Общее обезболивание в ЧЛХ - Белорусский государственный

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Учебное пособие
Минск 2006
УДК 617.52-089.5(075.8)
ББК 56.6.я73о28
Авторы: зав. кафедрой челюстно- лицевой хирургии БГМУ, д.м.н., проф. О.П. Чудаков;
д.м.н., проф. кафедры челюстно- лицевой хирургии БГМУ И.О.Походенько- Чудакова; к.м.н.,
доц. кафедры челюстно- лицевой хирургии БГМУ Л.И. Тесевич; зав. отд. анестезиологии и реанимации 9 ГКБ г. Минска, к.м.н. А.М.Дзядзько; врач- анестезиолог отд. анестезиологии и реанимации 9 ГКБ г. Минска Г.В.Янкович.
Рецензенты: зав. каф. челюстно- лицевой хирургии БелМАПО, д.м.н., профессор
А.С.Артюшкевич;
Утверждено научно-методическим советом университета в качестве учебного пособия
протокол №
Общее обезболивание в челюстно- лицевой хирургии.Учебное пособие /О.П. Чудаков,
И.О.Походенько- Чудакова, Л.И. Тесевич, А.М.Дзядзько, Г.В.Янкович. - Мн.: БГМУ, 2006 - с.
с ил.
Содержит блок современной информации по общему обезболиванию в челюстно- лицевой хирургии. Предназначено для студентов стоматологического, лечебно- профилактического,
военно- медицинского факультетов, врачей – интернов, клинических ординаторов.
УДК 617.52-089.5(075.8)
ББК 56.6. я73о28
Оформление. Белорусский
государственный медицинский
университет, 2006
2
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АД – артериальное давление,
АТ – акупунктурная точка,
БГМУ – Белорусский государственный медицинский университет,
г – грамм,
ГКБ – городская клиническая больница,
ГОМК – гамма оксимасляная кислота,
ИБС – ишемическая болезнь сердца,
ИВЛ – искусственная вентиляция легких,
имп/сек – импульсов в секунду,
л – литр,
л/мин – соотношение литров в минуту,
мг- миллиграмм,
мг/кг – соотношение миллиграмм на килограмм,
мин. – минуты,
мл – миллилитр,
мл/кг – соотношение миллилитр на килограмм,
н.э. – наша эра,
НЛА – нейролептанальгезия,
об. % - объемных процентов,
ОЦК – объем циркулирующей крови,
рис. – рисунок,
с – секунда,
см – сантиметр,
см³ - сантиметр кубический,
СССР – Союз Советских Социалистических Республик,
СТ-1341 – альтезин (althesin) стероидный препарат анестетик,
США – Соединенные Штаты Америки,
ЦНС – центральная нервная система,
ч – часы,
AP – аурикулярные акупунктурные точки,
ASA – Американская ассоциация стоматологов,
C – меридиан сердца,
E – меридиан желудка,
F – меридиан печени,
GI – меридиан толстой кишки,
IG – меридиан тонкой кишки,
MC – меридиан перикарда,
MI/кг – соотношение международных единиц на килограмм,
P – меридиан легких,
PN – новые акупунктурные точки,
R – меридиан почек,
RP – меридиан селезенки – поджелудочной железы,
TR – меридиан трех обогревателей,
V – меридиан мочевого пузыря,
VB – меридиан желчного пузыря,
VC – переднесрединный меридиан,
VG – заднесерединный меридиан.
3
Общее обезболивание как научно обоснованный метод стал применяться с середины XIX в.
Crawford W.Long 30 мая 1842 г. впервые применил эфирный наркоз при удалении опухоли затылка. Однако об этом стало известно только в 1852 г. Первая публичная демонстрация эфирного наркоза была произведена 16 октября 1846 г. В этот день в Бостоне профессор Гарвардского университета Дж. Уоррен удалил опухоль в поднижнечелюстной области больному под
эфирным усыплением. Наркотизировал больного дантист У. Мортон. Дата 16 октября считается
днем рождения современной анестезиологии.
В стационарных отделениях челюстно- лицевой хирургии оперативное лечение проводится
больным с разнообразными, иногда довольно сложными патологическими процессами. Им
производятся трудоемкие, а зачастую длительные и весьма тяжелые оперативные вмешательства, требующие обеспечения адекватного обезболивания и целенаправленного поддержания
таких основных функций организма, как дыхание и кровообращение. Очевидно, что такие операции могут быть выполнены только с применением общего обезболивания. По данным
А.Ф.Бизяева (1992) в общем обезболивании на амбулаторном хирургическом и терапевтическом стоматологическом приеме нуждается от 0,4 до 1% взрослого населения.
Согласно классификации международной ассоциации анестезиологов существуют 4 вида анестезии:
1. терминальная
2. регионарная
3. анестезиологический мониторинг и
4. общая анестезия
Общая анестезия условно делится на ингаляционную и неингаляционную.
Под термином «общее обезболивание» подразумевают такие методы медикаментозного и
не медикаментозного воздействия на организм человека, при которых развивается состояние
обратимого разлитого торможения центральной нервной системы, сопровождающееся анестезией, угнетением рефлекторной активности (нейролептаналъгезия) и выключением сознания
(наркоз). При этом введение в организм определённых средств соответствующего типа действия, использование специального оборудования обеспечивает адекватное поддержание и
управление основных функций организма больного (дыхание, кровообращение и др.).
Наркоз. Под наркозом (греч. narcosis — усыпление) понимают такие способы общего обезболивания, при которых чувство боли подавляется наркотическими веществами, вызывающими
утрату сознания и угнетение центральных отделов нервной системы, связанных с восприятием
и формированием болевых ощущений. В настоящее время термин «наркоз» в научной литературе используется редко. Чаще употребляется термин «общая анестезия». Термин «общая анестезия» или «наркоз» всегда подразумевает выключение сознания пациента.
Средства для общей анестезии подразделяют на ингаляционные и неингаляционные в зависимости от путей доставки в организм пациента.
Ингаляционные средства
Газонаркотические смеси, поступая в организм пациента через верхние дыхательные пути в
легкие, достигая определенной концентрации, способны обеспечить хирургическую стадию
наркоза.
Эфир для наркоза (aither pro narcosi) - летучая, с резким запахом, бесцветная, прозрачная
жидкость, легко испаряющаяся. Классический ингаляционный анестетик, открывший новую
эпоху в медицине. Именно эфиром была проведена первая общая анестезия в 1946 году. Эфир
образуется при нагревании смеси серной кислоты и этилового спирта. Эфирные пары хорошо
горят, в смесях взрывоопасны, что ограничило его применение в настоящее время в анестезиологии. Разлагается под действием света, влаги, воздуха с образованием вредных примесей. Выпускается в темных флаконах с притертой пробкой по 150 мл. Обладает большой терапевтической широтой, гипнотическими (снотворными) и обезболивающими свойствами. Сильный анестетик, концентрация паров эфира во вдыхаемой смеси 2—5 об.% обеспечивает поддержание
наркоза. Для достижения глубоких стадий наркоза требуется подача 10—12 об. %. Не используется в цивилизованных странах с конца 70-х годов.
4
Закись азота (nitrogenium oxydufatum) - бесцветный газ, тяжелее воздуха, масса 1 л его 1,977 г. Выпускается в стальных баллонах серого цвета, в жидком состоянии, под давлением 50
атмосфер. Один кг жидкой закиси азота дает 500 л газа. В настоящее время в чистом виде не
применяется, а используется только в смеси с кислородом в соотношении не более 2:1. Закись
азота — слабый анестетик, поэтому применяется в комбинации с более сильными.
Преимущества:
1) обладает хорошими анальгетическими свойствами;
2) не воспламеняется;
3) малотоксична;
4) характеризуется быстрым наступлением наркоза и быстрым пробуждением;
5) не вызывает раздражающего действия на органы дыхания и слизистую оболочку;
6) редко отмечается возникновение тошноты и рвоты.
Недостатки:
1) возникновение гипоксии при превышении концентрации 80%;
2) судорожное подергивание мыщц;
3) слабый анестетик
4) повышение внутричерепного давления;
5) угнетение кровеобразовательной функции костного мозга при длительном применении
(лейкопения, мегалобластическая анемия);
6) кардиодепрессия с ограничением резерва мощности работы сердечной мышцы.
Противопоказания: Закись азота вытесняет азот из полостей заполненных воздухом, что
может привести к увеличению объема закрытых патологических полостей. Поэтому ее применение противопоказано, если имеет место:
1) недренируемый пневмоторакс;
2) медиастенальная эмфизема;
3) пневмоэнцефалия;
4) пневмоперикардит;
5) множественные переломы и травмы;
6) тимпанопластика;
7) искусственное кровообращение;
8) наличие других воздушных пространств в организме.
Фторотан (phthorothanum) - введен клиническую практику в 1956 году, обладает сильным, не раздражающим дыхательные пути наркотическим действием (сильнее эфира в три
раза). Выпускается в темных флаконах по 50 мл, так как разлагается на свету. В сочетании с
другими смесями не взрывоопасен и не горит, положительные наркотические свойства позволили занять ему ведущее место в анестезиологии, особенно в педиатрической. В настоящее
время, при отсутствии противопоказаний, использование фторотана в невысоких концентрациях (0,35-0,7об%) в смеси с закисью азота и внутривенным введением наркотических аналгетиков является наиболее частой методикой в нашей стране при поддержании анестезии (базиснаркозе). Это обеспечивает управляемую, безопасную и достаточную по глубине анестезию с
быстрым восстановлением сознания после операции. Фторотан — сильный анестетик. В клинике используется в дозе от 0,5 до 3 об. %, для поддержания хирургической стадии наркоза подается 0,5—1 об.%.
Преимущества:
1) не вызывает раздражения верхних дыхательных путей;
2) возможность применения в амбулаторной практике;
3) спазмолитическое действие на гортань и бронхи;
4) невоспламеняемость в чистом виде и в смесях;
5) быстрое введение в наркоз и пробуждение;
6) химическая стабильность;
7) возможность использования высших концентраций кислорода;
Недостатки:
1) возможность негативного воздействия на печень при повторном введении;
2) передозировка;
5
с углублением анестезии отмечается угнетение дыхания;
кардиотоксичность;
уменьшение сердечного выброса;
снижение сократительной способности миокарда;
дилятация сосудов;
сенсибилизация сердца к катехоламинам. Введение адреналина (даже в смеси с местными анестетиками) на фоне фторотанового наркоза может вызвать смертельно опасные
нарушения ритма сердца (фибрилляция желудочков). Это же теоретически возможно
при высоком уровне эндогенных катехоламинов (страх, паническое состояние и т.д.).
Безопасными считаются концентрации адреналина на фоне галотановой анестезии 100
мкг/кг/час (Айткенхед, 1996)
9) Противопоказан больным с заболеваниями печени.
Современные ингаляционные анестетики
В 80-х и 90-х годах были введены в клиническую анестезиологическую практику европейских стран, США и Японии новые ингаляционные средства для наркоза: изофлюран, дезфлюран, севофлюран, которые позволили существенно повысить безопасность и качество
ингаляционной анестезии за счет улучшенных фармакокинетических и фармакодинамических свойств. В РБ проходит регистрацию изофлюран и севофлюран. Изофлюран показан
при операциях на ЦНС, кардиохирургии, хирургии печени, где он обладает преимуществами перед фторотаном. Во время анестезии изофлюраном (и другими современными агентами) может применяться адреналин. Вместе с тем, изофлюран имеет резкий, раздражающий
дыхательные пути запах, чаще вызывает дрожь и рвоту после операции.
Севофлюран отличается очень высокой управляемостью и может использоваться для
вводной масочной анестезии, что позволяет проводить короткие вмешательства, особенно у
детей с использованием ингаляционной масочной анестезии. Имеет приятный запах, не раздражает дыхательные пути, не токсичен. Изофлюран и севофлюран - дорогостоящие средства и для проведения анестезии этими средствами используется методика закрытого (реверсивного) контура.
3)
4)
5)
6)
7)
8)
Средства для неингаляционного наркоза
Тиопентал-натрия (thiopentalum natrium). Используется с 1932 года. Наиболее популярный препарат для вводной анестезии и кратковременных внутривенных анестезий для болезненных манипуляций, оперативных вмешательств и процедур. Для амбулаторной стоматологии и проведения анестезий при манипуляция в полости рта без интубации трахеи использовать не рекомендуется , т.к. в обычных дозировках не устраняет глоточно-гортанных рефлексов, недостаточно управляем. Растворы нестойкие и разлагаются в течение часа, поэтому
должны использоваться свежеприготовленными (1—2—5% растворы). Длительность действия 15—30 мин. используется для вводного наркоза, при проведении кратковременных амбулаторных и стационарных операций. Для поддержания наркоза применяется в нейрохирургии. Используется как противосудорожное средство при оказании экстренной помощи. Выпускается во флаконах 0,5—1 г сухого вещества, высшая разовая доза 1 г. Вводится внутривенно,
засыпание происходит при дозе 200—500 мг. В последние годы в амбулаторной практике активно вытесняется пропофолом.
Натрий оксибутират (natrii oxybutyratis) - натриевая соль гамма оксимасляной кислоты
(ГОМК)). Содержится в мозговой ткани человека и является одним из продуктов цикла Кребса,
участвуя в синтезе жирных кислот. Усиливает действие анестетиков и анальгетиков, вызывая
общую анестезию. Форма выпуска в ампулах по 10 мл 20% раствора. Вводится внутривенно
70—200 мг/кг. Внутрь в дозе 100—150 мг/кг. В настоящее время используется у больных с тяжелой гиповолемией, шоком для вводного наркоза и поддержания. В амбулаторной практике не
используется.
Преимущества:
1) малая токсичность;
2) противосудорожное действие;
1) усиление действия других анестетиков;
6
2) повышение устойчивости к гипотермии;
3) стабильность гемодинамики.
Недостатки:
1) слабый анальгетический эффект;
2) ГОМК применяется только в условиях стационара опытными квалифицированными
анестезиологами;
3) неуправляемость глубиной наркоза в течение операции;
4) длительный период пробуждения;
5) трудность контроля глубины наркоза.
Противопоказан к применению в амбулаторно-поликлинической практике.
Кетамин (ketaminum - кеталар, кетанест, калипсол) - анестетик, избирательно действующий на центральную нервную систему, вызывая «диссоциативную» анестезию (функция одних
отделов ЦНС угнетается, других - стимулируется). Вводится внутривенно в дозе 1—-3 мг на 1
кг веса и внутримышечно 6—8 мг/кг с содержанием в 1 мл от 10 до 50 мг кетамина. Наркоз при
внутривенном введении наступает через 15—20 с, при внутримышечном введении - через 2—4
мин. и может длиться 15—20 мин в амбулаторных условиях и до 6—7 ч поддерживается в условиях стационара. Это единственный неингаляционный анестетик, обладающий, помимо снотворного, еще и аналгетическим свойством. Кроме того, кетамин не угнетает гемодинамику,
дыхание, гортанно-глоточные рефлексы. Кетаминовый наркоз применяется в различных вариантах: внутривенный мононаркоз, внутримышечный мононаркоз, внутривенный кетаминовый
наркоз в сочетании с релаксантами и ИВЛ, внутривенный или внутримышечный вводный наркоз и общий наркоз в комбинации с другими анестетиками. Для предотвращения галлюцинаций, возбуждения кетамин комбинируют с бензодиазепинами (диазепам, мидазолам). Есть данные, указывающие на продолжительное угнетение и длительное восстановление когнитивных
функций ЦНС (память, оперативное мышление) после кетаминовой анестезии. После периода
популярности кетамина, в настоящее время сфера использования его сузилась до следующих
клинических ситуаций:
• вводная анестезия у больных с тяжелой гиповолемией, шоком, бронхиальной астмой;
• анестезия в примитивных условиях (с осторожностью кетамин может применяться
даже при отсутствии возможности использования медицинского кислорода);
• при непродолжительных операциях и лечебно-диагностических процедурах у детей
(применяется внутримышечно).
Преимущества:
1) быстрое введение в наркоз;
2) хорошее анальгетическое действие;
2) относительная безопасность наркоза;
3) невыраженное влияние на гемодинамику и дыхание;
4) является единственным анестетиком, при котором можно достичь хирургического уровня наркоза путем внутримышечного введения.
Недостатки:
1) вызывает тахикардию, тошноту, рвоту, длительную послеоперационную депрессию, гипертонус жевательных мышц;
2) часто вызывает психические расстройства (бред, галлюцинации), особенно у лиц, злоупотребляющих алкоголем, молодых мужчин; галлюцинации носят устрашающий характер, негативную окраску и запоминаются больными.
3) повышает артериальное давление и внутричерепное давление.
Противопоказан при артериальной гипертензии, лицам с эклампсией и в состоянии преэклампсии.
Пропофол (диприван) – наиболее современный неингаляционный анестетик, внедрен в
клиническую практику в начале 90-х годов. Выпускается в ампулах по 20 мл 1% раствора. Вводится только внутривенно. Обладает рядом уникальных свойств, которые приближают его к т.н.
«идеальному» анестетику. Обладает высокой управляемостью (период полужизни 12 минут),
что позволяет использовать его как для вводной анестезии, так и для поддержания. Угнетает
7
гортанные и глоточные рефлексы, создает достаточные условия для интубации трахеи без миорелаксантов, является препаратом выбора для установки ларингеальной маски. Идеален для амбулаторной практики, т.к. не вызывает остаточной седации и нарушений координации. Обладает мощным противорвотным действием. В малых дозах вызывает седацию с анксиолитическим
эффектом. Рекомендуется как препарат выбора при анестезии у больных с аллергией, бронхиальной астмой. Не обладает аналгетическими свойствами, при проведении анестезии необходимо дополнительное введение аналгетиков (фентанил). У больных с гиповолемией, нарушениями ритма сердца должен применяться осторожно из-за возможной тяжелой гипотензии и
брадикардии (препарат вызывает вазодилятацию и замедление проводимости). Пропофол вызывает дозозависимое угнетение дыхания, особенно при быстром введении. Должен вводиться
в крупные вены. При введении в вены малого калибра больными отмечается болезненность,
возможны флебиты.
2.Нейролептанальгезия (НЛА). В отличие от общей анестезии при НЛА сознание больного не выключается. НЛА достигается внутривенным введением сильного анальгетика и
нейролептического препарата. При использовании местной анестезии НЛА позволяет
проводить хирургические вмешательства без добавления наркотических средств. В чистом виде не применяется из-за выраженных побочных эффектов и осложнений. В настоящее время применяется как компонент общей анестезии в комбинации с общим ингаляционным или неингаляционным средством, обеспечивающим выключение сознания и амнезию (чаще всего закись азота и галотан). Часто используется для потенцирования местной анестезии.
3. Атаралгезия Разновидностью нейролептаналгезии является атаралгезия. Состояния
«атараксии» и выраженной аналгезии достигают с помощью седативных препаратов и анальгетиков (седуксен, мидазолам, фентанил, морфин, промедол). Сочетание атаралгезии с местной
анестезией широко используют у челюстно- лицевых больных при проведении оперативных
вмешательств в условиях стационара и поликлиники.
Средства, применяемые для НЛА
Дроперидол (dehydrobenzpiridol). Нейролептик из группы бутирофенолов. Является сильным противошоковым и центральным противорвотным средством, Форма выпуска — флаконы
по 10 мл с содержанием 25 мг активного вещества. Вводится внутривенно, максимальный период действия составляет 30—40 мин. В современной анестезиологической практике применяется с противорвотной целью (достаточно 0,3-0,5 мл 0,25% раствора). Для обеспечения нейро-вегетативной блокады как компонента общего обезболивания (нейролептаналгезия) в последние годы применяется реже. Как нейролептик вызывает состояние « минерализации» внешнего полного равнодушия к происходящему, которое сопровождается выраженной дислепсией (тягостным запоминающимся состоянием с тревогой и беспокойством, которое тяжело
переносится больными). При использовании больших доз может вызвать нейролептический
синдром (кривошею, слюнотечение, экстрапирамидные расстройства).
Фентаиил (fentanil - септинал, фенталцитрат) — очень сильный анальгетик: при внутривенном введении сильнее морфия в 100 раз (в эквипотенциальных дозах). Действует в течение
15—20 мин. Форма выпуска в ампулах по 2 и 10 мл, с содержанием 0,05 мг в 1 мл. Применяется
в сочетании с дроперидолом для премедикации и во время поддержания анестезии как ингаляционной так и неингаляционной (антидоты - налоксон, налорфин).
Диазепам (diazepanum - седуксен, сибазон). Первый бензодиазепин, по фармакологическому воздействию – транквилизатор. Обладает седативным, снотворным, противосудорожным,
центральным миорелаксирующим и аксиолитическим действием. Наиболее выражены первые 3
эффекта из перечисленных. Используется для премедикации внутрь в дозе 5—10 мг за 1 ч —
1,5 ч до операции и атаральгезии внутривенно по 10—20 мг препарата. В амбулаторной анестезиологической практике, для премедикации вне госпитальных условий используется реже из-за
длительности действия (период полужизни больше 48 часов). В нашей стране наиболее часто
используется из-за дешевизны.
Противопоказан при острых заболеваниях печени и почек, а так же тяжелой форме миастении.
8
Мидазолам (дормикум) – в анестезиологии используется с 1984 года. В настоящее время
основной препарат бензодиазепинового ряда в анестезиологии. Обладает следующими преимуществами при использовании в анестезиологии и, особенно в амбулаторной практике:
мощный снотворный, седативный и противотревожный эффект. Последний особенно полезен у
амбулаторных больных, проявляется при использовании малых доз препарата (не вызывающих
потерю сознания и выраженную седацию – 1,25 – 2,5 мг). Является препаратом выбора для предотвращения вегетативных синкопальных состояний в амбулаторной стоматологической практике, связанных со страхом и тревогой (обмороки, коллапсы и др.) при проведении местной
анестезии. Может назначаться парентерально, внутрь в виде таблеток, сиропа (у детей), ректально. Период полураспада – 14 минут. Препарат также вызывает в соответствующих дозах
антеградную амнезию (пациент не помнит момента операции, хотя и находился в сознании).
КЛАССИФИКАЦИЯ И КОМПОНЕНТЫ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Общая анестезия достигается введением в организм фармакологических средств
В зависимости от способа введения наркотического вещества выделяют:
1) ингаляционный наркоз, когда наркотическое вещество вводят через дыхательные
пути
2) неингаляционный, когда используют другие пути введения (внутривенный,
внутримышечный и др.)
По количеству применяемых анестетиков различают:
1) однокомпонентный,
2) многокомпонентный наркоз:
а) смешанная анестезия многокомпонентного наркоза проводится одновременно несколькими наркотическими веществами;
комбинированная анестезия, когда комбинируют общую и местную анестезию.
Компонентами общей анестезии являются:
• Собственно анестезия (наркоз) - выключение сознания (снотворный эффект).
• Анальгезия и нейровегетативная блокада - устранение нейровегетативных и нейроэндокринных реакций на боль.
• Миорелаксация - обездвижение и расслабление мускулатуры.
Во время проведения анестезии проводится контроль за жизненно важными и функциями и
интенсивная терапия, которая включает :
Поддержание адекватного газообмена, что достигается:
1) обеспечением свободной проходимости дыхательных путей устранением западения языка, интубацией трахеи или трахеостомией;
2) искусственной или вспомогательной вентиляцией легких;
3) кислородотерапией;
Поддержание адекватного кровообращения, которое обеспечивается:
1) восполнением дефицита объема циркулирующей крови (ОЦК) при помощи
инфузионной терапии;
2) предупреждением нарушения микроциркуляции и вазоконстрикции;
3) поддержанием нормальной сократительной функции миокарда;
• Регуляция обмена веществ обеспечивает:
1) предупреждение кислородного голодания;
2) поддержание водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса;
3) обеспечение энергетических потребностей организма;
4) предупреждение нарушений терморегуляции.
ОЦЕНКА СТЕПЕНИ РИСКА ПРИМЕНЯЕМОГО ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В настоящее время большое распространение приобрела оценка степени риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов (ASA), использование которой позволяет
проводить стандартную оценку степени риска анестезиологического пособия. При экстренных
оперативных вмешательствах к соответствующему классу добавляется индекс «E» (emergency).
9
Данная классификация оценивает физическое состояние пациента, но следует иметь в виду, что,
хотя и имеется связь между риском общего обезболивания и физическим состоянием больного,
это далеко не одно и то же. Риск общего обезболивания оценивает шансы конкретного пациента
перенести конкретное анестезиологическое пособие в конкретных условиях.
Таблица 1
Классификация степени риска общего обезболивания (по ASA)
Летальность
после анестезиологическоКласс
Определение
го пособия (%)
I
Практически здоровые пациенты
0,06-0,08
Больные с незначительной сисII
темной патологией без нарушения
0,27-0,4
функций
Больные с системной патологией
и с нарушением функций, которые
III
1,8-4,3
могут быть компенсированы лечением
Больные с тяжелой патологией,
угрожавшей жизни и приводящей к
IV несостоятельности функций, тре7,8-23
бующей постоянного приема лекарственных средств
Больные с тяжелыми заболеваниями, приводящими к летальному
V
9,4-51
исходу в течение 24 ч без оперативного вмешательства
В амбулаторных условиях может проводиться общее обезболивание со степенью риска I и
II. Начиная со степени риска III лечебные манипуляции должны проводиться в условиях стационара.
В клинической практике так же используется другая классификация, в основу которой положен принцип оценки общего состояния пациентов с учетом степени эмоционального напряжения, характера и выраженности сопутствующих заболеваний, возраста пациентов. В ней
отражены 5 степеней риска анестезиологического пособия.
Классификация степеней анестезиологического риска при амбулаторных хирургических стоматологических вмешательствах
I. Общему обезболиванию подвергаются здоровые люди в возрасте от 16 до 60 лет без выраженного психоэмоционального напряжения.
П. Общему обезболиванию подвергаются практически здоровые люди всех возрастов (в том
числе и дети) с неуравновешенной психикой и выраженным психоэмоциональным напряжением (проявлением тревоги, склонностью к обморочным состояниям) перед вмешательством.
III. Общему обезболиванию подвергаются пациенты с сопутствующими заболеваниями, с
незначительными функциональными и органическими изменениями различных органов и систем организма.
IV*. Общему обезболиванию подвергаются пациенты с сопутствующими заболеваниями
при наличии выраженных функциональных и органических изменений различных органов и
систем организма в стадии компенсации.
V*.. Общему обезболиванию подвергаются больные с грубыми органическими изменениями различных органов и систем организма в стадии декомпенсации.
* Пациенты с IV и V степенью анестезиологического риска подлежат госпитализации для
обеспечения полноценного анестезиологического пособия с учетом характера и степени выраженности сопутствующего заболевания.
10
Оценку состояния больного следует начинать с тщательного, целенаправленного сбора
анамнеза с целью выявления сопутствующих общесоматических заболеваний и выяснения особенностей их течения, применяемой пациентом терапии (лекарственные препараты и их дозировки). Сбор анамнеза должен быть стандартизирован.
Оценку психофизиологического состояния пациента проводят с установлением:
1) психологического статуса пациента (тип личности, отношение к предстоящему вмешательству, страх перед вмешательством, тревожность).
Правильная оценка психологического статуса пациента ориентирует врача в необходимости
медикаментозной коррекции выявленных особенностей и частично в выборе необходимого
данному пациенту вида обезболивания. Страх и тревожность обусловлены не только статусом
больного, но и личностью врача, степенью доверия к нему.
2) общего состояния пациента:
- внешний вид пациента (цвет кожных покровов). Особое внимание следует обращать на цвет губ (цианоз, анемия);
- особенности слизистой оболочки полости рта, языка, потоотделения и т.д.);
- обмен веществ (масса тела, рост, температура тела) с учетом данных физиологической
нормы, возрастных изменений, влияния сопутствующей патологии;
- дыхание (частота и ритм дыхания, слышимые дыхательные шумы, кашель, деятельность
вспомогательной дыхательной мускулатуры), одышка;
- кровообращение (пульс, артериальное давление, кровообращение в капиллярах — симптом белого пятна, наличие отеков, венозный застой) с учетом данных нормы, а также изменений, связанных с возрастом или наличием сопутствующей патологии;
- соотношение показателей функций дыхания и кровообращения в норме (соотношение
длительности вдоха и выдоха 1 : 2) и при наличии сопутствующей патологии (одышка и др.).
ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО к общей анестезии
Подготовке больных к наркозу следует уделять особое внимание. Она начинается с личного
контакта врача-анестезиолога с больным. Предварительно врачу-анестезиологу необходимо ознакомиться с историей болезни и уточнить показания к операции, а все интересующие его вопросы он должен выяснить сам лично.
При плановых операциях анестезиолог начинает осмотр и знакомство с больным не менеее
чем за сутки до операции. В случаях экстренных вмешательств осмотр проводится непосредственно перед операцией.
Анестезиолог обязан знать род занятий пациента, не связана ли его трудовая деятельность с
вредным производством (атомная энергия, химическая промышленность и др.). Большое значение имеет анамнез жизни больного: сопутствующие и перенесенные заболевания (сахарный
диабет, ИБС и перенесенный инфаркт миокарда, артериальная гипертензия), регулярно принимаемые лекарства (глюкокортикоидные гормоны, инсулин, гипотензивные средства). Особо
следует собрать аллергологический анамнез.
Врач, осуществляющий анестезиологическое пособие, должен быть осведомлен о состоянии сердечно-сосудистой системы, легких, печени и почек у пациента. В число обязательных
методов обследования больного до операции входят: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование свертывающей системы крови (коагулограмма). В обязательном порядке должны быть определены группа крови и резус-принадлежность, выполнена электрокардиография. В предоперационном периоде при плановых операциях следует по возможности провести коррекцию имеющихся нарушений гомеостаза организма пациента. В экстренных случаях подготовка проводится в сокращенном, но необходимом объеме.
После оценки состояния больного врач-анестезиолог определяет степень риска общего
обезболивания и выбирает наиболее адекватный метод последнего.
Человек, которому предстоит операция, естественно, обеспокоен, поэтому необходимы участливое отношение к нему, разъяснение необходимости операции. Такая беседа может быть
эффективнее, чем действие седативных средств. Состояние тревоги у больного перед операцией
сопровождается выработкой адреналина мозговым слоем надпочечников и поступлением его в
кровь, и, следовательно, повышением обмена веществ, что затрудняет проведение общего обезболивания и повышает риск развития нарушений сердечного ритма. Поэтому всем больным
11
перед операцией в условиях стационара назначается премедикация. Ее проводят с учетом психоэмоционального состояния пациента, его возраста, конституции и анамнеза жизни, реакции
на заболевание и предстоящую операцию, особенностей техники оперативного вмешательства
и его продолжительности.
Премедикация при плановом вмешательстве иногда начинается за несколько дней до операции с перорального назначения транквилизаторов. При экстренной операции целесообразно
проведение премедикации непосредственно на операционном столе под наблюдением врачаанестезиолога.
В день операции больной не должен принимать пищи. До операции следует опорожнить
желудок, кишечник, мочевой пузырь. В экстренных случаях это делается при помощи желудочного зонда, мочевого катетера. При наличии у больного зубных протезов их следует извлечь из
полости рта.
Для профилактики аспирации желудочного содержимого перед наркозом можно однократно ввести антацидное вещество. Для уменьшения объема желудочной секреции и кислотности
вместо антацидных средств можно использовать блокатор Н2-гистамино-вых рецепторов желудка (циметидин, ранитидин) или водородной помпы (омепразол, омез и др.).
Непосредственно перед операцией назначается прямая премедикация, преследующая цели:
• Седативное действие и амнезия - эффективная премедикация подавляет повышение кортизона в крови при напряжении. Наиболее универсальны морфин и его производные, бензодиазепины (диазепам, тазепам и др.).
Нейролептики (дроперидол ) назначают как противорвотные средства (0,3-0,5 мл 0,25% рра).
• Анальгезия - она особенно важна в случае имеющегося до операции болевого синдрома.
Применяют наркотические анальгетики. В последнее десятилетие перед началом анестезии в
премедикацию включают ненаркотические аналгетики – из группы НПВС (нестероидных противовоспалительных средств), что препятствует формированию выраженного послеоперационного болевого синдрома. • Торможение парасимпатической нервной системы - предупреждение вагусной остановки сердца. Она достигается применением атропина. У больных, страдающих глаукомой, атропин заменяется метацином.
В премедикацию по показаниям можно включать антигистаминные препараты (димедрол,
супрастин), особенно у пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе. Препараты вводят,
как правило, внутримышечно, за 30-60 мин до начала общего обезболивания.
В настоящее время в премедикацию должны включаться препараты для устранения страха
и тревоги (транквилизаторы с преимущественным противотревожным (анксиолитическим ) эффектом. В этом плане наиболее эффективны альпрозолам, феназепам, мидазолам, атаракс. Другие средства для этих целей используются по показаниям. Использование в премедикации наркотических аналгетиков, антигистаминных, нейролептиков замедляет пробуждение и является
нерациональным для рутинного применения. В амбулаторной анестезиологии «тяжелая» премедикация не используется.
Все больные, которым проведена премедикация, доставляются в операционную на каталке в
сопровождении медперсонала.
Ингаляционная анестезия
Эффект достигается вдыханием наркотических газов, паров летучих наркотических препаратов. Основное преимущество – высокая управляемость ингаляционной анестезии. После внедрения в практику новых ингаляционных анестетиков с улучшенными
фармакокинетическими и фармакодинамическими характеристиками и использования
современной наркозно-дыхательной аппаратуры, газовых и гемодинамических мониторов
является методом выбора для обезболивания продолжительных и травматичных операций в условиях ИВЛ. Для осуществления ингаляционного наркоза необходимы три непременных условия :
1) обеспечение во вдыхаемой смеси соответствующей концентрации наркотика;
2) достаточное количество в ней кислорода;
3) адекватное выведение углекислоты из легких.
12
Наркотическая смесь может подаваться через маску (лицевую или ларингеальную), воздуховод или эндотрахеальную трубку.
Различают четыре вида:
1) по открытому контуру, когда воздух поступает при вдохе из атмосферы и возвращается в нее;
2) по полуоткрытому контуру, когда наркотик поступает из баллона в смеси с кислородом и наркотическая смесь выдыхается в атмосферу полностью;
3) по полузакрытому контуру, когда часть выдыхаемого воздуха выделяется в атмосферу, а другая его часть, пройдя через поглотитель углекислоты, возвращается к
больному;
4) по закрытому контуру, когда система рециркуляции газов в аппарате полностью
изолирована от атмосферы.
Масочный наркоз
Этот вид наркоза ранее был связан в основном с применением эфира и хлороформа. Для
их введения вначале применялись маски простой конструкции. Эфир или хлороформ капельным путем наносился на маску и при вдыхании происходила наркотизация больного по открытому контуру. Регулировать концентрацию анестетика при таком способе подачи было очень
трудно. С появлением современных аппаратов для масочного наркоза и большого выбора наркотических веществ появилась возможность дозированого введения общего анестетика и осуществления искусственной вентиляции легких, поэтому в настоящее время он нашел широкое
применение в анестезиологической практике. С конца 80-х годов широкое распространение на
Западе получила ларингеально-масочная анестезия, которая применяется в 40-50% случаев взамен традиционной эндотрахеальной. Ларингеальная маска представляет собой специальный
воздуховод, который устанавливается после введения в анестезию в ротоглотку. Герметизм
достигается раздуванием специальной манжетки. Ларингеально-масочная анестезия получила
широкое распространение благодаря простоте и надежности обеспечения проходимости дыхательных путей. Использование управляемых общих анестетиков (пропофола, севофлюрана) позволяет ускорить процесс пробуждения, восстановление защитных рефлексов после извлечения
маски. Преимуществом данного вида анестезии является возможность избежать осложнений,
связанных с интубацией трахеи, недостатком – более высокий риск аспирационных осложнений, чем при использовании интубации трахеи.
Эндотрахеальный наркоз
При эндотрахеальном наркозе анестезирующие вещества вводятся в организм путем ингаляции через интубационную трубку. Основными преимуществами эндотрахеального наркоза
являются:
- исключение такого грозного осложнения во время операции, как аспирация крови
и слюны в дыхательные пути больного;
- устранение опасностей, связанных с расстройством и остановкой дыхания;
- обеспечение нормального газообмена и вентиляции легких;
- управление важнейшими функциями организма путем применения таких средств,
как миорелаксанты, ганглиолитики, нейролептики ганглионарного блока без гипотонии.
Эндотрахеальный наркоз у больных с патологией челюстно-лицевой области показан при
всех наиболее травматичных, длительных и сложных операциях.
Известно, что при различных операциях, таких как: резекция челюстей, радикальная уранопластика, хейлопластика, существует угроза аспирации крови и рвотных масс в дыхательные
пути пациента. Особенно велика эта опасность у больных с травмой челюстно-лицевой области,
находящихся в бессознательном состоянии. Одним из наиболее частых способов устранения
такого грозного осложнения является интубация трахеи и введение через нее непосредственно в
легкие наркотических веществ. При интубации трахеи врач-анестезиолог изолирует дыхательные пути больного от полости рта, что обеспечивает свободное дыхание при оперативных вмешательствах в челюстно-лицевой области. Однако выполнение интубации при патологических
процессах в челюстно-лицевой области представляет иногда значительные трудности: короткую мускулистую шею, микрогению, веерообразно расположенные верхние зубы, прогнатию
13
верхней челюсти, неподвижность нижней челюсти в результате контрактуры жевательных
мышц или анкилоза височно-нижнечелюстного сустава, прогнатию нижней челюсти при короткой шее, длинное высоко изогнутое небо, сочетающееся с длинным узким ртом. Имеется так же
ряд дополнительных причин, затрудняющих интубацию: спондилоартроз, рубцовые деформации лица и шеи. Данные обстоятельства затрудняют интубацию трахеи и могут приводить к
развитию гипоксии и даже асфиксии. Выполнение интубации в условиях сложной патологии
челюстно-лицевой области может привести к травме органов полости рта и глотки, вызывая
кровотечение, а при затекании крови в дыхательные пути - к аспирации. Расстройства дыхания
возникают и во время оперативных вмешательств под эндотрахеальным наркозом. Они обусловливаются многими причинами: объемом операции, невыгодным положением на операцинном столе больного, глубиной наркоза.
К особенностям эндотрахеального наркоза относится и выбор метода интубации трахеи.
Если при операциях в общей хирургии интубация производится через рот под контролем прямой ларингоскопии, то при операциях в челюстно-лицевой хирургии такой метод применяется
у тех больных, которые хорошо открывают рот и не имеют патологических процессов в полости рта и глотке, и если интубационная трубка не мешает работе хирурга в данной области. В остальных же случаях применяют другие методы интубации трахеи (назотрахеальный, с применением фиброволоконной оптики, через трахеостому).
Технология проведения общей эндотрахеальной анестезии с ИВЛ.
Обеспечение безопасности анестезии
Основным требованием к современной общей анестезии является ее безопасность.
Помимо больных подготовки к анестезии, наличия обученного и подготовленного анестезиологического персонала, а также современного наркозно-дыхательного оборудования,
фармакологических средств и расходных материалов, важнейшим условием безопасности
пациента во время анестезии является обеспечение мониторинга жизненно важных функций. Основным условием безопасности больного считается обязательное присутствие во
время анестезии квалифицированного персонала. Из инструментальных методов в настоящее время общепринятым является мониторинг оксигенации (по цвету кожных покровов и
пульсоксиметрии), кровообращения (ЧСС, АД, ЭКГ), вентиляции (ЧД, экскурсии грудной
клетки) и температуры тела. При эндотрахеальной анестезии дополнительно мониторируются содержание углекислого газа в выдыхаемой смеси, концентрация кислорода во вдыхаемой смеси, концентрация закиси азота и ингаляционных анестетиков на вдохе и выдохе.
При продолжительных операциях, особенно сопровождающихся кровопотерей, проводится
мониторинг почасового диуреза через постоянный катетер, введенный в мочевой пузырь.
Техника проведения общей анестезии с ИВЛ включает:
• Обеспечение надежного венозного доступа;
• Мониторинг показателей ЭКГ, ЧСС, АД, пульсоксиметрии и др (по показаниям);
• Профилактическое введение антибиотиков;
• Премедикацию (не всегда);
• Вводный наркоз или индукцию анестезии;
• Прямую ларингоскопию и интубацию трахеи через рот или но с подтверждением
правильного положения трубки в трахее клиническими и инструментальными (капнография – наличие СО2 в выдыхаемом воздухе);
• Поддержание анестезии ингаляционными агентами и/или внутривенными;
• Тотальная миоплегия мышечными релаксантами для обеспечения ИВЛ и необходимых условия для проведения операции;
• ИВЛ аппаратным методом или вручную (при коротких вмешательствах, или при отсутствии автоматических приставок для проведения ИВЛ);
• Поддержание водно-электролитного обмена, ОЦК путем инфузии растворов кристаллоидов, коллоидов и др. (при необходимости);
• Выведение из анестезии путем прекращения подачи ингаляционных агентов, введения внутривенных;
14
•
Эктубация после завершения операции, восстановления сознания, мышечного тонуса
(окончания действия миорелаксантов) и защитных рефлексов дыхательных путей
(глотание, кашель) при стабильных показателях гемодинамики и газообмена. Больной должен самостоятельно по команде поднимать и удерживать голову.
Вводный наркоз (индукция анестезии)
В настоящее время для вводного наркоза наиболее часто применяются барбитураты
(1%-2,5% раствор тиопентала натрия) или пропофол (2 мг/кг).
В последние годы пропофол стал препаратом выбора в амбулаторной анестезиологии за
счет высокой управляемости, предсказуемости и быстрой элиминации. После угнетения гортанного и трахеального рефлексов вводят деполяризующий релаксант (сукцинилхолин 1,5—
2 MГ/кг), с помощью маски аппарата для искусственного дыхания проводят ИВЛ в течение
1 мин с последующей интубацией трахеи. Иногда для индукции используются и другие средства: кетамин, ГОМК, ингаляционные анестетики (галотан, севофлюран) через лицевую маску (у
детей)
Интубация трахеи
Интубация трахеи проводится после полного мышечного расслабления, которое контролируется расслаблением тонуса жевательной мускулатуры, ее расслабление выражается в западении и отвисании нижней челюсти. Интубация трахеи является сложным и очень важным этапом
эндотрахеального наркоза, от которого в большой степени зависит исход операции. Способ выбирается в зависимости от локализации патологического очага и зоны оперативного вмешательства.
Применяются три вида интубации трахеи:
1) через рот;
2) через нос;
3) через трахеостому (рис. 1).
О.Ф. Конобевцев (1973) в зависимости от исполнения выделяет интубацию с помощью ларингоскопии, вслепую, тактильную («по пальцу»), под контролем дыхания, по проводнику с
помощью рентгеноскопии шеи. В 50-70% случаев в практике оперативных вмешательств в челюстно- лицевой хирургии проводится назотрахеальная интубация, которая позволяет освободить лицевую область и большую часть ротовой полости от вспомогательных элементов и самой трубки. Для назальной интубации наиболее приемлемыми являются мягкие трубки из синтетических пластиков с диаметром 8—10 мм и длиной 28—30 см.
Рис. 1. Пути и способы
интубации трахеи:
а) через рот под контролем прямой ларингоскопии;
б) через нос под контролем прямой ларингоскопии;
в) через нос «вслепую»;
г) через трахеостому
15
Поддержание наркоза. При эндотрахеальной анестезии наиболее безопасной является методика, при которой проводится ИВЛ на фоне миоплегии мышечными релаксантами недеполяризующего типа (тракриум, ардуан, павулон). Поддержание анестезии осуществляется
ингаляцией кислородно-закисной смеси с галотаном или другим ингаляционным анестеиком с фракционным введением фентанила. Используется методика тотальной внутривенной
анестезии пропофолом или мидазоламом через шприцевой насос и фентанила. Полследняя
методика является высоко управляемой и реверсивной с наименьшим влиянием на паренхиматозные органы. Сохранение самостоятельного дыхания при эндотрахеальной анестезии
обычно не используется, т.к. требует более глубокой анестезии, что может привести к угнетению дыхания и кровообращения. Самостоятельное дыхание сохраняется при использовании масочной анестезии, особенно у детей.
ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ В КЛИНИКЕ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
У больных с заболеваниями челюстно- лицевой области общее обезболивание показано при
выполнении всех травматичных и сложных оперативных вмешательствах. К их числу можно
отнести:
• резекции челюстей;
• операции Крайля и Ванаха;
• костнопластические операции на челюстях;
• радикальную уранопластику;
• удаление обширных опухолей мягких тканей лица, языка, дна полости рта, шеи;
• операции на верхнечелюсной пазухе;
• устранение обширных дефектов и деформаций мягких и опорных тканей лица;
• хирургическую обработку разлитых гнойно- воспалительных процессов лица и шеи;
• хирургическую обработку тяжелых повреждений челюстно- лицевой области и др. операции.
Кроме того, общее обезболивание целесообразно применять при любых оперативных
вмешательствах у детей и взрослых больных с неуравновешенной нервной системой, а так же
при наличии у пациентов непереносимости или аллергии к местным
Основные трудности проведения общей анестезии в челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии заключаются в:
- высокой частоте трудной интубации трахеи (в 9 раз выше, чем у общехирургических
больных по данным Дзядзько А.М., Чудакова О.П.,2003);
- технике подведения анестетиков, кислорода и защиту дыхательных путей от аспирации;
- создание свободного операционного поля на лице и полости рта больного;
- поддержание адекватного газообмена в результате свободной проходимости дыхательных
путей во время пробуждения и в послеоперационном периоде;
16
Особенности проведения анестезии при операциях на голове и
шее
Общие вопросы
А. Первоочередная задача анестезии при оперативных вмешательствах на
голове и шее – достижение и поддержание проходимости верхних
дыхательных путей. При совместном использовании дыхательных путей
возникают специфические проблемы, как для анестезиолога, так и для
хирурга. Если предполагается кровотечение, то дыхательные пути должны
быть защищены посредством использования трахеальной трубки с
манжетой и тампонады ротоглотки для предупреждения скопления в
глотке крови, гноя и другого постороннего материала. Поэтому методы
общей анестезии без защиты интубации и дыхательных путей при
операциях в ЧЛХ применяются редко.
1. Для предотвращения перегибания эндотрахеальной трубки (ЭТТ)
предпочтительнее использовать трубки армированного типа.
2. Если производится вмешательство, потенциально способное вызвать
обструкцию дыхательных путей на любом из этапов хирургического
лечения, включая ближайший послеоперационный период, перед
индукцией общей анестезии под местной анестезией производят
трахеостомию.
4. Обычно необходима назотрахеальная интубация, при выполнении
которой нужна осторожность, чтобы не повредить носовые раковины или
аденоиды.
Предварительная
обработка
слизистой
носа
сосудосуживающими препаратами (мезатон, нафтизин), смазка и
согревание ЭТТ (чтобы сделать ее мягче) перед интубацией помогают
уменьшить частоту возникновения носового кровотечения. Трубку
необходимо проводить через нижний носовой ход. ЭТТ должна быть
надежно закреплена, избегая давления на нос, все соединения должны быть
надежными, поскольку во время операции контроль их затруднен
(изолированы операционным бельем и находятся вне зоны видимости).
5. Больные с нарушениями прикуса, заболеваниями височнонижнечелюстного сустава, переломами костей лица, подчелюстными
флегмонами, межчелюстной фиксацией (МЧФ) или тризмом нуждаются в
использовании альтернативных методов интубации (интубация вслепую
через нос, ретроградная интубация, фиброоптическая).
По современным представлениям
больные с вышеперечисленной
патологией
относятся
к
категории
пациентов
с
ожидаемой
(прогнозированной) трудной интубацией трахеи. Методом выбора у таких
больных является интубация при сохраненном сознании при помощи
фиброоптической техники в условиях местной анестезии дыхательных
путей. Накопленный в клинике ЧЛХ МГМУ опыт ведения таких больных
свидетельствует о высокой эффективности и безопасности выполнения
фиброоптической интубации в условиях разработанной в клинике локорегионарной анестезии дыхательных путей (ДРА ДП) (Чудаков О.П.,
Дзядзько А.М., Янкович Г.В., 2003). ЛРА ДП достигается путем
выполнения локальной (терминальной) анестезии носовых ходов,
регионарной блокады верхнегортанных и языкоглоточных нервов в
сочетании с анестезией трахеи, которая выполняется путем введения
местного анестетика (лидокаин 4%-4,0) в просвет трахеи через
щитоперстневидную мембрану. В результате достигается глубокая
сенсорная анестезия тех отделов дыхательных путей, которые подвергаются стимуляции
во время проведения интубационной трубки. ЛРА ДП не приводит к обструкции дыха17
тельных путей за счет дисфункции мышц гортани, регулирующих просвет голосовой щели,
поскольку вызывает преимущественно сенсорную блокаду (выключает чувствительную
афферентную импульсацию от слизистой соответствующих отделов дыхательных путей).
Назотрахеальная интубация противопоказана у больных с переломами верхней челюсти
(типа Лефор1 и Лефор 2).
6. Экстубация. Период выведения из анестезии больных, оперированных по поводу заболеваний челюстно-лицевой области, имеет существенные особенности. В частности, оперативное вмешательство часто приводит к анатомическим изменениям компенсированного до операции равновесия мышц и органов дна полости рта, что в свою очередь сказывается на восстановлении тонуса мышц глотки и гортани. Операционная рана в полости
рта или в приротовой области не позволяет провести туалет полости рта в том объеме и в
тех условиях, которые имеются в общехирургической анестезиологии. Нередко пробуждение больного происходит при межчелюстной фиксации, исключающей какой-либо осмотр
полости рта. Указанные особенности по окончании операции требуют полного восстановления адекватного самостоятельного дыхания, активного мышечного тонуса, глоточных
и гортанных рефлексов и ясного сознания. Восстановление защитных рефлексов дыхательных путей приводит к выраженной реакции больного на интубационную трубку, являющуюся по сути дела инородным телом. Двигательное возбуждение, кашель, натуживание приводят к повышению артериального, внутриглазного, внутричерепного давления, нарушению венозного оттока по венам шеи. Удаление трубки из трахеи (иногда и самоэкстубация) у больного с межчелюстной фиксацией может приводить к тяжелым потенциально угрожающим жизни расстройствам газообмена (ларингоспазм, гипоксия, обструкция дыхательных путей глоточным секретом). При экстубации больного заранее
должны быть приготовлены инструменты для немедленного устранения межчелюстной
фиксации (кусачики) и набор для экстренной трахеостомии. Между тем, опыт, накопленный в клинике ЧЛХ ММГУ показал, что выполненная непосредственно после операции
(до пробуждения больного) ЛРА ДП с внутритрахеальной анестезий и блокадой верхнегортанных нервов по методике, приведенной выше, надежно устранят реакцию больного
на трубку в трахее. Таким образом, сохраняется проходимость и защита дыхательных путей до восстановления способности больного поддерживать проходимость дыхательных
путей самостоятельно. Использование повторных блокад позволяет сохранять, при необходимости, трубку в трахее сутки и более. Больные переносят трубку в трахее при интубации трахеи через нос значительно легче, чем при пероральном доступе.
7. Страх и тревога, которые зачастую беспокоят больных стоматологического профиля в
связи с предстоящим вмешательством, нередко становятся причиной вазо-вагальных
расстройств, синкопальных состояний. Это проявляется в обморочных состояниях, коллапсах или, наоборот, в артериальной гипертензии при выполнении местной анестезии.
Часто подобные явления ложно трактуются врачами как непереносимость местных анестетиков. Профилактика развития подобных осложнений заключается в премедикации
препаратами из группы транквилизаторов и слабых нейролептиков. На амбулаторном
этапе наиболее рациональным является использование бензодиазепинов и нейролептиков
с преимущественным анксиолитическим (противотревожным) эффектом (альпрозолам
0,25 – 0,5 мг или феназепам 0,5 мг в таб. на ночь) и за 1 час до вмешательства гидроксизин
(атаракс) 50-100 мг. Использование этой схемы, наряду с психотерапевтическим эффектом предварительного объяснения в доступной для пациента форме надежно предотвращает подобные осложнения. У стационарных больных могут использоваться седативные
препараты бензодиазепинового ряда для парентерального введения, имеющие более продолжительное и мощное воздействие на психические функции (диазепам, мидазолам).
Особенности проведения обезболивания при флегмонах челюстно-лицевой области
(ФЧЛО)
18
Пациенты с ФЧЛО (особенно с локализацией в области дна полости рта) представляют серьезные затруднения при проведении оперативных вмешательств как для хирурга, так и для анестезиолога-реаниматолога.
Основные клинические характеристики этой категории больных с позиций предстоящего анестезиологического обеспечения следующие:
1) операция таким пациентам показана в экстренном порядке, т.к. имеется реальная угроза
распространения процесса по межфасциальным пространствам шеи и развития медиастинита, вскрытия гнойника в дыхательные пути, ротоглотку и т.д. Как правило, этиолологическим фактором ФЧЛО является анаэробная флора или ее ассоциации с другими
микроорганизмами, что нередко приводит к стремительному, злокачественному течению
процесса;
2) пациенты с ФЧЛО – это нередко пациенты с отягощенным социальным статусом, иммуносупрессией различного генеза, страдающие алкогольной и наркотической зависимостью, ослабленные и пожилые больные с наличием сопутствующей соматической патологии;
3) характерны тяжелое общее состояние, выраженная интоксикация, нередко с признаками
системного воспалительного ответа (ССВО) и явлениями полиорганной дисфункции. В
таких случаях следует констатировать наличие у больного сепсиса (по критериям R.
Bone et al., 1992); По классификации физического состояния по АSА эти больные относятся к III – IV классу;
4) имеются нарушения внешнего дыхания, откашливания, глотания, в основном, за счет
нарушения венозного и лимфатического оттока от головы и наличия воспалительного
отека ротоглотки и шеи со сдавлением. Указанные расстройства могут резко усугубиться
и привести к острой обструкции дыхательных путей даже после перевода больного в горизонтальное положение, раздражения инструментами области ротоглотки, корня языка,
входа в гортань при манипуляциях в данной области из-за усиления отека тканей при
кашле, рвотных движениях. Кроме того, вследствие отека у больных нарушается естественный процесс очищения ДП от мокроты (цилиоэпителиальный клиренс). В результате
образуется вязкая мокрота, которая не откашливается, что еще больше нарушает проходимость ДП, раздражает воспаленную слизистую трахеи, вызывает непродуктивный кашель;
5) метод выбора анестезии при тяжелых ФЧЛО – эндотрахеальная анестезия с ИВЛ. Местная анестезия возможна при ограниченном процессе, однако часто не позволяет провести адекватную санацию гнойного очага; Внутривенная и масочная анестезии используются в тех случаях, когда процесс не нарушает проходимости дыхательных путей, нет
угрозы утраты дыхательных путей после выключения сознания или введения седативных средств. Ключевые клинические признаки – отсутствие ухудшения при переводе
больного в горизонтальное положение, сохранение глотания и откашливания, степень
открытия рта больше 4-х см.
6) больные с тяжелыми ФЧЛО (дна полости рта) относятся к категории больных с трудным
хирургическим доступом к трахее. Инвазивный хирургический доступ к ДП у них может
быть затруднен и потребовать много времени даже в руках опытного хирурга из-за выраженного отека шеи и изменения топографии трахеи;
7) привентивная трахеостомия под местной анестезией в сознании показана при затрудненном или невозможном чрезгортанном доступе к дыхательным путям; при отсутствии у
анестезиолога навыков и возможности выполнить интубацию трахеи в сознании; При
тяжелых ФЧЛО с распространением процесса на шею и средостение, трахеостомия повышает риск развития тяжелых осложнений со стороны дыхательной системы в послеоперационном периоде, что ассоциируется с увеличением летальности, удлинением
сроков пребывания в ОИТР, а также послеоперационной реабилитации;
Основная проблема анестезиологического обеспечения больным ФЧЛО – обеспечение
надежного доступа к ДП во время операции.
19
При необходимости проведения эндотрахеальной анестезии метод выбора – интубация
в сознании под местной анестезией (исходя из положений 1-7). Относительно благополучные показатели дыхания и газообмена при сохраненном сознании и самостоятельном дыхании могут внезапно ухудшиться и быстро перейти в стадию критических расстройств
даже при незначительной медикаментозной седации, переводе в положение лежа на столе,
манипуляциях, провоцирующих затруднение венозного оттока (натуживание, кашель,
возбуждение и т.д.). При этом масочная вентиляция чаще всего оказывается неэффективной. Критическая гипоксия в таких случаях требует немедленного хирургического доступа к дыхательным путям, который также может быть затруднен. Поэтому, категорически
не рекомендуется введение седативных средств и миорелаксантов. Интубация должна
быть выполнена в условиях местной анестезии: анестезия по ходу продвижения при ФОИТ через нос (чаще) или рот: обработка 2-4% р-ром лидокаина носовых ходов, анемизация слизистой носа 2-3 каплями нафтизина; обработка ротоглотки 10% раствором аэрозоля лидокаина (избегать провокации кашля и рвоты); введение в ротоглоку фиброскопа,
визуализация входа в гортань и анестезия слизистой гортани и области голосовых свяхок
2-4% р-ром лидокаина под контролем зрения через канал фиброскопа (или эпидуральный
катетер, введенный в канал); после этого фиброскоп продвигается до голосовой щели, через катетер или канал инструмента дополнительно вводится местный анестеик в трахею
за голосовые связки. После развития анестезии фиброскоп продвигается в трахею (контроль: визуализация колец трахеи и карины). В дальнейшем эндотрахеальная трубка,
предварительно надетая на бронхоскоп, осторожно продвигается в трахею по инструменту, как по проводнику. Положение трубки в трахее должно быть подтверждено клинически (шумы) и инструментально (визуализация трубки в трахее при извлечении бронхоскопа, капнография).
Залог успеха:
• предварительное объяснение пациенту сути процедуры и ее значения (если это возможно), взаимодействие с больным по ходу процедуры, фактор времени при этом
существенного значения не имеет – все необходимо выполнять не спеша, ориентируясь на клинику анестезии, оксигенацию пациента;
• адекватная местная анестезия,
• избегание манипуляций, способных вызвать кашель, напряжение, рвоту.
При невозможности выполнить местную анестезию «по ходу продвижения» можно применить минимизированную ЛРА ДП: носовые ходы и ротоглотку обработать так как указывалось выше, в трахею медленно, избегая провокации кашля ввести 4 мл 4% лидокаина (можно через внутривенный катетер 24G). При вовлечении в воспалительный процесс
тканей шеи в месте предполагаемой пункции трахеи (щитоперстневидная мембрана) от
интратрахеального введения следует отказаться.
Оксигенация на всех этапах процедуры должна поддерживаться всеми доступными
способами (как правило, через катетер, введенный в свободный носовой ход, обеспечивается подача кислорода 6 л/мин).
В проведении мероприятий по обеспечению проходимости ДП у таких больных
привлекается на помощь дополнительно врач анестезиолог-реаниматолог. Обязательно
наличие хирургов для немедленного обеспечения экстренного хирургического доступа к
ДП (трахеостомию, коникотомию) и всего необходимого для этого.
Тактика ведения (превентивная тахеостомия или интубация в сознании) решается
совместно перед операцией анестезиологом и хирургом. Важное значение при этом имеют
взаимопонимание, доверие и четкое следование стратегии всех членов операционной бригады. При выборе метода доступа к ДП исходят из наличия возможности выполнить ИТ
в сознании (опыт врача, инструментарий и др.), состояния дыхательных путей пациента
(возможности трансгортанного доступа) и общего состояния больного.
При отсутствии в арсенале анестезиолога фиброскопа или навыков работы с ним,
следует рассмотреть первичные показания к превентивной трахеостомии. Слепая назальная интубация, ретроградная интубация могут быть выполнены в исключительных случаях при наличии соответствующего опыта у врача. Слепая интубация может быть отно20
сительно противопоказана при анатомических изменениях в области ротоглоки и гортани, вызванных воспалительным процессом.
Экстубация у пациента с ФЧЛО должна быть выполнена с крайней осторожностью. Условия безопасности при этом: полное восстановление сознания и защитных рефлексов ДП, уверенность в адекватной санации очага инфекции, уменьшении отека ДП.
Экстубация выполняется в присутствии хирурга, готовности проведения трахеостомии
или повторной интубации. При этом предварительно санируют трахею, дыхательные пути и ротоглотку больного, проводят оксигенацию чистым кислородом.
ОРГАНИЗАЦИЯ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ
ЛИЦЕВЫХ БОЛЬНЫХ В СТАЦИОНАРЕ И ПОЛИКЛИНИКЕ
ДЛЯ
ЧЕЛЮСТНО-
Требования к общему обезболиванию в амбулаторных условиях (Н.Н.Бажанов;
С.С.Ганина, 1979):
- наркоз должен быть простым и абсолютно безопасным;
- наркоз должен быстро наступать и достигать достаточной глубины за короткое время;
- пробуждение после наркоза должно быть быстрым, с полным восстановлением функций
организма пациентов;
- во время и после наркоза побочные явления должны отсутствовать или быть минимальными;
- больной через короткий срок должен быть в состоянии самостоятельно уйти домой.
Для проведения общей анестезии необходимо наличие:
• Кислорода с подачей из баллонов или централизованно;
• наркозно-дыхательной аппаратуры;
• Монитора гемодинамики (ЭКГ, АД, ЧСС, пульсоксиметрии), при использовании
ИВЛ - монитора для контроля газового состава дыхательной смеси (Кислород, СО2);
• Аспиратора;
• Набора для интубации трахеи (ларингоскоп, интубационные трубки)
• Набора медикаментов, расходных материалов
Персонал, проводящий общее обезболивание в данных условиях должен быть соответствующим образом подготовлен: иметь опыт работы в клинической анестезиологической практике (общехирургической), экстренной и плановой; квалификационную категорию по специальности; владеть методами интенсивной терапии критических состояний.
Премедикация в условиях поликлиники не применяется, а проводится только атропинизация. Для проведения общего обезболивания в поликлинике пользуются масочным или внутривенным наркозами.
Перед проведением наркоза необходимо соблюдать следующие условия: удаление съемных
зубных протезов из полости рта, подготовка инструментария для проведения оперативного
вмешательства, соблюдение режима голода, опорожнение мочевого пузыря, снятие одежды, затрудняющей движения пациента.
Врачу-анестезиологу обязательно должна помогать медицинская сестра-анестезистка (в том
числе это необходимо и с юридической точки зрения: присутствие второго лица при даче наркоза). При любом наркозе должен быть готов наркозный аппарат для проведения оксигенации,
искусственной вентиляции легких и предотвращения других осложнений, связанных с нарушением важнейших функций организма.
21
К показаниям к проведению общего обезболивания в амбулаторных условиях можно отнести:
1) все случаи, когда невозможно провести хирургическое вмешательство под местной анестезией;
2) непереносимость и аллергические реакции к местным анестетикам у пациентов;
3) выполнение хирургических вмешательств у пациентов с неустойчивой психикой, проявлением тревоги, страха и наличием в анамнезе склонности к обморочным состояниям;
4) детский возраст;
5) множественное и технически сложное удаление зубов;
6) наличие воспалительного инфильтрата, препятствующего проведению эффективного местного обезболивания;
7) нейро- психические отклонения (шизофрения, олигофрения и т. д.);
У челюстно- лицевых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями показания к проведению общего обезболивания те же, что и у людей без этой сопутствующей патологии, однако риск анестезиологического пособия у таких пациентов повышен.
Общее обезболивание у этой категории больных должен осуществлять опытный анестезиолог, хорошо владеющий методами реанимации. Выбор анестетических средств и метода
общего обезболивания должен быть особенно тщательным; следует отдавать предпочтение ингаляционным наркотическим веществам (закись азота, фторотан, севофлюран) в небольших
концентрациях. Севофлюран является в настоящее время наиболее быстродействующим,
управляемым и безопасным ингаляционным анестетиком для амбулаторного применения
(включая использование у детей). В настоящее время в РБ не применяется.
Противопоказания к проведению общего обезболивания в амбулаторной практике
в основном определяются тяжестью сопутствующего заболевания и могут быть суммированы
следующим образом: общее обезболивание противопоказано:
1) во всех случаях, когда можно провести эффективную местную анестезию;
2) у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, перенесших в анамнезе декомпенсацию кровообращения (инфаркт миокарда, кровоизлияние в мозг), особенно если необходимо
множественное и технически сложное удаление зубов;
3) у больных с аневризмой сердца и сосудов;
4) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, постоянно принимающими антикоагулянты;
5) у больных, страдающих бронхиальной астмой декомпенсированной формой;
6) у больных, страдающих эпилепсией с часто возникающими судорожными приступами;
7) у пациентов после приема пищи в течение 6- 8 часов (при оказании экстренной помощи общее обезболивание можно проводить при условии удаления желудочного содержимого через
зонд);
8) при недостаточности анестезиологического оснащения или при отсутствии необходимого
оборудования для реанимации.
Проведение общего обезболивания у групп пациентов, указанных в пунктах 2—4, 6, связано
с повышенным риском, обусловленным тяжестью сопутствующих заболеваний, поэтому чаще
полноценное анестезиологическое пocобие y них целесообразно проводить в условиях стационара после тщательного терапевтического обследования и целенаправленной медикаментозной
подготовки. Это положение касается и пациентов с сопутствующими заболеваниями дыхательной системы (тяжелые формы бронхиальной астмы, пневмосклероз с выраженной дыхательной
недостаточностью), с тиреотоксикозом, некомпенсированными формами диабета. В целом,
можно сказать, что пациенты, относящиеся к классу АSА 3 и выше (по классификации физического состояния по АSА – см. ниже), подвергаться общему обезболивания в условиях поликлиники не должны.
Преимущества общего обезболивания в амбулаторной хирургической стоматологической
практике заключается в том, что оно позволяет оказывать квалифицированную хирургическую
помощь в спокойной обстановке, значительно сокращает продолжительность оперативного
вмешательства.
К недостаткам общего обезболивания на амбулаторном приеме следует отнести:
22
• риск применения общего обезболивания, как правило, превышает риск оперативного вмешательства;
• носовая наркозная маска, межзубная распорка, ротоглоточный тампон ухудшают обзор полости рта, иногда затрудняют подход к операционному полю;
• при удалении зубов на нижней челюсти хирург может прилагать лишь умеренное давление,
продвигая щипцы под десну, кроме того, он постоянно должен следить за гемостазом.
6. Звуковая анестезия (аудиоанестезия и гипноз) достигается воздействием на слуховой анализатор звуковых сигналов определенного частотного диапазона. В коре большого мозга в зоне звукового анализатора возникает очаг возбуждения, который вызывает разлитое торможение в других отделах мозга. Чаще используют «белый шум», при котором одинаково выражены частоты звукового диапазона от низких до самых высоких. Эффективность аудиоанестезии непостоянная. Гипноз, как способ моноанестезии, используют редко и в основном при
непродолжительных операциях (таких как удаление зубов).
7. Рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия. Основоположником обезболивания при помощи акупунктуры принято считать Хуа То (200 г. н. э.). На территории стран Содружества независимых государств
аналгезия с помощью акупунктурного воздействия стала активно разрабатываться с 1960 года.
В 1976 году в Тбилиси (Грузия) А.А.Бунатян, В.Н.Цибуляк, А.В.Мещеряков и др. представили
результаты трехлетнего опыта применения акупунктурной аналгезии при оперативных вмешательствах выполненных на органах грудной и брюшной полости. Изначально для обеспечения
эффективного обезболивания использовалось до 70 акупунктурных игл. На данный момент благодаря разработке современных методик основанных на точном определении локализации акупунктурных точек (АТ), методе глубокого введения игл, использования современных аппаратов
для электропунктуры, хорошую анестезию удается получить при вовлечении в процесс ограниченного числа АТ.
В течение последних лет за рубежом с использованием акупунктурной аналгезии выполнено более 600 тысяч оперативных вмешательств (90% из которых были успешными, а обезболивание оценивалось как адекватное). В подавляющем большинстве этих наблюдений акупунктурное обезболивание использовалось, не изолировано, а в качестве одного из составляющих
общего обезболивания во время проведения операций.
Учитывая многоуровневый механизм рефлексотерапии, независимо от избираемого способа раздражения акупунктурных точек, принимая во внимание данные специальной литературы, полученные на основе доказательной медицины о том, что оно способствует наиболее рациональному использованию лекарственных средств организмом, а также его позитивное влияние на показатели гомеостаза организма в период операции и в течение послеоперационного
периода, считаем, что наиболее верно в данном случае использовать формулировку: “рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия”.
К преимуществам данного вида комплексного обезболивания операций относится:
1) возможность исключить недостатки свойственные медикаментозным препаратам
(аллергические реакции), так как рефлексотерапия позволяет несколько снизить
дозы используемых лекарственных средств, что особенно важно для пациентов с
отягощенным аллергологическим анамнезом;
2) поддержание стабильной гемодинамики (артериального давления, пульса и т.д.);
3) возможность достижения оптимального гемостаза, чем при операциях со стандартной схемой общего обезболивания;
4) меньшее нарушение основных функций организма и наиболее быстрое их восстановление;
5) пациент после операции раньше становится мобильным и активным, что способствует предупреждению развития таких послеоперационных осложнений, как застойные явления в легких, гипостатическая пневмония, общая гиподинамия;
23
6) аналгезия в послеоперационном периоде носит пролонгированный характер, в
связи с чем, послеоперационные боли выражены слабее, чем у больных, которым
применялась стандартная схема общего обезболивания;
7) рефлексотерапевтическое воздействие способствует наиболее быстрой регенерации поврежденных тканей.
Рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия состоит из следующих этапов:
1) определение отношения больного к рефлексотерапии, как к методу лечения;
2) определение показаний и противопоказаний к применению рефлексотерапии у
конкретного пациента;
3) проведение «вводного» сеанса рефлексотерапии (акупунктуры) с обязательным
определением «феномена отдачи» (получением полной гаммы «предусмотренных
ощущений» в одной из акупунктурных точек (АТ));
4) определение совместно с хирургом и анестезиологом: локализации и объема оперативного вмешательства, используемой методики общего обезболивания, средней
продолжительности операции;
5) определение меридианов организма пациента, акупунктурных точек на них, устанавливаемых в зависимости от локализации и объема оперативного вмешательства;
6) определение способа рефлексотерапевтического воздействия устанавливаемого в
зависимости от локализации, объема оперативного вмешательства, используемой
методики общего обезболивания, соматического статуса пациента (сопутствующие
заболевания) и средней продолжительности операции;
7) определение метода (силы) раздражения АТ устанавливаемой в зависимости от локализации, объема оперативного вмешательства, используемого метода общего
обезболивания, соматического статуса больного (сопутствующие заболевания) и
средней продолжительности операции;
8) осуществление предварительной рефлексотерапевтической подготовки пациента
к операции, параллельно с премедикацией;
9) проведение рефлексотерапевтического сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия;
10) курации пациента в послеоперационном периоде, при необходимости обеспечение акупунктурной аналгезии, а также проведение рефлексотерапии в зависимости от симптоматики.
Определение отношения больного к рефлексотерапии, как к методу лечения
Спокойное уравновешенное состояние пациента и его позитивный настрой на сотрудничество с врачом являются необходимыми условиями проведения рефлексотерапии вообще. Отрицательное отношение больного к данному методу лечения является абсолютным противопоказанием к рефлексотерапевтическому сопровождению оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
В случае сомнений пациента или незнания (когда больной не был ранее знаком с рефлексотерапией), ему необходимо спокойно в доступной форме разъяснить целесообразность и преимущества предлагаемого комплексного обезболивания. Если же сомнения у пациента остаются, то предпочтение следует отдать стандартному методу общего обезболивания.
Показания и противопоказания к применению рефлексотерапии для сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии.
Показания и противопоказания к использованию рефлексотерапии с целью сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия определены в соответствии с
методическими рекомендациями по показаниям и противопоказаниям к применению рефлексотерапии в лечебной практике (1980) и современного руководства по акупунктуре И.З.Самосюк,
В.П.Лысенюк (2004).
Использование рефлексотерапии для сопровождения оперативных вмешательств и анестезиологического пособия следует считать показанным:
при всех плановых вмешательствах, проводимых в челюстно-лицевой области, с обязательным учетом противопоказаний;
24
при экстренных вмешательствах, проводимых в челюстно-лицевой области, когда период подготовки к операции составляет не менее 40 минут, с обязательным учетом противопоказаний;
у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом;
у пациентов с наличием сопутствующих общесоматических заболеваний.
Использование рефлексотерапии для сопровождении оперативных вмешательств и анестезиологического пособия следует считать противопоказанным:
- при злокачественных новообразованиях;
- при болезнях крови и кроветворных органов:
• наследственные гемолитические анемии,
• нарушение свертывающей системы крови,
• пурпура и другие геморрагические состояния;
- беременность;
- острые инфекционные заболевания и лихорадочные состояния неясной этиологии;
- хронические инфекционные заболевания (сифилис, туберкулез и др.);
- декомпенсированные заболевания сердца, легких, печени, почек;
- пневмосклероз со склонностью к легочному кровотечению;
- инфаркт миокарда;
- активная фаза ревматического процесса;
- венозные тромбозы и эмболии в остром периоде;
- резкое истощение;
- врожденные пороки развития ЦНС.
«Вводный» сеанс рефлексотерапии (акупунктуры) и определение «феномена отдачи»
Акупунктурная аналгезия, используемая как независимо при проведении несложных амбулаторных операций (удаление зуба, перекаронаротомия и др.), так и в составе комплексного
обезболивания в совокупности с медикаментозными средствами применяемыми при местной
анестезии и общем обезболивании дает позитивный эффект в 90% наблюдений (В.Г.Вогралик,
М.В.Вогралик, 1978; И.А.Шугайлов, 1983). В качестве теста на «подверженность» данному методу обезболивания у пациента исследуют выраженность «феномена отдачи» при введении
акупунктурной иглы в одну из АТ общего действия, которая не будет задействована в рефлексотерапевтическом сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия.
При введении акупунктурной иглы в большинство акупунктурных точек больной указывает на болевые ощущения с иррадиацией (чувство прохождения слабого электрического тока)
именуемую «феноменом отдачи» или «предусмотренными ощущениями». Иногда они проявляются в виде комбинации различных явлений типа распирания и иррадиации, либо тяжести и
тепла, ломоты и холода и т. д. Данные специальной литературы указывают, что при достижении «предусмотренных ощущений» эффективность воздействия, направленная на снятие болевого синдрома, повышается в 3 – 4 раза, по сравнению с введением иглы в эту же АТ, но без
«феномена отдачи».
C целью достижения «предусмотренных ощущений», если они не появляются сразу при
введении иглы, необходимо использовать следующие приемы:
- Вращение или поворот иглы. Если игла, введенная в акупунктурную точку, не дает «феномена отдачи», ее следует повернуть по ходу часовой стрелки либо в противоположном направлении на 180 – 360º.
- Оставление иглы в неподвижном состоянии. Применяется в тех случаях, когда вращение
вызывает боль либо приводит к спазму, или напротив – резкому расслаблению мышц. В данной ситуации иглу оставляют на 3 – 4 минуты, а затем повторяют необходимые манипуляции.
- Частичное или неполное извлечение иглы. Используют при форсированном введении иглы,
когда врач считает, что отсутствие «феномена отдачи» связано с тем, что он прошел дальше
канонической глубины искомой точки, либо мимо ее зоны. После частичного извлечения иглы и незначительного изменения направления укола вновь производят вращение.
- Пунктирование. Это проведение обычных уколов в различных направлениях без извлечения
иглы до появления «предусмотренных ощущений», либо для их усиления.
25
-
Иногда к указанным основным приемам можно присоединить такие манипуляции, как
пощелкивание или поколачивание по игле, а также периодическое подкручивание иглы.
При получении «феномена отдачи» иглу в тканях следует оставить на 30 минут, что будет
соответствовать первому варианту тормозного (седативного) метода воздействия. После извлечения инструмента врач должен расспросить пациента о его ощущениях и состоянии после
«вводного» сеанса. Положительным будет считаться отсутствие отрицательных реакций, наблюдающихся крайне редко (озноба, диспепсии) и присутствие седативного эффекта, проявляющегося, как правило, сонливостью.
Данное исследование проводится не позднее, чем за сутки до операции, в том случае, когда оперативное вмешательство плановое. Если операция проводится по экстренным показаниям, при проведении предоперационной подготовки по сокращенной схеме данный пункт можно
не выполнять, так как этот тест является относительным, а не абсолютным.
Выбор меридианов и акупунктурных точек для сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии
Для сопровождения оперативных вмешательств и анестезиологического пособия в челюстнолицевой области следует использовать меридианы тела, проходящие через зону операционного
поля, каналы тела, внутренний ход которых проходит через челюстно-лицевую область, а также
те меридианы, которые корреспондируют органы чувств и верхние дыхательные пути. Становится очевидным, что при сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического
пособия в челюстно-лицевой хирургии могут быть задействованы все классические каналы тела
человека: меридиан легких (Р), толстой кишки (GI), меридиан желудка (Е), меридиан селезенки
– поджелудочной железы (RP), меридиан сердца (С), меридиан тонкой кишки (IG), меридиан
мочевого пузыря (V), меридиан почек (R), меридиан перикарда (МС), меридиан трех обогревателей (TR), меридиан желчного пузыря (VB), меридиан печени (F), заднесерединный меридиан
(VG), переднесерединный меридиан (VC).
Определять для рефлексотерапевтического воздействия на указанных меридианах следует
акупунктурные точки общего действия сильной вегетативной направленности, дистальные точки, расположенные на верхних и нижних конечностях, точки-пособники (источники) данных
каналов, ло-пункты указанных меридианов. Дополнительно могут быть использованы точки
соответствия региона проводимого оперативного вмешательства, а также точки соответствия,
которые наряду с внутренними органами корреспондируют органы чувств (их зоны), полость
рта и верхние дыхательные пути по системе су-джок (Дже Ву Пак, 1990).
Таким образом, наиболее часто используемыми акупунктурными точками при рефлексотерапевтическом сопровождении оперативных вмешательств и анестезиологического пособия в
челюстно-лицевой области следует считать следующие АТ (Приложение 1).
На меридиане легких (Р):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - Р6 (кун-цзуй), Р7 (ле-цюе),
Р9 (тай-юань), Р11 (шао-шан);
- точка-пособник (источник) Р9 (тай-юань);
- ло-пункт Р7 (ле-цюе).
На меридиане толстой кишки (GI):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - GI1 (шан-ян), GI4 (хэ-гу),
GI6 (пянь-ли), GI10 (шоу-сань-ли), GI11 (цюй–чи);
- точка-пособник (источник) GI4 (хэ-гу);
- ло-пункт GI6 (пянь-ли).
На меридиане желудка (Е):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - E36 (цзу-сань-ли), Е41
(цзе-си), Е44 (нэй-тин), Е45 (ли-дуй);
- точка-пособник (источник) Е42 (чун-ян);
- ло-пункт Е40 (фэн-лун).
На меридиане селезенки – поджелудочной железы (RP):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - RP1 (инь-бай), RP4 (гуньсунь), RP6 (сань-инь-цзяо);
- точка-пособник (источник) RP3 (тай-бай);
26
ло-пункт RP4 (гунь-сунь).
На меридиане сердца (С):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - С3 (шао-хай), C7 (шэньмэнь), C9 (шао-чун);
- точка-пособник (источник) С7 (шэнь-мэнь);
- ло-пункт С5 (тун-ли).
На меридиане тонкой кишки (IG):
- точка общего действия, сильной вегетативной направленности - IG1 (шао-цзэ);
- точка-пособник (источник) IG4 (вань-гу);
- ло-пункт IG7 (чжи-чжэн).
На меридиане мочевого пузыря (V):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - V10 (тянь-чжу), V13 (фэйшу), V18 (гань-шу), V43 (гао-хуан), V67 (чжи-инь);
- точка-пособник (источник) V64 (цзин-гу);
- ло-пункт V58 (фэй-ян).
На меридиане почек (R):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - R1 (юн-цюань), R3 (тай-си);
- точка-пособник (источник) R3 (тай-си);
- ло-пункт R4 (да-чжун).
На меридиане перикарда (МС):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - МС4 (си-мэнь), МС6 (нэйгуань), МС8 (лао-гун), МС9 (чжун-чун);
- точка-пособник (источник) МС7 (да-лин);
- ло-пункт МС6 (нэй-гуань).
На меридиане трех обогревателей (TR):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - TR1 (гуань-чун), TR5 (вайгуань), TR9 (cы-ду), TR19 (лу-си);
- точка-пособник (источник) TR4 (ян-чи);
- ло-пункт TR5 (вай-гуань).
На меридиане желчного пузыря (VB):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - VB20 (фэн-чи), VB34 (янлин-цюань), VB38 (ян-фу), VB44 (цзу-цяо-инь);
- точка-пособник (источник) VB40 (цю-сюй);
- ло-пункт VB37 (гуань-мин).
На меридиане печени (F):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - F1 (синь-цзянь), F2 (дадунь);
- точка-пособник (источник) F3 (тай-чун);
- ло-пункт F5 (ли-гоу).
На заднесерединном меридиане (VG):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - VG14 (да-чжуй), VG20
(бай-хуэй), VG25 (су-ляо), VG26 (жэнь-чжун), VG27 (дуй-дуань), VG28 (инь-цзяо);
- ло-пункт VG1 (чан-цян).
На переднесерединном меридиане (VС):
- точки общего действия, сильной вегетативной направленности - VC1 (хуэй-инь), VC24 (чэнцзян);
- ло-пункт VC1 (хуэй-инь).
Определение способа рефлексотерапевтического воздействия для сопровождения оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии
Основными способами рефлексотерапевтического воздействия востребованными в анестезиологической практике являются:
•
классическая корпоральная акупунктура,
•
электропунктура и элекироакупунктура,
•
аурикулопунктура,
27
-
•
су-джок акупунктура.
Классическая корпоральная акупунктура представляет собой способ, заключающийся в
воздействии на акупунктурные точки, расположенные в системе меридианов организма и вне
их при помощи акупунктурной иглы. Это самый древний и наиболее используемый способ
рефлексотерапии как с анестезиологической, так и с терапевтической целью. Данный способ
хорошо сочетаем с медикаментозными препаратами, может использоваться при любой сопутствующей патологии (в пределах, определенных показаниями и противопоказаниями), при проведении длительных и травматичных операций, эффективен в сочетании с НЛА и эндотрахеальным наркозом. Недостатком является значительная трудоемкость выполнения
Воздействие на АТ электрическим током имеет две разновидности:
электропунктуру – воздействие электрическим током на акупунктурную точку без нарушения
целостности кожных покровов;
электроакупунктуру – раздражение электрическим током акупунктурной точки через введенную в нее иглу.
Электропунктура хорошо сочетается с медикаментозными препаратами, может использоваться как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике, эффективна при сочетании с
местной анестезией (проводниковой) и НЛА, используется при недлительных и нетравматичных операциях. Достоинством является простота использования.
Электроакупунктура хорошо сочетается с медикаментозными препаратами, эффективна в
сочетании с НЛА, эндотрахеальным наркозом при проведении длительных и травматичных
операций.
Недостатком электропунктуры и электроакупунктуры является противопоказание к проведению электропроцедур у пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани и
патологией сердечно-сосудистой системы, а также отсутствие четких критериев соответствия
силы раздражения тормозному (седативному) или возбуждающему (тонизирующему) методу.
Аурикулопунктура - воздействие на акупунктурные точки ушной раковины с помощью
акупунктурной иглы. Она, как и классическая корпоральная акупунктура, применяется с древних времен. Первые сообщения об аурикулопунктуре известны с 5 – 3 в. до н. э. на Востоке и
Египте. Этот способ хорошо сочетаем с медикаментозными препаратами, может использоваться при любой сопутствующей патологии (в пределах, определенных показаниями и противопоказаниями), при проведении длительных и травматичных операций, эффективен в сочетании с
НЛА и эндотрахеальным наркозом. Мажет применяться совместно и дополнять классическую
корпоральную акупунктуру.
К недостаткам следует отнести тот факт, что аурикулопунктура может быть активно использована (возможна стимуляция АТ) только в период премедикации и в послеоперационном
периоде. Это связанно со спецификой проведения операций в челюстно-лицевой области (голова пациента накрыта стерильной простыней).
Су-джок акупунктура при сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой области используется только как дополнительный способ в сочетании с любым из указанных выше.
Определение метода раздражения акупунктурных точек при сопровождении оперативного вмешательства и анестезиологического пособия в челюстно-лицевой хирургии
При продолжительных (до нескольких часов) и травматичных операциях, осуществляемых только в условиях стационара, для рефлексотерапевтического сопровождения следует использовать первый вариант тормозного (седативного) метода раздражения акупунктурных
точек. Характерным для него является то, что число точек обычно ограничено (обычно две), но
при необходимости может быть увеличено до 4 - 6. Иглу вводят медленными вращательными
движениями с постепенным увеличением амплитуды, что увеличивает силу раздражения.
Средняя каноническая глубина введения игл (в зависимости от анатомической локализации
акупунктурных точек и конституционных характеристик пациента) может составлять от 1,5 до
9 см. В случае отсутствия, либо при недостаточной выраженности «предусмотренных ощущений» следует использовать пунктирование. Ощущения пациента будут выражаться в виде легкого местного распирания, тяжести, ломоты, онемения, прохождения тока постепенно нарас28
тающей интенсивности с большой зоной иррадиации. После достижения описанных выше
«предусмотренных ощущений» иглу оставляют в тканях до конца операции.
При непродолжительных и не травматичных операциях со средней продолжительностью
до 30 минут как в амбулаторной практике, так и для сопровождения оперативных вмешательств
в условиях стационара может использоваться второй вариант тормозного (седативного) метода воздействия на АТ. Он характеризуется незначительным числом задействованных точек
от 2 до 4, усредненной глубиной введения игл (в соответствии с местом расположения акупунктурных точек и конституционными особенностями больного) меньше, чем при первом варианте. Иглу следует вводить вращательными движениями до появления у пациента легкого местного ощущения распирания, тяжести, онемения или ломоты. После появления «предусмотренных ощущений» иглу оставляют в тканях до конца оперативного вмешательства.
У пациентов с явной соматической патологией, при сопровождении экстренных оперативных вмешательств и тогда когда в результате «вводного» сеанса не удалось получить полной
гаммы предусмотренных ощущений, следует придерживаться средней силы раздражения акупунктурных точек – гармонизирующего воздействия. Оно занимает промежуточное положение между стандартными методами тормозным (седативным) и возбуждающим (тонизирующим) и характеризуется средней глубиной введения акупунктурных игл (оптимально – на 1/3
меньше, чем указано в описании акупунктурных точек), не очень выраженных «предусмотренных ощущений» с незначительной зоной иррадиации и экспозицией игл в тканях до 30 мин, которая при необходимости может быть продлена до 1 – 2 часов. Данный метод воздействия отличает обеспечение мягкой перебалансировки физиологических процессов организма, что позволяет избежать значительного числа осложнений на всех этапах рефлексотерапевтического
сопровождения операции и анестезиологического пособия.
Предварительная рефлексотерапевтическая подготовка пациента к операции
При рефлексотерапевтическом сопровождении оперативных вмешательств и анестезиологического пособия необходимо помнить, что действие рефлексотерапии не может развиться
сразу и для этого необходимо не менее 20 – 30 минут (В.Г.Вогралик, М.В.Вогралик, 1978;
Ю.Д.Игнатов, А.Т.Качан, Ю.Н.Васильев, 1990). В связи с этим в день операции пациенту параллельно с премедикацией, за 30 - 40 минут до наркоза начинают воздействие на заранее отобранные акупунктурные точки. Способ раздражения может быть как акупунктурный, так и
электропунктурный.
И.З.Самосюк, В.П.Лысенюк (2004) рекомендуют следующие варианты рецептов для предварительной рефлексотерапевтической подготовки к операции:
1)
VG26 (жэнь-чжун) – глубокое введение иглы под углом в направлении лба, VG27 (дуйдуань) – введение иглы под углом по направлению к VG26 (жэнь-чжун), PN28 (ань-мянь 2,
чжэнь-цзин) - новая акупунктурная точка области головы и шеи, АР55 (шэнь-мэнь);
2)
C4 (лин-дао), МС4 (си-мэнь), TR6 (чжи-гоу), TR8 (сань-ян-ло);
3)
АР82 (гэ), АР28 (нао-чуй-ти), АР55 (шэнь-мэнь).
Для обезболивания разреза кожи и подкожной клетчатки, особенно при сопровождении
операции под НЛА следует для предоперационной подготовки использовать: P11 (шао-шан),
E36 (цзу-сань-ли), RP9 (инь-лин-цюань), МС6 (нэй-гуань), TR5 (вай-гуань), АР82 (гэ).
Проведения рефлексотерапевтического сопровождения оперативного вмешательства
и анестезиологического пособия
Пациент после премедикации и предварительной рефлексотерапевтической подготовки
доставляется в операционную на каталке, при этом продолжается стимуляция акупунктурных
точек избранным способом воздействия. Так как достижение эффекта рефлексотерапевтического воздействия требует несколько большего времени, чем медикаментозная терапия, то в операционной рефлексотерапевт начинает работу с больным первым. Работа рефлексотерапевта в
операционной складывается из следующих основных этапов.
1)
Прекращается стимуляция некоторых намеченных точек предоперационной подготовки
и начинается стимуляция других АТ, в соответствии с планом определенным врачом (стимуляция точек предоперационной подготовки может продолжаться с присоединением других АТ), что определяется сугубо индивидуально для каждого конкретного пациента в соответствии с локализацией, объема оперативного вмешательства, используемой методикой
29
общего обезболивания, его общесоматическим статусом и нервно-психическим состоянием
на данный момент. Обязательным во всех случаях стимуляции точек является достижение
«феномена отдачи». Все манипуляции специалиста должны быть быстрыми и точными,
чтобы не задерживать работу анестезиолога.
2)
В момент начала наркоза рефлексотерапия должна способствовать поддержанию стабильной гемодинамики, а рефлексотерапевт должен проинформировать анестезиолога о
том, что латентное время действия большинства лекарственных препаратов, особенно анестетиков при сопровождении сокращается и эффект достигается быстрее.
3)
При выполнении хирургом наиболее болезненных манипуляций (работа на коже, надкостнице, в непосредственной близости к сосудисто-нервным пучкам, что сопровождается изменениями показателей гемодинамики), должна производиться дополнительная стимуляция
задействованных АТ (при акупунктуре – вращение или поворот иглы, пунктирование, а при
электропунктуре – незначительное увеличение силы тока).
4)
В течение всего оперативного вмешательства рефлексотерапевт работает, опираясь на
показатели гемодинамики больного, в тесном контакте с анестезиологом, предоставляющим
информацию об используемых лекарственных препаратах, их дозах и времени введения.
5)
После окончания операции и прекращения наркоза, рефлексотерапевт завершает стимуляцию акупунктурных точек.
6)
Рефлексотерапевт в течение всей операции ведет протокол сопровождения оперативного
вмешательства и анестезиологического пособия, в котором находят отражение:
•
время предоперационной рефлексотерапевтической подготовки, использованные
АТ, способ и метод их раздражения;
•
время проведения премедикации, препараты и их дозы;
•
время начала рефлексотерапевтического сопровождения операции и анестезиологического пособия (выставляется с момента начала работы рефлексотерапевта с пациентом в операционной), задействованные АТ, способ воздействия и метод раздражения, а
также показатели гемодинамики (фиксируются до конца операции не менее чем через 3
минуты);
•
время начала работы анестезиолога;
•
время начала работы хирурга;
•
время периодической стимуляции акупунктурных точек, которое производится
при акупунктурном сопровождении через каждые 5 – 10 минут (зависит от травматичности и продолжительности операции);
•
время дополнительной стимуляции АТ в наиболее болезненные этапы операции;
•
время завершения работы хирурга;
•
время прекращения наркоза;
•
время восстановления спонтанного дыхания и экстубации больного;
•
время завершения работы рефлексотерапевта;
•
время переведения пациента в «палату пробуждения» или в отделение.
Курации пациента рефлексотерапевтом в послеоперационном периоде
В послеоперационном периоде рефлексотерапия проводится в соответствии с основным и
сопутствующим диагнозом больного, показателями гемодинамики, жалобами, предъявляемыми
пациентом.
Одной из основных задач в послеоперационном периоде является борьба с болевым синдромом, который способен вторично вызвать дестабилизацию гемодинамических показателей,
угнетение функции дыхания, ограничивает активность больных, приводят к ряду рефлекторных
реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Использование
наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде по известным причинам стараются
ограничить, а ненаркотические обезболивающие препараты или недостаточно эффективны, или
период их действия слишком короткий.
Значительное число авторов (С.М.Зольников, Т.П.Пономаренко, Б.В.Медведев и др., 1981;
В.Н.Цибуляк, А.П.Алисов, В.П.Шатрова, 1995; I.O.Pohodenko-Chudakova, 2005) указывают, что
30
послеоперационный период после использования акупунктурной аналгезии протекает более
благоприятно.
В большинстве случаев рефлексотерапевтическое сопровождение оперативного вмешательства и анестезиологического пособия дает возможность анестезиологу несколько снижать
дозы лекарственных препаратов, используемых при общем обезболивании. Это также положительно сказывается на течении послеоперационного периода.
Купирование боли у больных после операции может быть начато в любые сроки, тогда когда пациент испытывает болевые ощущения в области операционной раны. В большинстве наблюдений применение акупунктуры или электропунктуры после рефлексотерапевтического сопровождения операции и анестезиологического пособия, которое было проведено в соответствии с указанными выше принципами, и когда дозы использованных наркотических веществ не
были очень большими (то есть исключены факторы уменьшающие антиноцецептивный эффект
акупунктуры), то в первые часы и сутки болеутоляющий эффект изолированного рефлексотерапевтического воздействия будет оптимальным. У тех больных, у которых доза наркотических
анальгетиков и лекарственных препаратов, влияющих на антиноцептивный эффект рефлексотерапии была высокой, параллельно с акупунктурной или электропунктурой следует назначить
ненаркотические анальгетики.
Принцип подбора АТ для купирования послеоперационной боли, а также рефлекторных
реакций со стороны желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей не отличается от такового при проведении рефлексотерапевтического сопровождения оперативного вмешательства
и анестезиологического пособия. Кроме указанных выше акупунктурных точек в отмеченных
случаях хорошего эффекта позволяет достичь включение в рецепт: Е2 (сы-бай), Е10 (шуй-ту),
Е26 (вай-лин), С1 (цзин-цюань), IG3 (хоу-си), IG14 (цзянь-вай-шу), IG15 (цзянь-чжун-шу), V11
(да-чжу), V62 (шэнь-май), R6 (чжао-хай), R15 (чжун-чжу), TR20 (цзяо-сунь), VB1 (тун-цзыляо), VB21 (цзянь-цзин), VB22 (юань-е), VB26 (дай-май), VG4 (мин-мэнь), VG12 (шэнь-чжу),
VC22 (тянь-ту), VC23 (лянь-цюань).
В первые сутки после операции боль бывает наиболее интенсивной, что дает основание
при выборе способа раздражения акупунктурных точек, при отсутствии на то противопоказаний, следует отдавать предпочтение электропунктуре и электроакупунктуре. При этом длительность сеанса должна составлять 30 – 40 минут, при частоте 3 - 4 имп/сек. При использовании акупунктуры, рекомендуется применять первый вариант тормозного (седативного) метода
воздействия с экспозицией игл от 40 до 50 минут. Целесообразно при этом дополнительно манипулировать акупунктурными иглами с помощью поворотов и вращений в первые 10 – 15 минут, с интервалом 3 – 5 минут. В течение первых суток после операции возможно проведение 3
– 4 сеансов при возобновлении или усилении болевого приступа.
ОСОБЕННОСТИ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЕ ПРИ ЭКСТРЕННЫХ ОПЕРАЦИЯХ
В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ
Экстренные оперативные вмешательства наиболее часто производятся по поводу гнойновоспалительных процессов одонтогенной этиологии, переломов челюстей, травмы мягких тканей лица и шеи. Местная анестезия в этих случаях не всегда может обеспечить адекватное
обезболивание, поэтому в ряде случаях показано использование общего обезболивания.
Б. Обезболивание при операциях вскрытия и дренирования гнойно-воспалительных очагов в челюстно-лицевой области и шеи
Наркоз применяется при первичной хирургической обработке глубоко локализованных
абсцессов и разлитых флегмон челюстно-лицевой
области: дна полости рта, окологлоточных, околоушно- жевательных, крыловидно-нижнечелюстных пространств, височных областей,
корня языка, шеи и шейного отдела средостения.
При этом должны быть обеспечены следующие условия по М.В. Мухину (1974):
- безопасность для больного и удобство проведения манипуляций для хирурга;
- сохранение проходимости дыхательных путей;
быстрое пробуждение больного с восстановлением глоточного, гортанного и трахеального рефлексов сразу же после окончания операции.
Общая анестезия у больных с флегмонами челюстно-лицевой области представляет наибольшие трудности. Гнойно-воспалительные заболевания в челюстно-лицевой области, как
31
правило, являются ургентными состояниями. Наряду с хирургическим вмешательством
(вскрытие флегмоны) необходимы рациональное анестезиологическое обеспечение и проведение периоперационной интенсивной терапии. Наибольшее воздействие гнойновоспалительного заболевания данной локализации испытывают дыхательная система, а также
системы, регулирующие вводно-электролитный и кислотно-щелочной баланс. Это обусловлено
локализацией воспалительного процесса вблизи начальных отделов дыхательного и пищеварительного трактов, а также развитием системной воспалительной реакции (ССВР). В настоящее
время ССВР, вызванная инфекцией должна трактоваться как сепсис с соответствующими подходами к стратегии ведения таких больных. Клиническими проявлениями ССВР являются:
лейкоцитоз или лейкопения, гипертермия или гипотермия, тахикардия. При присоединении органной дисфункции и/или стойкой гипотензии следует констатировать развитие у такого
больного тяжелого сепсиса и/или септического шока (Воne, 1991). Для коррекции гиповолемии
до начала операции необходима адекватная инфузионная терапия, больной должен получать
кислородотерапию через маску или носовые кислородные катетеры. Острый воспалительный
процесс в челюстно-лицевой области приводит к сужению просвета (венозный застой и нарушение лимфодренажа), деформации анатомических структур ротоглотки, увеличению объема
языка, скоплению густой слизи и нарушению естественного дренажа трахео-бронхеального дерева. Повышается склонность к развитию гиперчувствительности гортанно-глоточных рефлексов (опасность ларингоспазма) и контрактуры жевательных мышц с ограничением открывания
рта вплоть до полной невозможности этого действия. В силу анатомических изменений в области рта, глотки эндотрахеальная интубация с применением прямой ларингоскопии чаще всего
невозможна, а ее попытка сопряжена с высоким риском развития гипоксических осложнений в
связи с утерей контроля проходимости дыхательных путей после вводного наркоза. Введение
мышечных релаксантов для облегчения интубации трахеи в таких случаях противопоказано изза высокого риска возникновения ситуации, кода и интубация и вентиляция невозможны. У
больных с тяжелыми флегмонами подчелюстной области на фоне септического процесса, гиперметаболизма кислородный резерв истощается стремительно, что неизбежно приводит к тяжелой гипоксии и гипоксемии.
При выборе методики общей анестезии учитывают состояние больного, степень нарушения дыхания и глотания, локализацию и распространенность процесса, степень открытия рта, характер
оперативного вмешательства, объем работы хирурга.
При исходной дыхательной недостаточности, особенно прогрессирующей (нехватка воздуха в
положении лежа, цианоз лица и ногтевых ложе, SpО2 90% и ниже даже при ингаляции кислорода) наиболее безопасным подходом является превентивное наложение нижней трахеостомы в
условиях местной анестезии с последующим проведением общей анестезии любым способом.
Попытки интубации трахеи через рот или нос в таких случаях крайне опасны, особенно в условиях общей анестезии. Применение миорелаксантов для интубации трахеи в таких случаях абсолютно противопоказано. При наличии фибробронхоскопа и врача, владеющего методикой,
относительной компенсации больного в положении сидя возможно выполнение интубации
фиброоптическим метододом под местной анестезией по методике «по мере продвижения». В
таком случае через аспирационный канал фиброскопа вводится эпидуральный катетер и под
контролем глаза последовательно по мере продвижения анестезируются нижележащие отделы
дыхательных путей. Какая-либо седация или введение препаратов с седативным эффектом
(опиаты, димедрол) противопоказаны из-за опасности декомпенсации дыхательной недостаточности.
При отсутствии условий для выполнения ФОИТ (нет врача, владеющего методикой, фиброскопа), а также при выраженной дыхательной недостаточности (больной задыхается при переводе
в положение лежа, развивается цианоз кожных покровов) наиболее безопасным является предваритьельное наложение трахеостомы (Превентивная трахеостомия) под местной анестезией.
Какие-либо седативные средства, опиоидные аналгетики до наложения трахеостомы применять
нельзя.
Наркоз при оперативных вмешательствах связанных с тяжелыми повреждениями челюстно-лицевой области. К разряду тяжелых повреждений челюстно-лицевой области сле32
дует отнести: переломы верхней челюсти по Ле-Фор 2 и Ле-Фор 1, переломы
нижней
челюсти с повреждением мышц дна полости рта, языка, гортани и глотки, требующие проведения оперативных способов репозиции и иммобилизации костных фрагментов, а также обширные повреждения мягких тканей лица и шеи (огнестрельные и неогнестрельные).
В указанных случаях могут иметь место кровоизлияния в мозг, субдуральные гематомы,
приводящие к отеку мозга, большая кровопотеря, обтурация верхних дыхательных путей кровяными сгустками, аспирация крови в легкие, шок. Угрожающими жизни больного являются:
нарушение дыхания, острая кровопотеря, шок, в связи с чем врач- анестезиолог еще до операции должен принять меры по устранению нарушения дыхания, компенсировать кровопотерю,
обеспечить проведение противошоковых мероприятий.
Дыхание у больных восстанавливают путем устранения механических препятствий: для
этого из полости рта и глотки удаляются сгустки крови, осколки зубов и другие инородные тела. При западении языка его прошивают и фиксируют, отломки челюстей закрепляют шинами,
размозженные нежизнеспособные мягкие ткани иссекают. Если проходимость верхних дыхательных путей восстановить невозможно, то накладывается трахеостома. Трахеотомия также
показана у больных, когда расстройство дыхания связано с нарушением центральных механизмов регуляции. Это наиболее часто происходит при сочетанных переломах верхней челюсти и
костей основания черепа, осложненных черепно-мозговой травмой. В этих случаях, наряду с
трахеотомией, требуется проведение ИВЛ и мероприятий по устранению повышенного внутричерепного давления и венозного застоя. Для нормализации кровообращения необходимо переливание крови и кровезаменителей.
В настоящее время с целью ликвидации последствий тяжелых повреждений челюстнолицевой области наиболее часто применется эндотрахеальный наркоз
Очень важным у таких больных является метод выбора интубации и ее выполнение. При
огнестрельных ранениях с обширными разрушениями и даже отрывом челюсти показана превентивная трахеостомия с последующей ИВЛ через трахеостомическую канюлю. Через трахеостому проводится интубация и в тех случаях, когда отломки лицевых костей препятствуют проведению трубки через нос и рот. При переломах верхней челюсти, связанных, как правило, с
переломами костей носа, интубация производится через рот под контролем прямой ларингоскопии. При переломах нижней челюсти больные интубируются через нос под контролем прямой ларингоскопии с применением миорелаксантов короткого действия или «вслепую».
Поддержание наркоза проводится по полуоткрытому контуру. В качестве наркотика используют закись азота, галотан с фракционным введение фентанила и дизепама. Возможно
проведение ТВА (тотальной внутривенно анестезии) пропофолом, мидазоламом, оксибутиратом натрия при тяжелой травме. Наркоз поддерживается на первом уровне хирургической стадии. Закись азота применяется в соотношении с кислородом 1:1, 2:1, галотан не более 1 МАС
(0,35 об%) с автоматической ИВЛ.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ПРОВЕДЕННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА И ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
В амбулаторных условиях, перед тем как отпустить пациента после проведенного оперативного вмешательства и анестезии, врач должен убедиться в восстановлении адекватности его
реакций и поведения. При этом следует основываться на оценке общего состояния больного и
его психофизиологических функций. Сразу же после наркоза больного укладывают в горизонтальное положение в палате или комнате послеоперационного наблюдения. После восстановления сознания расспрашивают его о самочувствии. При наличии вялости, слабости, тошноты больной должен лежать более длительное время. У каждого пациента необходимо определить, как он ориентируется в пространстве и времени, путем выяснения ответов на несколько
простых вопросов, задаваемых врачом. Довольно часто для этих целей применяются специальные тесты, например Test Bidway — исчезновение послеоперационной сонливости и восстановление ориентированности (E.Garry et al., 1977). Ответы пациента оцениваются по 5балльной системе:
4 балла — больной не отвечает на словесную команду и болевую стимуляцию;
3 балла— больной реагирует на болевую стимуляцию, но не вступает в контакт;
33
2балла— больной отвечает на словесную команду и реагирует на болевую стимуляцию, но
не ориентируется в пространстве и времени;
1 балл — больной отвечает на все формы стимуляции, хорошо ориентируется во времени и
пространстве, но чувствует сонливость;
0 баллов — больной хорошо ориентируется в пространстве и во времени, отсутствует сонливость.
После того как указанные выше явления исчезнут, проверяют восстановление двигательной координации. Необходимо убедиться в отсутствии нистагма, проверить устойчивость в
позе Ромберга, провести пальце-носовую пробу, отметить отсутствие атаксии при ходьбе с закрытыми и открытыми глазами. Больной должен быть полностью ориентирован и стабилен в
отношении функций жизненно важных органов, не испытывать тошноты, позывов к рвоте,
быть способным передвигаться, пить и мочиться.
Определяют также четкость и скорость мышления, внимания и ориентировки в окружающей обстановке. Для этого можно применить специальный тест Бурдона (вычеркивание
заданной буквы в 10 строках обычного книжного текста) или тест Гаратца (написание 5—7
трехзначных чисел, причем каждое последующее должно начинаться с последней цифры предыдущего). Правильное или с незначительным количеством ошибок и достаточно быстрое выполнение этих тестов свидетельствует о полном восстановлении внимания и ориентировки.
Боль устраняют назначением анальгетиков per os. После чего больной должен сопровождаться домой и в первые сутки находиться под контролем. Ему следует дать необходимые инструкции: обращаться в клинику в случае возникновения осложнений; отказаться от приема алкоголя, а также от управления автомобилем и использования любых технических устройств в
течение первых 24 ч, так как нельзя точно спрогнозировать полное восстановление всех функций организма. Соответствующая запись должна быть сделана в амбулаторной истории болезни
— основном медицинском и юридическом документе.
В стационарных условиях возможность контроля и наблюдения за пациентом после перенесенного интубационного наркоза более благоприятна. Непосредственно из операционной после пробуждения и экстубации больного целесообразно переводить в специальные палаты пробуждения, организованные в условиях отделения реанимации и анестезиологии, где он находится в течение 2-3 часов под динамическим наблюдением специалистов до полного выхода из
наркоза с гарантией восстановления жизненно важных параметров гомеостаза организма и устранения возможных осложнений, связанных с перенесенным общим обезболиванием. При необходимости (после обширных, длительных или травматичных оперативных вмешательств в
челюстно- лицевой области) при вероятной угрозе развития ранних осложнений со стороны
жизненно важных функций организма или их нестабильности, пациентов из операционной (по
согласованию с оперировавшим хирургом и врачем- анестезиологом) целесообразно переводить
в палаты интенсивной терапии с использованием технических средств мониторинга на 1-3 суток (иногда в таких случаях экстубация производится только в палатах интенсивной терапии
после полной компенсации состояния пациента). В последующем, для дальнейшего прохождения специализированного лечения больные переводятся в отделения челюстно- лицевой хирургии, где наряду с основным лечением осуществляется и профилактика развития посленаркозных осложнений (назначаются щелочно- масляные ингаляции, лечебная физкультура, контрольные анализы параметров гомеостаза организма).
После перенесенных нейролептанальгезии или внутривенного кратковременного наркоза
пациенты при стабильном компенсированном состоянии могут переводиться из операционной
сразу в палаты отделения челюстно- лицевой хирургии под наблюдение лечащих врачей и дежурного медперсонала.
ОСЛОЖНЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Под осложнением следует понимать потерю управляемости общего обезболивания, создающую непосредственную или потенциальную угрозу жизни больного. Причинами возникновения осложнений могут быть неисправности наркозной аппаратуры, ошибки врачаанестезиолога, вредные действия наркотика, чрезмерное углубление наркоза, недостаточные
оценка состояния и предоперационная подготовка больного, сопутствующие заболевания.
34
Осложнения чаще происходят при вводном наркозе и во время пробуждения.
Осложнения дыхательной системы. Непосредственными причинами этих осложнений являются нарушение проходимости дыхательных путей (западение языка, ларингоспазм, бронхоспазм, закупорка дыхательных путей в результате попадания в них рвотных масс, крови, пассивное затекание желудочного содержимого в трахею и бронхи) и угнетение регуляции дыхания.
При западении языка необходимы правильное удержание нижней челюсти и введение воздуховода. Осложнения интубации трахеи освещены выше.
В целях предупреждения аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути
больной должен идти на операцию на «пустой желудок», а экстренным больным производится
зондовая эвакуация желудочного содержимого. Однако «полный желудок» остается до сих пор
актуальной проблемой экстренной анестезиологии.
Ларингоспазм – спазм поперечно-полосатых мышц гортани, чаще всего связан с остаточным действием мышечных релаксантов, задержкой слизи и глоточного секрета в ротоглотке
и гортани, а также травматичными манипуляциями в области ротоглотки и трахеи. Клинически
проявляется затрудненным, шумным вдохом, ощущением нехватки воздуха, возбуждением
больного. .Может быть снят введением внутривенно лидокаина (1,5 мг/кг), атропина, декураризации, на фоне ингаляции кислорода. Важно успокоить больного, предупредить его о необходимости спокойного, медленного вдоха. Если это не дает эффекта, необходимы введение деполяризующих релаксантов, интубация трахеи и перевод больного на ИВЛ.
Бронхоспазм – спазм гладкой мускулатуры бронхов. Возникает при травматичных манипуляциях (в трахее на фоне поверхностной анестезии) у лиц с хроническим бронхитом и
бронхиальной астмой, при аллергических реакциях на медикаменты, введенные во время анестезии (чаще деполяризующие миорелаксанты). Проявляется затрудненным выдохом (в отличие от ларингоспазма), сухими рассеянными хрипами при аускультациии, гипоксемией. Является более тяжелым осложненим анестезии, чем ларингоспазм, особенно тотальный бронхоспазм. Может быть купирован введением бронхолитических препаратов (эуфилшн, эфедрин} или
ингаляцией изадрипа и фторотана. Для предупреждения этого осложнения больным, страдающим бронхиальной астмой, в премедикацию включают антигистаминные препараты, а для
вводного наркоза не применяют тиопентал-натрия.
Угнетение дыхания требует проведения вспомогательной или ИВЛ.
Осложнения сердечно-сосудистой системы. Они могут проявляться нарушениями
сердечного ритма, острой сердечной недостаточностью, изменением тонуса сосудов.
Нарушения сердечного ритма опасны тем, что служат проявлением более тяжелых осложнений. Частые причины тахикардии - нарушение дыхания, гипоксия и гиперкапния. Брадикардия - более опасное осложнение, она может явиться предвестником остановки сердца. Первой помощью должно быть устранение гипоксии, восполнение кровопотери. При брадикардии
внутривенно вводят атропин. Оценивают глубину наркоза. В случае кардиоаритмйй показано
применение антиаритмических средств, при фибрилляции желудочков сердца - дефибрилляция.
Причинами сердечной недостаточности могут быть токсическое действие наркотического препарата, гипертрансфузия, инфаркт миокарда. Сердечная недостаточность может проявляться отеком легких, чаще возникающим при вводном наркозе. В этих случаях проводится
стандартное лечение сердечной недостаточности.
Артериальное давление может повышаться при поступлении больного в операционную
(при неадекватной премедикации), в стадии возбуждения, при поверхностном наркозе как реакция на боль, при гиперкапнии. Лечение - патогенетическое.
Причины артериальной гипотонии во время наркоза многообразны: гиповолемия (шок, кровопотеря, недостаточная предоперационная подготовка, больного), надпочечниковая недостаточность, ганглионарная блокада (регионарная анестезия, применение фторотана, нейролептиков),
сердечная недостаточность, реакция на изменение положения тела (постуральные рефлексы).
Лечение - патогенетическое: возмещение кровопотери, переливание искусственных кровезаменителей, введение кортикостероидов и кардиотропных препаратов; по показаниям применяются
вазопрессорные амины. Артериальная гипотония особенно опасна у больных с исходной гипертензней и может привести к развитию в послеоперационном периоде острого нарушения коронарного или мозгового кровообращения, острой почечной или печеночной недостаточности.
35
Отдельную группу осложнений наркоза составляют аллергические реакции, наиболее грозной
из которых является анафилактический шок.
Осложнения периода пробуждения. Из них следует отметить:
• Затянувшееся пробуждение, когда долго не восстанавливается сознание. Это обычно связано
с передозировкой или кумуляцией наркотических средств или с гипоксией. Затянувшееся пробуждение на фоне стойкой гипотензии может свидетельствовать об острой надпочечниковой
недостаточности. При ситуации с затянувшимся пробуждением надо исключить гипогликемию,
отек мозга, эмболию и острое нарушение мозгового кровообращения. В последнем случае бессознательное состояние больного может сочетаться с судорогами, парезами и параличами.
• Продленное апноэ (за счет длительного действия недеполяризующих миорелаксантов).
• Озноб (дрожь). Это наиболее частое осложнение, связанное с нарушением терморегуляции во
время общего обезболивания и ее восстановлением в постнаркозном периоде. Выраженный озноб может привести к дыхательной несостоятельности больного и потребовать вспомогательной или ИВЛ. Лечение озноба: эффективное согревание, можно применять магния сульфат,
промедол или диазепам. Иногда причиной озноба бывает гипогликемическое состояние или
гипокальциемия при массивном переливании свежецитратной крови.
• Рвота. Важной профилактической мерой является постановка желудочного зонда во
время операции (при интубационном наркозе). Возможна рвота центрального генеза как проявление гипоксии мозга или токсического действия наркотика. При упорной рвоте показано применение атропина, дроперидола. Профилактическое введени, метоклопрамида, одансетрона,
небольших доз дроперидола предотвращает развитие послеоперационной тошноты и рвоты.
ЛИТЕРАТУРА
1.Александров В.Н., Бобринская И.Г., Пилепенко С.А. Показания к проведению общего обезболивания в поликлинической стоматологической практике // Стоматология .– №1. – 1976 г. –
С.82 – 86.
2.Бажанов Н.М., Ганина С.С. Обезболивание в поликлинической стоматологической практике. М., 1979.- … с.
3. Балон Р.И., Дунаевский В.А., Соловьев М.М., Криволуцкая Е.Г., Муковозов И.Н., Орлов
В.С., Шеломенцев Ю.А. Хирургическая стоматология/ Под ред. В.А.Дунаевского. - М.: Медицина, 1979. – 472 с.
4. Бараш П.Д., Кулиен Б.Ф., Стэлтинг Р.К. Клиническая анестезиология. - М.: Мед. лит., 2004. 592 с.
36
5. Беляевский А.Д., Монченко Г.Д. Очерки по истории анестезиологии. - Ростов-на-Дону: Издво РГМУ, 2000. – 168 с.
6. Бернадский Ю.И. Основы челюстно- лицевой хирургии и хирургической стоматологии. -3-е
изд., перераб. и доп. - М.: Медицинская литература, 2000. - 416 с.
7. Бизяев А.Ф., Лепилин А.В., Иванов С.Ю. Премедикация в условиях стоматологического
приема. - Саратов: Саратовский Университет, 1992. - С. 42 - 45.
8. Бунятян А.А., Буров Н.Е., Гологорский В.А. и др. Руководство по анестезиологии. - М.: Медицина, 1997. - 656 с.
9. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. - М.: Медицина, 1997. - 280 с.
10. Гельфанд Б.Р., Кириенко П.А., Гриненко Т.Ф. и др. Анестезиология и интенсивная терапия.
- М.: Литтетра, 2005. - 554 с.
11. Гомес Серрано А. Ключевые факты в анестезиологии и интенсивной терапии. - М.: Мед.
Эксперт Пресс, 2004. - 95 с.
12. Грохольский А.П., Кодола Н.А., Бургонский В.Г. и др. Нетрадиционные методы лечения в
стоматологии. - К.: Здоров'я, 1995. - 376 с.
13. Жоров И.С. Общее обезболивание в хирургии. - 2-е издание. - М.: Медицина, 1964. - С. 15 –
47.
14. Зольников С.М.,Пономаренко Т.П., Медведев Б.В. и др. Применение прибора «Рампа» для
акупунктурной аналгезии в анестезиологической практике // Теория и практика рефлексотерапии. - Кишинев, 1981. - С. 199 – 201.
15. Игнатов Ю.Д., Качан А.Т., Васильев Ю.Н. Акупунктурная аналгезия. -Л.: Медицина, 1990. 256 с.
16. Киров М.Ю. Основы анестезиологии и интенсивной терапии в схемах и таблицах. - М.: Арханегельск. - 140 с.
17. Корячкин В.А. Интубация трахеи. - СПб.: Мед. изд-во, 2004. - 183 с.
18. Костюченко А.Л., Дьяченко П.К. Внутривенный наркоз и антинаркотики. - СПб.: Деан,
1998. - 240 с.
19. Кульгавов В.Г. Обезболивание в хирургической стоматологии. – Иркутск: Изд-во Иркут.
Ун-та, 1989. – 152 с.
20. Мартов Ю.В. Лекарственные средства в анестезиологии. - М.: Мед. лит., 2003. - 304 с.
21. Морган Дж.Э. Клиническая анестезиология. - М.: БИНОМ, 2004. - Т.1. - 360 с.
22. Морган Дж.Э. Клиническая анестезиология. - М.: БИНОМ, 2004. - Т.2. - 360 с.
23. Морган Дж.Э. Клиническая анестезиология. - М.: БИНОМ, 2004. - Т.3. - 304 с.
24. Походенько-Чудакова И.О., Чудаков О.П. Руководство по традиционным и современным
способам и методам рефлексотерапевтических воздействий при болезнях челюстно-лицевой
области. - Мн.: Асобны Дах, 2004. - 352 с.
25. Робустова Т.Г., Ромачева И.Ф., Карапетян И.С. и др. Хирургическая стоматология:Учебник/
Под ред. Т.Г.Робустовой. – Изд. 2-е, стереотипное. – М.: Медицина, 1995. – 416 с.
37
26. Рычагов Г.П., Гарелик П.В., Кремень В.Е. и др. Общая хирургия: Учеб пособие/Под ред.
Г.П.Рычагова, П.В.Гарелика, Ю.Б.Мартова. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный дом, 2002. –
928 с.
27. Самосюк И.З., Лысенюк В.П. Акупунктура. - М.: “АСТ-ПРЕСС КНИГА”, 2004. - 528 с.
28. Смит И., Уайт П. Тотальная внутривенная анестезия. - М.: ООО “Бином - Пресс”, 2004. - 176
с.
29. Стародубцев В.С., Балагин. Осложнения наркоза у стоматологических больных // Стоматология. – №4. – 1973г. – С.67 – 69.
30. Cтоляренко П.Ю. История обезболивания в стоматологии (от древности до современности).
– Самара: СамГМУ, 2001. – 172 с.
31. Стош В.И., Рабинович С.А., Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказанию неотложной помощи в стоматологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 288 с.
32. Цибуляк В.Н., Алисов А.П., Шатрова В.П. Акупунктурная аналгезия и обезболивание чрезкожной электронейростимуляцией в раннем послеоперационном периоде // Анестезиол. и
реаниматол. - 1995. - №2. - С. 93 - 97.
33. Цибуляк В.Н., Цибуляк Г.Н. Травма, боль, анестезия. - М.: Медицина, 1984. - 224 с.
34. Цыганий А.А. Карманный справочник анестезиолога. – Киев.:Книга-плюс, 2001. – 414с.
35. Шайдуллин М.С., Стародубцев В.С., Шарагин Н.В. Общее обезболивание у больных в условиях стоматологической поликлиники // Военно-медицинский журнал. – №9. – 1981. – С.57
– 58.
36. Шидловская З.Н. Применение общего обезболивания в амбулаторной стоматологической
практике // Здравоохранение Белоруссии. – №5. – 1975. – С.68 – 69.
37. Шмидт А.А., Шмидт Е.С. Фармакотерапевтический справочник обезболивающих средств. Ростов-на-Дону: Феникс. - 1998.- 416 с.
38. Шугайлов И.А. Применение рефлекторного обезболивания в хирургической стоматологии
//Актуальные вопросы применения рефлексотерапии в практике анестезиологии в хирургии,
акушерстве-гинекологии, стоматологии: Теория и практика. Тез докл. школы-семинара /Под
ред. Р.А.Дуриняна и др. - М.: ЦНИИ рефлексотерапии, 1983. - С. 232 - 235.
39. Шугайлов И.А., Левен И.И., Московец О.Н. Применение чрезкожной электронейростимуляции для повышения эффективности проводникового обезболивания в поликлинической
стоматологии // Стоматология. - 1989. - Т.68, №1. - С. 41 - 43.
40. Эйткенхед А.Р., Смит Г. Руководство по анестезиологии (в 2-х томах). - М.: Медицина,
1999. - 488 с.
41. Pohodenko-Chudakova I.O. Acupuncture analgesia and its application in cranio-maxillofacial surgical procedures // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. – 2005. – Vol.33. – Is. 2. – P. 118 – 122.
38
Учебное издание
Чудаков Олег Порфирьевич
Походенько- Чудакова Ирина Олеговна
Тесевич Леонид Иванович
Дзядзько Александр Михайлович
Янкович Галина Вячеславовна
ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ
В ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ
Учебное пособие
Ответственный за выпуск
профессор О.П.Чудаков
редактор
компьютерная вёрстка
Подписано в печать -------- Формат 60х84/16.
Бумага писчая. Усл.печ.л. -------- Уч.- изд.л. -------Тираж -------- экз. Заказ --------.
Издатель и полиграфическое исполнение Белорусский государственный медицинский университет.
лв №410 от 08.11.99; лп №51 от 17.11.02
220050, г. Минск, ул. Ленинградская, 6
39