Галимова В.У._Результаты лечения передней ишемической

ФГБУ «ВСЕРОССИЙСКИЙ ЦЕНТР ГЛАЗНОЙ И ПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ»
МИНЗДРАВА РОССИИ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
НЕВРИТА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Профессор Галимова В.У.
Уфа 2013
Неврит зрительного нерва
Офтальмоскопическая классификация
(Дж. Кански)
1.
Ретробульбарный
2.
Папиллит
3.
Нейроретинит
Неврит зрительного нерва
Этиологическая классификация (Дж. Кански)
1. Демиелинизирующий
2. Параинфекционный
3. Инфекционный
4. Аутоимунный
Причины неврита зрительного
нерва
1. Демиелинизирующие заболевания нервной
системы: рассеянный склероз, острый
рассеянный энцефаломиелит, болезнь
Дейвика
2. Нейроинфекции: менингит различной
этиологии, острый диссеминированный
энцефаломиелит, менингоэнцефалит,
герпетическая инфекция
3. Воспалительные процессы глаза и орбиты
4. Воспалительные процессы придаточных
пазух носа (синуситы)
5. Заболевания зубов
6. Общие инфекционные процессы: грипп,
ангина, малярия, сыпной тиф, туберкулез,
сифилис и другие.
Причины неврита зрительного
нерва
Болезнь Дейвика
(нейромиелит
зрительного нерва,
оптический нейромиелит) –
идиопатическое воспалительное
заболевание ЦНС, поражающее
преимущественно зрительный
нерв и спинной мозг.
Процесс двусторонний,
частые рецидивы,
50% пациентов слепнут
в течение 5 лет
и 20 % умирают от остановки дыхания, вызванной миелитом шейного
отдела спинного мозга.
В сыворотке крове обнаруживаются повышенные уровни
N-ацетиласпартата и кислого глиального фибриллярного
протеина (GFAP) – маркера повреждения астроцитов
Wingerchuk DM. et. al., 1995;
Lennon V.A. et. al., 2004;
Storoni M. et. al., 2011;
Tortorella C. et. al., 2011.
Патогенез неврита
зрительного нерва
Водные каналы (аквапорины) —
семейство мембранных пор для воды,
включает не менее 11 белков
мембранных водных каналов.
AQP-4 (аквапорин)
экспрессируется на мембране
астроцитов, контактирующих с
базальной мембраной эндотелия
сосудов головного и спинного мозга.
Астроциты поддерживают целостность
ГЭБ, который защищает ЦНС от
имунной агрессии
Misu T, et al, 2007;Roemer S, et al, 2007;Green A.C., Cree B.A.C., 2009.
Патогенез нейромиелита
зрительного нерва
AQP-4 (аквапорин) экспрессируется астроцитами,
окружающими зрительный нерв
AQP- 4
ДИСФУНКЦИЯ
АНТИТЕЛА
AQP- 4
НАРУШЕНИЕ ПРОНИЦАЕМОСТИ ГЕМАТОРЕТИНАЛЬНОГО БАРЬЕРА
ДЕСТРУКЦИЯ АКСОНОВ
ПЕРИВАСКУЛЯРНАЯ РЕАКЦИЯ
ВАСКУЛИТ
НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Lennon V.A. et. al., 2004;
Misu T, et al, 2007;
Roemer S, et al, 2007;
Jarius S. et. al., 2008;
Green A.C.,
Cree B.A.C., 2009.
Методы лечения
1. Противовоспалительное
(антибактериальное, противовирусное,
в зависимости от этиологии процесса)
2. Десенсибилизирующее
3. Дезинтоксикация
4. НПВС и кортикостероиды
5. Витаминотерапия
6. Спазмолитические средства
Методы лечения
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ НЕВРИТА ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА – OPTIC
NEURITIS TREATMENT TRIAL (ONTT)
Дизайн исследования: многоцентровое (15 центров) рандомизированное
двойное слепое, плацебо-контролируемое с параллельными группами
1. Пероральный прием преднизолона 1 мг/кг в сут. в течение 14 суток
2. Внутривенное введение метилпреднизолона 250 мг
каждые 6 часов в течение 3 сут. с последующим переходом
на пероральный прием преднизолона 1 мг/кг/сут в течение 11 суток
3. Пероральный прием плацебо 14 сут.
Результаты:
1. Пероральный прием преднизолона не влияет на зрительные функции
и ассоциирован с высокой частотой возникновения повторных атак НЗН
2. Внутривенное введение высоких доз кортикостероидов с последующим
переходом на пероральный прием кратковременно замедляет развитие РС,
особенно у пациентов с МРТ-признаками РС, однако,
через 3 года этот эффект нивелируется
3. Восстановление зрения у пациентов, не получавших лечения,
начинается быстро (в течение 2 недель) и продолжается в течение 1 года.
В большинстве случаев острота зрения достигает 1.0
Клиническая характеристика
больных
Всего
67 пациентов (91 глаз)
Возраст
от 21 до 43 лет
Мужчин
30
Женщин
37
Продолжительность заболевания – до 1 мес. – 15 (20)
Этиология
•
•
•
•
•
Неясная этиология – 33 (45)
Вирус герпеса – 12 (16)
Осложнение
после гриппа, ОРВИ – 14 (20)
Синуситы – 5 (5)
После травмы – 3 (5)
до 6 мес. – 20 (31)
1 год - 6 лет – 32 (40)
Клиническая характеристика
больных
Снижение остроты зрения
Боль в глазу
Головная боль
Дисхроматопсия
(особенно на красный цвет)
Феномен «фосфена»
– 58%
– 88%
– 16%
– 100%
– 100%
Критерии отбора больных
1. Исключали рассеянный склероз (анамнез, консультация
невролога, данные МРТ головного и спинного мозга,
исследование миелинотоксической активности сыворотки крови)
2. Резистентность к проведенному противовоспалительному
лечению
3. Клиническая картина (анамнез, жалобы, острота зрения, поля
зрения, свето- и цветочувствительность ПЭЧ, ЭЛ,
офтальмоскопия)
4. Определение антител к инфекциям
Методы исследования









Определение остроты зрения
Офтальмоскопия
Определение цветочувствительности
Определение светочувствительности
Периметрия (по Гольдману)
ЗВП
ЭФИ
ОКТ
Тонометрия
Регенеративная хирургия
при неврите зрительного
нерва с применением БМА
Регенеративная
хирургия неврита
зрительного нерва
Video
Нейропротекторное действие
диспергированного биоматериала
сканирующая
электронная
микроскопия
меланоциты
восстановление
перифибриллярного
пространства
А К Т И ВА Ц И Я М Е Л А Н О Ц И ТО В
(МАКРОФАГОВ)
МАЛОИНВАЗИВНАЯ ХИРУРГИЯ
Ретросклеропломбирование ДБМА
Результаты исследования
Динамика остроты зрения у пациентов с НЗН до и после
хирургического лечения с применением БМА
0,36
0,34
0,32
0,30
0,28
0,26
0,24
0,22
0,20
0,18
0,16
Гр.1.
Гр.2.
Гр.3.
0,14
0,12
До операции
Полгода
1 год
3 года
5 лет
N=67
p<0,05
Результаты исследования
Динамика границ полей зрения у больных с НЗН
до и после операции с применением БМА
N=67
p>0,1
Результаты исследования
Динамика показателей ПЭЧ у больных с НЗН
до и после операции с применением БМА
580
540
500
460
420
380
Гр.1.
Гр.2.
Гр.3.
340
До операции
Полгода
1 год
3 года
5 лет
N=67
p<0,1
Результаты исследования
Динамика показателей ЭЛ у больных с НЗН
до и после операции с применением БМА
32
30
28
26
24
22
20
18
Гр.1.
Гр.2.
Гр.3.
16
До операции
Полгода
1 год
3 года
5 лет
N=67
p<0,005
НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
РЕГЕНЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
Острота зрения (логарифмическая шкала)
Эффективность операции в зависимости от сроков ее выполнения
Visus
1,0
до 1 мес
от 1 мес
до 1 года
более
1 года
0,6
0,5
0,1
n=20
n=31
n=40
Прирост остроты зрения
после операции
достоверен при p<0,05
Межгрупповые различия
приростов остроты зрения
достоверны при p<0,05
n=91
Продолжительность заболевания до операции
неврит зрительного нерва
у р г е н т н а я
х и р у р г и я !
Клинические примеры
П а ц и е н т к а Т. , 2 3 г о д а
Пациентка оперирована через 7 дней от начала заболевания
Поля зрения
не определяются
До
операции
1 мес
после опер.
1 год
после опер.
9 лет
после опер.
Vis – дв. рук
Vis 1.0
Vis 1.0
Vis 1.0
НЕВРИТ
ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА
ОПТИКО-КОГЕРЕНТНАЯ ТОМОГРАММА
До операции. Отек зрительного нерва
После операции. Отек зрительного нерва рассосался
Клинические примеры
Пациент Ж., 34 года
Пациент оперирован через 5 мес. от начала заболевания
До
операции
6 мес. после
операции
Vis OD – 0,06
Vis OD – 1.0
до опер.
Vis OS – 0.04
6 мес.
после опер.
Vis OS – 0.1
Клинические примеры
Пациентка С., 54 года
Пациентка оперирована через 13 мес. от начала заболевания
До
операции
6 мес. после
операции
Vis OS – 0,02
(не корр.)
Vis OS – 0.6
(с корр. – 0.8)
Р Е Г Е Н Е РАТ И В Н А Я Х И РУ Р Г И Я
З Р И Т Е Л Ь Н О ГО Н Е Р ВА
Д р е н и р о ва н и е
с у п р а хо р и о и д а л ь н о го
п р о с т р а н с т ва гл аз а
Общебиологическая роль
цитокинов
Цитокины — небольшие пептидные информационные
молекулы,
имеют
молекулярную
массу,
не
превышающую 30 кD
Их
биологический
эффект
на
клетки
реализуется
через
взаимодействие со специфическим рецептором, локализованным на
клеточной цитоплазматической мембране. Образование и секреция
цитокинов происходит кратковременно и строго регулируется.
Они регулируют межклеточные и межсистемные взаимодействия,
определяют выживаемость клеток, стимуляцию или подавление их
роста, дифференциацию, функциональную активность и апоптоз, а
также
обеспечивают
согласованность
действия
иммунной,
эндокринной и нервной систем в нормальных условиях и в ответ на
патологические воздействия
1.Evidence Based Medicine Working Group
2.Сochrane Collaboration
РОЛЬ ЦИТОКИНОВ В ФИЗИОЛОГИИ ГЛАЗА
ЦИТОКИН
ИЛ-1 
ФНО-
ИЛ- 8
ИЛ- 4
TGF-1,2
ИФН-
ПРОИСХОЖДЕНИЕ
ФУНКЦИИ
ВСЕ КЛЕТКИ ТКАНЕЙ
ГЛАЗА
ТОЛЬКО
МОНОНУКЛЕАРНЫЕ
МОНОЦИТЫ
моноциты, фагоциты,
лейкоциты,
эндотелиальные клетки
Т-хелперы
ВСЕ КЛЕТКИ ТКАНЕЙ ГЛАЗА,
ВЫЯВЛЯЕТСЯ В НОРМЕ В
КАМЕРНОЙ ВЛАГЕ И СЛЕЗЕ,
ОСОБЕННО В ВЫСОКИХ
КОНЦЕНТРАЦИЯХ
ПРИ ГЛАУКОМЕ
КЛЕТКИ
ЛИМФОИДНОГО РЯДА
ГЛАВНЫЕ МЕДИАТОРЫ
МЕСТНОГО И СИСТЕМНОГО
ВОСПАЛЕНИЯ
ГЛАВНЫЙ РЕГУЛЯТОР
КЛЕТОЧНОГО РОСТА И
МЕТАБОЛИЗМА КЛЕТОК
ГЛАЗА, АКТИВИРУЕТ
ПРОДУКЦИЮ
ГЛИКОЗАМИНОГЛИКАНОВ
ПРОТИВОВИРУСНАЯ,
АНТИПРОЛИФЕРАТИВНАЯ
ФУНКЦИЯ
ВВЕДЕНИЕ ДИСПЕРГИРОВАННОГО
АЛЛОПЛАНТА
TGF-β2
0,5
Оптическая плотность
0,4
экспрессия CTGF
(соединительнотка
ный фактор роста)
трансформация
трабекулярной
ткани и
экстрацеллюлярно
го матрикса
повышение ВГД
TGF-β2
0,3
0,2
0,1
2
до
введения
Аллопланта
7
14
30
90
180
Сут.
Концентрации TGF-2 в слезной жидкости
пациентов с ПОУГ на фоне лечения Глаупростом
4000
3500
3000
2500
2000
повреждение
зртельного нерва
1500
1000
500
0
Норма
до лечения через 1 мес. через 2 мес.
Abraham D.J. et al., 2000, Ходжаев Н.С., Тахчиди Е.Х., Захидов А.Б., 2003-2009 гг.
Р Е Г Е Н Е РАТ И В Н А Я Х И РУ Р Г И Я
З Р И Т Е Л Ь Н О ГО Н Е Р ВА
иммуногистохимические исследования
Экспрессия фактора роста фибробластов (FGF-β1)
в ткани после имплантации диспергированного
биоматреиала Аллоплант
и в контроле
Относительная плотность (%)
Экспрессия TGF-β в ткани после имплантации
диспергированного биоматреиала Аллоплант
и в контроле
Сроки (сут)
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДИСПЕРГИРОВАННОГО БИОМАТРЕИАЛА АЛЛОПЛАНТ ИНГИБИРУЕТ
ПРОФИБРОГЕННЫЕ ФАКТОРЫ (TGF-β, FGF-β1)
И ПРЕПЯТСТВУЕТ ФОРМИРОВАНИЮ РУБЦА
Р Е Г Е Н Е РАТ И В Н А Я Х И РУ Р Г И Я
З Р И Т Е Л Ь Н О ГО Н Е Р ВА
На чем основан эффект операции
в отдаленном периоде
(более 6 мес) ?
Улучшение кровообращения
в перипапиллярной хориоидее
и зрительном нерве
Результаты исследования
Отдаленные сроки наблюдения (6-10 лет)
показали, что комбинированное лечение с
использованием трансплантационной технологии
«Аллоплант» приводит к улучшению зрительных
функций (острота зрения в 63,5% случаев,
стабилизации в 30% случаев, ухудшение в 6,5%
случаев у больных с исходом в атрофию
зрительного нерва
Таким образом, хирургическое лечение неврита
зрительно нерва с использованием
трансплантационной технологии «Аллоплант»
способствует снижению воспаления и ишемии,
восстановлению кровоснабжения, метаболизма, в
сроки до развития атрофии зрительного
нерва, что позволяет сохранить и улучшить
зрительные функции у больных.
Благодарю за
внимание!