ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ТИРЕОТОКСИКОЗОМ С. ЗУБКОВА, д.м.н., профессор, Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины, Киев Патология сердца нередко является ведущей в клинике заболеваний щитовидной железы, сопро­ вождающихся ее дисфункцией (гипо- или гипертиреоз), часто приводит к утрате трудоспособности, снижению качества жизни. Значимость тиреоидной патологии особенно повышается при ее сочетании с другими заболеваниями внутренних органов и прежде всего с сердечно-сосудистыми нарушения­ ми (гипертоническая болезнь, кардиосклероз, по­ роки сердца, аритмии), течение которых она утя­ желяет. Среди основных сердечно-сосудистых проявле­ ний у больных с тиреотоксическим сердцем выде­ ляют тахикардию, которая встречается у 42-73% больных. Второе место по частоте занимает фиб­ рилляция предсердий (ФП) — она регистрируется у 9-23% больных с тиреотоксикозом (в общей по­ пуляции — в 0,4-1% случаев). Помимо указанных расстройств сердечного ритма, встречаются также экстрасистолии (5-7%), пароксизмальная тахикар­ дия (0,2-3,3%) и трепетание предсердий (в 1,4% случаев). Частота ФП увеличивается с возрастом, достигая после 60 лет 25-67%, чаще встречается среди мужчин, а также при наличии Т -тиреотоксикоза. Большая частота возникновения фибрилляции и трепетания предсердий, с которыми встречают­ ся в своей практике кардиологи и эндокринологи, привела к обоснованной рекомендации рабочей группы по нарушению сердечного ритма Ассоциа­ ции кардиологов Украины (2005) проводить оцен­ ку функции щитовидной железы у всех больных с впервые выявленными ФП/ТП, а также при труд­ ном контроле частоты ритма желудочков и приме­ нении кордарона. В начале заболевания диффузным токсичес­ ким зобом (ДТЗ) ФП носит пароксизмальный ха­ рактер, однако в дальнейшем, при длительном течении данного заболевания и формировании ме­ таболической кардиомиопатии, переходит в по­ стоянную форму, особенно у пожилых больных при наличии сопутствующей кардиальной пато­ логии и развившейся сердечной недостаточности в результате сочетанной патологии, что усугубляет тяжесть и течение возникших гемодинамических сдвигов. 3 М е х а н и з м ы развития аритмий Основой для развития аритмии сердца и преж­ де всего ФП/ТП у больных ДТЗ являются различ­ ные патофизиологические сдвиги, развивающие­ ся под влиянием действия гормонов щитовидной железы, которая секретирует 2 вида гормонов (Т и Т ). Физиологическое действие гормонов свя­ зывают в большей степени с трийодтиронином (Т.), который активнее тироксина (Т ) в 4-5 раз. В сутки секретируется около 100 мкмоль тирокси­ на и 5 мкмоль трийодтиронина. 99,96% указанных гормонов находятся в связанной с белками форме и депонируются. Биологическая активность тиреотропных гормонов (ТГ) осуществляется за счет осталь­ ных 0,4% указанных гормонов. Основные эффекты ТГ реализуются на уровне клеточного ядра, изменяя экспрессию генома, а также вне генома через воздействие на плазмати­ ческую мембрану клетки (регулируя поток суб­ стратов и катионов в клетку и из нее), цитоплаз­ му, митохондрии (влияя на окислительный обмен). В механизмах негеномных эффектов могут участвовать компоненты систем передачи сигна­ лов в клетку: фосфолипид или Са-зависимая протеинкиназа, цАМФ-зависимая протеинкиназа, комплекс кальмодулин — Са. К негеномным эф­ фектам ТГ относятся: регуляция внутриклеточ­ ного уровня некоторых ионов и их распределе­ ние внутри клетки. Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) про­ являются качественными или количественными изменениями секреции гормонов, увеличением размера органа (зоб) или тем и другим вместе. Чрезмерная секреция гормонов вызывает появ­ ление гиперметаболизма и других признаков син­ дрома, называемого тиреотоксикозом. Клинический диагноз гипертиреоза подтвер­ ждают данные о повышении в сыворотке крови концентрации тиреоидных гормонов или одного из них. Нарушением функции щитовидной железы со­ провождается также и токсическая аденома ЩЖ (аденоматозный узел), продуцирующая в избы­ точном количестве тиреоидные гормоны, пре­ имущественно трийодтиронин,что обусловлива­ ет развитие трийодтиронинового тиреотоксико4 за. Эта форма тиреотоксикоза проявляется тахисистолическими приступами ФП, возникающими как пароксизм на фоне нормального ритма или брадикардии, и сопровождается повышенным уровнем концентрации ТГ в крови во время па­ роксизма. Аритмия ухудшает качество жизни та­ ких больных и может быть основным поводом обращения к врачу. При длительном течении за­ болевания ФП переходит в постоянную форму. Выявлена связь частоты ФП, вида гормона, ко­ личество которого увеличивается, и характера морфологического изменения ЩЖ. Установлено, что при увеличении количества Т мерцание пред­ сердий наблюдается у 36% обследованных, при по­ вышении Т — у 13%, при увеличении уровня обо­ их гормонов — в 2 1 % случаев. Наиболее часто от­ мечается ФП у больных с солитарной аденомой ЩЖ (43%). У больных с узловым зобом частота ФП составляет 33%, при многоузловом — 18% , а при диффузном токсическом — 10% случаев. ханизм является одним из основных механизмов, лежащих в основе усиления сократимости миофибрилл и гипертрофии сердца. Гипертрофия левого желудочка при ДТЗ выражена умеренно и сочетается с дилатацией полостей сердца. Кроме того, в происхождении ФП/ТП при ти­ реотоксикозе играют роль дистрофические пора­ жения предсердий. Электрокардиографические признаки гипертрофии правого предсердия, ча­ сто сочетающиеся с дилатацией, зарегистриро­ ваны у 30,5% больных тиреотоксикозом, гиперт­ рофия левого — у 13,7%, гипертрофия обоих предсердий — у 11,8% больных. Р а с ш и р е н и е предсердий, их повышенная возбудимость в со­ четании с легкостью возникновения функцио­ нальных блокад вследствие неоднородности раз­ личных участков миокарда лежат в основе меха­ низма re-entry. Помимо инотропного действия, подтвержде­ но прямое хронотропное действие избытка ТГ на Патогенез аритмий при ДТЗ до конца не изу­ чен, и в настоящее время в их развитии при ти­ реотоксикозе придают значение таким факторам: токсическое воздействие ТГ на миокард, повыше­ ние симпатического тонуса вегетативной нервной системы, снижение внутриклеточного калия (табл. 1). Истощение нормотопной функции синусового узла вследствие уменьшения запасов субстрата автоматизма — ацетилхолина также ведет к раз­ витию синдрома слабости синусового узла и пе­ реходу на патологический ритм. Под в л и я н и е м ТГ происходит р а з о б щ е н и е окислительного фосфорилирования, что приво­ дит к нарушению синтеза богатых энергией мо­ лекул АТФ, резкому компенсаторному усилению метаболизма, увеличению потребности тканей в кислороде. Увеличиваются синтез белка и актив­ ность ферментов, потребление кислорода и уро­ вень кальция в клетках, что осуществляется ядер­ ными и внеядерными механизмами. В результа­ те изменяется транспорт аминокислот, кальция и глюкозы через клеточную мембрану. Этот ме- проводящую систему сердца: вследствие наруше­ ний энергетических процессов и изменения ка­ лий-натриевого насоса происходит ускорение спонтанной диастолической деполяризации в клетках синусового узла, что предрасполагает к более частой генерации импульсов в нем. Экспериментальными исследованиями доказа­ но, что при гипертиреозе наблюдается повыше­ ние чувствительности симпатоадреналовой сис­ темы, опосредованное повышением количества (3-адренергических рецепторов и гуанин-нуклеотидрегулирующего белка. Бета-адренорецепторы увеличиваются почти в 2 раза в синусо-предсердном узле по сравнению с окружающими миоцитами, среди которых основную долю (75%) со­ ставляют бета-1-рецепторы. Бета-2-рецепторы являются преобладающими видами в немиоцитных сосудистых клетках. Предполагается, что в сердечной ткани бета-1-адренергический рецепторный ген является чувствительным к Т.. в то время как бета-2-рецепторный ген находится под минимальным его влиянием. 3 4 Гиперфункция сердца и усиление адренергических влияний на него вызывают потерю калия внутри клетки, что является одной из причин на­ рушений ритма при диффузном токсическом зобе. При тиреотоксикозе имеется функциональная неоднородность различных участков миокарда. Любое дополнительное воздействие, увеличива­ ющее эту неоднородность, может вызвать пол­ ную дискоординацию деятельности различных участков сердечной мышцы, что проявляется раз­ личными аритмиями. Многолетняя дискуссия о том, что лежит в ос­ нове фибрилляции и трепетания предсердий — механизм re-entry или фокусное образование им­ пульсов, привела к выводу об одновременном су­ ществовании частой фокусной импульсации с круговыми движениями волны возбуждения. Желудочковые формы нарушения ритма при тиреотоксикозе встречаются редко, в основном при сочетании ДТЗ с сердечно-сосудистыми за­ болеваниями, и сохраняются при достижении эутиреоза. Более высокая чувствительность пред­ сердий к аритмогенному действию ТГ по срав­ нению с желудочками может быть объяснена бо­ лее высокой плотностью бета-адренорецепторов в ткани предсердий или автономной различной иннервацией предсердий и желудочков. Установлено также воздействие гормонов щито­ видной железы на сосудистую систему. Исследо­ ватели наблюдали на клеточной культуре быструю релаксацию сосудистых клеток гладкой мускулату­ ры сердца под воздействием Т,. Выявлено, что Т может непосредственно регулировать сосудистую резистентность, снижая ее, что рефлекторно при­ водит к изменению артериального давления и сер­ дечного выброса, а следовательно, пред- и постнаг­ рузки. Эти изменения являются наиболее ранними. В ответ на повышение ТГ снижается периферичес­ кое сопротивление и усиливается констрикция ве­ нозных сосудов, в результате повышается обратный ток крови в правое предсердие, понижается диастолическое давление и рефлекторно изменяется сер­ дечный выброс. 3 Л е ч е н и е нарушений ритма сердца Л е ч е н и е н а р у ш е н и й р и т м а сердца д о л ж н о быть направлено в первую очередь на ликвида­ цию тиреотоксикоза и компенсацию деятельнос­ ти сердечно-сосудистой системы. Компенсация тиреотоксикоза достигается ис­ пользованием антитиреоидных препаратов (мерказолил, тимазол, метимазол). При применении после­ дних происходит химическая блокада синтеза гормо­ нов. Этот эффект сохраняется лишь в период введе­ ния лекарственного вещества или до начала спонтан­ ной ремиссии и не предотвращает обострений. Более радикальным лечением является проведение хирур­ гической операции или радиойодтерапии. Известно, что у 60-90% больных с ДТЗ и ФП/ ТП нормальный синусовый ритм восстанавлива­ ется при адекватной тиреостатической терапии даже без применения антиаритмических препа­ ратов или в послеоперационном периоде после субтотальной резекции щитовидной железы. Для устранения повышенного симпатического влияния на сердце широко используются адренергические антагонисты (пропранолол, обзидан), ко­ торые не влияют прямо на секрецию ТГ, а реализу­ ют клинический эффект путем блокирования влия­ ния симпатической нервной системы на сердце, что приводит к уменьшению работы сердца и сниже­ нию потребности миокарда в кислороде. Кроме того, эти препараты влияют на метаболизм ТГ, спо­ собствуя превращению Т в неактивную форму Т — реверсивный Т Установлено, что большие дозы пропранолола (более 160 мг в сутки), ингибируя 5 монодейодиназу, могут также снижать концентра­ цию Т, в плазме крови почти на 30%. Больным с относительным противопоказанием к назначению (3блокаторов лучше назначать кардиоселективные препараты: бетаксолол (локрен), атенолол, метопролол, несмотря на то, что они очень слабо снижают уровень Т в плазме крови. Лечение (3-адреноблокаторами проводится до достижения эутиреоза, а затем постепенно отменяется, при необходимос­ ти назначаются поддерживающие дозировки. Показаниями к назначению (3-адреноблокаторов являются стойкая тахикардия, резистентная к лечению тиреостатиками; нарушения сердеч­ ного ритма в виде ЭС, ФП, стенокардии; СН, свя­ занная с усилением силы сердечных сокращений. В качестве дополнительного терапевтического средства бета-блокаторы полезны главным обра­ зом в период лечения, когда еще не проявилась реакция на антитиреоидные препараты или на радиойод, а также при тиреотоксическом кризе и в предоперационной подготовке. Положительный кардиоваскулярный эффект (3адреноблокаторов, применяемых на фоне тиреостатических препаратов, выше, чем при моноте­ рапии, и в то же время они позволяют снизить дозу последних. Очень важной и трудной задачей является ле­ чение ФП/ТП на фоне тиреотоксикоза, так как они возникают чаще всего при выраженной ста­ дии тиреотоксического сердца, когда имеется декомпенсированное состояние гемодинамики (дисфункция сердца, СН), и длительном течении заболевания, а эти больные в большинстве слу­ чаев нуждаются в оперативном лечении после консервативного подготовительного лечения. Фибрилляция предсердий — тяжелое наруше­ ние ритма, неблагоприятно влияющее на внутрисердечную и общую гемодинамику, ассоции­ руется с повышенным риском смерти. Смерт­ ность при данном нарушении ритма в 2-2,5 раза 4 3 1 превышает таковую среди больных с синусовым ритмом. ФП значительно (в 5-7 раз) повышает риск тромбоэмболических осложнений, провоци­ рует развитие СН или усугубляет ее течение. Если при пароксизмальной форме ФП вероят­ ность восстановления сердечного ритма при исполь­ зовании электроимпульсной или медикаментозной кардиоверсии высока, то постоянная форма требу­ ет значительных усилий. Следует отметить, что электроимпульсная кардиоверсия у больных тирео­ токсикозом не дает стойкого эффекта и в ближай­ шее время после ее проведения развивается реци­ див ФП. Лечение больных с постоянной формой ФП предусматривает контроль частоты сердечных со­ кращений и профилактику осложнений, связанных с длительным существованием аритмии. Согласно существующим литературным дан­ ным, а также учитывая наш опыт, использование бета-блокаторов на фоне комплексной медика­ ментозной терапии является рациональным, а в ряде случаев и крайне необходимым: — в случаях тяжелой формы тиреотоксикоза и наличия необходимости (аллергия или токси­ ческая реакция на тиреостатики) отмены тиреостатического препарата или уменьшения его дозы для устранения или снижения повышенного сим­ патического влияния ТГ на сердце; — в составе комплексной терапии: при подго­ товке к хирургическому лечению и недостаточной эффективности медикаментозной тиреостатической терапии в отношении восстановления сину­ сового ритма или контроля ЧСС; при наличии тя­ желых сердечно-сосудистых нарушений (ИБС, пе­ ренесенный инфаркт миокарда, аритмия, СН, ГБ) для ускорения предоперационной подготовки, снижения до минимума гемодинамических нару­ шений; для успешного проведения оперативного вмешательства, профилактики рецидивов аритмии во время операции; для предупреждения тиреотоксического криза и кардиальных осложнений. Многолетний опыт использования различных классов противоаритмических препаратов при ле­ чении аритмий, а особенно ФП/ТП, в клинике ин­ ститута показал наибольшую эффективность при на­ значении амиодарона (кордарона), который приме­ нялся по 600 мг/сут. 1-2 недели с последующим по­ степенным снижением его суточной дозы до 100200 мг на протяжении 3-4 недель до достижения стойкой ремиссии тиреотоксикоза или до проведе­ ния оперативного лечения. Отмечали более быст­ рое снижение ЧСС и более частое восстановление синусового ритма. После операции в ближайшем послеоперационном периоде кордарон продолжал назначаться на протяжении 1-2 недель в дозе 100200 мг/сутки с последующей его отменой и перево­ дом больных на прием Р-адреноблокаторов. Усугуб­ ления функционального состояния ЩЖ при таком использовании амиодарона мы не наблюдали. А м и о д а р о н в л е ч е н и и аритмии В последние 25 лет в кардиологии нашел при­ менение антиаритмический препарат III класса амиодарон (Кордарон, Санофи-Авентис, Франция), который был открыт в 1960 г. исследователями Tondeur и Binon. Он является единственным анти­ аритмическим препаратом, не обладающим нега­ тивным инотропным действием, оказывает ингибирующее действие на альфа- и бета-рецепторы, рас­ ширяет венечные и периферические сосуды, умень­ шает автоматизм синоатриального узла, замедляет проведение и увеличивает рефрактерность миокар­ да желудочков, предсердий, атриовентрикулярного узла, в системе Гиса — Пуркинье. Замедляет про­ ведение импульса по дополнительным путям про­ ведения. Показано, что кордарон уменьшает по­ требность миокарда в кислороде, способствует на­ коплению макроэргических фосфатов в кардиомиоцитах и обладает антифибрилляторным действием. Основной механизм его действия обеспечивается блокадой ионных калиевых каналов клеточных мембран кардиомиоцитов. Однако в отличие от дру­ гих антиаритмических препаратов III класса (соталол, ибутилид) он может инактивировать быстрые натриевые и медленные кальциевые каналы, что ха­ рактерно для антиаритмических препаратов I и IV классов. При лечении кордароном замедляется ЧСС, снижается общее периферическое и коронарное сопротивление, снижается дисперсия Q-T. Пре­ парат ингибирует продукцию цитокинов и пре­ дупреждает свободнорадикальное повреждение кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток. Кор­ дарон отличается от других антиаритмических препаратов низкой токсичностью и продолжи­ тельным действием,обусловленным кумулирующими свойствами. Многоцентровые исследования BASIS, PAT, CAMIAT, EMIAT, метаанализ 13 исследований АТМА, AEIVE, ARREST, проведенные в 90 и 2000-х годах, а также исследования RASE, AFFIRM, GESICA и EPAMSA показали, что пре­ парат улучшает отдаленный прогноз и продол­ жительность жизни больных с некоторыми фор­ мами желудочковых и наджелудочковых арит­ мий. После 35 лет клинического использования кордарон остается основным антиаритмическим препаратом, включенным в последние рекомен­ дации Европейского общества кардиологов по лечению ФП, сердечной недостаточности, про­ филактике внезапной смерти. Кордарон обладает свойствами практически всех классов антиаритмиков и представляет собой йоди­ рованное жирорастворимое производное бензофурина, содержащее 37% йода, что соответствует 75 мг йода в 200 мг одной таблетки. Молекулярная струк­ тура препарата похожа на йодтиронины, поэтому кордарон может влиять на транспорт тиреоидных гормонов в клетки и на их внутриклеточный мета­ болизм. Выводится кордарон очень медленно через кишечник, а йод — с мочой в виде йодистых солей. Период полувыведения данного препарата состав­ ляет в среднем 28 дней. Препарат проникает и на­ капливается в жировой ткани, печени, легких, ЩЖ и миокарде. В процессе метаболизма кордарона ежедневно высвобождается примерно 6 мг неорга­ нического йода, в то время как суточная йодная по­ требность составляет около 150 мкг и зависит от воз­ раста пациента. Его антиаритмический эффект со­ храняется в течение 10-100 дней после отмены. Доказан очень низкий аритмогенный потенци­ ал (желудочковая тахикардия, внезапная смерть, трепетание предсердий с проведением на желу­ дочки 1:1, брадикардия, AV-блокады, асистолия) при его использовании у больных с кардиальной патологией. Так, по данным W.H. Maisel, риск аритмогенных эффектов при использовании кор­ дарона составляет 4% по сравнению с 11,6, 18,8 и 18,1% при применении препаратов 1А, 1С клас­ сов и соталола. Исследователями установлено, что избыточ­ ное потребление йода снижает не только синтез, но и секрецию тироксина (Т ) и трийодтиронина (Т ), приводя к некоторому уменьшению их кон­ центрации в сыворотке крови и компенсаторно­ му увеличению базального и стимулированного тиреотропного гормона (ТТГ), не выходящему за пределы нормальных колебаний. При этом сохра­ няется эутиреоидное состояние, а уровни тиреоидных гормонов и ТТГ в сыворотке восстанав­ ливаются после отмены йодида. Считается, что наименьшее количество йодида, не влияющее на функцию ЩЖ, составляет 500 мкг в сутки. При избыточном потреблении йода не всегда происходит нарушение функции ЩЖ, так как она обладает собственным регуляторным механизмом, который обеспечивает ее нормальное функциони­ рование при избытке йода. Этот механизм, назы­ ваемый эффектом Вольфа — Чайкова, состоит в том, что при поступлении в организм больного избытка йода на фоне нормальной функции ЩЖ происходит ее ингибирование и синтез гормо­ нов транзиторно уменьшается на непродолжи­ тельное время (48 часов), а в дальнейшем, не­ смотря на продолжающееся потребление йода, восстанавливается (эффект «ускользания»). Этот феномен исследователи объясняют умень­ шением захвата йода железой, что приводит к с н и ж е н и ю его к о н ц е н т р а ц и и в п о с л е д н е й и обеспечивается изменением активности транс­ портера йодида ( N a / Г симпортер). Указанные свойства кордарона, с одной сто­ роны, относят его к самым эффективным анти­ аритмическим препаратам с доказанной способ­ ностью снижать смертность у лиц с кардиальной 4 3 + патологией и желудочковыми аритмиями и самой низкой аритмогенностью. С другой стороны, у медиков вызывает опасение возможность инду­ цирования изменений функции ЩЖ (гипер- или гипофункция) при его применении в связи с боль­ шим содержанием йода в его структуре. Данный факт послужил толчком к изучению функции ЩЖ у лиц с кардиальной патологией и нарушениями ритма, которым назначался кордарон. Так, по данным многоцентрового исследова­ ния (в 5 центрах Украины), проведенного в 2002 году, было установлено отсутствие изменения функции ЩЖ после 6-месячного использования кордарона у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий и СН, но без наруше­ ния функции ЩЖ для восстановления и сохра­ нения синусового ритма. По данным других исследователей, тиреоток­ сикоз, индуцированный кордароном, развивает­ ся у 0,003-0,9% больных, гипотиреоз — у 6%, субклинический гипотиреоз — у 3,05% пациен­ тов при длительном его применении (1-2 года). Установлено, что клинический эффект избыт­ ка йода варьирует в зависимости от его содер­ жания в регионах проживания и исходной функ­ ции ЩЖ. Если гипотиреоз развивается в основ­ ном у больных, проживающих в обеспеченных йодом районах, то тиреотоксикоз — у тех, кто проживает в местах с йодной недостаточностью. В настоящее время обсуждаются разные ги­ потезы механизмов возникновения этих ослож­ нений терапии кордароном. Возникновение гипотиреоза связывают с дли­ т е л ь н ы м блоком о р г а н и ф и к а ц и и йода в ЩЖ вследствие нарушения эффекта «ускользания» от подавляющего эффекта Вольфа — Чайкова. Гипотиреоз может быть следствием ингибирования кордароном Т Т Г - з а в и с и м о й продукции цАМФ в интактных тиреоцитах, что снижает син­ тез тиреоидных гормонов и йодный метаболизм, возможно, через воздействие на липидно-белковые взаимоотношения в рецепторах ТТГ и, как следствие, нарушение передачи сигнала. Кроме того, кордарон ингибирует активность 5дейодиназы, селенопротеина, которая обеспечивает превращение тироксина Т в Т и реверсионный Т, (рТ ), а затем в дийодтиронин. При нарушении это­ го процесса метаболизма снижается содержание Т.. При развитии тиреотоксикоза, индуцированно­ го амиодароном (АТ), рассматривается 2 его вари­ анта с различными механизмами возникновения в зависимости от исходного состояния ЩЖ. Первый вариант АТ развивается у лиц с исход­ ной патологией ЩЖ вследствие усиления синтеза ТГ в существующих зонах автоматизма под влия­ нием йода, высвобождающегося из кордарона. Второй вариант АТ может наблюдаться у боль­ ных без исходной патологии ЩЖ и развивается 4 3 3 в результате прямого цитотоксического действия кордарона и йода на тиреоидные клетки, приво­ дящего к их деструкции и высвобождению запа­ сенных гормонов. После отмены кордарона процесс восстановле­ ния функции ЩЖ протекает очень медленно из-за длительного его периода полужизни. При обсуж­ дении тактики ведения больных при необходимос­ ти продолжения приема кордарона такими больны­ ми указывается, что для нормализации уровня ТТГ назначаются соответствующие дозы Ь-тироксина. При индуцированном первом варианте гипертиреоза требуется отмена кордарона и назначение боль­ ших доз антитиреодных средств для блокады даль­ нейшего поступления йода в ЩЖ, при втором ва­ рианте — кортикостероидов. Резюмируя, надо отметить противоречивость мнений в отношении возможности возникновения индуцированного кордароном нарушения функ­ ции ЩЖ. Установленное противоречие можно объяснить анализом данных с различными срока­ ми применения кордарона, а также неоднородно­ стью групп исследования и дозировок препарата. На основании представленных исследований можно сделать следующие выводы. 1. Индуцированное нарушение функции ЩЖ наблюдалось в основном при длительном исполь­ зовании кордарона (более 6 месяцев) у неболь­ шого количества больных. Частоту данного ослож­ нения можно значительно снизить, если назначать минимально эффективную поддерживающую дозу (100-200 мг/сутки) при необходимости его длитель­ ного применения. 2. С целью снижения частоты возникновения ин­ дуцированных кордароном гипер- или гипотирео­ за у кардиальных больных перед предполагаемым длительным приемом препарата необходимым яв­ ляется предварительное определение уровней Т , Т и Т Т Г в плазме, затем также периодический кон­ троль (1 раз в 6 месяцев) этих показателей на про­ тяжении лечения для раннего выявления субклини­ ческих форм заболевания, для снижения его дозы или своевременной отмены препарата. Кроме того, важным является выяснение семейного анамнеза на предмет наличия у родственников заболеваний ЩЖ с целью исключения возможной генетической пред­ расположенности. 3. По мере компенсации заболевания при на­ личии факторов риска развития индуцированно­ го гипо- или гипертиреоза в дальнейшем возмож­ на замена кордарона кардиоселективными бетаадреноблокаторами с дальнейшим их пролонги­ рованным приемом (при необходимости). Использование кордарона является возможным у пожилых больных с заболеваниями ЩЖ и сопут­ ствующей кардиальной патологией (атеросклероз, ИБС, ГБ), отягощенной СН, учитывая его антиангинальные и антиаритмические свойства, для бо­ 4 лее быстрого купирования по сравнению с други­ ми антиаритмическими препаратами экстрасисто­ лической формы аритмии, фибрилляции и трепе­ тания предсердий, а также в случаях резистентно­ сти к последним. Важным является также возмож­ ность контроля частоты сердечных сокращений у больных с постоянной формой ФП с целью предуп­ реждения осложнений, связанных с длительным су­ ществованием аритмии (тромбоэмболия, внезапная смерть); при этом терапией выбора является назна­ чение высококардиоселективных блокаторов с вы­ сокой степенью биодоступности и длительным эф­ фектом на протяжении суток. Литература 1. Бобров В. Клиническая фармакодинамика и фармакокинетика амиодарона и тактика его применения //Шки Укроти. — 2003. —№2. — С. 44-48. 2. Болезни щитовидной железы /Под ред. Л. И. Бравермана. — М.: Медицина, 2000. — 417 с. 3. Бурумкулова Ф.Ф., КотоваГ.А., ГерасимовГ.А. Сер­ дечно-сосудистая система при диффузном токсическом зобе // Проблемы эндокринологии. — 1995. — Т. 41, №5. — С. 41-46. 4. Внутренние болезни /Под ред. Е. Браунвальда. — М.: Медицина, 1997. — Кн. 9. — С. 94-184. 5. Гольбер М.Н., Кандрор В.И. Тиреотоксическое серд­ це. — М.: Медицина, 1972. — 280 с. 6. Дядык А.И., Ватутин Н. Т., Гриценко В.П. Патоге­ нез фибрилляции предсердий // Укр. кардиологический журнал. — 1997. —№3. — С. 63-66. 7. Кушаковский М. С. Аритмии сердца. — СПб.: Гиппок­ рат, 1992. — 544 с. 8. Левина Л.И. Сердце при эндокринных патологиях. — Л.: Медицина, 1989. — С. 62-108. 9. Свириденко Н.Ю., Платонова Н.М., Молошенко Н.В. Нарушения функции щитовидной железы при приеме амиодарона // Проблемы эндокринологии. — 2002. — Т. 48, №2. — С. 22-27. 10. Сычев О.И., Романова Е.Н., Фролов А.И. и др. При­ менение амиодарона у больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий и сердечной недостаточностью (результаты многоцентрового исследования) // Укр. кардиол. журн. — 2003. —№1. — С. 47-53. 11. Сулимое В.А. Медикаментозная терапия фибрилля­ ции предсердий: настоящее и будущее // Кардиология. — 1999.— №7.— С. 37-42. 12. Brent G. The molecular basis of thyroid hormone action // N. Engl. J. Med. —1994. — Vol. 331. —P. 847-853. 13. Bartalena L., Grasso L., Brogioni S. et al. // Serum interleukin — 6 amiodaron — induced thyrotoxicosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1994. — Vol. 78.—P. 423-427. 14. Harjaik K.J., LicataA.A. Effects of amiodarone on the thyroid//Ann. Int. Med. — 7997. — Vol. 126. —P. 63-73. 15. Paradis P., Lambert C, Rouleau J. Amiodarone antagonizes the effects ofT at the receptor level: an additional mechanism for its in vivo hypothyroid — like — effects // Can J. Physiol. Pharmacol. — 1991. — Vol. 69. —P. 865-870. 16. Roti E., Minelli R., GardineE., Bianconi L. et al. Thyrotoxicosis followed by hypothyroidism in patients treated with amiodarone. A possible consequence of a destructive process in the thyroid/IArch. Int. Med. — 1993. — Vol. 153. — P. 886-892. 3