УДК 6 16.125-009.3-039.31-085.841 КУПИРОВАНИЕ ПРИСТУПА ТРЕПЕТАНИЯ ПРЕДСЕРДИИ О Д И Н О Ч Н Ы М ЭЛЕКТРИЧЕСКИМ ИМПУЛЬСОМ А. Л . Сыркин и И. В. М аевская Факультетская терапевтическая клиника (дир. — действ. член АМН СССР проф. В. Н. Виноградов) I Московского ордена Ленина медицинского института им. И. М. Сеченова В 1961 г. Alexander, Kleiger и Lown впервые сообщили об успеш­ ном купировании приступа желудочковой тахикардии с помощью де­ фибриллятора. В дальнейшем этот метод неоднократно применяли за рубежом д л я борьбы с такими серьезными нарушениями ритма сердца, как пароксизмальная тахикардия, трепетание предсердий и мерцательная аритмия (Zoll и Linenthal; P a u l и Miller; Lown и соавто­ ры; Killip и др.). В Советском Союзе Б. М. Цукерм ан после проведенных им и Н . Л. Гурвичем экспериментов еще в 1959 г. применил конденсаторный раз­ ряд для прекращения мерцательной аритмии на операционном столе (при митральной комиссуротомии). В 1961 г. он сообщил об использова­ нии этого метода у больного с трепетанием предсердий с полным про­ ведением импульсов к желудочкам (1 : 1). В. Н. Семенов (лаборатория экспериментальной физиологии АМН С С С Р, руководимая проф. В. Н. Неговским) в октябре 1963 г. демон­ стрировал на заседании Московского научного общества терапевтов больного, у которого приступ пароксизмальной тахикардии дважды устранялся с помощью конденсаторного разряда. Р яд аналогичных на­ блюдений имеется у В. Я . Т абака из той ж е лаборатории. К ак известно, продолжительные приступы пароксизмальной тахи­ кардии и трепетания предсердий могут, особенно при наличии атеро­ склероза коронарных артерий, приводить к тяж елы м осложнениям и д а ж е быть причиной летального исхода. В то ж е время обычными ме­ роприятиями купировать приступ удается не всегда; иногда приходится прибегать к большим дозам строфантина, новокаинамида, хинидина, которые могут повлечь за собой добавочные осложнения. Отсюда по­ нятен интерес, проявляемый клиницистами к новому методу лечения нарушений ритма. В факультетской терапевтической клинике I Московского ордена Ленина медицинского института им. И. М. Сеченова одиночный конден­ саторный разр яд был успешно применен для прекращения приступа у 3 больных с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией и у 1 больного с трепетанием предсердий с неполным проведением импуль­ сов к желудочкам. Так как случаи купирования пароксизмальной та­ хикардии конденсаторным разрядом еще весьма редки, а сообщений о применении в Советском Союзе конденсаторного разряд а у больных с тахиаритмией, обусловленной трепетанием предсердий, нам не встрети­ лось, мы считаем целесообразным привести это наблюдение. Б о л ь н о й Д ., 37 лет, колхозник, доставлен в клинику 7 /II 1964 г. маш иной ско ­ рой помощи. П ри поступлении ж ало б ы на сильное сердцебиение, тупые боли в области сердца и в правом подреберье, резкую слабость. В 1950 г. опухоли суставы левой руки, к врачам не о бращ ался; других заболеваний не помнит. В июне 1961 г. впервые развился приступ тахикардии. Ч исло сердечных сокращ ений превы ш ало 220, приступ продолж ался 11/2 часа и прекратился сам остоятельно. В дальнейш ем подобные при­ ступы возникали многократно, в последнее врем я — еж енедельно; купировались к а ­ кими-то инъекциями или п рекращ ались самостоятельно. Обы чная продолж ительность приступа около 1 часа, н аибольш ая продолж ительность около 13 часов. Больного неоднократно госпитализировали, у него был диагностирован митральны й порок сер д ­ ца, п арокси зм альн ая тахи кардия. П о его словам , врачи и в меж приступны й период постоянно отмечали тахикардию (120 ударов в м инуту) и какие-то наруш ения ритма. Прием хинидина и дигитали са не п редотвращ ал приступов. П оследний приступ возник Рис. 1. Э К Г больного Д . а и б — при поступлении; в — после проведения конденсаторного раз­ ряда. в день поступления в клинику в 8 часов утра, когда больной н аходился в поезде. В М оскве к нему бы ла вы звана маш ина скорой помощи. П ульс был ритмичным, бо­ лее 220 ударов в минуту;; после внутривенного введения 5 м л 10% раствора новокаинамида отмечалось кратковрем енное уреж ение числа сердечных сокращ ений до 120 у д а ­ ров в минуту. При поступлении состояние средней тяж ести. В ы раж енны й цианоз лица, кистей, стоп. Число ды ханий 26 в минуту. В легких ж есткое ды хание, хрипов нет. В идим ая пульсация шейных вен (симптом «закупорки предсердий»). П р а в а я граница сердца на 1 см кнаруж и от правого к р ая грудины, верхняя — по верхнему краю III ребра, левая на 1 см кнаруж и от среднеключичной линии. Ч исло сердечных сокращ ений око­ ло 240 в минуту, тоны приглушены, у верхуш ки и в точке Б откин а вы слуш ивается шум, характер которого определить не удается из-за тахикардии. А ртериальное д а в л е­ ние 110/70 мм рт. ст. Венозное давление 150 мм вод. ст. Н а Э К Г — трепетание пред­ сердий с полным проведением импульсов к ж елудочкам с числом сердечных сокращ е­ ний 250 в минуту (рис. 1, а). Через 30 мин. после поступления в клинику число сердечных сокращ ений умень­ шилось (сам остоятельно) до 150 в минуту. Н а Э К Г — трепетание предсердий с меняю ­ щимся коэф ф ициентом проведения импульсов к ж елудочкам , причем преимуществен­ но отмечалось чередование соотнош ения предсердны х и ж елудочковы х сокращений (2:1, 3:1). П ри этом частота предсердны х сокращ ений не изменилась — 250 в минуту (рис. 1, б) . С остояние больного п родо л ж ал о ухудш аться, цианоз и оды ш ка нарастали, в связи с чем было реш ено купировать приступ конденсаторным разрядом . После Рис. 2. Э КГ больного Д . через 4 недели после купирования приступа трепетания предсердий конденсаторным р а з р я ­ дом. внутривенного введения 1 м л 2,5% р аствора пипольфена и 1 м л 1% раствора проме­ дола больному д ан а заки сь азо та с кислородом (в соотношении 3:1), наложены пла­ стины рсф ибриллятора на область сердца и левой лопатки и через 8 часов от начала приступа произведен р азр я д конденсатора (при напряж ении 4500 в) . Немедленно после р азр я д а число сердечных сокращ ений стало 92 в минуту, ритм правильный Н а Э К Г — синусовый ритм (рис. 1, в ) . С амочувствие больного ср азу ж е резко улуч­ шилось, быстро уменьш ился цианоз и одыш ка. В дальнейш ем состояние больного вполне удовлетворительное. П ри обследовании диагностирован комбинированный м итральны й порок сердца; признаков активного ревматического процесса нет. Б ольной получает настой адониса, хлористый калий (по 20 мл 10% раствора 3 р а за в ден ь); в первые дни был назначен т а к ж е хинидин — 0,6 г в сутки с постепенным уменьшением дозы. З а прош едш ие с м ом ента приступа 4 недели аритмии не отмечалось. Н а Э К Г — синусовый ритм, вы раж енны е изменения миокарда предсердий и ж елудочков с наруш ением атриовентрикулярной и в н у тр и ж е ­ лудочковой проводимости (рис. 2). Приведенное наблю дение подтверждает целесообразность приме­ нения конденсаторного ра зр яд а для прекращения тяж елы х приступов пароксизмальной тахикардии, в частности трепетания предсердий. П р е ­ кращение приступа достигается, по-видимому, благодаря одновременной деполяризации всего миокарда, за которой следует восстановление синусового ритма. Имеются ли осложнения при применении этого метода? В экспе­ рименте показана возможность возникновения фибрилляции ж елудоч­ ков при нанесении одиночного электрического раздраж ения в «рани­ мую» фазу сердечного цикла. Killip сообщил, что у больной митральным стенозом при 3 попытках купировать этим методом мерцательную арит­ мию дваж ды возникала фибрилляция желудочков, прекращ авш аяся не­ медленно после повторного конденсаторного разряда. Возможность подобного осложнения всегда следует учитывать. Ж елательно применять синхронизатор, чтобы избеж ать попадания р а з ­ ряда в «ранимую» ф азу сердечного цикла. Врач, купирующий приступ конденсаторным разрядом, должен быть готов к проведению дефибрил­ ляции, непрямого м ассаж а сердца и других необходимых мероприятий. Тем не менее, учитывая редкость подобных осложнений и возможность немедленной дефибрилляции, применение одиночного конденсаторного разряда является перспективным методом лечения аритмий сердца. ЛИТЕРАТУРА Ц у к е р м а н Б . М., Г у р в и ч Н. Л. Экспер. хир., 1956, № 3, стр. 38.—Ц у к е р ­ м а н Б. М. Вестн. АМН С СС Р, 1961, № 8, стр. 32.— A l e x a n d e r S., K l e i g e r R., L o w n B„ J.A .M .A ., 1961, v. 177, p. 916.— К i 11 i p Т., Ibid., 1963, v. 186, p. 1,— L o w n B., A m a r a s i n g h a m R., N e u m a n J., Ibid., 1962, v. 182, p. 548.—Z o l l P. М., L i n e n t h a 1 A. J., C ircu lation , 1962, v. 25, p. 596.