием
и
суммарными
дозами.
Описаны
варианты
адьювантной
химиотерапии и сопроводительная терапия при лечении медуллобластомы.
Отдельно изложены источники получения информации и способы статистической
обработки.
Глава хорошо иллюстрирована, особых замечаний не вызывает.
Глава 3. Результаты и их обсуждение.
Состоит из 4 подразделов.
Автор приводит сравнительный дозиметрический анализ различных методик лучевой
терапии. Анализ дозиметрических параметров при различных вариантах тотального
облучения головного мозга убедительно показывает, что лечение на линейном ускорителе
приводит к снижению лучевых нагрузок на критически значимые органы (хрустатик
и
глазное
с
яблоко)
и
значимо
улучшает
дозное
распределение
по
сравнению
гаммаустановкой. Рассмотрены оптимальные варианты при облучении задней черепной
ямки и спинного мозга. Очень интересны программы с использованием электронных
пучков различных энергий, особенно у детей младшего возраста: предпочтительным
вариантом
облучения
ликворного
пространства
спинного
мозга
при
глубине
его
расположения до 5 см является использование ускоренных электронов. При большей
глубине расположения спинного мозга, автор приходит к выводу о целесообразности
использования фотонное излучение ускорителя с формированием зоны облучения при
помощи МЬС.
Методика
применения
смещающихся
полей
позволяет
добиться
равномерного
распределения дозы во всем облучаемом объеме спинного мозга, без наличия «горячих»
или «холодных» точек, с минимальной лучевой нагрузкой на глубжележащие органы,
уменьшая риск развития осложнений и рецидива.
Подробно описаны местные и общие реакции, инфекционные и гематологические
осложнения.
При
этом
сопроводительной
автор
терапии
приходит
позволяет
к
выводу,
выполнить
что
индивидуальный
программу
химиолучевого лечения детей больных медуллобластомой без
подбор
послеоперационного
развития угрожающих
жизни осложнений.
Особое место в диссертационной работе приводится анализу рецидивов в зависимости
от
сроков
их
возникновения
и
ряды
клинических
факторов.
Зонами
риска
рецидивирования опухоли, требующими особого внимания при физико-дозиметрическом
планировании,
являются
области стыков полей
при облучении
спинного
мозга,
базальные отделы лобных долей и зона локализации первичной опухоли.
Одной из причин неудач при комплексном лечении медуллобластомы можно назвать
недостаточные дозы лучевой терапии на зоны риска рецидивирования, обусловленные
недостаточностью информации об исходной распространении опухоли и дефектами
физико-дозиметрического планирования.
Важным итогом исследования следует признать следующие выводы:
- при выявлении метастазов в пределах головного мозга необходимо проводить их
дополнительное прицельное облучение до суммарных доз 50-55 Гр,
- при наличии отдельных
метастазов в оболочках спинного
мозга необходимо их
дополнительное облучение до 45 Гр в случае локализации в шейном и верхнее-грудном
отделах и до 50 Гр в области конуса и хвоста,
- при диссеминированном поражении оболочек спинного мозга суммарная доза облучения
на весь объем может быть доведена до 40-45 Гр в зависимости от возраста.
Глава прекрасно иллюстрирована, замечаний не вызывает.
В разделе «Заключение» автор подводит основные итоги диссертационной работы и
проводит общий анализ полученных данных. В нем еще раз сформулированы обоснования
проведенного исследования, конкретные факты, полученные автором, а также их значение
и правомочность сделанных выводов.
Пять пунктов выводов диссертации, и раздел практических рекомендаций отражают
общие итоги работы и ее практическую важность.
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе и в крупных
онкологических журналах России.
В автореферате изложены основные результаты исследования.
Замечаний по диссертации и автореферату нет.
Заключение.
Диссертация Шонус Д.Х. является научной квалификационной работой, в которой
содержится решение актуальной задачи - оптимизации диагностики и лучевой терапии
больных медуллобластомой детского и подросткового возраста с целью увеличения
продолжительности жизни и снижения количества осложнений, имеющей существенное
значение для радиологии.
Диссертационная работа соответствует критериям, установленным п.9 «Положения о
о порядке присуждения ученых степеней», утвержденным Постановлением Правительства
Российской Федерации от 24 сентября 2013 г., № 842, предъявляемым к диссертациям на
соискание ученой степени кандидата наук, и ее автор заслуживает присуждения ученой
степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 - Лучевая диагностика,
лучевая терапия.
Официальный оппонент:
Ведущий научный сотрудник
отделения нейрорадиологии, отдела лучевой терапии
ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздрава РОССР
доктор медицинских наук
^ ^ ^ ^ ^ ^
П.В. Даценко
Подпись д.м.н. П.В. Даценко удостоверяю:
Ученый секретарь
ФГБУ «МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздрава России
кандидат биологических наук
$ $ Щ^/у
Т В
- Данилова
"01" сентября 2014 г.
Контактная информация:
Даценко Павел Владимирович - д.м.н., в.н.с. отделения нейрорадиологии, Отдела
лучевой терапии ФГБУ «Московский научно-исследовательский онкологический
институт имени П.А. Герцена» Минздрава России, рОасепко@гатЫег.ги.
125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд д.З