Илюкевич Г.В., Смирнов В.М., Комликов С.Ю., Наледько А.Н., Омельянюк В.П. Анестезиологическое обеспечение и послеоперационное ведение пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой Белорусская медицинская академия последипломного образования «Убийцей № 1» образно называют черепно-мозговую травму (ЧМТ) как тяжелое последствие дорожно-транспортных происшествий и несчастных случаев. Во всех странах мира наблюдается увеличение частоты случаев ЧМТ: по данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 10–15 лет количество случаев ЧМТ увеличилось в среднем на 2%. В структуре общего травматизма поражения головного мозга составляют 30–40%, а среди сочетанных травм на их долю приходится около 80%. Не менее актуальна данная проблема и для Республики Беларусь. Так, в республике частота внутричерепных повреждений составляет более 270 на 100 тыс. населения, преобладают пострадавшие в возрасте 20-50 лет. Более 4 000 больных ежегодно оперируется по поводу тяжелой ЧМТ, летальность при тяжелой ЧМТ составляет от 20 до 70% (Шанько Ю.Г., 2009 г.). В рамках Национальной программы демографической безопасности Республики Беларусь на 2006-2010 гг. проводится активная работа по снижению смертности от социально значимых заболеваний, в том числе и черепно-мозговой травмы, одним из направлений которой является разработка современных протоколов анестезиологического обеспечения и интенсивной терапии. С этой целью нами проведен анализ ряда современных публикаций, посвященных данной проблеме, с систематизацией приведенных методов анестезии и интенсивной терапии и возможностью использования их в клинической практике. Поскольку экстренная нейроанестезиологическая и нейрореанимационная помощь в республике оказывается во всех отделениях анестезиологии и реанимации, то и объем ее, приведенный в данных рекомендациях, будет зависеть от уровня и оснащенности того или иного лечебного учреждения. Анестезиологическое обеспечение краниотомии при травме Предоперационное обследование [5, 38-41]. Первичный осмотр и анамнез, механизм травмы; Определение глубины нарушения сознания по шкале ком Глазго; Уровень ЧД, ЧСС и неинвазивного артериального давления; Неврологическое обследование (нейрохирург, невролог, нейроофтальмолог); Консультация хирурга; Группа крови и резус-фактор; Анализ газов крови; Коагулограмма у пациентов с ЧМТ тяжелой степени; Рентгенограмма черепа и шейного отдела позвоночника в 2 проекциях (при отсутствии фиксации воротником Шанца); 10. Рентгенограммы грудной клетки и таза (по показаниям); 11. Сатурация кислорода в луковице яремной вены (по показаниям); 12. Методы нейровизуализации (компьютерная томография (КТ)); консультации специалистов и лабораторно-инструментальные методы диагностики выполняются с учетом состояния больного и по показаниям на уровне приемного отделения. Премедикация. Обычно не назначается или используется атропин и димедрол в обычных дозировках внутривенно на операционном столе. Антибиотикопрофилактика проводится только при проникающих травмах и заключается в однократном введении суточной дозы антибиотика широкого спектра действия [38, 40]. Интраоперационный период [1- 5, 7, 38-41]. Метод анестезии - общая эндотрахеальная анестезия или внутривенная + ИВЛ. Индукция. Целью индукции является обеспечение безопасной интубации трахеи при сохранении стабильности гемодинамики, без гипертензивной реакции кровообращения и эпизода повышения внутричерепного давления. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1 · Индукция проводится препаратами, снижающими внутричерепное давление (ВЧД). При стабильной гемодинамике используются тиопентал натрия (5-7 мг/кг) или пропофол (1–3 мг/кг) с опиоидами или без них. Нестабильная гемодинамика – показание к индукции этомидатом (0,1 – 0,4 мг/кг). Кетамин не используется из-за его способности увеличивать мозговой кровоток и потребность мозга в кислороде. · Интубация трахеи осуществляется на недеполяризующих миорелаксантах или с прекураризацией по алгоритму быстрой последовательной индукции. · Назотрахеальная интубация противопоказана при переломах основания черепа и верхней челюсти вследствие возможности проникновения эндотрахеальной трубки в полость черепа. · Для выключения фарингеальных рефлексов назначают фентанил (4-6 мкг/кг). · Исходная гиповолемия является показанием к преинфузии. Поддержание анестезии [5, 38-41]. · Препаратом выбора для поддержания анестезии при краниотомии является тиопентал натрия. Общая доза препарата 15 – 20 мг/кг, которая вводится болюсом или титруется постоянно в дозе 3-6 мг/кг/час. Также с этой целью может быть использован пропофол, особенно в тех случаях, если он применялся для индукции. · При необходимости анестезия может быть углублена параллельным титрованием фентанила в дозе 4-6 мкг/кг/час или использованием изофлюрана в дозе < 1 об%. · Использование других ингаляционных анестетиков, таких как галотан, десфлюран и севофлюран должно использоваться крайне осторожно по причине дозозависимого увеличения мозгового кровотока и угнетения его ауторегуляции. · Закись азота оказывает минимальный эффект на мозговой кровоток и может быть использована при краниотомии на фоне гипервентиляции. Однако, она противопоказана при документированной пневмоцефалии и подозрении на нее из-за возможности диффузии в замкнутые пространства с последующим скачкообразным повышением ВЧД. Мониторинг [5, 38, 39, 41]. При незначительных поражениях головного мозга достаточно стандартного мониторинга: § Мониторинг показателей вентиляции; § FiO2 ; § Капнометрия и капнография § Температура тела; § Неинвазивное артериальное давление; § ЭКГ § Статус нейромышечного блока § Обширное повреждение или неуточненный характер травмы являются показанием для инвазивного мониторинга АД, ВЧД, диуреза. Методы контроля и поддержания нормального ВЧД [38-40] § Адекватный уровень анестезии; § Угол поднятия головного конца стола 20 – 300 § Гипервентиляция до Pa CO2 28 – 30 mmHg § Постоянное введение тиопентала натрия § Медленное введение маннитола в дозе 0,25 г/кг. § Введение гипертонического раствора натрия хлорида 7,5% в дозе 3-4 мл/кг, если он не применялся ранее. Контроль кровопотери и гемотрансфузионная терапия [5]. При контролируемой гемодинамике для снижения объема кровопотери возможно использование управляемой гипотензии с применением бета-блокаторов (эсмолол). Среднее артериальное давление не должно быть ниже 50 мм рт ст. Противопоказание к использованию методики – неуправляемая гипотензия и гиповолемия. 2 · · · · · · · Гемотрансфузия проводится по общим показаниям. Если одногрупная, однорезусная кровь недоступна в течение 30 минут, показано переливание 0(I) резусотрицательной эритроцитарной массы в максимальной дозе 500 мл по жизненным показаниям. Оптимальный объем инфузии за операцию (при изолированной ЧМТ) составляет 2-4 мл/кг массы тела. Растворы, содержащие концентрированную глюкозу противопоказаны. Гликемия плазмы крови должна оставаться на уровне 8 – 10 ммоль/л. При экстренной необходимости восполнения объема используется 6% гидроксиэтилкрахмал в дозе 20 мл/кг. Инфузия, по возможности, проводится в 1-3 периферических вены через катетеры диаметром 14-16 G. Перевод в отделение [38-40]. Больные с ЧМТ легкой степени тяжести (более 12 баллов по шкале ком Глазго) могут быть экстубированы на операционном столе и переведены в послеоперационные палаты нейрохирургического отделения при отсутствии показаний к госпитализации в ОИТР со стороны других органов и систем. Больные с нестабильной гемодинамикой и пациенты с ЧМТ средней и тяжелой степени (менее 9 баллов по шкале Глазго) переводятся в ОИТР на продленной ИВЛ. Респираторная терапия продолжается до появления положительной неврологической динамики. Отлучение от вентилятора в дальнейшем осуществляется по общим правилам. Ведение больного с ЧМТ в отделении интенсивной терапии Обследование и мониторинг [1-7, 12-18, 24-36]. Всем больным с сочетанной травмой после поступления в отделение интенсивной терапии в течение первых 48 часов проводится повторное полное обследование, согласно протоколу для приемного покоя с целью исключения диагностических ошибок, а также своевременной диагностики вторичных и отсроченных повреждений. Всем больным с травмой головного мозга в раннем послеоперационном периоде должен проводиться мониторинг физиологических функций, включающий: · тщательный анализ истории и клиники болезни; · изучение и анализ выполненного оперативного вмешательства; · наличие и состояние всех инвазивных линий, имеющих место у пациента (ЦВК, артериальная линия, периферический венозный доступ, дренажи, мочевой катетер и др.); · Мониторинг основных функций ЦНС (проводится каждые 4-8 часов в зависимости от тяжести состояния больного): · Мониторинг сознания по шкале ком Глазго (у незаинтубированных больных без афазии) с раздельным описанием признаков (E – глаза, M – двигательная активность, V – вербальный ответ), · Коммуникабельность (вступление в контакт, его адекватность), · Размер зрачков, реакция на свет, · Движения глаз, · Движения конечностей: спонтанность, ответ на боль, · Наличие глубоких сухожильных рефлексов, · Наличие менингеальных знаков. · Мониторинг внутричерепного давления: § мониторинг ВЧД рекомендован пациентам с тяжелой ЧМТ, имеющим патологию, выявляемую на КТ-исследовании при поступлении (ушиб мозга, гематомы, отек мозга, компрессию цистерн и др.), § При тяжелой ЧМТ с нормальной КТ-картиной мониторинг ВЧД рекомендован тогда, когда больной проявляет как минимум 2 из перечисленных 3 · · · · · · · · признаков: возраст младше 40 лет, уни- или билатеральное нарушение двигательных функций, систолическое АД ниже 90 mmHg., § следует начинать снижать ВЧД при достижении порога в 20-25 mmHg, § внутричерепной катетер, соединенный с наружным датчиком давления, является наиболее точным, надежным и дешевым методом измерения ВЧД. Мониторинг дыхания: пульсоксиметрия, частота дыхательных движений, симметричность дыхания, наличие и характер хрипов. Мониторинг настроек вентилятора. При переводе больного на ИВЛ должны фиксироваться основные настройки вентилятора, а затем, через каждые 8 часов, динамика изменения параметров мониторинга дыхания. Начальное описание режима ИВЛ должно включать: § Марку аппарата ИВЛ, § Режим вентиляции (по давлению или по объему), § Метод вентиляции (например, SIMV), § Частота принудительных (управляемых) вдохов, § Дыхательный объем или пиковое давление вдоха (в зависимости от режима вентиляции), § Соотношение вдох/выдох или продолжительность вдоха в дыхательном цикл, § уровень PEEP, § FiO2. Данные аппаратного дыхательного мониторинга (описываются через 8 часов): § спонтанный и управляемый дыхательный объем, § частота самостоятельных (вспомогательных) вдохов, § пиковое и платовое давление в дыхательных путях, § сатурация кислорода артериальной крови. Стандартный гемодинамический мониторинг: электрокардиографический мониторинг, неинвазивное АД, фотоплетизмография. Физикально: наличие периферического пульса, адекватность периферической перфузии (тест «бледного пятна» - норм. 2 секунды). Опционально может проводиться мониторинг сатурации крови в луковице яремной вены. Послеоперационная компьютерная томография проводится в первые 12 часов после поступления больного из операционной, повторные обследования назначаются при любом клинически значимом ухудшении неврологического статуса. Температура тела. Осмотр живота (проводится сразу после операции и через каждые 8 часов в течение всего периода нахождения больного в ОИТР): § наличие перитонеальных знаков § наличие/отсутствие перистальтики § усвояемость энтерального питания (мониторинг остаточного объема по нозогастрального зонду) § наличие диареи Мониторинг диуреза. Лабораторное обследование: всем больным в раннем послеоперационном периоде проводится обследование, включающее в себя: § Анализ красной крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит) или общий анализ крови по показаниям, § Биохимический анализ крови, включающий электролиты, трансаминазы, билирубин, общий белок, § Профиль глюкозы крови (не допускать гипер- и гипогликемии), 4 § Анализ КЩС и газов артериальной крови проводится сразу после поступления больного из операционной и далее по показаниям, § Бактериологический анализ мокроты при длительности стояния эндотрахеальной трубки > 24 часов. Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода: § Судороги, § Неврологический дефицит (может продолжаться до нескольких месяцев с последующим благоприятным исходом), § Кровотечение, § Отек головного мозга, § Повышение ВЧД. Респираторная поддержка [1-5, 7, 10-13, 20-26, 36, 41] · Больные в раннем послеоперационном периоде, восстановившиеся до 8 и более баллов по шкале Aldrete могут быть безопасно экстубированы и переведены на спонтанное дыхание увлажненным кислородом через носовые катетеры при отсутствии следующих клинических ситуаций и показаний к проведению респираторной поддержки и/или поддержанию проходимости дыхательных путей: § Интраоперационное использование высоких доз недеполяризующих миорелаксантов с проведением декураризации на выходе из анестезии, § Ожирение, § Необходимость лечебной гипервентиляции после операций на головном мозгу, § Наличие сопутствующей травмы других органов, требующей проведения продленной ИВЛ, § Все виды шока, § Декомпенсированные нарушения КОС, § Аспирационный синдром, § Нарушения глотания или бульбарный синдром. § Больные, имеющие органическое поражение системы дыхания и длительно пребывающие на ИВЛ должны отлучаться от вентилятора поэтапно, согласно протоколу отлучения от ИВЛ. · У больных с ЧМТ и высоким уровнем внутричерепного давления не рекомендуется применять режимы ИВЛ с высокими (выше 4 mbar) уровнями ПДКВ и инверсией вдоха к выдоху. · Показания к бактериологическому исследованию мокроты: § Пациенты, у которых длительность нахождения интубационной трубки превышает 24 часа, § Появление новых или прогрессирование имеющихся инфильтратов на рентгенограмме легких, § Наличие как минимум двух из перечисленных критериев: · температура > 38оС, · лейкоцитоз > 10х109/л, · гнойная мокрота. § Для посева используется жидкость бронхиального лаважа. · Все длительно пребывающие на ИВЛ пациенты нуждаются в постановке желудочного зонда (орогастральное введение предпочтительнее из-за меньшего риска возникновения осложнений). · Для гигиены трахео-бронхиального дерева и аспирации секрета у больных, находящихся на ИВЛ, необходимо использование одноразовых наборов для санации, состоящих из одноразового катетера, стерильных перчаток и стерильного физиологического раствора. Недопустимо использование катетеров, перчаток и физиологического раствора более чем на одну процедуру санации. 5 Гемодинамика [1- 5, 7, 12-18, 24-36] · Целью контроля гемодинамики у больных с ЧМТ является поддержание приемлемого уровня церебрального перфузионного давления. § Гипертензия в послеоперационном периоде у нейрохирургических больных должна рассматриваться как возможная реакция на повышение внутричерепного давления. Купирование гипертензии достигается путем снижения ВЧД (см. ниже), антигипертензивные препараты применяются в последнюю очередь. При повышении систолического АД>220 mmHg или диастолического>120-140 mmHg целесообразно начать титрование β-блокаторов (лабеталол 10 мг в/венно, пропранолол 0,15 мг/кг в течение 20 минут, затем 3 мг/час). Противопоказано применение ганглиоблокаторов (бензогексоний) и вазодилятаторов (ниропруссид, нитроглицерин). При стойкой гипертензии и/или внезапном ухудшении неврологического статуса на консультацию вызывается нейрохирург. § Причинами гипертензии в раннем послеоперационном периоде также могут быть: неадекватный уровень обезболивания, реакция на эндотрахеальную трубку, артериальная гипертензия в анамнезе. § Причинами гипотензии в раннем послеоперационном периоде могут быть: § остаточные эффекты анестетиков, § гиповолемия, связанная с неадекватным восполнением ОЦК в операционной, § гиповолемия, связанная с неадекватным хирургическим гемостазом (кровотечение), § нарушения сердечного ритма, § лево- или правожелудочковая недостаточность. § Больной в состоянии гиповолемического шока (кровопотеря, продолжающееся кровотечение) ведется согласно принципам лечения шока, невзирая на ограничения объема инфузии, предполагаемые при черепно-мозговой травме. § Титрование кардиотоников начинается только при резистентной к инфузии гипотензии или при острой левожелудочковой недостаточности (формирование интерстициального отека легких и периферических отеков при массивной инфузии не является признаком сердечной недостаточности). § При диагностированном продолжающемся кровотечении, на консультацию вызывается ответственный хирург, больной подается в операционную. · Контроль сердечного ритма. Наиболее частые причины возникновения аритмий в послеоперационном периоде: § остаточное влияние анестетиков, § реакция на эндотрахеальную трубку, § гипоксемия, § гиперкапния, § нарушения КОС, § ишемия или инфаркт миокарда, § боль. · Инфузионная терапия больным с ЧМТ, при условии стабильности гемодинамики и отсутствия признаков шока, основывается на снижении потребления жидкости. § Суточное потребление жидкости ограничивается 75% жидкости поддержания § Альбумин не включается в программу инфузионной терапии у больных с ЧМТ, т.к. он достоверно ухудшает исходы в данной группе пациентов. § Растворы глюкозы не включаются в программу инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде. § Мониторинг адекватности инфузии осуществляется на основании данных фотоплетизмографии, почасового диуреза и мониторинга гемодинамики. 6 § Обязателен мониторинг жидкостного баланса на основании данных о поступающей в организм (инфузия, питание) и выделенной из него (диурез, потери по дренажам, гипертермия, ИВЛ, диализ и проч.) жидкости. § Обязательно проведение мониторинга гликемии: содержание глюкозы в раннем послеоперационном периоде (первые 12 часов) не должно превышать 8-10 ммоль/л, в последующее время - 6-8 ммоль/л § Доступ: при возможности, вся инфузия осуществляется в периферическую вену. Показания для катетеризации центральной вены: · Необходимость титрования кардиотонических препаратов, · Титрование гиперосмолярных препаратов (парентеральное питание, химиотерапевтические средства), · Необходимость проведения гемодиализа, · Невозможность периферического венозного доступа. Контроль ВЧД и неврологического статуса [10-12, 18-24]. · Управление церебральным перфузионным давлением. § Следует поддерживать ЦПД на уровне не ниже 60 mmHg. В отсутствии ишемии головного мозга, попытки удержать ЦПД на уровнях выше 70 mmHg путем увеличения объема инфузии и титрования кардиотоников должны избегаться из-за риска РДСВ. · Все больные с ЧМТ в раннем послеоперационном периоде должны находиться в положении лежа на спине с приподнятым на 30-45о головным концом кровати. Положение головы должно быть центральным, чтобы обеспечить отток крови от головного мозга по яремным венам. · Гипервентиляция: § пролонгированная гипервентиляция (PaCO2 ≤ 28 mmHg) при отсутствии внутричерепной гипертензии проводиться не должна, § Профилактическая гипервентиляция (PaCO2 ≤ 35 mmHg) не проводится в первые 24 часа после травмы. Данная манипуляция может ухудшить, сниженный в остром периоде травмы, мозговой кровоток. § Гипервентиляция может быть применена на короткий период времени при внезапном неврологическом ухудшении или продлена при внутричерепной гипертензии, рефрактерной к седации, нейромышечной блокаде, дренированию спинномозговой жидкости и осмодиуретикам. · Применение маннитола: § маннитол эффективен для контроля ВЧД при ЧМТ в дозах от 0,25 до 1 г/кг/сут., § Показаниями к использованию маннитола при отсутствии мониторинга ВЧД является транстенториальное вклинение или прогрессивное ухудшение неврологической симптоматики, не связанное с внешними причинами, § Применяется только при отсутствии гиповолемии, § Осмолярность плазмы должна удерживаться на уровне ниже 320 мосмоль/л изза возможности развития ОПН, § Обязателен статус нормоволемии. Катетеризация мочевого пузыря выполняется всем пациентам, § Периодические введения маннитола более эффективны, нежели его титрование. · Использование фуросемида: § Фуросемид не обладает самостоятельным влиянием на гидратацию клеток головного мозга и не должен применяться в качестве монотерапии для снижения внутричерепного давления, § Использование петлевых диуретиков, тем не менее, допустимо в целях контроля гидратации пациента и управления его жидкостным балансом. 7 · · · · · · · Использование барбитуратов: § барбитураты могут использоваться для снижения ВЧД у пациентов со стабильной гемодинамикой и внутричерепной гипертензией, рефрактерной к другой терапии. Использование гипертонического раствора натрия хлорида: § Гипертонический 7,5% раствор натрия хлорида может использоваться в качестве неотложной помощи при транстенториальном вклинении и рефрактерной к другим мерам внутричерепной гипертензии (3-4 мл/кг, не чаще чем через 12 часов или под контролем осмолярности плазмы крови). Использование стероидов: § применение стероидов не рекомендовано при ЧМТ. Краниоцеребральная гипотермия: § Местное охлаждение до 35-32 оС. возможно снижает метаболизм головного мозга и внутричерепное давление, но не влияет на отдаленные результаты лечения. Применение нимодипина и сульфата магния при травматическом субарахноидальном кровоизлиянии: § Эффективность магнезии в предотвращении отсроченного неврологического дефицита, связанного с распространенной ишемией у пациентов с травматическим субарахноидальным кровоизлиянием, сравнима с таковой нимодипина. Разница в фармакологических механизмах действия препаратов позволяет допустить возможность их одновременного применения. § В рандомизированных исследованиях доказана эффективность только пероральной формы нимодипина (по 60 мг 6 раз в сутки). Профилактика отсроченного судорожного синдрома фенитоином, карбамазепином и вальпроатом натрия не рекомендуется, поскольку может ухудшить исход Использование L-лизина эсцината[43, 44]. В последние годы активно обсуждается применение препарата «Раствор L-лизина эсцината 0,1% для инъекций» с целью профилактики и лечения травматического отека мозга, мягких тканей черепа, лица, языка, туловища, конечностей на догоспитальном и госпитальном этапе лечения больных с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой в дозе 10 мл (8,8 мг эсцина) 2 раза в сутки строго внутривенно. Максимальная суточная доза препарата не должна превышать 25 мл (5 ампул) — 22 мг эсцина. Курс лечения — до получения стойкого клинического эффекта, как правило, 6–10 суток. Препарат прошел успешные доклинические и клинические испытания (I-я и II-я фаза) на базе Института нейрохирургии АМН Украины, Украинского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии и клиники Харьковского НИИ ортопедии и травматологии им. М. И. Ситенко Клинические испытания препарата, проводившиеся на базе Института нейрохирургии АМН Украины (г. Киев), подтвердили высокую эффективность применения L-лизина эсцината у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. У всех больных получен отчетливый разносторонний положительный клинический эффект, который выявлялся уже через 16–18 часов от начала лечения и четко проявлялся через 24–48 часов. Препарат способствует быстрому регрессу клинической симптоматики и восстановлению функциональной активности головного мозга. Это проявляется быстрым и значительным улучшением общего состояния больных (на 5–8 баллов по ШКГ), уменьшением степени нарушения сознания, двигательных, психоэмоциональных и интеллектуальных функций, ориентировки, выраженности менингеального синдрома и неврологических нарушений. Препарат обладает значительным анальгетическим эффектом при наличии болевого синдрома травматического генеза, включая и головную боль. Препарат обладает выраженным и быстрым противоотечным действием, способствует быстрой резорбции отека мягких тканей черепа, туловища, конечностей; эффект проявляется уже через 5–6 часов 8 от начала лечения, а через 1–2 суток отек клинически не выявляется. Раствор L-лизина эсцината предотвращает развитие массивного отека, компрессии и смещения структур головного мозга, внутричерепной гипертензии, увеличение очага ушиба. У больных с травматическим отеком мозга устраняет или значительно уменьшает пролабирование мозга в рану, выраженность отека (по площади и степени отека), устраняет сдавление и смещение цистерн, желудочковой системы и серединных структур мозга, способствует рассасыванию очагов ушиба, включая их геморрагический компонент, ликвидирует внутричерепную гипертензию. По данным АКТ, уже на 3–5-й день от начала лечения препаратом отмечается значительное, на 10–30 мм уменьшение перифокальной зоны отека вокруг геморрагических очагов и интенсивность зоны отека на 10–15 ед. Препарат повышает и нормализует количество лимфоцитов как в процентном, так и в абсолютном отношении, повышает глобулиновую фракцию белка крови и, прежде всего g-глобулиновую, нормализует a- и b-глобулиновую фракции, повышает количество общего белка и, таким образом, оказывает выраженное имуннокорригирующее действие, повышает защитные силы организма, предотвращает развитие воспалительных осложнений. Ни у одного из больных, которые лечились препаратом, не развились в посттравматическом периоде осложнения воспалительного характера. Препарат обладает гипогликемическим эффектом: ликвидирует стрессовую гипергликемию, понижает уровень углеводов в границах нормы, что предотвращает развитие или усугубление явлений ацидоза мозга, углубление церебрального дефекта у больных с повреждением мозга. Препарат не вызывает местных и резорбтивных, а также аллергических реакций при его строго внутривенном введении. Питание [1- 5, 7, 24-36]. · Питание является обязательным компонентом лечения критических больных. · Энтеральное питание должно быть начато спустя 12 часов после доставки пациента в ОИТР. · Устанавливается желудочный или дуоденальный зонд в зависимости от скорости опорожнения желудка. · Головной конец кровати должен быть приподнят на 30 градусов. · Питание может быть назначено болюсами по 100-250 мл через 2-4 часа или постоянной инфузией со скоростью 25-30 мл/час и постепенным ускорением на 10-25 мл/час каждые 6 часов при хорошей переносимости (остаточный объем < 150 мл) до достижения расчетного калоража. · Возмещается 140% расхода энергии покоя у больных, которым не проводится нейромышечная блокада и 100% у больных, которым проводится. Суточная доза белка не входит в расчет калоража, она дается дополнительно и составляет 1,5 г/кг. · Остаточный объем проверяется каждые 6 часов при постоянной инфузии или после каждого болюса. Если он превышает 150 мл, желудок опорожняют, питание откладывают на 2 часа, а затем продолжают, снизив объем на 50%. · При устойчиво высоком остаточном объеме устанавливается дуоденальный зонд. · При невозможности энтерального обеспечения энергетических потребностей больного, возможно использование смешанного энтерального и парентерального пути доставки нутриентов. · Пациентам с невозможности энтерального пути доставки нутриентов и нарушенной функцией ЖКТ должен быть рассмотрен вопрос о полном парентеральном питании. · Полное парентеральное питание должно начинаться постепенно: 50% от расчетного калоража в первые сутки, 75% во вторые и 100% - на 3-4. · Точно также проводится отлучение от полного парентерального питания. · Стандартный расчет полного парентерального питания включает: § общий калораж (белковые калории не входят в расчет) 35-45 ккал/кг/сут, 9 § доза углеводов составляет 4 г/кг/сут, скорость введения не более 0,5 г/кг/час, жиров - 1,5 г/кг/сут., аминокислоты добавляются из расчета 1,5 г/кг/сут. § Контроль гликемии каждые 2 часа. Антибиотикотерапия и профилактика [1- 5, 7, 12-18, 24-36]. · Антибиотикопрофилактика при ЧМТ показана только при проникающей травме. Она заключается в однократном введении антибиотика широкого спектра действия после проведения хирургической обработки раны и проводится в операционной. · Антибиотики при ЧМТ назначаются только внутривенно и только при доказанных признаках инфекции (гипертермия, лейкоцитоз, повышенный цитоз в пробах спинномозговой жидкости, появление инфильтратов на рентгенограмме грудной клетки и др.). · При отсутствии признаков наличия бактериальной инфекции, назначение антибактериальных препаратов не показано. · Эмпирическая антибиотикотерапия назначается больным с документированными признаками инфекции, угрожающей жизни (наличие признаков сепсиса). Перед первым введением антибактериальных препаратов проводится бактериологическое исследование мокроты, ликвора, мочи и отделяемого по дренажам. Коррекция эмпирической схемы антибиотикотерапии проводится на основании данных посевов с результатами чувствительности микроорганизма через 48-72 часа. · Эмпирическая антибиотикотерапия должна проводится по принципу деэскалации и состоять из комбинации антибиотиков, максимально покрывающих всю наиболее вероятную грамположительную и грамотрицательную флору (карбапенем (тиенам, меронем)+ванкомицин, карбапенем+линезолид, полимиксин В+линезолид или ванкомицин). · Появление признаков инфекции у больного спустя 48 часов от момента его госпитализации должно расцениваться как внутрибольничная инфекция. Эмпирическая антибиотикотерапия в данном случае опирается на данные бактериологического мониторинга в данном лечебном учреждении. · При отсутствии инфекции угрожающей жизни (наличия признаков сепсиса), антибиотикотерапия назначается исходя из данных бактериологического исследования с определением чувствительности возбудителя, которые должны быть получены в течение 48-72 ч. Прочие обязательные меры [1- 5, 7, 12-18, 24-36]. · Профилактика стресс-язв ЖКТ: все больные, находящиеся в ОИТР более 3 суток должны получать Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы независимо от проводимого энтерального питания. · Профилактика тромбоза глубоких вен проводится по общим принципам. · Обезболивание в послеоперационном периоде проводится по требованию с обязательным назначением наркотических аналгетиков в первые 2 суток после краниотомии. · Положительный эффект любой стимулирующей, метаболической и церебропротекторной терапии в остром периоде ЧМТ не доказан в многоцентровых рандомизированных исследованиях. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Литература Лихтерман Л.Б., Потапов А.А., Кравчук А.Д.и др. Доказательная нейротравматологияМ.: Медицина, 2003. Коновалов А.Н., Потапов А.А., Лихтерман Л.Б. Черепно-мозговая травма.. Клиническое руководство в 3-х томах.-М.: Медицина, 2002. Царенко С.В. Нейрореаниматология. Интенсивная терапия черепно-мозговой травмы. М: Медицина, 2004. Крылов В.В.. Талыпов А. Э., Иоффе Ю. С. И др. Повреждения задней черепной ямки.Москва, 2005. Дюк Д. Секреты анестезии.- М.: Медпрессинформ, 2005. Приказ Министерства Здравоохранения Республики Беларусь №26 от 09.02.1993. 10 7. Bullock M. R et al. Surgical Management of Traumatic Brain Injury.-Brain Trauma Foundation, 2002. 8. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury: cerebral perfusion pressure.- Brain Trauma Foundation, Inc.; 2003. 9. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury.- Brain Trauma Foundation, Inc.; 2000. 10. CRASH Trial Management Group: Possible explanations for the results of CRASH - Author's reply// Lancet.- 2005, Vol.15. – P.213-214. 11. Gabriel EJ, Ghajar J, Jagoda A. et al: //J Neurotrauma .- 2002, Vol.19(1).–P.111-117. 12. Greenberg MS: Handbook of Neurosurgery. 4th ed. Lakeland, Fla: Greenberg Graphics; 1997. 13. Gupta A.K, Bullock M.R//Hosp Med.- 1998, Vol.59(9).–P.704-713. 14. Hadley M.N, Walters B.C, Grabb P.A. et al.//Clin Neurosurg.- 2002, Vol.49.-P.407-409. 15. King B.S, Gupta R, Narayan R.K.//Surg Clin North Am.- 2000, Vol.80(3).–P.855-870. 16. Kushwaha V.P, Garland D.G.// J Am Acad Orthop Surg.- 1998. - №6(5).–P.298-307. 17. Langham J., Goldfrad C., Teasdale G. et al//Cochrane Database Syst Rev.-2000.-№(2). CD000565. 18. Lockey D., Davies G., Coats T.//BMJ.- 2001.- № 21.–P.141-150. 19. Marion D.W.//Clin Neurosurg.- 1999, Vol.45.–P.184-191. 20. Mattera C.J.//J Emerg Nurs. – 1998. - №24(6).–P.523-534. 21. Meyer P, Legros C, Orliaguet G.//Childs Nerv Syst.–1999.- №15.–P.732-739. 22. Mueller F.O.//Clin Sports Med.- 1998.-№7(1).–P.169-182. 23. National Center for Injury Prevention and Control: Traumatic Brain Injury. Atlanta, 2003. 24. Orledge J.D, Pepe P.E.//Acad Emerg Med.- 1998.-№5(3).–P.203-204. 25. Petri R, Gimbel R.//Emerg Med Clin North Am.- 1999.-№17(1).–P.25-39. 26. Rekate H.L, Theodore N, Sonntag V.K, Dickman C.A.//Childs Nervous System.-1999.-№ 15.–P.743-750. 27. Roberts I.//Cochrane Database Syst Rev.- 2000.-№(2). -CD000033. 28. Roberts I, Yates D, Sandercock P.et al.//Lancet.- 2004.-№9.-P.1321-1328. 29. Scher A.T.// Clin Sports Med.- 1998.-№ 17(1).-P.195-206. 30. Schierhout G, Roberts I.//Cochrane Database Syst Rev.- 2000.-№(2).-CD000173. 31. Schierhout G, Roberts I.//Cochrane Database Syst Rev.- 2000.-№ (2).-CD000566. 32. Schierhout G, Roberts I.//Cochrane Database Syst Rev.- 2000.-№(2).-CD001049. 33. Stern S.A, Zink B.J, Mertz M. et al.//J Neurosurg.-2000.-№93(2).-P.305-314. 34. Suarez JI, Ulatowski J.A.//Crit Care Med.-1999 №27(2).-Р.262-263. 35. Swann I.J, McCarter D.H.// J Acad Emerg Med.- 1998.-№15(5).-P.337-343. 36. Marion D.W, Carlier P.M.// Trauma.- 1994.-№3.–P.336-348. 37. Miller J.D, Sweet R.C, Narayan R. et al.//JAMA.- 1978, Vol.24.–P.439-442. 38. Qureshi A.I, Suarez J.I.//Crit. Care Med.- 2000.- № 28(9).–P.3301-3313. 39. Evidence based resource in anaesthesia and analgesia ed by M. Tramer.- BMJ books, 2004. 40. Gupta A.K,. Summors E.A: Notes in neuroanaesthesia and critical care.- GMM ,2001. 41. Adams A.P. Recent advances in anaesthesia and intensive care.- GMM, 2003. 42. .Cade J.F. Uncommon problems in intensive care.- GMM, 2002. 43. Спасиченко П.В. Клинические аспекты применения L-лизина эсцината при черепномозговых травмах. - Лекарства Украины.-2001.-№3. – С.33-36. 44. Усенко Л.В., Слива В.И., Площенко Ю.А. и др. Отечный синдром: современные возможности интенсивной терапии. –Медицина неотложных состояний. – 2006. -№1(2). – С.16-24. 11