М Мигрень и ее лечение А.С. Кадыков, Н.В. Шахпаронова

Н Е В РОЛ О Г И Я
Мигрень и ее лечение
Профессор
Научный центр неврологии РАМН, Москва
игрень можно охарактеризовать как первичную
пульсирующую головную боль, проявляющуюся в
виде приступов, обычно захватывающую половину
головы (гемикрания) и сопровождающуюся тошнотой
или рвотой, непереносимостью яркого света (фотофобия) и резких звуков (фонофобия).
Различают 2 основных формы мигрени: без ауры
(около 80% всех больных) и с аурой (классическая
мигрень). К первой группе относятся те случаи типичного приступа мигренозной головной боли, перед
которым возникает аура. Она длится в среднем от
5–20 мин., но иногда до 1 ч, затем возникает типичная
мигренозная головная боль. Интервал между аурой и
болевым приступом составляет менее 60 мин.
Различают следующие виды ауры:
• офтальмическая: аура в виде скотом, гемианопсии;
• гемипарестетическая: парестезии (ощущение
«ползания мурашек» и онемение половины тела, лица
и конечностей с одной стороны);
• гемипаретическая: слабость в руке и ноге с
одной стороны (иногда до степени плегии);
• афатическая: речевые нарушения по типу афазии;
• комбинированная: одновременно отмечают несколько из перечисленных выше симптомов.
Все вышеуказанные виды ауры продолжаются менее 1 ч (обычно 5–20 мин.) и ассоциируются с последующим приступом мигренозной головной боли.
К редким видам ауры относится офтальмоплегическая (ограничение подвижности глазных яблок).
Мигрень с давних пор хорошо известна медицине:
первые описания принадлежат отцу медицины
Гиппократу. Ею страдали многие знаменитые люди:
писатели (Э. По, Г. Гейне, Г. Мопассан, А.П. Чехов,
М.А. Булгаков), композиторы (П.И. Чайковский,
Ф. Шопен, Р. Вагнер), ученые (К. Линней, Ч. Дарвин,
И. Ньютон, З. Фрейд, Ф. Ницше, К. Маркс), в том
числе неврологи (Шарко, Лассег, Гринштейн), политические и религиозные деятели (Цезарь, Кальвин,
Наполеон).
Прекрасное описание классического приступа
мигрени привел в своем романе «Мастер и
Маргарита» М.А. Булгаков, врач по профессии, сам
страдающий мигренью: «Больше всего на свете прокуратор ненавидел запах розового масла, и все
теперь предвещало нехороший день, так как запах
М
ТОМ 17, № 20, 2009
А.С. Кадыков, к.м.н. Н.В. Шахпаронова
этот начал преследовать прокуратора с рассвета.
Прокуратору казалось, что розовый запах источают
кипарисы и пальмы в саду, что к запаху кожи и конвоя
примешивается проклятая розовая струя. О боги,
боги, за что вы наказываете меня? Да, нет сомнений!
Это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь
гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет
средств, нет никакого спасения. Попробую не двигать
головой».
Считается, что в своей жизни один или несколько
приступов мигрени переносят не менее 80% людей,
однако к заболеванию можно отнести те случаи, когда
частота приступов головной боли значительно влияет
на качество жизни и трудоспособность человека. В
США распространенность мигрени среди взрослого
населения (старше 18 лет) составляет 17,2% у женщин
и 6,0% у мужчин, 49,0% страдающих мигренью людей
принимают лекарства только во время мигренозного
приступа.
Критерии постановки диагноза мигренозного
приступа:
1) длительность приступа головной боли составляет 4–72 ч (если не проводится лечение);
2) локализация: половина головы (правая или
левая), реже двусторонняя локализация. Боли локализуются преимущественно в лобно–височной и глазничной области. Латерализация боли (правая или
левая) у одного и того же больного обычно меняется,
но одна из сторон остается «предпочтительной»;
3) характер боли: пульсирующая головная боль;
4) интенсивность: умеренная или сильная;
5) головная боль усиливается при обычной физической активности;
6) приступ часто сопровождается:
• тошнотой или рвотой;
• фотофобией и фонофобией.
Во время приступа мигрени может наблюдаться
побледнение или, наоборот, покраснение лица, замедленность или учащение пульса. Часто снижается
настроение, возникают ощущение тревоги, беспокойство, раздражительность, стремление изолировать
себя от окружающих, зашторить окна, улечься в
постель.
Обычно сам приступ как бы проходит 3 фазы: продромальную, болевую и постприступную. Нередко (но
необязательно) наблюдаются различные предприступные симптомы (продромальные явления), когда
РМЖ
1305
Н Е В РОЛ О Г И Я
за несколько часов (а иногда за день–два) перед приступом изменяются настроение (чаще депрессия,
тревога, реже эйфория), поведение (гипер– или гипоактивность), возникает раздражительность, снижается работоспособность, возникает новое влечение к
некоторым видам пищи, иногда появляется частая
зевота, полиурия, сонливость.
В постприступном периоде часто в течение нескольких часов беспокоят сонливость, слабость, снижение работоспособности.
Как уже указывалось выше, частота приступов у
разных больных может колебаться от нескольких в год
до нескольких в неделю. Также отличаются приступы и
по интенсивности: почти у 24% больных они характеризуются как резко выраженные, у 40% – как выраженные и у 36% – как умеренные.
Почти у 60% женщин, страдающих мигренью,
имеется зависимость возникновения приступа от
менструаций: он развивается или за 2 суток до
начала месячных, или через 3 дня после их прекращения.
Выделено много факторов, которые могут спровоцировать развитие мигренозного приступа (для каждого больного они строго индивидуальны):
• стресс, сильная эмоция;
• менструация;
• недосыпание или избыток сна (мигрень «выходного дня»);
• физическая нагрузка;
• употребление некоторых пищевых продуктов,
особенно богатых тирамином (какао, шоколад, молоко, сыр, копчености, консервы, орехи, яйца, помидоры, сельдерей, цитрусовые);
• употребление алкоголя, особенно красных вин,
шампанского и пива;
• голод;
• запор;
• некоторые лекарственные препараты (нитроглицерин);
• яркий свет, сильный шум, неприятный резкий
запах;
• длительная поездка в транспорте; сильные вестибулярные раздражения (качка);
• различные заболевания – зубов, придаточных
пазух носа, желудочно–кишечного тракта;
• изменение погоды (изменение барометрического давления, «магнитные бури»);
• сильный ветер (особенно холодный);
• работа с компьютером, неоновый свет, любой
«мелькающий» свет.
Лечение мигрени
Можно выделить следующие алгоритмы лечения
мигрени:
• лечение (купирование) самого мигренозного приступа;
• профилактика возникновения мигренозных приступов.
1306
Лечение мигренозного приступа
Существуют 3 основные группы препаратов,
уменьшающих или полностью снимающих головную
боль:
• ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВП).
• препараты спорыньи (неселективные агонисты
5НТ1–рецепторов)
• селективные агонисты 5НТ1–рецепторов (суматриптан, золмитриптан и др.).
Препараты спорыньи широко применяются для
купирования приступов мигрени благодаря вазоконстрикторному действию на краниальные сосуды. Доказано повышение эффективности эрготамина при
комбинации его с кофеином: в виде таблеток кофетамина (100 мг кофеина и 1 мг эрготамина тартрата).
Дигидроэрготамин более эффективен, чем эрготамин, применяется в таблетках (1 таблетка ретард –
2,5 мг), максимальная доза 10 мг/сут.; в каплях (20
капель – 2 мг), в инъекциях, внутримышечных или подкожных (1 мл – 1 мг, по 1–3 мл). Назальный препарат
дигидроэрготамина – дигидергот спрей, быстро снимает острый приступ мигрени.
Из селективных агонистов 5НТ1–рецепторов
(триптанов) наиболее известны суматриптан и золмитриптан, последний считается наиболее эффективным из триптанов.
Золмитриптан, проникая через гематоэнцефалический барьер, оказывает как периферическое, так и
центральное действие. Механизм его действия, опосредованный через серотониновые рецепторы, включает: блокирование нейрогенного воспаления, сосудосуживающий эффект в отношении сосудов мозговых оболочек, ингибирование деполяризации терминалей тройничного нерва в сосудистой стенке с
последующим уменьшением болевой афферентации,
ингибирование структур ствола мозга, участвующих в
перцепции боли.
Золмитриптан применяется перорально (1 таблетка – 2,5 мг) во время приступа мигрени независимо от
приема пищи. Действие начинается через 15–20 мин.
Почти у 80% больных в течение часа значительно
уменьшаются или полностью исчезают головные
боли. В случае необходимости через 2 ч можно принять вторую таблетку золмитриптана. При лечении
препаратом наряду с уменьшением (или полным прекращением) головной боли значительно ослабевают
тошнота, фотофобия, фонофобия. Золмитриптан
купирует приступ мигрени на любой стадии, обладает
эффектом при мигрени, ассоциированной с месячными, а также приступах мигрени, возникающих ночью.
Противопоказания к применению триптанов и препаратов спорыньи: детский и пожилой возраст (старше 60–65 лет), высокие цифры артериального давления, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз нижних конечностей с явлениями перемежающейся хромоты, сепсис, шок, печеночная и почечная недостаточность, беременность, кормление грудью, которое
временно необходимо прекратить.
Побочные действия: ощущение прилива крови к
РМЖ
ТОМ 17, № 20, 2009
Н Е В РОЛ О Г И Я
голове и лицу, покраснение лица, покалывания (парестезии) в разных частях тела, слабость. Нельзя принимать триптаны совместно с сосудосуживающими
средствами, в частности с препаратами спорыньи и
другими триптанами.
Профилактика приступов мигрени
Профилактическое лечение проводится лишь при
относительно частых и тяжелых приступах мигрени.
Не существует какого–либо одного универсального
средства, поэтому выбор препарата, его дозы и длительность курса определяется на строго индивидуальной основе.
Для профилактики приступов мигрени в настоящее время используются следующие основные группы препаратов:
• вазоактивные средства (β–блокаторы, блокаторы кальциевых каналов);
• антагонисты серотонина (препараты, содержащие спорынью – кафетамин, вазобрал, беллатаминал,
а также перитол, сандомигран);
• нестероидные противовоспалительные средства;
• антидепрессанты (в первую очередь амитриптилин, селективные ингибиторы обратного захвата
серотонина);
• антиконвульсанты (карбамазепин, клоназепам,
вальпроаты, топирамат, габапентен).
При недостаточной профилактической эффективности одного из препаратов возможно их комбинированное применение. А.В. Амелин с соавт. (2001) рекомендует следующие комбинации:
• антидепрессантов с вазоактивными препаратами (β–блокаторами, блокаторами кальциевых каналов);
• антидепрессантов с препаратами вальпроевой
кислоты.
Литература
1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.Л. Мигрень. Санкт–Петербургское мед. изд–во,
2001. 200 с.
2. Кадыков А.С., Шахпаронова Н.В., Манвелов Л.С. Справочник по головной боли. М.: Миклош,
2005. 170 с.
3. Калашникова Л.А. Зомиг – новый селективный агонист серотониновых рецепторов в лечении приступа мигрени // Неврологический журнал. 1999. Т.4, №4, с. 37–40.
4. Колосова О.А. Мигрень. / В кн.: «Болевые синдромы в неврологической практике» / Под
ред.чл.–корр.РАМН А.М. Вейна. М: МЕДпресс–информ, 2001. С. 111–148.