ÍÓÆÅÍ ËÈ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÎËÎÃ Ëåêöèè è îáçîðû 50
реклама
ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 1/2014 50 Ëåêöèè è îáçîðû Î. Í. ÊÎÐÍÅÅÂÀ, Î. Ì. ÄÐÀÏÊÈÍÀ, Â. Ò. ÈÂÀØÊÈÍ ÍÓÆÅÍ ËÈ ÃÀÑÒÐÎÝÍÒÅÐÎËÎà ÊÀÐÄÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÌÓ ÁÎËÜÍÎÌÓ: ÊÎÌÓ È ÊÎÃÄÀ ÖÅËÅÑÎÎÁÐÀÇÍÎ ÍÀÇÍÀ×ÀÒÜ ÈÍÃÈÁÈÒÎÐÛ ÏÐÎÒÎÍÍÎÉ ÏÎÌÏÛ Ïåðâûé Ìîñêîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. È. Ì. Ñå÷åíîâà Ìèíçäðàâñîöðàçâèòèÿ Ðîññèè Öåëü îáçîðà. Ïîêàçàòü öåëåñîîáðàçíîñòü ïðèìåíåíèÿ èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû â ïðîôèëàêòèêå è ëå÷åíèè ïîðàæåíèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íà ôîíå ïðèåìà àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ. Îñíîâíûå ïîëîæåíèÿ. Àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû, ñëóæàùèå îáÿçàòåëüíûì êîìïîíåíòîì ñîâðåìåííîé òåðàïèè èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà, àññîöèèðóþòñÿ ñ ïîâðåæäåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà. Êëèíè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû (ÈÏÏ) ñïîñîáñòâóþò óìåíüøåíèþ ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ ðåöèäèâîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ó ïàöèåíòîâ âûñîêîãî êàðäèîëîãè÷åñêîãî ðèñêà, ïîëó÷àþùèõ àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû.  ñâÿçè ñ äëèòåëüíûì ïðèåìîì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ ïàöèåíòàìè äàííîé ãðóïïû âîçíèêàåò ïðîáëåìà ìåæëåêàðñòâåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ. Ïðè íàçíà÷åíèè ÈÏÏ êàðäèîëîãè÷åñêîìó áîëüíîìó èç ãðóïïû ðèñêà ðàçâèòèÿ ãàñòðîïàòèè íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü áåçîïàñíîñòü ïðåïàðàòà. Çàêëþ÷åíèå. Ïðåïàðàòîì âûáîðà ñðåäè ÈÏÏ ìîæåò ñëóæèòü îðèãèíàëüíûé ïàíòîïðàçîë («Êîíòðîëîê», ôèðìà «Íèêîìåä»), õàðàêòåðèçóþùèéñÿ ìèíèìàëüíîé ñïîñîáíîñòüþ âçàèìîäåéñòâèÿ ñ äðóãèìè ïðåïàðàòàìè, à òàêæå äîêàçàííîé âûñîêîé áåçîïàñíîñòüþ è ýôôåêòèâíîñòüþ. Êëþ÷åâûå ñëîâà: àíòèòðîìáîöèòàðíàÿ òåðàïèÿ, àñïèðèí, êëîïèäîãðåëü, ïàíòîïðàçîë, æåëóäî÷íîêèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ, ÍÏÂÏ-èíäóöèðîâàííûå ãàñòðîïàòèè, ëåêàðñòâåííîå âçàèìîäåéñòâèå.  Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè ðàñïðîñòðàíåííîñòü ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ çàáîëåâàíèé äîñòèãëà ìàñøòàáà ýïèäåìèè. Êàðäèîëîãè÷åñêèå áîëüíûå ïðåîáëàäàþò íà ïðèåìå íå òîëüêî ó òåðàïåâòîâ, íî è ó âðà÷åé äðóãèõ ñïåöèàëüíîñòåé. Ðå÷ü èäåò î áîëüíûõ, ïðèíèìàþùèõ àíòèòðîìáîöèòàðíûå ñðåäñòâà è íåñòåðîèäíûå ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûå ïðåïàðàòû (ÍÏÂÏ), êîòîðûå ÷àñòî ïîïàäàþò íà ïðèåì ê ãàñòðîýíòåðîëîãó. Ñîãëàñíî ñîâðåìåííûì ðåêîìåíäàöèÿì, ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé ïàöèåíòàì ñ èøåìè÷åñêîé áîëåçíüþ ñåðäöà (ÈÁÑ) ïîêàçàíû ðàçëè÷íûå àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû (àñïè- ðèí, êëîïèäîãðåëü, òèêëþïèäèí) [1]. Êðîìå òîãî, äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëè, îáóñëîâëåííîé íàëè÷èåì ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé (àðòðèòû, êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ïàòîëîãèÿ è äð.), áîëüíûå äàííîé ãðóïïû ÷àñòî áåñêîíòðîëüíî ïðèíèìàþò ðàçíîîáðàçíûå ÍÏÂÏ.  ñâÿçè ñ ïîâñåìåñòíûì íàçíà÷åíèåì àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ äëÿ ïðîäîëæèòåëüíîãî ïðèåìà âîïðîñû áåçîïàñíîñòè èõ ïðèìåíåíèÿ ñòàíîâÿòñÿ âåñüìà àêòóàëüíûìè. Ïðèåì àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ è ÍÏÂÏ àññîöèèðóåòñÿ ñ ïîâðåæäåíèåì ñëèçèñòîé îáîëî÷êè âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà (ÆÊÒ), âêëþ÷àÿ ýðîçèâíî-ÿçâåííûå ïîðàæåíèÿ, æåëóäî÷íî-êèøå÷íûå êðîâîòå÷åíèÿ è ïåðôîðàöèþ [2, 3]. ßçâåííîå ïîðàæåíèå ÆÊÒ âîçíèêàåò ó 25% áîëüíûõ, ðåãóëÿðíî ïðèíèìàþùèõ ÍÏÂÏ, à ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ êðîâîòå÷åíèé è ïåðôîðàöèé ñîñòàâëÿåò 24% [4, 5]. ×àñòîòà âîçíèêíîâåíèÿ ñèëüíûõ æåëóäî÷íîêèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé ïðè ïðèìåíåíèè àñïèðèíà îò 1,8 äî 3,7%, à ïðè ïðîâåäåíèè äâîéíîé àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè (àñïèðèí è êëîïèäîãðåëü) îò 3,0 äî 4,9% â çàâèñèìîñòè îò äîçû àñïèðèíà (75325 ìã) [6]. Êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ íà ôîíå ïðèåìà ìàëûõ äîç àñïèðèíà ðàçâèâàþòñÿ ñ ÷àñòîòîé 0,5% â ãîä (îòíîñèòåëüíûé ðèñê (ÎÐ) ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûì ïðè ïðèåìå ïëàöåáî 2,07; 95% ÄÈ 1,612,66) [7].  7 ðàç óâåëè÷èâàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ êîìáèíàöèè êëîïèäîãðåëÿ è àñïèðèíà (îòíîøåíèå øàíñîâ (ÎØ) 7,4; 95% ÄÈ 3,515) ïî ñðàâíåíèþ ñ òàêîâûì ïðè ïðîâåäåíèè ìîíîòåðàïèè àñïèðèíîì [8]. Îöåíêà ðèñêà íåæåëàòåëüíîãî âîçäåéñòâèÿ ÍÏÂÏ è àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ íà æåëóäî÷íî-êèøå÷íûé òðàêò Ôàêòîðû ðèñêà íåãàòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ñðåäñòâ è ÍÏÂÏ íà ÆÊÒ ñôîðìóëèðîâàíû â ðåêîìåíäàöèÿõ American College îf Gastroenterology ïî ïðåäîòâðàùåíèþ îñëîæíåíèé ãàñòðîïàòèé, èíäóöèðîâàííûõ ÍÏÂÏ, â êîòîðûõ âûäåëåíû òðè ñòåïåíè ðèñêà íåãàòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ ÍÏÂÏ íà ÆÊÒ: âûñîêèé, óìåðåííûé è íèçêèé [9]. Êðîìå òîãî, íàëè÷èå èíôåêöèè Helicobacter pylori ñëóæèò íåçàâèñèìûì è äîïîëíèòåëüíûì ôàêòîðîì ðèñêà, êîòîðûé íåîáõîäèìî ðàññìàòðèâàòü îòäåëüíî (òàáëèöà). ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 1/2014 Ëåêöèè è îáçîðû >@ ² Ñîãëàñíî ýòèì ðåêîìåíäàöèÿì, ìíîãèõ êàðäèîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ äàæå ïðè îòñóòñòâèè ÿçâåííîãî àíàìíåçà îòíîñÿò ê ãðóïïå âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ îñëîæíåíèé ïðè ïðèåìå ÍÏÂÏ è àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ. ÍÏÂÏ è àñïèðèí ÷àùå âñåãî ïðèíèìàþò ïàöèåíòû ñòàðøå 60 ëåò, êîòîðûå èç-çà ñâîåãî âîçðàñòà ñðàçó îêàçûâàþòñÿ â ãðóïïå âûñîêîãî ðèñêà. Áîëåå âûñîêàÿ ÷àñòîòà ðàçâèòèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé è ïåðôîðàöèè ó ëèö ïîæèëîãî âîçðàñòà ïî ñðàâíåíèþ ñ áîëåå ìîëîäûìè îáúÿñíÿåòñÿ âîçðàñòíûì óìåíüøåíèåì ýíäîãåííîãî ñèíòåçà ïðîñòàãëàíäèíîâ. Òàêæå äîêàçàíî, ÷òî â ïîæèëîì âîçðàñòå íàðóøàþòñÿ íåïîñðåäñòâåííî çàùèòíûå ìåõàíèçìû ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ÆÊÒ: óìåíüøàåòñÿ êðîâîòîê, ñíèæàþòñÿ ñèíòåç ìóöèíà è ñåêðåöèÿ áèêàðáîíàòîâ. Ó ëèö ïîæèëîãî è ñòàð÷åñêîãî âîçðàñòà îòìå÷àåòñÿ áîëåå òÿæåëîå òå÷åíèå ÿçâåííîé áîëåçíè [10]. Êðîìå òîãî, áîëüøèíñòâî ïîæèëûõ ïàöèåíòîâ âûíóæäåíû äëèòåëüíî ïðèíèìàòü ïî äâà (àñïèðèí, êëîïèäîãðåëü), à èíîãäà è ïî òðè (àñïèðèí, êëîïèäîãðåëü, âàðôàðèí) àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòà. Íåðåäêî èì îäíîâðåìåííî íàçíà÷àþò ÍÏÂÏ. Èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû: öåëåñîîáðàçíîñòü íàçíà÷åíèÿ ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ Âðà÷àì-êëèíèöèñòàì ïðèõîäèòñÿ îöåíèâàòü ñîîòíîøåíèå ðèñê/ïîëüçà è áàëàíñèðîâàòü ìåæäó ïîëîæèòåëüíûìè ýôôåêòàìè àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè â ïðåäîòâðàùåíèè ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ ñîáûòèé è ñîáëþäåíèåì äðåâíåãî âðà÷åáíîãî ïðèíöèïà «íå íàâðåäè». 51 Î÷åâèäíî, ÷òî ïðè ïðîâåäåíèè àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè íåîáõîäèìî îñóùåñòâëÿòü ïðîôèëàêòèêó ÍÏÂÏ-èíäóöèðîâàííûõ ãàñòðîïàòèé è æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé. Äåéñòâåííûì ñïîñîáîì ñíèæåíèÿ âûñîêîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ îñëîæíåíèé, îáóñëîâëåííîãî ïðèåìîì àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ, ìîæåò ñëóæèòü äîïîëíèòåëüíîå íàçíà÷åíèå èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû (ÈÏÏ). Ñîãëàñíî ìåæäóíàðîäíûì ðåêîìåíäàöèÿìè, ÈÏÏ ÿâëÿþòñÿ ïðåïàðàòàìè âûáîðà äëÿ ëå÷åíèÿ è ïðîôèëàêòèêè ÍÏÂÏ-èíäóöèðîâàííûõ ãàñòðîïàòèé è ïîðàæåíèé ÆÊÒ íà ôîíå àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè. Ýôôåêòèâíîñòü òàêîãî ïîäõîäà ïðîäåìîíñòðèðîâàíà ïðè ëå÷åíèè ÍÏÂÏ, ìîíîòåðàïèè àñïèðèíîì è äâîéíîé àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè àñïèðèíîì è êëîïèäîãðåëåì. Òàê, ðèñê ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, èíäóöèðîâàííîãî ïðèåìîì ÍÏÂÏ, ñíèæàåòñÿ íà ôîíå ïðèìåíåíèÿ ÈÏÏ (ÎÐ 0,37; 95% ÄÈ 0,270,51) [11].  èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì À. Lanas è ñîàâò. [12], ñ ó÷àñòèåì 2777 ïàöèåíòîâ ñ êðîâîòå÷åíèÿìè èç âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ è 5532 èç ãðóïïû êîíòðîëÿ ïðèåì ÈÏÏ àññîöèèðîâàëñÿ ñî ñíèæåíèåì ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèé êàê ó ïðèíèìàâøèõ àñïèðèí â íèçêèõ äîçàõ (ÎØ 0,32; 95% ÄÈ 0,220,51), òàê è ó ïîëó÷àâøèõ êëîïèäîãðåëü (ÎØ 0,19; 95% ÄÈ 0,070,49). Ó ïàöèåíòîâ ñ ÈÁÑ, ïîëó÷àþùèõ äâîéíóþ àíòèòðîìáîöèòàðíóþ òåðàïèþ àñïèðèíîì è êëîïèäîãðåëåì, ïðîôèëàêòè÷åñêèé ïðèåì ÈÏÏ ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ÷àñòîòû âîçíèêíîâåíèÿ êðîâîòå÷åíèé èç âåðõíèõ îòäåëîâ ÆÊÒ. Òàêèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû â õîäå ïðîâåäåíèÿ êðóïíîãî ïëàöåáîêîíòðîëèðóåìîãî ðàíäîìèçèðîâàííîãî èññëåäîâàíèÿ COGENT ñ ó÷àñòèåì 3761 áîëüíîãî, íóæäàþùåãîñÿ â äëèòåëüíîé äâîéíîé àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè ïîñëå îñòðîãî êîðîíàðíîãî ñèíäðîìà èëè êîðîíàðíîãî ñòåíòèðîâàíèÿ [13]. Äîáàâëåíèå îìåïðàçîëà â äîçå 20 ìã/ñóò ê êîìáèíàöèè àñïèðèíà è êëîïèäîãðåëÿ ñîïðîâîæäàëîñü äîñòîâåðíûì óìåíüøåíèåì ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé íà 45%.  ãðóïïå áîëüíûõ, ïîëó÷àâøèõ ÈÏÏ, ðåæå ðåãèñòðèðîâàëè êàê ëþáûå æåëóäî÷íîêèøå÷íûå ñîáûòèÿ (ÎÐ 0,34; 95% ÄÈ 0,180,63; Ð<0,001), òàê è ÿâíûå êðîâîòå÷åíèÿ èç âåðõíèõ ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 1/2014 52 Ëåêöèè è îáçîðû îòäåëîâ ÆÊÒ (ÎÐ 0,13; 95% ÄÈ 0,030,56; Ð=0,001) ïî ñðàâíåíèþ ñ ãðóïïîé ïëàöåáî.  èññëåäîâàíèè ÑÎGÅNÒ óñòàíîâëåíî, ÷òî ýôôåêòèâíîñòü àíòèòðîìáîöèòàðíîãî ëå÷åíèÿ íå ñíèçèëàñü îò äîáàâëåíèÿ ÈÏÏ. Íå îòìå÷åíî òàêæå ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìîå óâåëè÷åíèå ðèñêà ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñîáûòèé â ñâÿçè ñ äîáàâëåíèåì ÈÏÏ ê àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè.  îáùåé ñëîæíîñòè ñåðäå÷íîñîñóäèñòûå ñîáûòèÿ çàðåãèñòðèðîâàíû ó 4,9% ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ ÈÏÏ, è ó 5,7% ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àâøèõ ïëàöåáî (ÎØ 0,99; 95% ÄÈ 0,681,44; Ð=0,96). Îäíàêî ê ðåçóëüòàòàì ýòîãî èññëåäîâàíèÿ ñëåäóåò îòíîñèòüñÿ êðèòè÷åñêè, ïîñêîëüêó îíî áûëî ïðåêðàùåíî äîñðî÷íî ïî ôèíàíñîâûì ïðè÷èíàì. Êîìó è êîãäà öåëåñîîáðàçíî íàçíà÷àòü èíãèáèòîðû ïðîòîííîé ïîìïû ïðè ïðèåìå àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ? Ïðè îòáîðå ïàöèåíòîâ äëÿ íàçíà÷åíèÿ äîïîëíèòåëüíîé òåðàïèè ÈÏÏ íåîáõîäèìî îöåíèòü ôàêòîðû ðèñêà è ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ (ñì. òàáëèöó). Ïîæèëîé âîçðàñò, ïðèåì âàðôàðèíà, ñòåðîèäîâ è ÍÏÂÏ, èíôåêöèÿ Í. pylori óâåëè÷èâàþò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé íà ôîíå ïðîâåäåíèÿ àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè. Äëÿ êëèíè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ðàçðàáîòàí àëãîðèòì ñíèæåíèÿ ðèñêà íåãàòèâíîãî âîçäåéñòâèÿ àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ñðåäñòâ íà ÆÊÒ ñ ïîìîùüþ ÈÏÏ (ðèñóíîê) [14]. +S\ORUL x x x Àëãîðèòì îòáîðà ïàöèåíòîâ äëÿ ëå÷åíèÿ ÈÏÏ â ñî÷åòàíèè ñ àíòèòðîìáîöèòàðíûìè ïðåïàðàòàìè Êàê èçáåæàòü ìåæëåêàðñòâåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ  ìåäèöèíñêîì ìèðå èäåò àêòèâíàÿ äèñêóññèÿ î âçàèìîäåéñòâèè è áåçîïàñíîñòè ñî÷åòàíèÿ êëîïèäîãðåëÿ ñ ÈÏÏ (îñîáåííî ñ îìåïðàçîëîì), òàê êàê èçâåñòíî, ÷òî ÈÏÏ ïîòåíöèàëüíî ñïîñîáíû óìåíüøèòü êîëè÷åñòâî àêòèâíîãî ìåòàáîëèòà êëîïèäîãðåëÿ è âûðàæåííîñòü åãî àíòèòðîìáîöèòàðíîãî äåéñòâèÿ. Îïðåäåëåííûé ãåíåòè÷åñêèé ïîëèìîðôèçì è âûñîêàÿ âåðîÿòíîñòü ëåêàðñòâåííûõ âçàèìîäåéñòâèé â ñèñòåìå öèòîõðîìà Ð450 ìîãóò ïðèâåñòè ê èçìåíåíèÿì àíòèòðîìáîöèòàðíîé ýôôåêòèâíîñòè êëîïèäîãðåëÿ èç-çà äîáàâëåíèÿ ÈÏÏ [15]. Êëîïèäîãðåëü ïðîëåêàðñòâî, êîòîðîå â ïå÷åíè òðàíñôîðìèðóåòñÿ â àêòèâíûé ìåòàáîëèò ñ ïîìîùüþ ñèñòåìû öèòîõðîìà Ð450. Àêòèâíûé ìåòàáîëèò êëîïèäîãðåëÿ ñåëåêòèâíî è íåîáðàòèìî áëîêèðóåò ñâÿçûâàíèå ÀÄÔ ñ ðåöåïòîðàìè òðîìáîöèòîâ òèïà Ð2Y12 è àêòèâàöèþ êîìïëåêñà GPIIb/IIIa òðîìáîöèòîâ. Àêòèâàöèÿ êëîïèäîãðåëÿ ïðîèñõîäèò â äâà ýòàïà. Âíà÷àëå îí ïîäâåðãàåòñÿ îêèñëèòåëüíîé áèîòðàíñôîðìàöèè â ïå÷åíè ñ ó÷àñòèåì èçîôåðìåíòîâ CYP2Ñ19, CYP1À2 è CYP2Â6, ïðåâðàùàÿñü â 2-îêñî-êëîïèäîãðåëü. Âòîðîé ýòàï ãèäðîëèçàöèÿ 2-îêñî-êëîïèäîãðåëÿ â àêòèâíûé ìåòàáîëèò êëîïèäîãðåëÿ ñ ïîìîùüþ èçîôåðìåíòîâ CYP3À, CYP2Â6, CYP2Ñ9, CYP2Ñ19. Ìåòàáîëèçì êëîïèäîãðåëÿ è 2-îêñî-êëîïèäîãðåëÿ â áîëüøåé ñòåïåíè çàâèñèò îò èíäóêöèè èëè èíãèáèðîâàíèÿ CYP2Ñ19, ÷òî îáóñëîâëåíî âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, à òàêæå èíäèâèäóàëüíîãî ãåíåòè÷åñêîãî ïîëèìîðôèçìà [16]. Ìåòàáîëèçì ÈÏÏ, òàê æå êàê è êëîïèäîãðåëÿ, ïðîèñõîäèò â ñèñòåìå öèòîõðîìà Ð450, ïðåèìóùåñòâåííî ñ ó÷àñòèåì ÑYÐ2Ñ19 è â ìåíüøåé ñòåïåíè CYP3À4. ÈÏÏ ìîãóò èíãèáèðîâàòü ïðåâðàùåíèå êëîïèäîãðåëÿ â àêòèâíûé ìåòàáîëèò çà ñ÷åò âëèÿíèÿ íà CYP2Ñ19, ïðèâîäÿ ê îñëàáëåíèþ åãî àíòèòðîìáîöèòàðíîé àêòèâíîñòè. Ðèñê íåýôôåêòèâíîñòè ëåêàðñòâåííîãî ïðåïàðàòà âîçðàñòàåò, åñëè åãî êîíöåíòðàöèÿ çàâèñèò îò èçìåí÷èâîé àêòèâíîñòè åäèíñòâåííîãî ïóòè ìåòàáîëèçìà. Òàêîé âûñîêèé ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèé ðèñê îáíàðóæåí ó êëîïèäîãðåëÿ [17]. Äðóãèì îáúÿñíåíèåì âëèÿíèÿ ÈÏÏ íà àêòèâíîñòü êëîïèäîãðåëÿ ìîæåò ñëóæèòü èçìåíåíèå âíóòðèæåëóäî÷íîãî ðÍ íà ôîíå ïðèåìà ÈÏÏ, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óìåíüøàåòñÿ âñàñûâàíèå êëî- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 1/2014 Ëåêöèè è îáçîðû ïèäîãðåëÿ. ÈÏÏ áëîêèðóþò ïðîòîííóþ ïîìïó ïàðèåòàëüíûõ êëåòîê æåëóäêà, è âîññòàíîâëåíèå âíóòðèæåëóäî÷íîãî ðÍ âîçìîæíî ëèøü ïîñëå ïðåêðàùåíèÿ äëèòåëüíîãî òåðàïåâòè÷åñêîãî ýôôåêòà ÈÏÏ ÷åðåç 1224 ÷. Êðîìå òîãî, ôàðìàêîêèíåòè÷åñêîå è àíòèòðîìáîöèòàðíîå òåñòèðîâàíèå àêòèâíîãî ìåòàáîëèòà êëîïèäîãðåëÿ ïîêàçàëî, ÷òî êîíöåíòðàöèÿ è àíòèòðîìáîöèòàðíûå ýôôåêòû ïðåïàðàòà ðàçëè÷íû â çàâèñèìîñòè îò ãåíåòè÷åñêîãî ïîëèìîðôèçìà ôåðìåíòà ÑYÐ2Ñ19. Àëëåëü ÑYÐ2Ñ19*1 îáóñëîâëèâàåò ïîëíîñòüþ ôóíêöèîíèðóþùèé ìåòàáîëèçì êëîïèäîãðåëÿ. Àëëåëè ÑYÐ2Ñ19*2 è ÑYÐ2Ñ19*3 íå îáåñïå÷èâàþò ýôôåêòèâíûé ìåòàáîëèçì êëîïèäîãðåëÿ. Ó ïàöèåíòîâ ñ 2 àëëåëÿìè ñíèæåííîé àêòèâíîñòè (ãîìîçèãîòû) íàáëþäàåòñÿ ìåäëåííàÿ ìåòàáîëèçàöèÿ êëîïèäîãðåëÿ. Îïðåäåëåííûé ãåíåòè÷åñêèé ïîëèìîðôèçì ìîæåò ïðèâåñòè ê óâåëè÷åíèþ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîãî ðèñêà íà 50% è òðåõêðàòíîìó óâåëè÷åíèþ ðèñêà òðîìáîçà ñòåíòîâ ó áîëüíûõ, ïîëó÷àþùèõ êëîïèäîãðåëü [18]. Êëèíè÷åñêàÿ ýôôåêòèâíîñòü ñîâìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ èíãèáèòîðîâ ïðîòîííîé ïîìïû è êëîïèäîãðåëÿ  äåêàáðå 2010 ã. îïóáëèêîâàí êîíñåíñóñ Àmåriñàn College of Cardiology è Àmåriñàn College of Gastroenterology ïî ïîâîäó ñîâìåñòíîãî ïðèìåíåíèÿ òèåíîïèðèäèíîâ (êëîïèäîãðåëü, ïðàñóãðåëü) è ÈÏÏ, â êîòîðîì ïîäðîáíî ðàññìîòðåíû èçìåíåíèÿ ýôôåêòèâíîñòè êëîïèäîãðåëÿ íà ôîíå ïðèåìà ÈÏÏ [19]. Ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé, ïðåäñòàâëåííûå â ýòèõ ðåêîìåíäàöèÿõ, âàðüèðóþò îò ñòàòèñòè÷åñêè íåäîñòîâåðíîãî âëèÿíèÿ ÈÏÏ íà óâåëè÷åíèå ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñîáûòèé äî çíà÷èìîé ñâÿçè ìåæäó ïðèåìîì ÈÏÏ è ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûì ðèñêîì.  ðåòðîñïåêòèâíîì êîãîðòíîì èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì M. L. ODonoghue è ñîàâò. [20], ñ ó÷àñòèåì 13 608 ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ êëîïèäîãðåëü èëè ïðàñóãðåëü ïîñëå ñòåíòèðîâàíèÿ, íå âûÿâëåíî âëèÿíèå ÈÏÏ íà ïîâûøåíèå ÷àñòîòû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñìåðòè, ðàçâèòèå èíôàðêòà ìèîêàðäà èëè èíñóëüòà (ÎÐ äëÿ êëîïèäîãðåëÿ 0,94; 95% ÄÈ 0,801,11). Íå óñòàíîâëåíû ðàçëè÷èÿ ìåæäó ÈÏÏ, âêëþ÷àÿ îìåïðàçîë (n=1675), ëàíñîïðàçîë (n=441), ýçîìåïðàçîë (n=613) è ïàíòîïðàçîë (n=1844). ÈÏÏ íå óâåëè÷èâàëè ÷àñòîòó ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ ñîáûòèé äàæå ó ïàöèåíòîâ «ìåäëåííûõ ìåòàáî- 53 ëèçàòîðîâ», ó êîòîðûõ ñíèæåíà ôóíêöèÿ àëëåëÿ ÑYÐ2Ñ19.  òî æå âðåìÿ ïî ðåçóëüòàòàì èññëåäîâàíèÿ CREDO (Clopidogrel for Reduction of Events During Îbsårvàtiîn), ïðèåì ÈÏÏ àññîöèèðîâàëñÿ ñ óâåëè÷åíèåì ÷àñòîòû ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ ñîáûòèé êàê ó ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàâøèõ êëîïèäîãðåëü, òàê è ó áîëüíûõ, êîòîðûì åãî íå íàçíà÷àëè [21]. Òîëüêî îäíî ðàíäîìèçèðîâàííîå êëèíè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, óïîìÿíóòîå âûøå, COGENT áûëî ïîñâÿùåíî èçó÷åíèþ âçàèìîñâÿçè êëîïèäîãðåëÿ è ÈÏÏ. Äîêàçàíî îòñóòñòâèå âëèÿíèÿ ÈÏÏ íà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûé ðèñê ïðè îäíîâðåìåííîì ñòàòèñòè÷åñêè äîñòîâåðíîì ñíèæåíèè ðèñêà ðàçâèòèÿ æåëóäî÷íîêèøå÷íûõ îñëîæíåíèé. Âîçìîæíîñòè ïàíòîïðàçîëà â ïðîôèëàêòèêå æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ îñëîæíåíèé íà ôîíå àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè  ïîñëåäíèõ ðåêîìåíäàöèÿõ (ACCF/ACG/ ÀÍÀ 2010 Expert Consensus Dîñumånt în the Ñînñîmitànt Use of Proton Ðumð Inhibitors ànd Òhiånîðóridinås) íå âûäåëåí êàêîé-ëèáî îïðåäåëåííûé ÈÏÏ äëÿ ïðèîðèòåòíîãî ïðèìåíåíèÿ íà ôîíå àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè.  ðåòðîñïåêòèâíîì èññëåäîâàíèè, ïðîâåäåííîì W. A. Ray è ñîàâò. [22], ñ ó÷àñòèåì 20 596 áîëüíûõ íå óñòàíîâëåíî âûðàæåííîå âëèÿíèå íè îäíîãî èç èñïîëüçîâàííûõ ÈÏÏ (ýçîìåïðàçîë, ëàíñîïðàçîë, îìåïðàçîë, ðàáåïðàçîë, ïàíòîïðàçîë) íà ÷àñòîòó ñåðäå÷íîñîñóäèñòûõ ñîáûòèé. Ðåçóëüòàòû ïîñëåäíåãî ìåòà-àíàëèçà, âûïîëíåííîãî S. Shukla è S. Guba (2011), íå ïîçâîëÿþò ñäåëàòü âûâîä î òîì, ÷òî ÈÏÏ ñíèæàþò àêòèâíîñòü êëîïèäîãðåëÿ, íî âñå æå îäíîâðåìåííî ñ êëîïèäîãðåëåì àâòîðû ðåêîìåíäóþò íàçíà÷àòü íå îìåïðàçîë, à ïàíòîïðàçîë èëè ðàáåïðàçîë, ïîñêîëüêó ïîñëåäíèå íå âëèÿþò íà ñèñòåìó öèòîõðîìà 2Ñ19. Íà îñíîâàíèè äàííûõ î ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèõ ñâîéñòâàõ ÈÏÏ è èõ âëèÿíèè íà ñèñòåìó öèòîõðîìà Ð450 ìîæíî ãîâîðèòü î ïðåèìóùåñòâàõ ïàíòîïðàçîëà («Êîíòðîëîê» ôèðìû «Íèêîìåä») ïðè ëå÷åíèè êàðäèîëîãè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ, ïîëó÷àþùèõ àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû. Ïàíòîïðàçîë èìååò áîëåå íèçêóþ àôèííîñòü ê ïå÷åíî÷íîé ñèñòåìå öèòîõðîìà Ð450, íå âëèÿåò íà åå àêòèâíîñòü è íå äàåò êëèíè÷åñêè çíà÷èìûõ ðåàêöèé ñî ìíîãèìè ëåêàð- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 1/2014 54 Ëåêöèè è îáçîðû ñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè, â òîì ÷èñëå ñ àíòèòðîìáîöèòàðíûìè ñðåäñòâàìè è ÍÏÂÏ.  ñâÿçè ñ ýòèì çíà÷èòåëüíî ðàñøèðÿåòñÿ îáëàñòü åãî ïðèìåíåíèÿ, òàê êàê ïàíòîïðàçîë áîëüøå ïîäõîäèò äëÿ íàçíà÷åíèÿ â ñî÷åòàíèè ñ äðóãèìè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè, ïîñêîëüêó ïðè åãî ïðèìåíåíèè áîëüøå óâåðåííîñòè â òîì, ÷òî èõ äåéñòâèå íå óñèëèòñÿ, íå îñëàáååò è íå áóäåò èçâðàùåíî.  ðåçóëüòàòå íå ïðîèñõîäèò îñëàáëåíèå äåéñòâèÿ äðóãèõ ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ, ìåòàáîëèçèðóþùèõñÿ ñ ó÷àñòèåì ôåðìåíòíûõ ñèñòåì ýòîãî öèòîõðîìà, ÷òî îñîáåííî àêòóàëüíî ïðè ëå÷åíèè êàðäèîëîãè÷åñêèõ áîëüíûõ ïîæèëîãî âîçðàñòà, âûíóæäåííûõ îäíîâðåìåííî ïðèíèìàòü íåñêîëüêî ïðåïàðàòîâ. Ïàíòîïðàçîë â íåçíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè ïîäâåðãàåòñÿ ìåòàáîëèçìó ïåðâîãî ïðîõîæäåíèÿ è õàðàêòåðèçóåòñÿ ïîñòîÿííîé áèîäîñòóïíîñòüþ ïîñëå ïåðâîãî ïðèåìà. Ïàíòîïðàçîë åäèíñòâåííûé ÈÏÏ, ñâÿçûâàþùèéñÿ ñ öèñòåèíîì ïðîòîííîé ïîìïû â ïîëîæåíèè 822. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî öèñòåèí 822 îáåñïå÷èâàåò óñòîé÷èâîñòü ñâÿçè è äëèòåëüíîñòü èíãèáèöèè ïðîòîííîé ïîìïû è êèñëîòíîé ïðîäóêöèè, ïîýòîìó ïàíòîïðàçîë äàåò áîëåå ïðîäîëæèòåëüíûé êèñëîòîñíèæàþùèé ýôôåêò [23]. Ïðè áîëåå øèðîêîì äèàïàçîíå ðÍ ïàíòîïðàçîë íàêàïëèâàåòñÿ â ïàðèåòàëüíûõ êëåòêàõ è âñòóïàåò âî âçàèìîäåéñòâèå ñ òèîëüíîé ãðóïïîé ïðîòîííîé ïîìïû. Ó ïàíòîïðàçîëà êàê ó áîëåå ñòàáèëüíîãî ñîåäèíåíèÿ ìåíüøå øàíñîâ ïðîðåàãèðîâàòü ñ òèîëüíûìè ãðóïïàìè áåëêîâ âíå ïàðèåòàëüíîé êëåòêè, ÷òî ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòûâàòü íà åãî ïðîãíîçèðóåìûå ôàðìàêîêèíåòè÷åñêèå ñâîéñòâà [24]. Åñëè ãîâîðèòü î ëåêàðñòâåííîì âçàèìîäåéñòâèè àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ è ïàíòîïðàçîëà, òî ïîñëåäíèé îáëàäàåò íèçêîé ñïîñîáíîñòüþ âñòóïàòü â äàííîå âçàèìîäåéñòâèå, ÷òî ñâÿçàíî ñ ìåíüøåé àôèííîñòüþ ïàíòîïðàçîëà ê èçîôåðìåíòàì ÑYÐ2Ñ19 è ÑYÐ3À4 ïî ñðàâíåíèþ ñ äðóãèìè ÈÏÏ.  îòëè÷èå îò áîëüøèíñòâà ïðîäóêòîâ, îáðàçóþùèõñÿ â ôàçå I áèîòðàíñôîðìàöèè äðóãèõ ÈÏÏ, ïåðâîíà÷àëüíûé ìåòàáîëèò ïàíòîïðàçîëà 4-ãèäðîêñèïàíòîïðàçîë, îáðàçóåìûé ñèñòåìîé CYP. Ýòîò ïðîäóêò áèîòðàíñôîðìàöèè ïàíòîïðàçîëà î÷åíü áûñòðî ïîêèäàåò ñèñòåìó öèòîõðîìà Ð450, â ðåçóëüòàòå ÷åãî íèâåëèðóåòñÿ âîçìîæíîñòü êîíêóðåíöèè ñ ðàçíûìè ëåêàðñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè íà óðîâíå èçîôåð- ìåíòîâ CYP. Çàòåì 4-ãèäðîêñèïàíòîïðàçîë áèîòðàíñôîðìèðóåòñÿ âòîðè÷íî (ôàçà II) ïîñðåäñòâîì êîíúþãàöèè ñ ñóëüôàòîì â öèòîçîëå. Ýòó ðåàêöèþ êîíúþãàöèè ÷àñòî ðàñöåíèâàþò êàê ïðè÷èíó áîëåå íèçêîé ñïîñîáíîñòè ïàíòîïðàçîëà âñòóïàòü â ìåæëåêàðñòâåííûå âçàèìîäåéñòâèÿ. Åñëè ãîâîðèòü î ïðåïàðàòàõ ïàíòîïðàçîëà, òî ëèäåðîì ÿâëÿåòñÿ îðèãèíàëüíûé ïàíòîïðàçîë «Êîíòðîëîê» (ôèðìà «Íèêîìåä»). Ìîëåêóëà îðèãèíàëüíîãî ïàíòîïðàçîëà èìååò óíèêàëüíóþ äâîéíóþ îáîëî÷êó, êîòîðàÿ çàùèùàåò äåéñòâóþùåå âåùåñòâî îò àãðåññèâíîé êèñëîé ñðåäû æåëóäêà è ïîçâîëÿåò åìó âñàñûâàòüñÿ â êèøå÷íèêå. Êîíòðîëîê îáëàäàåò òàêèìè ñâîéñòâàìè, êàê íåîáðàòèìàÿ è ïîëíàÿ áëîêàäà ïðîòîííûõ ïîìï, ëèíåéíàÿ áèîäîñòóïíîñòü (îäèíàêîâàÿ âî âñå äíè òåðàïèè), íåçàâèñèìîñòü îò ïðèåìà ïèùè, ñîâìåñòèìîñòü ñ äðóãèìè ëåêàðñòâåííûìè ñðåäñòâàìè, â òîì ÷èñëå ñ àíòèòðîìáîöèòàðíûìè ïðåïàðàòàìè. Òàêèì îáðàçîì, êîíòðîëîê ÿâëÿåòñÿ ïðèîðèòåòíûì äîïîëíèòåëüíûì ïðåïàðàòîì äëÿ íàçíà÷åíèÿ êàðäèîëîãè÷åñêèì ïàöèåíòàì èç ãðóïïû ðèñêà ðàçâèòèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ îñëîæíåíèé, âûíóæäåííûì ïðèíèìàòü àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû. Ýòî îáóñëîâëåíî ìèíèìàëüíûìè ìåæëåêàðñòâåííûìè âçàèìîäåéñòâèÿìè ïàíòîïðàçîëà, åãî íåïðîäîëæèòåëüíûì âëèÿíèåì íà ñèñòåìó öèòîõðîìà Ð450 è ïðîäîëæèòåëüíûì óñòîé÷èâûì êèñëîòîñíèæàþùèì ýôôåêòîì. Çàêëþ÷åíèå  ñâÿçè ñ íåîáõîäèìîñòüþ äëèòåëüíîãî ïðèåìà àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ ïîâûøàåòñÿ ðèñê ðàçâèòèÿ çàáîëåâàíèé æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî òðàêòà. Äîïîëíèòåëüíûé ïðîôèëàêòè÷åñêèé ïðèåì ÈÏÏ äîñòîâåðíî ñíèæàåò ðèñê âîçíèêíîâåíèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ êðîâîòå÷åíèé, íî âûçûâàåò ñïîðû ïî ïîâîäó ñíèæåíèÿ àíòèòðîìáîöèòàðíîé ýôôåêòèâíîñòè è ïî ïðîáëåìå ëåêàðñòâåííîãî âçàèìîäåéñòâèÿ. Ìåòàáîëèçì êàê ÈÏÏ, òàê è àíòèòðîìáîöèòàðíûõ ïðåïàðàòîâ èçîôåðìåíòàìè CYP ïå÷åíî÷íîé ñèñòåìû öèòîõðîìà Ð450, à òàêæå èíäèâèäóàëüíûé ãåíåòè÷åñêèé ïîëèìîðôèçì îïðåäåëÿþò ýôôåêòèâíîñòü è áåçîïàñíîñòü äàííîé êîìáèíàöèè. Ñðåäè ÈÏÏ îðèãèíàëüíûé ïðåïàðàò ïàíòîïðàçîëà «Êîíòðîëîê» (ôèðìà «Íèêîìåä») îáëàäàåò íàèìåíüøåé ñïîñîáíîñòüþ ê ìåæëåêàðñòâåííîìó âçàèìîäåéñòâèþ è ìîæåò ñëóæèòü ïðåïàðàòîì âûáîðà äëÿ íàçíà÷åíèÿ êàð- ÇÄÐÀÂÎÎÕÐÀÍÅÍÈÅ 1/2014 Ëåêöèè è îáçîðû äèîëîãè÷åñêèì ïàöèåíòàì ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ æåëóäî÷íî-êèøå÷íûõ îñëîæíåíèé, âûíóæäåííûì ïîñòîÿííî ïðèíèìàòü àíòèòðîìáîöèòàðíûå ïðåïàðàòû. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Àíòèòðîìáîòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ ó áîëüíûõ ñî ñòàáèëüíûìè ïðîÿâëåíèÿìè àòåðîòðîìáîçà: Ðîññèéñêèå ðåêîìåíäàöèè // Êàðäèîâàñê. òåð. è ïðîô. 2009 (Ïðèëîæåíèå 6). 2. Ñróår Â., Feldman Ì. // Arch. Intårn. Med. 1992. Vol. 152. P. 11451155. 3. Soll À. Í., Wåinståin W. M., Kurata J., et al. // Ànn. Intårn. Med. 1991. Vol. 114. P. 307319. 4. Laine L. // Gàstrîintåst. Endosc. Clin. N. Àm. 1996. ¹ 6. P. 489504. 5. Bombardier Ñ., Laine L., Reicin À., et al. // N. Ångl. J. Med. 2000. Vol. 343. P. 15201528. 6. Peters R., Mehta S., Fox K., et al. // Ñirñulàtiîn. 2003. Vol. 108. P. 16821687. 7. Làinå L. // Aliment. Ðhàrmàñîl. Òhår. 2006. Vol. 24. P. 897908. 8. Hallas J., Dall Ì., Àndriås À., et al. // Âr. Med. J. 2006. Vol. 333. P. 726. 9. Lanza F., Ñhàn F., Quigley Å. // Àm. J. Gastroenterol. 2009. Vol. 104. P. 728738. 10. Ëàïèíà Ò. Ë. // Áîëåçíè îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ (Ïðèëîæåíèå ÐÌÆ). 2009. ¹ 2 (11). Ñ. 124. 11. Rostom À., Wells G., Tugwell Ð., et al. // J. Rheumatol. 2000. Vol. 27. P. 22032214. 12. Lànàs À., Garcia-Rodriguez L. A., Àrrîóî Ì. Ò., et al. // Àm. J. Gàstroåntårîl. 2007. Vol. 102. P. 507515. 13. Bhatt D. L., Ñróår B. L., Ñîntànt C. F., et àl. // N. Ångl. J. Med. 2010. Vol. 363. P. 19091917. 14. Bhatt D. L., Sñhåimàn J., Abraham N. S., et al. // J. Àm. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. P. 15021517. 15. ßâåëîâ È. Ñ. Ðîëü äâîéíîé àíòèòðîìáîöèòàðíîé òåðàïèè â êîíñåðâàòèâíîì ëå÷åíèè èíôàðêòà ìèîêàðäà // Êëèí. ôàðìàêîë. òåð. 2010. ¹ 5, Ò. 19. P. 2332. 16. Farid N. A., Kurihara À., Wrighton S. A. // J. Clin. Ðhàrmàñîl. 2010. Vol. 50. P. 126142. 55 17. Roden D. M., Ståin Ñ. Ì. // Circulation. 2009. Vol. 119. P. 21272130. 18. Shuldiner A. R., ÎÑînnåll J. R., Bliden Ê. Ð., et al. // JÀÌÀ. 2009. Vol. 302. P. 849857. 19. Àbràhàm N., Ílàtkó Ì., Àntmàn Å., et al. // J. Àm. Coll. Cardiol. 2010. Vol. 56. P. 20512066. 20. ÎDînîghuå M. L., Braunwald Å., Antman Å. Ì., et al. // Lancet. 2009. Vol. 374. P. 989997. 21. Dunn S. P., Macaulay Ò. Å., Ârånnàn D. M., et al. // Ñirñulàtiîn. 2008. Vol. 118. P. S815. Àbstràñt. 22. Ray W. A., Ìurràó K. Ò., Griffin M. R., et al. // Ànn. Intern. Med. 2010. Vol. 152. P. 337345. 23. Ëîãèíîâ À. Ô. // Êëèíè÷. ïåðñïåêò. ãàñòðîýíòåðîëîãèè, ãåïàòîëîãèè. 2009. ¹ 4. Ñ. 1321. 24. Øàðîâà Å. Ë. // Ýêñïåðèì. è êëèíè÷. ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ. 2008. ¹ 6. Ñ. 7476. DOES CARDIOLOGIC PATIENT NEED GASTROENTEROLOGIST: WHO AND WHEN SHOULD BE PRESCRIBED PROTON PUMP INHIBITORS O. N. Korneyeva, O. M. Drapkina, V. T. Ivashkin Objective. To demonstrate the proton pump inhibitor administration advisability when a person was prevented or treated for gastrointestinal tract lesions on the background of antithrombotic drugs administration was the objective of the study. Basic principles. Antithrombotic drug being a mandatory component of current therapy for coronary disease are associated with the gastrointestinal mucosa lesions. Clinical studies have demonstrated that proton pump inhibitors (PPI) favor reduction of gastrointestinal bleedings occurrence in patients at a high cardiologic risk when they ingest antithrombotic drugs. As those patients have to ingest numerous drugs for a long time they experience the drug-drug interaction. When prescribing a PPI to cardiologic patients from the group of persons at risk of a gastropathy development the problem should be taken into account. Conclusion. Original Pantopazole (Kontrolok, Nicomed) may serve a drug of choice as a PPI characterized by a minimal interaction with other drugs as well as by confirmed high safety and efficacy. Key words: antithrombotic therapy, Aspirin, Clopidogrel, Pantoprazole, gastrointestinal bleedings, NSAID-induced gastropathy, drug-drug interaction. Ñòàòüÿ îïóáëèêîâàíà â æóðíàëå «Ðîññèéñêèå ìåäèöèíñêèå âåñòè». 2012. Ò. XVI, ¹ 1. Ñ. 410. Ïå÷àòàåòñÿ ñ ðàçðåøåíèÿ Î. Í. Êîðíååâîé.
