Автореферат - СЗГМУ им. И.И. Мечникова
реклама
На правах рукописи ЩИРАЯ Елена Александровна ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВАРИАНТНОЙ АНАТОМИИ И БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ВЕНОЗНОЙ СТЕНКИ 14.01.17 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Санкт-Петербург – 2015 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель: Мельников Михаил Викторович – доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Вахитов Мавлет Шакирович - доктор медицинских наук, доцент, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии Шайдаков Евгений Владимирович - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение "Научноисследовательский институт экспериментальной медицины" Северо-Западного отделения Российской академии медицинских наук, заместитель директора по научной и клинической работе, руководитель клиники института Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации Защита диссертации состоится «11» сентября 2015 года в __ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д.41). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47) и на сайте www.szgmu.ru. Автореферат разослан « » Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент 2015 г. Горбунов Георгий Николаевич 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования Болезни системы кровообращения в настоящее время являются наиболее значимой медико-социальной проблемой для населения Земли: их распространенность, особенности клинического течения и последствия во многом обусловливают снижение качества и продолжительности жизни человечества (Бойцов С.А., Самородская И.В., 2014). При этом по оценке экспертов ВОЗ самым распространенным заболеванием периферических сосудов является варикозное расширение вен нижних конечностей (ВРВНК) (Покровский А.В., 2013). В отличие от многих заболеваний аорты и ее ветвей, ВРВНК не является столь частой причиной развития сердечно-сосудистых катастроф и летальных исходов. Вместе с тем преимущественное поражение варикозной болезнью (ВБ) лиц трудоспособного возраста и постоянное омоложение контингента заболевших, неуклонно прогрессирующее течение с развитием декомпенсированных форм хронической венозной недостаточности (ХВН) и, как следствие, снижение качества жизни и инвалидизация пациентов – все это определяет актуальность проблемы, связанной с диагностикой и лечением больных ВРВНК (Кириенко А.И. и др., 2012; Шевченко Ю.Л., Стойко Ю.М., 2013; Dalsing M.C., 2007; Gohel М.С., 2010). Подтверждением этого являются и статистические данные, неоднократно приводимые в отечественной литературе. Только в России ВРВНК и ХВН страдают 35 млн человек, при этом у 15% из них наблюдаются декомпенсированные формы заболевания (Савельев В.С., 2009). Аналогичные данные приводят и зарубежные авторы, констатируя, что ВБ встречается у 20─25% трудоспособного населения Европы и Северной Америки (Labropoulos N., 2005). Многие проблемы, связанные с ВРВНК, изучались на протяжении ряда веков. Однако наиболее значимые вопросы были решены в течение последних 100 лет, когда, по сути, была создана новая медицинская специальность «клиническая флебология» (Сазонов А.Б. и др., 2011). B результате проведенных исследований было найдено подтверждение целого ряда гипотез, связанных с 4 этиологией, патогенезом, факторами риска и ремоделированием кровотока при ВБ. Разработан алгоритм диагностики, в том числе ультразвуковой, и определен приоритет хирургических методов лечения ВБ, была детально разработана «классическая флебэктомия», а ее дальнейшее совершенствование связано с использованием миниинвазивных приемов и методик, в том числе радиочастотной абляции, эндовазальной лазерной коагуляции и др. (Шайдаков Е.В. и др., 2011; Стойко Ю.М., 2013; Bergan J., 2008; Zerweck C. еt al., 2014). Очевиден прогресс при использовании и совершенствовании консервативных методов коррекции ХВН, прежде всего, это эластическая компрессия и фармакотерапия (Швальб П.Г., Ухов Ю.И., 2010; Богачев В.Ю., 2013; Katsensis K., 2005; Gohel М.С., 2010). Степень разработанности темы исследования Несмотря на достигнутые успехи в лечении больных с ВРВНК, сохраняется много нерешенных вопросов и проблем как теоретического, так и практического характера. Приходится констатировать, что до сих пор много неясного остается в этиопатогенезе ВБ, который, по сути, представлен определенным набором факторов риска, приоритетность и значимость которых может быть различна. Недостаточно изучены морфофункциональные изменения, происходящие в стенке вены при ее варикозной трансформации. Мало, на наш взгляд, уделяется внимания изучению индивидуальных анатомических особенностей строения вен у больных ВБ, что важно при планировании хирургического лечения. С этих позиций, выглядит неслучайным, что результаты лечения больных ВБ не всегда соответствуют уровню развития современной флебологии. С сожалением приходится отмечать, что до сих пор не существует надежной программы профилактики ВРВНК. Даже после оперативного лечения наблюдается довольно значительное число рецидивов заболевания и дальнейшее прогрессирование ХВН, а также встречаются осложнения различной значимости и тяжести, вплоть до смертельных. Нерешенность вышеприведенных проблем предопределила цели и задачи нашего исследования. 5 Цель исследования: улучшить результаты лечения больных варикозным расширением вен нижних конечностей за счет оптимизации объема оперативного вмешательства, обоснованного клинико-морфофункциональным исследованием венозного русла. Задачи исследования 1. Определить варианты морфологических и функциональных изменений венозного русла нижних конечностей при ВРВНК методом ангиосканирования в сопоставлении с клинической семиотикой. 2. Оценить выраженность флебосклероза и флебодистрофии различных сегментов венозного русла нижних конечностей при его варикозной трансформации с помощью гистоморфологических и инструментальных методов исследования. 3. Изучить сократительную активность гладкомышечных клеток различных сегментов подкожных вен при их варикозном расширении. 4. Определить показания к флебэкстракции и ее объему на основании сопоставления морфофункционального состояния стенки подкожных вен с результатами хирургического лечения. 5. Оценить влияние комплексной консервативной терапии на исходы хирургического лечения и качество жизни больных с ХВН. Научная новизна исследования В результате проведенного научного исследования определены особенности развития и клинического течения ВРВНК в зависимости от варианта анатомического строения венозной системы нижних конечностей. Определено, что стенка БПВ при ВРВНК и ХВН класса С2, С3, С4 обладает спонтанной сократительной активностью, что является важным в обеспечении венозного оттока. Установлено, что при развитии клапанной несостоятельности, формировании стойкого рефлюкс-кровотока и дилатации ствола БПВ происходят выраженные морфофункциональные изменения в ее стенке. На фоне патологического ремоделирования кровотока наблюдается гипертрофия гладкомышечных 6 элементов вены с последующим их замещением соединительной тканью (флебосклероз), что ведет к стойким функциональным изменениям (снижение уровня базального тонуса и амплитуды фазных сокращений) в стволе БПВ. В эксперименте доказано, что микронизированная очищенная фракция флавоноидов, обладая выраженным флеботонизирующим действием, не изменяет электрогенные свойства мембраны гладкомышечных клеток стенки БПВ и реализует свое контрактильное воздействие за счет миграции ионов кальция из внутриклеточного депо. Теоретическая и практическая значимость работы Изучение морфофункциональных изменений, происходящих в стенке БПВ при развитии ВРВНК, в том числе в зависимости от варианта анатомического строения венозной системы нижних конечностей, позволило расширить представления о некоторых звеньях патогенеза ВБ. Разработан дифференцированный подход к выбору объема оперативного вмешательства у больных с ВРВНК. Даны конкретные рекомендации по протяженности стриппинга ствола БПВ в ходе флебэктомии. Подтверждена целесообразность применения микронизированной очищенной фракции флавоноидов у больных с ВРВНК на всех стадиях ХВН, в том числе и у больных, перенесших флебэктомию. Методология и методы исследования Методологической основой научной работы явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. В работе были использованы клинические, лабораторные, инструментальные, физиологические, аналитические и статистические методы исследования. 7 Положения, выносимые на защиту 1. На развитие и клиническое течение ВРВНК существенное влияние оказывает целый ряд факторов врожденного и приобретенного характера, которые необходимо учитывать при определении тактики лечения. 2. Стенка ствола БПВ обладает спонтанной сократительной активно- стью, однако при ВРВНК по мере развития в ней дегенеративнодистрофических процессов биомеханические свойства вены значительно ухудшаются. 3. Объем стриппинга в ходе флебэктомии должен определяться ана- томическим вариантом строения венозного русла нижних конечностей и сохранностью морфофункциональных свойств участков ствола БПВ, прежде всего ниже уровня коленного сустава. 4. Подтвержденный в эксперименте выраженный флеботонизирую- щий эффект МОФФ позволяет рекомендовать ее к применению у больных с ВРВНК на всех стадиях ХВН, в том числе и после оперативного лечения. Степень достоверности и апробация результатов Достоверность проведенного научного исследования определяется достаточным объемом клинических наблюдений, высоким уровнем современных методик обследования больных и обработкой полученного материала методами статистического анализа. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на научнопрактической конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии», посвященной 100-летию кафедры общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург, 2011); на 5-м Санкт-Петербургском венозном форуме (Рождественские встречи) «Диагностика и лечение острых венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности (С3-С6)» (Санкт-Петербург, 2012); на 23-й (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2012); на IX научно-практической конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2012); на научно-практической конфе- 8 ренции «Трансляционная медицина: от теории к практике» Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (СанктПетербург, 2013); на 6-м Санкт-Петербургском венозном форуме (Рождественские встречи) «Спорные и нерешенные вопросы флебологии» (СанктПетербург, 2013). Личное участие автора в получении результатов Личное участие автора осуществлялось на всех этапах подготовки диссертационного исследования, начиная с его планирования, формулирования цели и задач исследования, определения алгоритма обследования больных, статистической обработки и анализа полученных данных. Автор принимала активное участие в обследовании больных, выполнении операций на венах нижних конечностей и динамическом послеоперационном наблюдении за больными непосредственно после операции и в отдаленном периоде, осуществляла забор и подготовку биологического материала. Самостоятельно исследовала венозные биоптаты на физиологической установке и осуществляла обработку полученных данных. Внедрение результатов исследования Основные положения и практические рекомендации диссертации используются в работе отделения сосудистой хирургии №1 ГБОУ ВПО «СевероЗападный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» (191015, СПб, Кирочная ул., д.41), в центре сосудистой хирургии ФГУЗ «Клиническая больница № 122 им. Л.Г.Соколова» (194291, СПб, пр. Культуры, д.4), а также в процессе обучения студентов, интернов и клинических ординаторов на кафедре общей хирургии ГБОУ ВПО Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (191015, СПб, Кирочная ул., д.41). 9 Публикации По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 3 статьи в центральных журналах, рекомендуемых ВАК. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, в котором приведены 148 источников на русском языке и 107 ─ иностранных авторов. Диссертация содержит 2 таблицы и 21 рисунок. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В основу настоящего исследования положен анализ опыта работы отделения сердечно-сосудистой хирургии №1 клиники общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова по лечению больных с ВРВНК в период с сентября 2010 г. по декабрь 2012 г. В состав основной группы было включено 139 больных с первичным ВРВНК: с ХВН класса С2 ─ 69 (49,6%) пациентов, С3 ─ 55 (39,5%), С4 ─ 15 (10,8%) больных (раздел С классификации СЕАР). Пациенты, включенные в исследование, были госпитализированы в клинику для выполнения плановой флебэктомии по медицинским показаниям. Все больные подписали информированное согласие на участие в исследовании. Большинство обследованных пациентов были лицами женского пола (93 больных ─ 67%), соотношение между мужчинами и женщинами составляло 1:2. Возраст больных, включенных в исследование, колебался в пределах от 28 до 68 лет (в среднем 47,3±2,4 года). При анализе данных установлено, что важнейшими факторами риска явились наследственность, особенности образа жизни и профессии, (у женщин ─ беременность, роды, климакс). Всего наследственная предрасположенность к ВРВНК установлена у 119 (85,6%) больных. 10 Все пациенты, включенные в исследование, были подвергнуты оперативному вмешательству в виде классической флебэктомии. В качестве метода обезболивания у 87 больных применяли спинальную анестезию; у 48 ─ длительную эпидуральную блокаду; у 4 ─ наркоз. Интраоперационных осложнений, связанных с техникой выполнения операции, не было. В раннем послеоперационном периоде у 3 (2,1%) пациентов были местные раневые осложнения. Нарушение чувствительной иннервации кожных покровов тыла стопы, описываемые как осложнения «тотального» стриппинга, выявлены у 8 (5,7%) больных. Группу сравнения составили 126 больных с ВРВНК, находившихся на лечении в клинике общей хирургии СЗГМУ им И.И. Мечникова с ноября 2011 г. по декабрь 2012 г. Эти две группы существенно не отличались по всем основным характеристикам. Комплексное обследование больных с ВРВНК включало в себя получение информации, касающейся, прежде всего, жалоб больных, данных анамнеза и тщательного физикального исследования. Всем больным были выполнены рутинные клинико-лабораторные исследования крови и мочи. Биохимические исследования крови включали в себя определение уровня белка, глюкозы, билирубина, показателей азотистого обмена (креатинин и мочевина). В обследование также входило установление группы крови, резус-фактора, уровня трансаминаз, маркеров вирусного гепатита и сифилиса, а также выполнение флюорографии легких и электрокардиографии. Для оценки состояния венозного русла производили инструментальное исследование: УЗДАС с цветным доплеровским картированием на универсальной экспертной ультразвуковой системе «Sysbcon Five, Logec Book» (фирмы General Electric Medical System, USA), в режимах «B-flow» и «Angio-flow», с датчиками частотой 5,0 МГц и 7,5 МГц, в положении лежа и стоя, с применением пробы Вальсальвы на бедре и компрессионных проб Сигела на голени. В ходе оперативного вмешательства осуществляли забор участков ствола БПВ для последующих морфофункциональных исследований. Первый фрагмент представлял собой участок БПВ длиной до 2 см из ее проксимального от- 11 дела (зона сафенобедренного соустья), второй ─ аналогичных размеров из дистальных отделов БПВ (зона медиальной лодыжки). Из полученных биоптатов один участок вены (до 0,5 см) отправляли на гистологическое исследование, другой ─ погружали в термостат с раствором Кребса─Хенселейна при t 34─36°C и немедленно (в течение одного часа) доставляли в лабораторию кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО СПбГУ (зав. лабораторией ─ канд. биол. наук О.П. Петрова, консультант ─ д-р мед. наук проф. Н.П. Ерофеев) для проведения физиологического исследования. Исследованию на физиологической установке было подвергнуто 68 (48,9%) биоптатов, а морфологическому анализу ─ 107 (76,9%) образцов фрагментов БПВ, изъятых у пациентов в ходе оперативного вмешательства. Кроме того, морфологическому исследованию были подвергнуты фрагменты БПВ, забор которых был осуществлен в СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (начальник ─ д-р мед. наук проф. Г.П. Лаврентюк) у трупов, не имевших признаков ХВН, скоропостижно скончавшихся или погибших в результате травм в возрасте от 20 до 30 лет, от 40 до 50 лет и старше 60 лет (по 10 фрагментов каждой возрастной группы). Для изготовления микропрепаратов, подлежащих морфологическому исследованию, использовали стандартные протоколы уплотнения и обезвоживания тканей на аппарате Thermo Scientific STP 20 (США) с последующей заливкой в парафин и приготовлением срезов на микротоме Microm HH 325 (Германия). Депарафинированные срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по методу Ван-Гизона для выявления степени склероза и по методу Ван-Гизона с эластикой для выявления эластических волокон. Визуальный осмотр срезов проводили при помощи бинокулярного светового микроскопа Micros MC 20 (Австрия) с увеличением 40 ─ 1600. Патологические изменения оценивали полуколичественным методом в зависимости от степени выраженности флебосклероза (слабо, умеренно, резко выраженные изменения). Для исследования сократительной деятельности изолированных препаратов была использована универсальная физиологическая установка, предна- 12 значенная для регистрации сократительной активности изолированных мышечных препаратов (органов) и поддержания их жизнедеятельности, производства Ugo Basile (Италия). Данный прибор позволяет регистрировать сократительную активность гладкомышечной ткани благодаря чувствительным датчикам напряжения (модель 7010) и осуществлять непрерывное мониторирование и регистрацию текущих параметров. В экспериментах на сосудах использовался рабочий раствор Кребса─Хенселейна, который аэрировался и в нем поддерживался рН 7,2–7,4, кислотно-основное состояние контролировалось на рН-метре Testo 206–pH3 (Германия). Отдаленные результаты хирургического лечения больных с ВРВНК были изучены в сроки от 1 до 3 лет после выполнения оперативного вмешательства в апреле 2014 года. Все 112 (80,5%) пациентов основной группы и 97 (77%)─ группы сравнения прошли тщательное объективное обследование, и им было выполнено УЗДАС вен нижних конечностей. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета статистических программ RAR, Statistica 6.0. Описательная статистика включала в себя количество наблюдений (n), среднее (М), стандартное отклонение (SD), проценты. Различие между непрерывными вариантами оценивали с помощью теста Манна─Уитни и критерия Стьюдента, различия между категориальными вариантами ─ с помощью «кси-квадрат» - теста. Для сравнения групп по параметрам распределений признака рассчитывался уровень статистической значимости (р), р< 0,05 считалась статистически достоверной. Результаты исследования и их обсуждение Оценку варианта анатомического строения подкожных вен осуществляли на основании тщательного объективного обследования и УЗДАС с цветовым допплеровским картированием кровотока вен нижних конечностей у всех 139 больных, включенных в основную группу. У 126 (90,65%) пациентов отмечено поражение системы БПВ, а у 13 (9,35%) ─ одновременное поражение бассейнов большой и малой подкожных вен. Чаще у больных с ВРВНК наблюдался сме- 13 шанный вариант (102 пациента ─ 73,3%) строения подкожных вен, магистральный выявлен у 23 (16,6%) пациентов и рассыпной ─ у 14 (10,1%) больных. Установлено, что клиническая картина ВБ имеет свои особенности в зависимости от варианта анатомического строения венозной системы нижних конечностей у конкретного больного. При магистральном типе строения вен наблюдалась выраженная дилатация ствола БПВ с формированием клапанной недостаточности и протяженным, нередко тотальным вертикальным рефлюкс-кровотоком, следствием чего являлось быстропрогрессирующее течение ВБ и ХВН. Подобный тип развития ВБ более характерен для лиц мужского пола, высокого роста, астенического телосложения с наследственной предрасположенностью, занимающихся тяжелым физическим трудом, который нередко сочетается с грыжами передней брюшной стенки, плоскостопием. Выраженная варикозная трансформация ствола с формированием крупных узлов по ходу его, притоков на бедре и верхней трети голени вынуждала больных в ранние сроки обращаться за медицинской помощью, еще до наступления трофических расстройств. ВБ на фоне рассыпного типа строения вен более характерна для лиц женского пола с наследственной предрасположенностью. Провоцирующим фактором развития ВРВНК у них служили, как правило, беременность и роды. В ремоделировании венозного кровотока и развитии варикозной трансформации подкожных вен ведущую роль играли перфорантные вены голени. Множественные варикозно-расширенные вены, локализующиеся на голени, представляли собой значимый и хорошо заметный косметический дефект, заставляющий женщин обращаться за медицинской помощью в молодом возрасте до наступления выраженной ХВН. Смешанный тип строения подкожных вен нижних конечностей обусловливал достаточно разноплановое течение ВБ. Манифестация болезни, как правило, приходилась на возраст от 25 до 50 лет. Преобладание женщин в значительной мере можно объяснить беременностью, родами, а также гормональной перестройкой в период климакса. В течении ВБ у больных женщин характерным были двусторонняя варикозная трансформация, и практически всегда не- 14 состоятельность вен Кокетта, что приводило к более раннему развитию отеков и трофических изменений тканей. У мужчин чаще имелось одностороннее поражение с наличием рефлюкса при функциональной несостоятельности остиального клапана и нижерасположенных клапанов магистрального ствола большой подкожной вены, а также перфорантных вен Додда, Бойда. C учетом задач исследования были оценены морфологические характеристики фрагментов БПВ (проксимального и дистального) у здоровых лиц и страдающих ВРВНК. Морфологическое исследование вен, изъятых в ходе патологоанатомического исследования трупов без внешних признаков ХВН в СПб ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», показало отсутствие какихлибо значимых изменений в венах лиц в возрасте до 30 лет. Слабовыраженные инволютивные изменения в венах выявлены уже у лиц, начиная с 40 - летнего возраста, а у людей в возрасте 60 лет и старше отмечены умеренно выраженные дегенеративно-дистрофические изменения в стволе БПВ, причем гипертрофия гладкомышечных клеток (ГМК) и последующий флебосклероз развивались прежде всего в дистальных участках БПВ. При исследовании фрагментов вен больных, страдающих ВРВНК, незначительные (слабо выраженные) изменения в препаратах, полученных из проксимальных отделов БПВ, были выявлены только в 14 наблюдениях. Морфологические изменения в образцах характеризовались незначительными нарушениями стромы и гладкомышечной ткани в проксимальном сегменте БПВ. В целом структура вены была сохранной, утолщение стенки наблюдалось за счет небольшого отека. При сравнении гистологических изменений в проксимальных и дистальных отделах БПВ оказалось, что в большинстве наблюдений они существенно не отличались. Более выраженные изменения в дистальном отделе БПВ, по сравнению с проксимальным, наблюдали в трех препаратах, взятых у больных пожилого возраста с рассыпным типом строения вен. Понятно, что подобные слабовыраженные изменения в морфологической картине строения стенки БПВ характерны для начальной стадии развития ВБ, большинство боль- 15 ных (9 наблюдений) были в возрасте до 40 лет, лицами женского пола, а ХВН у них не превышала класс С2. При гистологическом исследовании 58 биоптатов проксимального отдела БПВ были зарегистрированы умеренно выраженные изменения морфологического строения стенки БПВ, которые были достаточно неоднородными. Однако почти всегда встречалось гипертрофия гладкомышечных пучков наряду с фиброзом вторичного коллагенового каркаса и возникающими изменениями в строме. При этом происходило врастание коллагеновых структур в гладкомышечные пучки, они равномерно или диффузно охватывали ГМК. Перестройка медии характеризовалась атрофическими изменениями эластического каркаса. В соединительнотканных прослойках обнаружены отложения гиалина, сочетающиеся с дисэластозом. Данные морфологические изменения в проксимальных отделах стенки БПВ свидетельствовали, с одной стороны, о достаточно долго существующем процессе, а с другой ─ еще не до конца исчерпанной возможности гладкомышечных элементов венозной стенки в осуществлении оттока крови. Сопоставление морфологических изменений, выявленных в различных участках БПВ, показало, что в большинстве наблюдений гипертрофия ГМК и флебосклероз были более выраженными в проксимальном отделе, а в зоне медиальной лодыжки вена была подвержена изменениям в гораздо меньше степени. Эта зависимость характерна для лиц с магистральным или смешанным типом строения вен, что подчеркивает преимущественно «нисходящий» механизм развития ВБ. В тех немногих случаях, когда венозная система имела рассыпной тип строения вен, явления флебосклероза в дистальном отделе БПВ были выражены в большей степени, чем в проксимальных отделах. В клинической картине ВБ у этих больных преобладали признаки чаще выраженной эктазии ствола БПВ и его притоков, а у ряда больных отмечались транзиторные отеки на голени. Таким образом, ХВН у 38 больных соответствовала классу С2, а у 20 ─ классу С3, то есть при подобных изменениях в стволе БПВ компенсаторные возможности еще присутствуют и декомпенсированных форм ХВН, как правило, не наблюдается. 16 У 35 пациентов были выявлены значительно выраженные явления флебосклероза в проксимальном отделе стенки БПВ. В гистологических препаратах, взятых у больных данной группы, обращала на себя внимание перестройка средней оболочки вены с абсолютным преобладанием склеротических изменений. Стенка вены, по сути, полностью утрачивала свои черты: от интимы до адвентиции располагалась плотная волокнистая соединительная ткань, в которой неоднородно были распределены остатки атрофичной мышечной ткани. Данный вид перестройки стенки вены можно охарактеризовать как рубцовый склероз с гиалинозом и атрофией мышечной ткани. У половины больных изменения в проксимальном отделе БПВ были более выраженными, чем в дистальных отделах, однако и здесь отмечались явления флебосклероза и атрофии ГМК. У ряда больных изменения в стенке БПВ на всем ее протяжении были идентичными, что указывало на тотальное поражение всей v.saphena magna. У большинства больных с выраженными изменениями в стенке БПВ прослеживались признаки декомпенсации ХВН: 20 пациентов отмечали стойкие отеки на голенях, а у 15 – были явления гиперпигментации кожи голени и липодерматосклероза. Биомеханические свойства венозной стенки на физиологической установке Ugo Basile были изучены у 68 больных. При исследовании биомеханических свойств венозной стенки было установлено, что все фрагменты вен обладали фоновой сократительной активностью (ФСА) ─ базальным тонусом и фазными сокращениями. Причем спонтанная сократительная активность регистрировалась в сроки до 8 ч без каких-либо существенных изменений уровня базального тонуса и амплитуды фазных сокращений. Все это свидетельствовало об определенной сохранности гладкомышечного аппарата и сохранности его функции даже в денервированных фрагментах БПВ. Однако величина базального тонуса, амплитуда фазных сокращений и их частота существенно отличались в разных образцах. Так, уровень базального тонуса венозного биоптата колебался в пределах от 0,3 до 1 г, амплитуда фазных сокращений ─ от 0,012 до 0,031 г, а частота сокращений ─ от 17 до 35 в минуту. 17 Для дальнейшего анализа все 68 исследованных биоптатов были разделены на 3 группы в зависимости от степени выраженности флебосклероза в стенке вены. В 1-ю группу включены биоптаты вен 13 больных с начальными морфологическими изменениями в проксимальном отделе БПВ; 2-я группа представлена 28 биоптатами, в которых были выявлены умеренно выраженные изменения в стенке БПВ, а 3-я группа ─ биоптатами 27 пациентов с выраженным склерозом структурных слоев вены с атрофией ГМК. Результаты нашего исследования, провденного на физиологической установке, показали, что наибольшей сократительной активностью (СА) обладали биоптаты 1-й группы больных. Уровень базального тонуса образцов колебался от 0,86 до 1 г, средняя величина составила 0,93±0,08 г. Амплитуда ФС составляла от 0,018 до 0,024 г, в среднем 0,021±0,0022 г, а частота ФС ─ от 26 до 32 в минуту. Данные показатели свидетельствовали о хорошей функциональной способности гладкомышечного аппарата венозной стенки и сохранности ее эластичности, что нашло подтверждение при гистологическом исследовании. Результаты, полученные при исследовании биоптатов 2-й группы пациентов, свидетельствовали о меньшей эластичности исследуемых фрагментов, средний уровень базального тонуса снижался до 0,7±0,083 г (от 0,63 до 0,78 г). Частота ФС варьировала в пределах от 28 до 35 в минуту, а их амплитуда сохранялась на достаточно высоком уровне, в среднем 0,019±0,0011 г, что статистически достоверно не отличалось от показателей больных 1-й группы. Гипертрофия гладкомышечного аппарата, выявленная при морфологическом исследовании, и достаточно высокая амплитуда фазных сокращений, были характерны для еще сохраняющихся компенсаторных возможностей вены, а явления деструкции эластических волокон и разрастание коллагеновых структур – для флебосклероза, и тем не менее свидетельствовали о необратимости изменений в венозной стенке. Сократительная активность исследуемых образцов больных 3-й группы (n=27) значительно отличалась от показателей предыдущих групп. Сокращение продольных полосок вены регулярного характера с частотой до 18±2,47 в мину- 18 ту, амплитудой ФС до 0,014±0,0028 г и базальным тонусом от 0,31 до 0,36 г (в среднем 0,34 ± 0,018 г) явило веским аргументом, подтверждающим выраженность изменений, произошедших в стенке БПВ. По сравнению с образцами больных 1-й группы базальный тонус вены у пациентов снизился более чем в три раза, что свидетельствовало о резкой потере эластичности стенки БПВ, а низкая амплитуда фазных сокращений ─ о декомпенсации функции гладкомышечных элементов, их атрофии и выраженном флебосклерозе стенки. Таким образом, в результате проведенного исследования установлена четкая взаимосвязь между морфологическими изменениями, происходящими в стенке БПВ по мере развития ВБ и функцией гладкомышечных элементов, обеспечивающих спонтанную сократительную активность сосуда – важного компонента в обеспечении венозного оттока. Исследуя биомеханические свойства венозных биоптатов мы изучали роль ряда химических веществ в физиологической регуляции ГМК венозных сосудов (различные концентрации от 20 до 100 ммоль хлорида калия, бескальциевый раствор Кребса–Хенселейна). Было установлено, что повышение концентрации калия в рабочей камере приводило к усилению сократительного ответа. Ионы калия не только увеличивали амплитуду сокращений, но и изменяли характер сократительных реакций, причем эти изменения не были однозначными, а зависели от исходной активности биоптата. Высокие концентрации ионов калия (100 ммоль и более) приводили к полному прекращению каких-либо сокращений в стенке вены. Замещение нормального омывающего раствора бескальциевым вызывало процесс расслабления ГМК, который сопровождался изменением как амплитуды, так и уровня базального тонуса от исходного 0,5 г до 0,2 г. Восстановление нормальной концентрации кальция в окружающем растворе (2,5 ммоль) приводило к восстановлению утраченных исходных показателей тонуса и ритмических фазных сокращений исследуемых биоптатов. Полученные результаты являются веским аргументом в пользу того, что сократительные элементы этих сосудов способны к выраженным контрактильным ответам, что немаловажно, если учитывать тот факт, что препараты сосудистых 19 полосок были изъяты у больных с различными вариантами ВБ и на разных стадиях ХВН. На следующем этапе эксперимента была оценена эффективность действия МОФФ, признанной «эталонным» флеботропным препаратом, для чего исследовались биоптаты всех трех групп больных. После регистрации ФСА венозных биоптатов больных 1-й группы в перфузионный раствор добавлялась МОФФ в суточной дозировке (1000 мг), что соответствовало концентрации 0,1 мг МОФФ в 1 мл перфузата. В течение первых 60 с наблюдалось резкое повышение уровня базального тонуса на 30 ─ 50% и увеличение амплитуды фазных сокращений. Эта реакция сохранялась не менее трех часов. При проведении аналогичной серии экспериментов с фрагментами вен, взятых у больных 2-й и 3-й групп, общая закономерность реакции на препарат сохранялась, но при этом исходный и достигаемый за счет МОФФ уровень базального тонуса и амплитуда фазных сокращений были существенно ниже (рисунок 1). А Б В Рисунок 1. Изменения сократительной активности фрагментов БПВ вследствие воздействия на них МОФФ: А ─ 1-я, Б ─ 2-я, В ─ 3-я группа больных. По оси абсцисс ─ сила сокращения (г), по оси ординат ─ время (с). Следующий эксперимент начинался аналогично: после регистрации ФСА вен биоптата 1-й группы в перфузионный раствор добавляли МОФФ в суточной концентрации 1000 мг, что сопровождалось соответствующей реакцией 20 биоптата, описанной ранее. Затем в омывающий раствор добавляли хлорид калия (100 ммоль). В результате этого уменьшалась частота сокращений на 50% от исходных параметров, угнетались тонический и фазный компоненты до появления участка в виде ровного плато (отсутствие сокращений). В ответ на повторное введение в перфузионный раствор МОФФ в той же концентрации наблюдалась синхронизация сокращений до 30 в минуту и нормализация тонуса венозной стенки до средних значений (рисунок 2, А). Еще в одном эксперименте было изучено воздействие МОФФ на стенку вены после экспозиции ее в растворе Кребса – Хенселейна без содержания ионов кальция (рисунок 2, Б). В этих условиях наблюдалось резкое снижение фоновой сократительной активности стенки вены более чем в 3 раза. Введение МОФФ в омывающий безкальциевый раствор приводило к резкому повышению тонического сокращения стенки вены с малым латентным периодом. При этом было зарегистрировано и повышение частоты фазных сокращений до 30±0,5 в минуту (р<0,05). Примечательно, что при достижении максимальных значений базального тонуса сохранялась фазная СА, близкая к исходной. В дальнейшем фоновая сократительная активность длительное время оставалась на стабильно высоком уровне. А Б Рисунок 2. Изменения сократительной активности продольной полоски БПВ на фоне воздействия раствора МОФФ и 100 ммоль хлорида калия (А) и при экспозиции биоптата в бескальциевом растворе (Б). По оси абсцисс ─ сила сокращения (г), по оси ординат ─ время (с). 21 Проведенная серия экспериментов на изолированных фрагментах вен позволила сделать некоторые дополнения к механизму действия МОФФ. Обладая выраженным флеботонизирующим действием, МОФФ не изменяет электрогенные свойства мембраны гладкомышечных клеток венозной стенки и реализует свое контрактильное воздействие за счет миграции ионов кальция из внутриклеточного депо, что особенно подчеркивается последними двумя сериями экспериментов. Выраженный флеботонизирующий эффект МОФФ, подтвержденный данными нашего экспериментального исследования, позволяет рекомендовать ее к применению при лечении больных с ВРВНК на всех стадиях ХВН и в послеоперационном периоде, особенно если учитывать и другие свойства этого препарата. Оперативное лечение основной группы больных с ВРВНК осуществлялось в отделении сердечно-сосудистой хирургии №1 клиники общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова в период с сентября 2010 г. по октябрь 2011 г. Всем больным производился фактически одинаковый объем оперативного вмешательства в виде классической флебэктомии. После разъединения сафенофеморального соустья у всех больных удаляли весь ствол БПВ до уровня медиальной лодыжки, варикозно-расширенные притоки удаляли чаще всего при помощи крючков R. Mueller (по типу минифлебэктомии), при наличии крупных варикозных узлов пользовались методикой O. Narath и удаляли их через отдельные разрезы методом туннелирования. Несостоятельные перфорантные вены перевязывали надфасциально. При наличии показаний 13 пациентам осуществлялась операция в бассейне малой подкожной вены. В соответствии с выполненными морфофункциональными исследованиями по оценке состояния ствола БПВ при ВРВНК нами были выработаны критерии, по которым могут быть определены показания к длинному стриппингу: эктазия ствола БПВ на значительном протяжении с вертикальным рефлюкскровотоком, распространяющимся на голень; ХВН класса С4 и более; несостоятельные крупные перфорантные вены голени с множественными горизонталь- 22 ными рефлюкс-кровотоками; рассыпной тип строения вен; возраст больных старше 60 лет. В остальных случаях сохранность участка БПВ на голени допускает выполнение короткого стриппинга. Оперативное лечение больных с ВРВНК, включенных в группу сравнения, проводилось также в нашей клинике в период с ноября 2011 г. по декабрь 2012 г. Группа сравнения включала 126 больных, которые по основным статистическим параметрам не отличались от основной группы больных. Объем оперативного вмешательства в этой группе имел существенные отличия: 72 (57,1%) пациентам в соответствии с определенными показаниями в ходе флебэктомии производился короткий стриппинг БПВ. В дистальном отделе перевязку БПВ осуществляли на уровне впадения в нее задней арочной вены. В остальном при флебэктомии применяли аналогичные приемы и методики, что и в основной группе больных. Оценивая непосредственные результаты лечения пациентов обеих групп, следует отметить, что тяжелых осложнений, в том числе связанных с техникой операции, тромбозами глубоких вен, ТЭЛА, кровотечением, не было. Местные раневые осложнения были на одинаковом уровне в обеих группах больных. Однако существенно (более чем на 30 мин) сократилась средняя продолжительность оперативного вмешательства (111,4±26,3 мин vs 142,3±20,3 мин в основной группе, р<0,05). Положительным является и тот факт, что пациенты, перенесшие короткий стриппинг, проще проходят послеоперационную реабилитацию, и у них нет расстройств иннервации стопы, что встретилось у 8 (5,7%) больных основной группы. Отдаленные результаты лечения больных с ВРВНК были изучены в сроки от 1 до 3 лет после выполнения флебэктомии. Всего отдаленные результаты были изучены у 112 (80,9%) пациентов основной группы и у 97 (77%) больных группы сравнения. Помимо осмотра всем больным было выполнено УЗДАС. Состояние больных и местные изменения на оперированных конечностях существенно не отличались у пациентов обеих групп. Рецидивов ВРВНК у обследованных больных выявлено не было, как и нарастающих симптомов ХВН, что 23 свидетельствовало о правомочности уменьшения объема стриппинга у больных с ВРВНК в соответствии с разработанными в ходе исследования показаниями. ВЫВОДЫ 1. Анатомический вариант строения венозной системы нижних конеч- ностей оказывает существенное влияние на клиническое течение ВБ и определяет последовательность развития, а также выраженность морфофункциональных нарушений в стволе БПВ. 2. По мере развития и прогрессирования ВРВНК в стенке БПВ проис- ходят дегенеративно-дистрофические изменения, что в значительной мере ухудшает ее биомеханические свойства: уровень базального тонуса и амплитуда фазных сокращений уменьшаются более чем в два раза, что характерно для декомпенсированных форм ХВН. 3. Отсутствие выраженных морфологических и биомеханических из- менений ствола БПВ на голени допускает его сохранение при флебэктомии путем выполнения короткого стриппинга, что уменьшает объем операции, снижает число осложнений и ускоряет процесс реабилитации больных. 4. МОФФ обладает выраженным флеботонизирующим действием, по- вышая уровень базального тонуса венозной стенки и амплитуду ее фазных сокращений более чем на 50%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При проведении УЗДАС у больных ВБ перед выполнением флебэк- томии наряду с общепринятым объемом исследования необходимо определять тип строения венозной системы нижних конечностей, что важно для планирования оперативного вмешательства. 2. Выявленные в ходе УЗДАС дилатация ствола БПВ, ее клапанная недостаточность, постоянный рефлюкс-кровоток косвенно свидетельствуют о выраженных морфофункциональных изменениях стенки вены, носящих необратимый характер. 24 3. С учетом морфофункциональных характеристик венозных биопта- тов разъединение СФС и удаление ствола БПВ на бедре являются обязательным этапом оперативного вмешательства по поводу ВРВНК при всех анатомических вариантах строения вен. 4. Выполнение короткого стриппинга возможно при сохранности морфофункциональных свойств ствола БПВ. 5. С учетом наличия выраженного флебосклероза в дистальных отде- лах БПВ тотальный стриппинг показан пациентам при протяженном рефлюкскровотоке, ХВН класса С4 и более, рассыпном типе строения вен, а также лицам пожилого возраста при дегенеративно-дистрофических изменениях в венах инволютивного характера. 6. Применение МОФФ показано при ВБ на всех стадиях ХВН, осо- бенно во время реабилитации после оперативного вмешательства. ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ Несмотря на большое число исследований, посвященных изучению ВБ, остается много нерешенных вопросов, прежде всего связанных с ее этиологией и патогенезом, а значит, и с патогенетически обоснованными методами лечения и профилактики. Требуют дальнейшего изучения морфологические изменения в венах с целью уточнения генеза их возникновения (врожденные, инволютивные, патологические) и оценки степени влияния на течение ВРВНК и ХВН. До сих пор остаются малоизученными физиологические нарушения, происходящие в стенке магистральных вен конечностей при развитии ВБ и связанные с этим гемодинамические изменения, особенно при декомпенсированных формах ХВН. Существует необходимость с позиции изученных отдаленных результатов лечения больных с ВРВНК дать оценку эффективности и надежности современных малоинвазивных методов лечения (эндовазальная лазерная коагуляция, радиочастотная внутрипросветная абляция и др.). 25 Исследование сократительной активности стенки БПВ в эксперименте дает возможность объективного анализа эффективности воздействия основных флеботропных препаратов, широко применяемых в консервативном лечении ХВН. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ АВТОРОМ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Щирая Е.А. К вопросу о вариантной анатомии вен нижних ко- нечностей у больных варикозной болезнью / Е.А. Щирая, М.В. Мельников, В.В. Андреев, В.А. Зелинский, А.А. Мельник // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – №4 (139). – С.114─116. 2. Мельников М.В. Патоморфологические и биомеханические из- менения ствола большой подкожной вены при варикозной болезни / М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, Е.А. Щирая, С.А. Винничук, А.В. Гурина // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. – 2014. – Т. 12, №4 (48). – С.56–60. 3. Мельников М.В. К механизму действия микронизированной очищенной фракции флавоноидов на гладкомышечный аппарат стенки вены при варикозной болезни / М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, Е.А. Щирая // Фундаментальные исследования. – 2014. – №7. – С.119─123. 4. Щирая Е.А. Патоморфологические изменения стенки большой под- кожной вены при варикозной болезни / Е.А. Щирая, М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, С.А. Винничук // 5-й Санкт-Петербургский венозный форум «Диагностика и лечение острых венозных тромбозов и хронической венозной недостаточности (С3─С6)». – СПб., 2012. – C. 97-98. 5. Мельников М.В. Клиническая значимость морфофункциональных исследований сократительной активности вен при варикозной болезни / М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, Е.А. Щирая // Флебология. – 2012. – Т.6, №2. – С.53─54. 26 6. Щирая Е.А. К вопросу о электрогенных свойствах участков боль- шой подкожной вены при ее варикозном расширении / Е.А Щирая, О.В. Исаулов // Трансляционная медицина: от теории к практике. Сборник материалов научно-практической конференции. – СПб., 2013. ─ C. 121─123. 7. Ерофеев Н.П. Клинико-физиологические механизмы развития ХВН при варикозной болезни / Н.П. Ерофеев, М.В. Мельников, Е.А. Щирая // Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии: Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. – СПб., 2011. – С. 35─37. 8. Андреев В.В. Гендерные особенности варикозной болезни нижних конечностей / В.В. Андреев, Е.А. Щирая // Актуальные вопросы сердечнососудистой хирургии: Сборник научных трудов, посвященный 100-летию кафедры общей хирургии СЗГМУ им. И.И. Мечникова. – СПб., 2011. – С.7─8. 9. Щирая Е.А. Патоморфологические изменения большой подкожной вены при варикозном расширении / Е.А Щирая, М.В. Мельников, Н.П. Ерофеев, С.А. Винничук // Ангиология и сосудистая хирургия. ─ 2012. ─ Т.18, №2. ─ Прил.─ С.485─486. 10. Мельников М.В. Влияние микронизированной очищенной фракции флавоноидов на сократительную способность ствола большой подкожной вены при варикозной болезни / М.В Мельников, Н.П. Ерофеев, Е.А. Щирая, А.В Гурина // 6-й Санкт-Петербургский венозный форум «Спорные и нерешенные вопросы флебологии». – СПб., 2013. ─ C.58-59. 11. Мельников М.В. К вопросу о нарушениях сократительной способ- ности стенки большой подкожной вены при варикозной болезни / М.В. Мельников, Е.А. Щирая // Ратнеровские чтения–2013: сборник научно-практических работ. – Самара, 2013. ─ С.103─105. 27 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БПВ - большая подкожная вена ВБ - варикозная болезнь ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей ГМК - гладкомышечные клетки МОФФ - микронизированная очищенная фракция флавоноидов СА - сократительная активность СФС - сафенофеморальное соустье ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УЗДАС - ультразвуковое дуплексное ангиосканирование ФСА – фоновая сократительная активность ФС – фазные сокращения ХВН - хроническая венозная недостаточность
