Мигрень: диагностика, патогенез, лечение.

Мигрень: диагностика,
патогенез, лечение.
МИГРЕНЬ – наследственное заболевание, проявляющееся
приступами пульсирующей односторонней головной боли,
продолжительностью 4-72 часа,
сопровождающейся повышенной чувствительностью к свету,
звуку, тошнотой и рвотой.
ЦИФРЫ И ФАКТЫ
14- 16 % распространенность мигрени в популяции
соотношение м:ж 1: 2.5
Наиболее часто (68%) мигрень встречается в возрасте
35-40 лет
Распространенность мигрени в популяции имеет тенденцию к росту - за последние 20
лет увеличилась
на 60%
(Steward W.F. et al,1992)
У 25% больных мигренью бывает > 4 атак в месяц
В 80% случаев приступ длится
> 6 часов
в 32% случаев приступ длится
> 24 часов
средняя продолжительность приступа – 18 часов
(Merikangas K.R. et al, 1991)
Лишь 1\6 часть больных мигренью обращается за помощью к специалистам
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ МИГРЕНИ
Denmark 10%
Switzerland 13%
France 8%†
USA 12%
Italy 16%
Japan 8%
Russia 14 %
Chile 7%
†Prevalence measured over a few years
Rasmussen and Olesen (1994); Rasmussen (1995);
Lipton et al (1994);
(1994); Lavados and Tenhamm (1997);
Sakai and Igarashi (1997)
Частота приступов мигрени
>1 раза в неделю
10%
≤1 раз в месяц
2–4 раза в месяц
40%
17%
32%
1 раз в месяц
Популяционное исследование во Франции (n=340 больных с мигренью)
мигренью) Генри и соавторы (1992)
Распределение больных с мигренью
по полу и возрасту
Представленность мигрени (%)
30
Женщины
Мужчины
25
20
15
10
5
0
20
30
40
50
60
Возраст (годы)
70
Американское исследование мигрени (n=2479 больных с мигренью)
мигренью)
80
100
Липтон и Стюарт (1993)
Клинические формы мигрени
1.1. Мигрень без ауры
1.2. Мигрень с аурой
1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью
1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью
1.2.3. Типичная аура без головной боли
1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень
1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень
1.2.6. Мигрень базилярного типа
1.3. Периодические синдромы детского возраста - предшественники М
1.3.1. Циклические рвоты
1.3.2. Абдоминальная мигрень
1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение
1.4. Ретинальная мигрень
1.5. Осложнения мигрени
1.5.1. Хроническая мигрень
1.5.2. Мигренозный статус
1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта
1.5.4. Мигренозный инфаркт
1.5.5. Мигрень – триггер эпилептического припадка
1.6. Возможная мигрень
ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МИГРЕНИ
мигрень без ауры (простая форма) – наиболее частая, встречается в 80% случаев
продромальный
период
головная
боль
постдромальный
период
мигрень с аурой («ассоциированная мигрень»)
продромальный
период
Аура
головная
боль
постдромальный
период
АУРА – комплекс фокальных неврологических
знаков, предшествующих или сопровождающих головную боль.
Критерии мигрени с аурой:
полная обратимость одного или более симптомов ауры,
свидетельствующих о фокальной церебральной корковой
и (или) стволовой дисфункции;
Последовательное развитие симптомов ауры;
ни один из симптомов ауры не длится более 60 минут;
длительность «светлого промежутка» между аурой и началом
ГБ - менее 60 минут.
Продромальные симптомы, Аура и
Постдромальный период мигрени
После головной
боли
До головной боли
Продромальная фаза
Постдромальный период
Возникает в 60 % приступов
Возникает у 90% пациентов
Изменения:
Симптомы могут длиться
– настроения (апатия, возбуждение)
несколько дней
– аппетита, жажада
– Сонливость
– другие
– Утомление
Начинается в гипоталамусе и
– Снижение концентрации
фронтальных долях
– Раздражительность
– Вялость
– Снижение аппетита
– Эйфория
Silberstein and Lipton (1994);
Lance (1993); Blau (1992)
Что такое мигрень?
Mигрень с аурой
Mигрень без ауры
Как минимум 5 приступов,
соответствующих критериям:
Головная боль длительностью 4–72
часа (2–48 ч у детей)
Как минимум 2 приступа,
соответствующих критериям:
Как минимум 3 признака:
Один или несколько
полностью обратимых
симптомов ауры
Последовательное развитие
симптомов ауры
Длительность симптомов
ауры не более часа
Головная боль
сопровождает ауру или
возникает сразу после нее
Отсутствие явных симптомов
органического поражения мозга
Как минимум два из признаков:
Односторонность боли
Пульсирующий характер
Интенсивность от средней до
тяжелой
Провоцируется активностью
Сопровождается хотя бы одним
дополнительным симптомом:
тошнота
рвота
Фото- фонофобия
Отсутствие явных симптомов
органического поражения мозга
По классификации международного общества
по изучению ГБ (1988)
Анкета по диагностике
мигрени
Если пациент ответил “ДА” на 2 из 3 вопросов, то
Вероятность постановки правильного диагноза 93%
• 93% (95% ДИ, 89.9-95.8) пациентов, ответивших «ДА»
как минимум на 2 вопроса имеют мигрень
Чувствительность анкеты
• 81% (95% ДИ, 77-85) пациентов с установленным
диагнозом мигрень, при ответах на вопросы анкеты,
подтверждают поставленный врачом диагноз
Специфичность
• 75% (95% CI, 64-84) пациентов не имеющих мигрень,
при использовании данной анкеты подтвердили
отсутствие мигрени как диагноза
Мигрень - провоцирующие
факторы.
Гормональные изменения
Пищевые факторы
Голод
Алкоголь
Пищевые добавки
Продукты (шоколад, сыр, орехи,
цитрусы, копчености и др.)
Менструация
Беременность
Климакс
Контрацептивы
ЗГТ
МИГРЕНЬ
Факторы окружающей среды
Стресс и тревога
Физические факторы
сон
Физическая нагрузка
Секс
Травма головы
Яркий свет
Запах
Высота
Метеофакторы
Коморбидные мигрени заболевания
Кардиоваскулярные:
Гипер- или гипотензия
Синдром Рейно
Пролапс митрального клапана
Стенокардия, инфаркт миокарда
Инсульт
Психические:
Депрессия
Мания
Паническое расстройство
Тревожное расстройство
Неврологические:
Эпилепсия
Позиционное вертиго
Эссенциальный тремор
Желудочно-кишечные
Дискинезия желчного пузыря
Другие:
Аллергия
Астма
Silberstein 2001
ОСЛОЖНЕНИЯ МИГРЕНИ
Хроничексая мигрень – мигренозная головная боль, возникающая 15 раз в месяц
или чаще, без злоупотребления медикаментами
Мигренозный статус – серия тяжелых, следующих друг за другом приступов,
сопровождающихся многократной рвотой, либо (реже) один необычно тяжелый и
продолжительный приступ (>72 час.). Встречается редко (1-2%). Общемозговые
симптомы выражены: диффузная головная боль, многократная рвота, адинамия,
спутанность.
Мигренозный инсульт («катастрофическая» форма мигрени) (0.3%) – развитие у
больного с мигренью с аурой очаговых неврологических симптомов,
обусловленных ишемией мозга, выявленной при нейровизуализации.
Персистирующая аура без инфаркта - симптомы ауры, персистирующие более
1 недели, без радиографических признаков инфаркта мозга
Эпилептический приступ, вызванный мигренью, возникающий во время или в
течение 1 часа после мигренозной ауры
Влияние мигрени на различные
стороны жизни пациента
Взаимоотношения
Социальная
активность
Ведение
домашнего
хозяйства
Семейная
жизнь
Общее
самочувствие
и здоровье
Мигрень
Мигрень
Карьерный
рост
Снижение
работоспособности
Обращение за
медицинской
помощью
Временная
нетрудоспособность
Кларк (1996); Хопкинс (1996); Липтон и соавторы (1995)
ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ
Основная цель лечения мигрени
поддержание высокого качества жизни пациента
Этапы лечения.
Диагностика и дифференциальная диагностика
мигрени
Уменьшение дистресса
Информация пациента о природе заболевания
Сотрудничество и активное участие пациента в
лечении (ведение дневника ГБ)
Анализ провоцирующих факторов
Анализ коморбидных заболеваний
Выбор средства для лечения приступа
(абортивная терапия)
Назначение профилактического лечения
(превентивного лечения)
Препараты, применяемые для снятия
приступа мигрени
Препараты с неспецифическим механизмом действия
Анальгетики
НПВС
Комбинированные препараты
Препараты со специфическим механизмом действия
- Селективные агонисты 5НТ1 рецепторов
(Суматриптан, Золмитриптан, Наратриптан, Элетриптан
(Релпакс)
- Неселективные агонисты 5НТ1 рецепторов
(Эрготамин, Дигидроэрготамин)
Вспомогательные средства
Метоклопрамид, Домперидон, Хлорпромазин
Другие
Магнезия, Кориткостероиды
Идеальный препарат для
лечения мигрени
Быстрое начало действия, простота
применения
(улучшение через 30мин)
Низкий процент возврата головной боли
Снятие сопутствующих симптомов
Улучшение качества жизни
Приемлемый профиль безопасности
Эффективность различных
обезболивающих препаратов
1 2 3 4 5 6 7 8 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% эффективности
Купирование головной боли во время приступа мигрени
Парацетамол
Аспирин
Комбин. Препараты
НПВП
Эрготамины
5НТ1 агонисты
(Релпакс)
5 НТ1 агонисты наиболее эффективно
курируют приступ мигрени
1. Dowson AJ, Tepper Stevard J, Dahlof C, J Headache Pain (2005):112-120
стратифицированный подход к
лечению мигрени:
Диагноз мигрени установлен
Лечение пациентам назначается в соответствии
с тяжестью приступа
Головная боль/симптомы
слабая
средняя
высокая
Улучшение качества жизни
Триптаны
5 НТ1 агонисты
(Триптаны)
Препараты, специально разработанные
для купирования приступов мигрени
Воздействуют на причину боли
Эффективно купируют основные
симптомы:
Головная боль
Тошнота, рвота
Свето- и звуко-боязнь
Амелин АВ Современная фармакотерипия приступа мигрени, Санкт-Петербург 2005:34-40
Cranium
Тригеминоваскулярная
модель мигрени
Твердая мозговая оболочка
Афферент
Тройничный
узел
Твердая
мозговая
оболочка
ПептидПептид-высвобождающий
нейрон
Сосуды
Эфферент
Тройничный
нерв
Афферент
Эфферент
Расширение
Высвобождение
пептидов
CGRP/SP
Адаптировано по Goadsby and Olesen (1996)
Механизмы лечения
мигрени
Тройничный
нерв
Ингибитор
5-HT1D
5-HT1F
CGRP
NK
SP
вазоконстрикция
CGRP
кальцитонинкальцитонин-ген
связанный пептид
NK
нейрокинин A
SP
субстанция P
триптан
5-HT1B
Кровеносный сосуд
Адаптировано по Goadsby (1997)
Противопоказания к
применению триптанов
Возраст: до 18 и старше 65 лет
Тяжелая почечная и печеночная недостаточность
Известная гиперчувствительность к элетриптану или его
активным ингредиентам
ИБС, цереброваскулярная патология и окклюзионные
заболевания периферических сосудов
Неконтролируемая артериальная гипертензия
Офтальмоплегическая или базилярная мигрень
В течение 24 часов до или после приема нельзя
принимать эрготамин или его производные
Цели профилактической
терапии
Снижение частоты, длительности и тяжести
приступа мигрени
Снижение частоты приема препаратов для
купирования приступов, приводящей к
хронической головной боли
Снижение влияния приступов мигрени на
повседневную активность (улучшение
качества жизни)
Защита от потенциального прогрессирования
заболевания
Показания к назначению
профилактического лечения
Два и более приступов мигрени в месяц
Приступы, которые длятся три и более дней и
вызывают выраженную дезадаптацию
Противопоказания к абортивному лечению,
его неэффективность или плохая
переносимость
Гемиплегическая мигрень или другие резкие
приступы головной боли, во время которых
существует риск возникновения
перманентной неврологической
симптоматики
Препараты, используемые для
профилактической терапии
мигрени
Антиконвульсанты (топиромат, препараты
вальпроевой кислоты,)
Антидепрессанты (амитриптилин,
флуоксетин, флувоксамин, пароксетин,
сертралин, циталопрам)
Бета-блокаторы (пропранолол, атенолол)
Блокаторы кальциевых каналов (верапамил,
нифедипин, дилтиазем)
Другие (рибофлавин, магнезия, ботулотоксин,
аспирин)
Немедикаментозные методы
лечения мигрени
Иглорефлексотерапия
Биологическая обратная связь
Методы психологической релаксации
Массаж воротниковой зоны, гимнастика
на шейный отдел позвоночника,
мануальная терапия
Водные процедуры (плавание,
контрастный душ, SPA)
Около 80% пациентов, страдающих
мигренью в России ничего не
знают о своем заболевании и
никогда не консультировались с
врачом