врожденные неврол - Naked Heart Foundation

реклама
МЕДИЦИНСКИЕ ПОДХОДЫ К НАРУШЕНИЯМ РАЗВИТИЯ
ЧАСТЬ IV: ВРОЖДЕННЫЕ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ
НАРУШЕНИЯ
НОВЫЕ НАУЧНЫЕ ДАННЫЕ, НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ,
НОВОЕ БУДУЩЕЕ
Дэйв Шани, MD (dshahani@salud.unm.edu)
Джон Филлипс, MD (jphillips@mrn.org)
Университет Нью-Мексико (США)
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Содержание
•  Категории заболеваний ЦНС
§  Врожденные
§  Нейродегенеративные •  Признаки при обследовании
•  Обзор распространенных нарушений III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Врожденные нарушения
•  Хромосомные аномалии
•  Мутации генов
•  Внутриутробные инфекции
•  Перинатальное токсическое воздействие
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Прогрессирующая энцефалопатия: дебют до 2-х летнего возраста
Энцефалопатия, ассоциированная с синдромом
приобретенного иммунного дефицита Нарушения обмена аминокислот
Дефицит гуанидинацетат метилтрансферазы Гомоцистинурия (21q22)
Болезнь кленового сиропа (лейциноз) Промежуточная форма Тиаминзависимая форма Фенилкетонурия
Нарушение метаболизма лизосомальных ферментов
Нарушение метаболизма ганглиозидов Ганглиозидоз GM 1
Ганглиозидоз GM 2 (болезнь Тея – Сакса, болезнь
Сандхоффа)
Болезнь Гоше тип II (глюкозилцерамидный липидоз)
Глобоидно-клеточная лейкодистрофия (болезнь Краббе) Дефекты деградации гликопротеинов I-клеточная болезнь Мукополисахаридоз Тип I (синдром Гурлера)
Тип III (синдром Санфилиппо)
Болезнь Ниманна – Пика тип A (сфингомиелиновый липидоз)
Дефицит сульфатазы
Метахроматическая лейкодистрофия (сульфатидный липидоз)
Множественный дефицит сульфатазы
Митохондриальные заболевания Болезнь Александера
Митохондриальная миопатия, энцефалопатия,
лактатацидоз, инсульт (см. гл. 11)
Прогрессирующая детская полиодистрофия (синдром
Альперса ) Подострая некротизирующая энцефаломиопатия
(болезнь Лея)
Трихополиодистрофия (болезнь Менкеса)
Нейрокожные синдромы
Синдром Чедиака – Хигаси Нейрофиброматоз Туберозный склероз
Другие расстройства с вовлечением серого
вещества
Инфантильный цероидный липофусциноз (болезнь
Сантавуори – Халтиа)
Инфантильная нейроаксональная дистрофия Синдром
Леша – Найхана
Прогрессирующая нейрональная дегенерация с
поражением печени Синдром Ретта
Другие расстройства с вовлечением белого
вещества
Дефицит аспартоацилазы (Болезнь Кэнэвэн) Галактоземия: дефицит трансферазы Энцефалопатия
Хасимото (тиреоидит)
Синдром гликопротеинов с карбогидратной
Неонатальная адренолейкодистрофия (см. гл. 6)
недостаточностью Болезнь Пелицеуса-Мерцбахера
III Международный
форум Гипотиреоз
Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
«Каждый ребенок достоин семьи» Прогрессирующая гидроцефалия
Москва, 20-23 октября 2014
Расстройства аутистического спектра
Аутистическое
расстройство
синдром
Аспергера
Детское
дезинтегративное
расстройство
синдром Ретта
Неспецифическое
первазивное расстройство
развития
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
МКБ 10
Врожденные нарушения
Недостаточный темп роста Отставание в умственном развитии Плоский затылок Аномалии ушей
Много «петель» на подушечках пальцев
Складка на ладони
Особые дерматоглифические узоры
Одно- или двустороннее отсутствие ребра
Кишечная непроходимость
Пупочная грыжа Аномалии таза
Пониженный мышечный тонус
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Широкое плоское лицо Раскосые глаза Эпикант
Короткий нос
Короткие и широкие ладони
Узкое и аркообразное нёбо
Крупный, бороздчатый язык
Аномалии зубов
Врожденный порок сердца
Увеличенная толстая кишка
Большой промежуток между
первым и вторым пальцем
ноги
Трисомия по хромосоме 21
Самая распространенная хромосомная
аномалия:
•  Плоское лицо
•  Дисплазия ушных раковин
•  Увеличенный язык
•  Уголки рта опущены
•  Гипотония
•  Кожная складка на шее
•  Эпикант
•  Большой промежуток между первым и
вторым пальцем ноги
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Распространенные
медицинские проблемы
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Проблемы со слухом
Проблемы со зрением
Катаракта
Аметропия
Обструктивное апноэ сна
Средний отит
Врожденный порок сердца
75%
60%
15%
50%
50–75%
50–70%
40–50%
•  Гиподонтия и позднее прорезывание зубов
•  Атрезия желудка и кишечника
•  Заболевания щитовидной железы
•  Припадки
•  Гематологические проблемы
Анемия
Дефицит железа
Острые миелопролиферативные заболевания
Лейкемия
•  Целиакия
•  Атлантоаксиальная нестабильность
•  Аутизм
•  Болезнь Гиршпрунга
23%
12%
4–18%
1–13%
3%
10%
10%
1%
5%
1–2%
1%
<1%
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Синдром Ретта
•  После трисомии по 21 хромосоме считается
самой распространенной причиной задержки
развития у девочек
•  Возникает из-за мутации гена MECP2
•  Обычно проявляется в возрасте 6–18 месяцев
•  Основные признаки:
§  Задержка роста
§  Нарушение когнитивных функций
§  Нарушение двигательного развития
§  Стереотипии
§  Дистония
§  Атаксия
§  Гастроэнтерологические заболевания
§  Эпилепсия
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Симптоматическое лечение
•  Междисциплинарный подход
§  Стратегии аугментативной коммуникации
§  Физиотерапия
•  Противоэпилептические препараты
•  Снотворные препараты
•  Препараты для коррекции поведения, в том числе
антипсихотические при самоповреждающем поведении
•  Исследования показывают, что восстановление функции
гена MECP2 улучшает результаты и дает надежду на
выздоровление
§  Например: лечение ИФР-1/IGF-1
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Синдром Мартина-Белл
Самая частая из известных коморбидностей при аутизме у
мальчиков. Встречается у 1 на 4000 новорожденных
•  нормальная структура
•  высокий лоб •  продолговатое лицо
Нормальная X
•  крупные выступающие уши
•  страбизм (косоглазие)
•  высокое нёбо •  повышенная подвижность
суставов •  мозоли на ладонях
(самоповреждение)
•  pectus excavatum
(воронкообразная деформация
грудной клетки)
•  пролапс митрального клапана (порок сердца)
•  увеличенные тестикулы •  гипотония (низкий мышечный
тонус)
•  мягкая эластичная кожа
•  плоскостопие •  припадки (ок. 10 % случаев)
Ломкая X
ломкое место
> 55 CGG повторов
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Синдром Мартина-Белл
Ассоциируется с:
Симптоматическое лечение:
•  Нарушениями когнитивных
функций
•  Синдромом дефицита
внимания и гиперактивности
•  Обсессивно-компульсивным
расстройством
•  Стереотипиями
•  Припадками (10-40 %)
•  Расстройствами настроения и
поведения
•  Стимулирующие препараты
•  Атипичные антипсихотики
•  СИОЗС (Селективные ингибиторы
обратного захвата серотонина)
•  Противоэпилептические препараты
•  Развитие коммуникации
•  Когнитивно-поведенческая терапия
•  Сенсорная интеграция,
эрготерапия
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Туберозный склероз
•  Нейрокожное заболевание, которое сопровождают припадки,
нарушения когнитивных способностей, задержки в развитии и
системные заболевания
•  Частота заболевания: примерно 1 ребенок на 10 000
•  Мутация гена TSC1 и/или TSC2
•  Оба гена относятся к опухолевым супрессорам
•  В частности, гены TSC2 и PKD1 прилежат друг к другу на
хромосоме 9 (поликистоз почек)
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Терматогические проявления ТС
• 
Участки обесцвечивания в форме «листьев» (гипопигментация)
• 
Аденома сальных желёз
• 
Околоногтевые фибромы
• 
Участки шершавой кожи
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Системные проявления ТС
• 
Рабдомиома
• 
Ангиомиолипома почки
• 
Лимфангиолейомиоматоз (ЛАМ)
• 
Гамартомы сетчатки
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Поражения ЦНС при ТС
• 
Субэпендимальные узлы
• 
Субэпендимальные гигантоклеточные
астроцитомы
• 
Кортикальные туберсы
• 
Инфантильные спазмы
• 
Припадки плохо поддаются лечению
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Лечение ТС
• 
Субэпендимальные гигантоклеточные
астроцитомы:
§ 
• 
Инфантильные спазмы:
§ 
§ 
• 
Эверолимус
АКТГ
Вигабатрин
Припадки:
§ 
Противоэпилептические препараты
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Синдром Ангельмана «Счастливая марионетка»
•  Частота заболевания: примерно 1 ребенок на
10 000
•  Основные признаки:
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
§ 
Тяжелые когнитивные нарушения
Тяжелая степень задержки в развитии
Нарушения речевого развития
Микроцефалия Припадки
Частый смех
Счастливый вид
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Синдром Ангельмана •  Большинству требуются противоэпилептические препараты
•  Многим помогает мелатонин
•  Развитие коммуникации и эрготерапия
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Синдром Прадера-Вилли
•  Генерализованная гипотония (задержка моторного развития)
•  Низкий рост
•  Неполное половое созревание
•  Нарушения когнитивных функций
•  Нарушения поведения
•  Склонность к перееданию, которая может привести к ожирению
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Лечебные мероприятия при синдроме Прадера-Вилли
•  Развитие коммуникации, физическая терапия и эрготерапия
•  Прием гормона роста
•  Изучение режима сна, при необходимости лечение
обструктивного апноэ сна
•  Тщательно продуманная обстановка внутри и вне дома
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Лейкодистрофии
•  Аномальное развитие или поражение белого вещества ЦНС
•  Виды:
§  Х-сцепленная адренолейкодистрофия
§  Метахроматическая лейкодистрофия
§  Болезнь Кэнэвэн
§  Болезнь Александера
§  Болезнь Пелицеуса – Мерцбахера
§  Болезнь Краббе
•  Проявления:
§  Постепенная физическая и психическая деградация
§  Часто начинает проявляться в изменениях поведения,
нарушениях походки, подвижности, речи и зрения
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Х-сцепленная адренолейкодистрофия
•  Мутация X-сцепленного гена ABCD1
•  Накопление длинноцепочечных жирных кислот по всему телу
•  Не во всех случаях затронута ЦНС
•  Почти во всех случаях наблюдается надпочечниковая
недостаточность, что требует заместительной терапии
кортикостероидами
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Х-сцепленная адренолейкодистрофия
20 мес
Пациент с АЛД (нарушение обмена липидов)
Улучшение липидного обмена
Генетически скорректированные ГСК
Вектор на базе ВИЧ с терапевтическим геном ABCD1
Потомство генетически скорректирован-­‐
ных ГСК распространяется по всему телу
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
ГСК
Болезнь Тея-Сакса
•  Аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное
недостаточностью гексозаминидазы A и накоплением
ганглиозидов •  Прогрессирующее ухудшение физических и психических
функций
•  Часто проявляется в возрасте около 6 месяцев и ведет к
летальному исходу до 4 лет
•  Лечение не разработано
•  Симптоматическое лечение
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Синдром MELAS
•  Митохондриальная энцефаломиопатия с лактат-ацидозом и
инсультоподобными эпизодами
•  Нарушение вызвано мутациями в митохондриальной ДНК
•  Поражает все тело, в том числе ЦНС (головные боли и
инсультоподобные эпизоды)
•  Значительная миопатия, головные боли, потеря аппетита, рвота,
припадки
•  Симптоматическое лечение
•  Положительный эффект дает митохондриальный комплекс:
Коэнзим Q10, рибофлавин и L-аргинин
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Болезнь Лея
•  Подострая некротизирующая энцефаломиопатия
•  Обычно проявляется в возрасте от 3 месяцев до 2 лет
•  Часто триггером выступает стресс, например, инфекция или
хирургическое вмешательство
•  Быстрая регрессия развития
•  Трудности с принятием пищи, диарея, рвота
•  Прогрессирующая гипотония, дистония, аномальные движения
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Болезнь Лея
Диагностика:
Лечение:
•  Сыворотка
§  Лактат
§  Аминокислоты (↑ аланин)
•  Моча
§  Органические кислоты
•  Тиамин
•  Коэнзим Q10
•  Иногда кетогенная диета
(особенно в случае Xсцепленной формы)
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Итоги
•  Не забывайте о «тревожных знаках» развития!
•  Анамнез и обследование направляют ход ваших действий
•  МРТ, если возможно
•  ЭЭГ рекомендуется только при клиническом подозрении на
эпилепсию
•  Для метаболических нарушений не рекомендуется рутинный
скрининг
•  Генетическое тестирование все более доступно, и медикогенетическое консультирование становится естественным
элементом работы врача
•  Во многих случаях ранняя диагностика и вмешательство
предотвращают долгосрочные нарушения
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Спасибо!
Дэйв Шани, MD (dshahani@salud.unm.edu)
Джон Филлипс, MD (jphillips@mrn.org)
Университет Нью-Мексико (США)
III Международный форум «Каждый ребенок достоин семьи» Москва, 20-23 октября 2014
Скачать