ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ
Марченко О.К., Найда Надежда
Национальный университет физического воспитания и спорта Украины
Аннотация. В статье представлены результаты применения специальных физических упражнений для больных
рассеянным склерозом.
Ключевые слова: рассеянный склероз, двигательные расстройства, реабилитация, специальные упражнения.
Анотація. Марченко О.К., Найда Надія. Фізична реабілітація хворих на розсіяний склероз. У статті
представлені результати застосування спеціальних фізичних вправ для хворих розсіяним склерозом.
Ключові слова: розсіяний склероз, рухові розлади, реабілітація, спеціальні вправи.
Аnnotation. Marchenko O.K., Nayda Nadya. Phisical rehabilitation of the patients with cerebrospinal sclerosis.
The article presents the results of application of special physical exercises for the patients with cerebrospinal sclerosis.
Key words: multiple sclerosis, movements disorders, rehabilitation, special exercises.
Введение.
Рассеянный склероз (РС) – одно из наиболее тяжелых заболеваний ЦНС, которое поражает в основном
лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводит к инвалидизации. Это болезнь хроническая, в
большинстве случаев прогрессирующая и в настоящее время неизлечимая. В последние годы отмечается
устойчивая тенденция к увеличению
показателей заболеваемости РС, что связано не только с
усовершенствованием методов диагностики, но и с абсолютным ростом числа заболевших. Расширяются
возрастные рамки данного заболевания, а также увеличивается продолжительность жизни больных РС, что
обусловлено разработкой новых терапевтических подходов к его лечению. По некоторым данным заболеваемость
РС за последние 70 лет возросла в 5 раз, и если ранее зонами высокой распространенности РС считали территории
с числом больных 30 и более на 100 тыс. населения, то к настоящему времени этот показатель составляет 50 и
более на 100 тыс. В настоящее время в мире насчитывается, по разным оценкам, около 3 млн. больных РС. Из них
около 450 тыс. – в Европе. Таким образом, распространенность РС в целом составляет 1:1000 населения [3,6].
Неясные вопросы этиологии и патогенеза РС, затрудняющие его эффективное лечение, выключение в связи с
инвалидизацией большого числа трудоспособных людей из активной жизни, большие расходы на диагностику,
лечение, реабилитацию и социальную помощь, делают проблему РС актуальной и экономически значимой во всем
мире [2].
Для РС характерны разнообразные клинические симптомы, основными из которых являются
двигательные расстройства, а именно парезы, спастическое повышение тонуса, координационные нарушения,
мышечная слабость, а также чувствительные, вегетативные и другие. Такое многообразие нарушений, особенно
двигательной сферы требует применения рациональных, физиологически обоснованных методов физической
реабилитации с учетом их комплексного использования [7].
Работа выполнена по плану НИР Национального университета физического воспитания и спорта
Украины.
Формулирование целей работы.
Цель исследования - представить физиологически обоснованную программу физической реабилитации
больных рассеянным склерозом и оценить ее эффективность.
Методы и организация исследования: В ходе исследования нами использовались: анализ специальной
научно-методической литературы и медицинской статистики, сбор анамнеза, изучение амбулаторных карт
обследуемых, педагогическое наблюдение, клиническое исследование и тестирование.
Результаты исследования и их обсуждение.
В качестве тестов мы использовали модифицированную шкалу спастичности АШФОРТ (Modified
ashworth scale of muscle spastisity, R. Bohannon, V. Smith, 1987; D. Wade. 1992, Табл. 1) [1]:
Таблица 1
Модифицированная шкала спастичности АШФОРТ (Modified ashworth scale of muscle spastisity, R. Bohannon, V.
Smith, 1987; D. Wade. 1992).
Баллы
Мышечный тонус
0
Нет повышения
1
Легкое повышении тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в
виде незначительного сопротивления в конце движения
2
Незначительное повышение тонуса в виде сопротивления, возникающего после выполнения
не менее половины объема движений
3
Умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее
выполнение пассивных движений
4
Значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений
5
Пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания
Эта шкала предполагает суммирование баллов для каждой конечности и деление этого показателя на 4.
Индекс мотрисайти, модифицированный для оценки степени нарушений движений в конечностях
(Motricity index, V. Parker, 1986; D. Wade, 1992 )[1]:
Задания (положение сидя):
1. Щипковый захват кубика с гранью 2,5 см, находящегося на гладкой поверхности, между большим и
указательным пальцами.
2. Рука согнута в локтевом суставе под углом 90°, предплечье находится в горизонтальном положении, плечо в
вертикальном положении. Сгибание руки в локтевом суставе, таким образом, чтобы пальцы кисти коснулись
плеча, при оказании сопротивления реабилитологом на область запястья пациента.
3. Рука полностью согнута в локтевом суставе и прижата к грудной клетке. Отведение руки в плечевом суставе.
Отведение руки за счет движений плечевого пояса не засчитывается.
4. Стопа расслаблена и находится в положении подошвенного сгибания. Дорсофлексия в голеностопном суставе,
как будто больной стоит на пятках.
5. Нога согнута в коленном суставе под углом 90°. Разгибание ноги в коленном суставе.
6. Нога согнута в тазобедренном суставе под углом 90°, руки за спиной. Сгибание ноги в тазобедренном суставе,
при этом следить, чтобы больной не наклонялся.
Таблица 2
Баллы
0
11
19
22
26
33
Задание 1
Оценка
нет движений
попытка выполнения задания, любое движение большого или указательного пальцев
захватывает кубик, но не может преодолеть силу тяжести, роняет поднятый кубик
захватывает кубик, удерживая его в воздухе, но при этом кубик легко выпадает из пальцев
при малейшем толчке
удерживает кубик при толчке, но слабо
нормальный щипковый захват
Таблица 3
Задания 2-6
Баллы
Оценка
0
9
14
19
нет движений
пальпируется сокращение мышцы, но движения нет
движение есть, но не в полном объеме/не против действия силы тяжести
полный объем движений, движение совершается с преодолением силы тяжести, но больной
не может преодолеть сопротивление, оказываемое реабилитологом
движение с преодолением сопротивления, но слабое
нормальная мышечная сила
25
33
Этот тест предполагает суммирование баллов для каждой конечности. При этом суммарный балл для
руки равен сумме баллов по первым трем заданиям, плюс единица (при нормальной мышечной силе),
суммарный балл для ноги равен сумме баллов по 4-6 заданиям, плюс единица (при нормальной мышечной силе),
суммарный балл для четырех конечностей равен сумме баллов каждой, деленной на 4.
Объектом исследования были 12 пациентов, 5 мужчин и 7 женщин, в возрасте от 20 до 43 лет с цереброспинальной клинической формой РС. Исследование проводилось на базе Киевского городского центра РС
городской клинической больницы №4, где больные проходили стационарное лечение. Курс лечения состоял из
15 занятий, проводимых каждый день за исключением выходных дней. Занятия проводились индивидуально, 3
раза в день, продолжительность их составляла 10-15 мин.. Помимо занятий, проводимых под контролем
реабилитолога, больные занимались самостоятельно, дополнительно в течение дня они выполняли упражнения
на расслабление. Также они проходили курс массажа.
Упражнения направлены на предотвращение потери жизнедеятельности и восстановление нарушенных
функций, уменьшение мышечной спастичности, улучшение координации движений. В основу данной методики
положены учение о функциональном движении Кляйна-Фегильбаха и концепция Бобат, а также разработки
специалистов в области физической реабилитации. Особенностью данной методики является чередование
состояний расслабления, напряжения и растяжения [5].
Подбор упражнений и их дозировка осуществлялась с учетом состояния больного, характеристики и
объема двигательных нарушений, стадии и степени тяжести заболевания. Упражнения выполнялись в
умеренном и медленном темпе. При плохом самочувствии занимающегося мы исключали трудные упражнения,
использовали больше упражнений на расслабление. Особое внимание уделялось психологическому подходу к
больным с целью привлечения их к активному и осознанному участию в процессе реабилитации, отвлечении от
отрицательных эмоций, вызываемых данным заболеванием. Успех этой терапии состоит в постоянном и
непрерывном использовании данного метода.
Примерные упражнения для больных РС [4]:
I. Достижение полного покоя и расслабления:
1. И.п. Лежа на спине, левая ступня лежит под правым коленом, которое упирается на плотную, толстую
подушку. Правое колено чуть согнуто и развернуто. Положение чередовать для правой и левой ног.
2. И.п. Лежа на животе, большая плотная подушка поддерживает левое бедро, живот и грудную клетку. Левое
колено согнуто и отведено влево, правое согнуто. Под головой небольшая подушка. Колени не должны давить друг
на друга. Чередовать левое и правое положение.
3. И.п. Лежа на боку, между коленями и бедрами подушка. Верхняя ступня лежит на подстилке позади нижней.
Колени и тазобедренные суставы согнуты настолько, чтобы ноги лежали в расслабленном состоянии.
II. Упражнения на растяжение:
1. И.п. Сидя на стуле. Левая нога согнута и лежит поверх правого колена. Стремиться притягивать левую голень
ближе к телу.
2. И.п. Сидя за столом, колени и стопы расположены на расстоянии 30 см друг от друга. Прямая спина наклонена
вперед, грудная клетка опирается на край стола, покрытый подушкой, голова поддерживается руками.
3. И.п. Сидя, стопы полностью лежат на полу, колени расположены на расстоянии 50 см друг от друга. Верхнюю
часть туловища наклонить вперед и вниз, при этом руки свободно висят между колен. Затем, откинуться назад:
руками упереться в бедра, поднять прямую спину.
III. Упражнения на расслабление:
4. И.п. Лежа на спине, колени согнуты, ступни поставит на подушку так, чтобы ноги без труда оставались в этом
положении. Одновременное плавное раздвигание коленей на максимальное расстояние 30 см друг от друга один
раз в секунду. Стопы и таз остаются неподвижными.
5. И.п. Лежа на спине, под коленные суставы подложен валик. Оба колена, как и вся нога, одновременно
ритмично и расслабленно разворачиваются наружу 1 раз в секунду.
6. 3. И.п. Сидя, ноги свободно висят, бедро лежит на опоре. Маховые движения голеней в противоположные
стороны, возвращение расслабленной голени в и.п.
IV. Упражнения на ловкость:
7.
И.п. Лежа на спине, ноги согнуты в коленях, стопы на ширине ладони. Проведение пяткой пунктирной
линии от тела вперед.
8.
И.п. Сидя на стуле, ступня правой ноги выдвинута вперед. Давление пятки на пол усиливается, носок
поднимается вверх, ступня падает, 2 раза в секунду.
V. Упражнения на равновесие:
9.
И.п. Сидя на скамье. Горизонтальное отведение палки в стороны, как можно дальше, чтобы бедро и ягодицы
противоположной стороны полностью отрывались от подставки и удерживались на весу без поддержки.
10.
И.п. Тоже. Наклон спины и таза вперед, при усилении давления стоп, встать со стула, не выпрямляя спину и
не разгибая до конца колени. Задержаться в этом положении несколько секунд, при этом покачивая руками, по
возможности. Принять и.п., спина остается ровной, пока ягодицы не коснутся стула.
11. И.п. Стоя, левая ступня на первой ступени лестницы, давление правой стопы на пол усиливается. Принять
и.п. Движение производится ритмично.
VI. Силовые упражнения:
15. И.п. Лежа на правом боку, ноги согнуты в коленях и параллельны туловищу, левая рука опирается на подстилку
перед животом. Левую ногу поднять как клапан, удержать на весу несколько секунд, принять и.п.
16. И.п. лежа на спине, ноги согнуты в коленных суставах, колени не соприкасаются, руки подняты вверх, кисти
скрещены. Оба колена, не соприкасаясь, одновременно двигаются в одну, а затем в другую сторону, до тех пор,
пока не начнет изгибаться спина.
По данным тестирования с помощью Modified ashworth scale of muscle spastisity, средний суммарный
балл до проведения занятий составил 39,15, после – 36,17 (рис 1). Согласно полученных нами данных
тестирования с помощью Motricity index, проводимого до начала занятий с больными, средний суммарный балл
составил 857,32, после курса занятий - 871,65 (рис.2). Кроме того, в процессе и после проведения курса занятий
у больных наблюдалась положительная динамика двигательных функций, а также общего состояния.
Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии представленного
нами комплекса специальных физических упражнений на двигательную функцию и общее состояние больных
РС.
Двигательные ф-ции, баллы
60
50
40
30
20
10
0
до
после
Рис 1. Показатели тестирования мышечной спастичности (Modified ashworth scale of muscle spastisity, R.
Bohannon, V. Smith, 1987;D. Wade. 1992)
Двигательные ф-ции,баллы
1200
1000
800
600
400
200
0
до
после
Рис. 2 Показатели тестирования степени пареза (Motricity index, V. Parker, 1986; D. Wade, 1992 )
Выводы:
1. Анализ данных литературных источников подтвердил проблематичность данной патологии и неуклонную
тенденцию к росту числа заболевших РС.
2. Применение средств физической реабилитации позволяет улучшить состояние больного, адаптировать его к
имеющимся нарушениям, максимально сохранить бытовую и социальную активность, способность к
самообслуживанию.
3. Эффективность предложенной нами методики, проводимой на фоне медикаментозной терапии и массажа,
подтверждается результатами проведенного исследования.
Перспективы дальнейших исследований будут направлены на дальнейшее изучение, анализ и
систематизацию научно-методических данных в области физической реабилитации больных РС, а также
усовершенствование представленной методики и исследование новых.
Литература.
1. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации – М: Антидор, 2002 439 с.
2. Гусев Е.И., Завалишин И.А., Бойко А.Н. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. –
М: Миклош, 2004г. - 540 с
3. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз. Избранные вопросы теории и практики. М., 2000 г. –
637 с
4. Столяров А.Н. Рассеянный склероз. Практическое руководство. – Спб: ЭЛБИ, 2002 г. – 175с
5. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз. – М: Медицина, 2003 г. – 157 с
6. Eva Mayda Ursachen, Behandlung und Aussichten bei Multipler Sklerose Sich auf ein verandertes Leben eichter
einstellen. - Georg Thieme Verlag, 2005.
7. Warren S. Multiple sclerosis. – Geneva: WHO, 2001. – 123 p.
Поступила в редакцию 21.02.2006г.