Лазерные технологи в комплексном хирургическом лечении

УДК 616.718: 617-001.4-0023-089:615.462
ЛАЗЕРНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ
ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.
ЧУР С.Н.
Кафедра хирургии БелМАПО (зав. каф. д.м.н. профессор Воробей А.В.)
Минск
Введение. Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей –
длительно протекающее заболевание, в основе которого лежит нарушение венозного кровоснабжения. Основным осложнением ХВН являются трофические язвы (ТЯ). Это одна из
наиболее частых сосудистых патологий, с которой приходится сталкиваться как врачам
общей практики, так и узким специалистам (хирургам, ангиохирургам, дерматологам и
др.).
ТЯ встречаются у 2 – 3% трудоспособного населения, а у лиц пожилого возраста
эта частота увеличивается вдвое.
Причинами возникновения трофических язв являются нарушения венозного кровообращения, возникающие при варикозной и посттромбфлебитической болезнях. В результате клапанной недостаточности подкожных, перфорантных и глубоких вен нарушается отток крови из нижних конечностей, формируется хроническая венозная гипертензия,
инициирующая в последующем цепь патологических реакций, приводящим к трофическим изменениям и язве.
Вся диагностическая программа ТЯ всегда нацелена на выявление венозной патологии, а это может служить основанием к оперативному лечению.
Хирургическое лечение при ТЯ, обусловленных ХВН, заключается в полной ликвидации горизонтального и вертикального рефлюксов, что считается обязательным компонентом радикального вмешательства. Перевязка несостоятельных перфорантных вен,
удаление большой и малой подкожных вен (БПВ и МПВ) и их притоков в основном осуществляются оперативным путем. Подобное вмешательство имеет ряд существенных недостатков, несмотря на свою относительную радикальность. Широкие надфасциальные
или субфасциальные доступы в зоне трофических расстройств часто сопровождаются
многими серьезными осложнениями: нагноение и краевые некрозы кожных краев раны;
высокая травматизация тканей, что требует длительного периода медико-социальной реабилитации; образовавшийся грубый послеоперационный рубец, значительно снижает эф-
2
фект операции и качество жизни у большинства пациентов; зачастую выполнение операции Линтона просто невозможно из-за обширности ТЯ [1].
Одним из новых методов в лечении ХВН является применение высокоэнергетических лазеров. Принцип селективной фотокоагуляции заключается в поглощении различными компонентами биологических тканей лазерной энергии определенной длины волны,
что приводит к избирательному разрушению без нанесения ущерба окружающим тканям
[2,3,4,5].
Цель. Определить эффективность эндовенозной лазерной фотокоагуляции при
комплексном лечении ТЯ нижних конечностей.
Методы и характеристика клинического материала. За последние два года в
клинике БелМАПО на базе Минской областной клинической больницы нами оперирован
72 больных. По полу все больные распределились абсолютно одинаково – по 50%. Причинами ХВН были: постфлебитический синдром - 23 пациента (31,9%), варикозная болезнь - 49 (68,1%). Возраст пациентов был различным и колебался от 30 до 78 лет (таблица 1).
Таблица 1 Возраст пациентов с ТЯ
Возраст
Количество
%
До 39 лет
6
8,3
40 –49 лет
20
27,8
50 –59 лет
25
34,8
60 –69 лет
15
20,8
Более 70 лет
6
8,3
72
100,0
Всего
Размеры и локализация язв была различной: от 3-5 см в диаметре до гигантских
(циркулярных). Перед операцией все пациенты проходили стандартное обследование с
обязательным выполнением ультразвукового исследования венозной системы (УЗДС),
при котором производилось маркирование несостоятельность перфорантных вен. Диаметр
их колебался от 2,5 до 6,1 мм при количестве от 2 до 7 на случай.
Для эндовенозной лазерной коагуляции (ЭВЛК) применяли медицинский универсальный лазер (МУЛ – 1), который является разработкой белорусских физиков и уникален по своим характеристикам. Аппарат может работает в трех режимах. Для каждого
режима определены свои цели и параметры.
Операции выполнялись под спинномозговой (87,4%) или проводниковой анестезией (12,6%). ЭВЛК подвергались: притоки культи БПВ (в 100% случаев), БПВ на всем
3
протяжении – 69 (95,8%), БПВ только на бедре -3 (4,2%), МПВ - 10 (13,9%), боковые
расширенные притоки магистральных подкожных вен на бедре и голени, а также перфорантные вены на голени в 100% случаев.
Этапы оперативного вмешательства:
1.
Лазерная коагуляция притоков культи БПВ (имеется приоритетная заявка). Вы-
полнялось обнажение и мобилизация БПВ у места ее впадения в бедренную вену и пересечение. На образовавшейся культе тупым путем выделялись притоки. Затем через просвет культи БПВ поочередно вводился световод лазерной установки в каждый из притоков на глубину до 1 см. Эндовенозная коагуляция осуществлялась режимом 3, мощностью в 19 Вт. Притоки отсекались, после чего на культю БПВ накладывалась лигатура на
расстоянии 1 см от ее места впадения в бедренную вену.
Лазерная коагуляция БПВ. При ее выполнении могло иметь место несколько вари-
2.
антов:
а) ретроградная ЭВЛК, когда в дистальный конец БПВ в паховой области вводился
световод и эндовенозно проводился до внутренней лодыжки голени, при этом БПВ у лодыжки не обнажалась. Таких операций было выполнено 27 (37,5%). Лазерная коагуляция
проводилась во 2 импульсном режиме (мощность 29,6 Вт, длительность импульса 1сек.).
При этом световод извлекали с шагом от 3 до 5 мм в 1 секунду (на один импульс).
б) антеградная ЭВЛК выполнялась в тех случаях, когда световод нельзя было провести от паховой области даже до середины бедра (36 или 50,0% наблюдений). У внутренней
лодыжки обнажалась БПВ, просвет вены вскрывался продольно. В проксимальном направлении вводился световод и выполнялась выше описанная методика фотокоагуляции.
в) лазерная коагуляция только на бедре и верхней трети голени (9 или 12,5% пациентов). Подобные вмешательства выполнялись в тех случаях, если имелась облитерация
БПВ на голени. При этом, обнажалась БПВ в верхней трети голени, проксимальная ее
часть лигировалась. Просвет вены вскрывался и выполнялась стандарная методика антеградной фотокоагуляции.
3. Лазерная коагуляция МПВ. 10 пациентам выполнялась лазерная коагуляция и малой
подкожной вены. У наружной лодыжки голени обнажалась малая подкожная вена. Просвет вены вскрывался продольно, в антеградном направлении вводился световод. Предварительно выделялась МПВ у ее места впадения в подколенную вену, пересекалась и проксимальный конец лигировался. Коагуляция выполнялась режимом 2, мощностью 29,6 Вт
и частотой следования импульсов 21 Гц.
4. ЭВЛК перфорантных вен (имеется приоритетная заявка). На расстоянии 4 - 5 см от отмеченного на УЗИ перфоранта, производилась пункция. Подфасциально в перфорант
4
вводилась игла с широким просветом. Нахождение иглы в просвете контролировалось
поступлением крови. Через иглу проводился световод и осуществлялась коагуляция перфоранта (режим 3, 20 Вт, 21,3 Гц). Количество перфорантных вен, обнаруженных и подвергнутых лазерной коагуляции колебалось у разных пациентов от 2 до 7.
5. ЭВЛК притоков БПВ И МПВ на голени и бедре. Боковые расширенные притоки коагулировались следующим образом: широкопросветной иглой пунктировалась расширенная
вена, как и в методике коагуляции перфорантов. Через пункционную иглу вводился лазерный световод. После извлечения иглы, осуществлялась коагуляция притока (режим 2,
21,3 Вт, 20 Гц). Коагуляция притоков была необходима всем пациентам.
6. Коагуляция варикозных узлов (вариксов) размером более 1 см. Из отдельных проколов
через пункционную иглу световод вводили в варикозный узел. Иглу извлекали. Коагуляция выполнялась в режиме 1, мощность излучения 40 Вт и частота следования импульсов
составляла 17 Гц.
Результаты. Длительность выполнения ЭВЛК составляла 20 – 30 минут и зависела от проходимости БПВ, количества обрабатываемых притоков, перфорантов.
ТЯ отмечены у 72 пациентов. Ко времени операции у 6 из них язвы зажили. В 39
наблюдениях (59,1%) закрытие язвенных дефектов не требовалось из-за их малых размеров (от 3 до 5 см2). Дерматомная пластика язв голеней расщепленным кожным трансплантатом, взятым на передней поверхности бедра, выполнена 27 пациентам
с ТЯ
(40,9%).
После завершения операции осуществляли эластическое бинтование голени и бедра пациента на сутки. Пациентам разрешалось вставать на следующий день Если же выполнялась дерматомная пластика, то постельный режим соблюдался в течение 3 суток.
Средняя длительность лечения после операции пациентов составляла 5,9 ±1,6 дня.
При выписке рекомендовалось продолжать адекватную компрессионная терапию в
течение 1-2 месяцев, а также прием флеботоников.
Всем пациентам перед выпиской выполнялось УЗДС, по результатам которой венозного рефлюкса у оперированных больных не установлено. В 4 наблюдениях выявлены
не коагулированные перфорантные вены из заднелатеральной группы голени, без признаков их несостоятельности. Процент послеоперационных осложнений составил 5,6% (4
случая) – 2 гематомы бедра; нагноение раны в области голеностопного сустава; 1 случай рожистого воспаления на голени.
Таким образом, можно сделать следующие выводы:
1. ЭВЛК пораженных вен является одним из главных компонентов комплексного хирургического лечения трофических язв при ХВН.
5
2. ЭВЛК позволяет выполнить операцию в ситуациях, когда открытая перевязка перфорантных вен невозможна из-за наличия обширных (циркулярных) трофических
язв.
3. Применение ЭВЛК позволяет: во много раз снизить операционную травму; избежать риска гнойно-некротических осложнений; в три раза сократить длительность
оперативного вмешательства; уменьшить длительность нахождения больных в стационаре более, чем в два раза; свести до минимума расход шовного и перевязочного материала; отказаться от дорогостоящего длительного медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.
4. Простота выполнения ЭВЛК позволяет расширить радикальность хирургического
вмешательства при лечении пациентов с ХВН, и тем самым повысить эффективность и практическую значимость данного метода.
Литература
1. Гавриленко Л.В. Альтернатива классической венэктомии в лечении варикозной болезни нижних конечностей / Л.В. Гавриленко, П.Е. Вахратьян, В.В. Коротков, А.М.
Николаев // Актуальные проблемы современной хирургии: Тр. междунар. конгр. –
М., 2003. – С. 206.
2. Кириенко А.И. Эндовазальная лазерная облитерация большой подкожной вены при
варикозной болезни / А.И. Кириенко, В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин и др. // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2004. – № 1. – С. 1–6.
3. Кунгурцев В.В. Эндоскопическая лазерная коагуляция перфорантных вен у больных с хронической венозной недостаточностью в стадии трофических расстройств
/ В.В. Кунгурцев, В.Р. Чиж, В.И. Родионов, Л.С. Зверева // Актуальные проблемы
современной хирургии: Тр. междунар. конгр. – М., 2003. – С. 227.
4. Шевченко Ю.Л. Лазерная облитерация подкожных вен в лечении варикозного расширения подкожных нижних конечностей / Ю.Л. Шевченко., К.В. Лядов, Ю.М.
Стойко Ю.М. и др. // Хирургия. – 2005. – № 1. – С. 9-12.
5. Min R.J., Zimmet S.E., Isaacs M.N. et al. Endovenosus laser treatment of the incompetent greater saphenous vein/ R.J. Min, S.E. Zimmet., M.N. Isaacs et al..// J Vasc Interv
Radiol.– 2001.– № 12.– Р. 1167 – 1171.