ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ
реклама
Îáñóæäåíèå ðåçóëüòàòîâ Èçó÷åíèå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ îïåðàòèâíîé êîððåêöèè ÿçâû ÄÏÊ è êîìïðåññèîííîé ÕÄÍ ìåòîäîì ïîëíîé ðåâåðñèè ÄÏÊ ïîêàçàëî ñóùåñòâåííîå óìåíüøåíèå ÷àñòîòû è âûðàæåííîñòè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé õðîíè÷åñêîãî äóîäåíîñòàçà çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÷àñòîòû ðåöèäèâà äóîäåíàëüíîé ÿçâû. Êëèíè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ÕÄÍ è ÿçâû ÄÏÊ õàðàêòåðèçîâàëàñü ïðîãðåññèðóþùèì óìåíüøåíèåì ÷àñòîòû è âûðàæåííîñòè îñíîâíûõ ñóáúåêòèâíûõ ïðîÿâëåíèé çàáîëåâàíèÿ, êîòîðîå áûëî òåì áîëåå çíà÷èìûì, ÷åì áîëåå îòäàëåííûé ñðîê ïîñëå îïåðàöèè ïîäâåðãàëñÿ àíàëèçó. Âûðàæåííîå ïîëîæèòåëüíîå âëèÿíèå ïîëíîé ðåâåðñèè ÄÏÊ áûëî ïîäòâåðæäåíî ðåçóëüòàòàìè äèíàìè÷åñêîãî èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå (ðèñ. 5). Îïòèìèçàöèÿ ìîòîðíî-ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà è ÄÏÊ â îòäàëåííûå ñðîêè ïîñëå îïåðàöèè (1 ãîä è áîëåå) áûëà ïîäòâåðæäåíà è ðåçóëüòàòàìè èññëåäîâàíèÿ àíòðîäóîäåíàëüíîé ìîòîðèêè, ïðè ýòîì âîññòàíîâëåíèå ìîòîðèêè âûÿâëÿëîñü ðàíüøå è áûëî áîëåå âûðàæåííûì ó áîëüíûõ ñ êîìïåíñèðîâàííîé è ñóáêîìïåíñèðîâàííîé ñòàäèÿìè ÕÄÍ. Òàêèì îáðàçîì, ïîëíàÿ ðåâåðñèÿ ÄÏÊ ÿâëÿåòñÿ âûñîêîýôôåêòèâíîé îðãàíîñîõðàíÿþùåé òåõíîëîãèåé õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ êîìïðåññèîííîé ÕÄÍ, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ìàëîé ÷àñòîòîé ïîñëåîïåðàöèîííûõ îñëîæíåíèé è íàäåæíî óñòðàíÿþùåé ÿâëåíèÿ ÀÌÊ ÄÏÊ, çíà÷èòåëüíî ñíèæàþùåé ÷àñòîòó ðåöèäèâà äóîäåíàëüíîé ÿçâû, ñïîñîáñòâóþùåé çíà÷èòåëüíîìó óëó÷øåíèþ èëè âîññòàíîâëåíèþ ìîðôîôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ âåðõíèõ îòäåëîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà â ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäå è ñóùåñòâåííîìó ïîâûøåíèþ êà÷åñòâà æèçíè îïåðèðîâàííûõ áîëüíûõ. Ïîëíàÿ ðåâåðñèÿ ÄÏÊ ÿâëÿåòñÿ íåîáõîäèìûì è ïàòîãåíåòè÷åñêèì êîìïîíåíòîì êîìïëåêñíîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ îñëîæíåííîé äóîäåíàëüíîé ÿçâû â ñî÷åòàíèè ñ êîìïðåññèîííûìè ôîðìàìè ÕÄÍ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áåëîâ Þ. Â., Êàðàåâà À. À. Êà÷åñòâî æèçíè ïàöèåíòîâ ïîñëå õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ àíåâðèçì âîñõîäÿùåé àîðòû // Õèðóðãèÿ. 2005. ¹ 5. Ñ. 48. 2. Êàñóìüÿí Ñ. À., Àëèáåãîâ Ð. À. Ôóíêöèîíàëüíûå è îðãàíè÷åñêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ñìîëåíñê, 1997. 135 ñ. 3. Íåñòåðåíêî Þ. À., Ñòóïèí Â. À., Ôåäîðîâ À. Â., Áîãäàíîâ À. Å. Õðîíè÷åñêàÿ äóîäåíàëüíàÿ íåïðîõîäèìîñòü. Ì.: Ìåäèöèíà. 1990. 238 ñ. 4. Íîâèê À. À., Èîíîâà Ò. È., Êàéíä Ï. Êîíöåïöèÿ èññëåäîâàíèÿ êà÷åñòâà æèçíè â ìåäèöèíå. Ñïá: Ýëáè, 1999. 140 ñ. 5. Îíîïðèåâ Â. È. Ýòþäû ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãèè ÿçâåííîé áîëåçíè. Êðàñíîäàð, 1995. 292 ñ. 6. Îíîïðèåâ Â. È., Êîðîòüêî Ã. Ô., Êîðî÷àíñêàÿ Í. Â. Îñëîæíåííûå ôîðìû ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. (ðåä.) Êðàñíîäàð: èçäàòåëüñòâî Êóáàíñêîé ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé àêàäåìèè. 2004. 7. Ðåïèí Â. Í., Ðûæàêîâ Ï. Ñ., Ðåïèí Ì. Â. Õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå õðîíè÷åñêîé äóîäåíàëüíîé íåïðîõîäèìîñòè // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ â ãàñòðîýíòåðîëîãè÷åñêîé êëèíèêå. Ïåðìü, 1995. Ñ. 4649. 8. Murthi G. V., Raine P. A. Superior mesenteric artery syndrome in children // Scott Med J. 2001. Vol. 46, ¹ 5. Ð. 153154. V. I. ONOPRIEV, S. E. VOSKANYAN, A. I. ARTEMIEV THE PATHOMORPHOLOGY OF COMPLICATED DUODENAL ULCER COMBINED WITH THE SUPERIOR MESENTERIC ARTERY SYNDROME AND THE TECHNOLOGIES OF ITS SIMULTANEOUS SURGICAL TREATMENT There are demonstrated the recent and the remote results of the simultaneous surgical correction of the complicated duodenal ulcer disease combined with the chronic duodenal obstruction on the 41 patients. The analysis of the remote results of the surgically treated duodenal ulcer and the chronic duodenal obstruction cured with the complete reverse of the duodenum has showed the significant decrease of the clinical manifestation of the duodenal stasis. The simultaneous surgical correction of the duodenum ulcer disease accompanied by the compression form of the chronic duodenal obstruction brings the best recent and remote results. Key words: superior mesenteric artery syndrome, chronic duodenal obstruction, ulcer disease, duodenum. Â. Â. ÎÍÎÏÐÈÅ ÔÓÍÊÖÈÎÍÀËÜÍÛÅ ÍÀÐÓØÅÍÈß ÂÅÐÕÍÈÕ ÎÒÄÅËΠÏÈÙÅÂÀÐÈÒÅËÜÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÛ ÏÐÈ ÐÓÁÖÎÂÎ-ßÇÂÅÍÍÎÌ ÄÓÎÄÅÍÎÑÒÅÍÎÇÅ ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé öåíòð ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè Ðîñçäðàâà», ã. Êðàñíîäàð öèäèâà ÿçâû, íàðóøåíèè ýâàêóàòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà. Ïîýòîìó ðóáöîâîå ñóæåíèå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè îáîñíîâàííî ðàññìàòðèâàåòñÿ êàê ïîêàçàíèå ê õèðóðãè÷åñêîìó ëå÷åíèþ ÿçâåííîé áîëåçíè, à âîïðîñû ðàííåé äèàãíîñòèêè ýòîãî ñîñòîÿíèÿ âûçûâàþò èíòåðåñ. Îäíàêî, íåñìîòðÿ íà áîëüøîå ÷èñëî ðàáîò, ïîñâÿùåííûõ ïðîáëåìå ôóíêöèîíàëüíûõ ðàññòðîéñòâ [4, 10], ïðåäñòàâëåíèÿ î ïàòîëîãè÷åñêîì ïðîöåññå âñëåäñòâèå ÓÄÊ 616.344 Çà ïîñëåäíèå ãîäû â íàøåé ñòðàíå çíà÷èòåëüíî âîçðîñëî ÷èñëî ñëó÷àåâ ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè [2]. Ñóùåñòâóåò è òåíäåíöèÿ ê ðîñòó îñëîæíåíèé äóîäåíàëüíûõ ÿçâ [1]. Ñðåäè íèõ äóîäåíîñòåíîç çàíèìàåò îñîáîå ïîëîæåíèå, ïîñêîëüêó èìåííî íà åãî ôîíå ÷àñòî ðàçâèâàþòñÿ ïåðôîðàöèÿ, ïåíåòðàöèè ÿçâû, êðîâîòå÷åíèå [8, 6]. Ôîðìèðîâàíèå äóîäåíîñòåíîçà ñâèäåòåëüñòâóåò î íåáëàãîïðèÿòíîì òå÷åíèè ÿçâåííîé áîëåçíè, âûñîêîé âåðîÿòíîñòè ðå- 93 ÷àñòè÷íîãî ñóæåíèÿ ïèùåâàðèòåëüíîé òðóáêè îñòàþòñÿ íå âïîëíå ÿñíûìè è âî ìíîãîì ñïîðíûìè. Öåëüþ ðàáîòû áûëî èçó÷åíèå çàêîíîìåðíîñòåé ðàçâèòèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ íàðóøåíèé âåðõíèõ îòäåëîâ ïèùåâàðèòåëüíîãî êàíàëà âñëåäñòâèå óìåíüøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè â ãàñòðîäóîäåíàëüíîì ïåðåõîäå.  êðóã çàäà÷ âõîäèëî òàêæå ðåøåíèå ïðàêòè÷åñêèõ âîïðîñîâ, â ÷àñòíîñòè, óñòàíîâëåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ êðèòåðèåâ ðàçâèòèÿ äóîäåíîñòåíîçà è ïðîöåññà äåêîìïåíñàöèè æåëóäêà. Ìàòåðèàëû Îáñëåäîâàíî 273 áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Èç íèõ ó 44 áûë äóîäåíîñòåíîç ïåðâîé ñòåïåíè, ó 69 âòîðîé ñòåïåíè, ó 58 òðåòüåé, ó 24 ÷åòâåðòîé ñòåïåíè.  êà÷åñòâå êîíòðîëüíîé ãðóïïû èñïîëüçîâàíû ðåçóëüòàòû îáñëåäîâàíèÿ 37 ÷åëîâåê áåç ÿçâåííîãî ïîðàæåíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïî ïðåèìóùåñòâó áåç ïàòîëîãèè îðãàíîâ áðþøíîé ïîëîñòè. Ó 78 ÷åëîâåê ïðîâîäèëè ýçîôàãîêàðäèîìàíîìåòðèþ [13], ó 63 áîëüíûõ èîíîìàíîìåòðèþ îáëàñòè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà [9], ó 109 áîëüíûõ àíòðîïèëîðîäóîäåíàëüíóþ [24] è ó 79 ãàñòðîäóîäåíîþåíàëüíóþ [23] ìàíîìåòðèþ, ó 41 ïàöèåíòà ðàäèîãðàôèþ æåëóäêà [26]. Ó 21 ÷åëîâåêà ïðîâîäèëè ðàäèîãðàôèþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïàðàëëåëüíî ñ èõ ìàíîìåòðèåé, ÷òî ïîçâîëèëî îõàðàêòåðèçîâàòü ó÷àñòèå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â ïðîöåññå îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà. Èñïîëüçîâàëè ðåíòãåíîëîãè÷åñêèé ñïîñîá îöåíêè ðåöåïòèâíîé ðåëàêñàöèè æåëóäêà (ïàòåíò ¹ 2218087), ñóòü êîòîðîãî ñîñòîèò â ó÷åòå ïîðÿäêà çàïîëíåíèÿ áàðèåâîé ñìåñüþ âñåõ îòäåëîâ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ó 185 áîëüíûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêè îïðåäåëÿëè ñêîðîñòü îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà [7] è òèï ðåëàêñàöèè. Ðåçóëüòàòû 94 Ó 75% áîëüíûõ ñ îñëîæíåííîé ñòåíîçîì äóîäåíàëüíîé ÿçâîé îáíàðóæåíà ãðûæà ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû (ÃÏÎÄ) ðàçëè÷íîé âûðàæåííîñòè, à ó 22% ÃÏÎÄ íàõîäèëàñü â ñòàäèè ôîðìèðîâàíèÿ. Áàçàëüíûé òîíóñ íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà (ÍÏÑ) ïðè 2-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà áûë íàèáîëüøèì è ñîñòàâèë 21,7±1,7 ìì ðò. ñò., íî ïðè 3-é è 4-é ñòåïåíè ñíèæàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî äî 14,1±1,5 è 7,6±0,9 ìì ðò. ñò., Ð<0,05. Ó áîëüíûõ ñî 2-é ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà òîíóñ ÍÏÑ ñî÷åòàëñÿ ñî ñíèæåíèåì ãëîòàòåëüíîé ðåëàêñàöèè äî 63,4±1,9% â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëåì 95,6±5,5%, Ð <0,05. Ïðè ýòîì äîñòîâåðíî âîçðàñòàþò ïðîäîëæèòåëüíîñòü, àìïëèòóäà è ñêîðîñòü ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ âîëí: ñîîòâåòñòâåííî â 1,7, 1,1 è 1,1 ðàçà â ñðàâíåíèè ñ ãðóïïîé áîëüíûõ ñ 1-é ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà.  ãðóïïàõ ñ 3-é è 4-é ñòåïåíüþ ýòè ïîêàçàòåëè ñíèæàþòñÿ ïî îòíîøåíèþ êî 2-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà. Âñëåäñòâèå ðàçâèòèÿ äóîäåíîñòåíîçà çàêîíîìåðíî ñíèæàåòñÿ àðåôëþêñíàÿ ñïîñîáíîñòü ïèùåâîäíîæåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà, ÷òî îòðàæàåò óâåëè÷åíèå òÿæåñòè âîñïàëèòåëüíîãî ïîðàæåíèÿ ïèùåâîäà (òàáë. 1). Ãàñòðîýçîôàãåàëüíûé ðåôëþêñ ïðè äóîäåíîñòåíîçå âîçíèêàåò â ðåçóëüòàòå äîñòîâåðíîãî ðîñòà ÷àñòîòû òðàíçèòîðíûõ ðàññëàáëåíèé ÍÏÑ è ïîñëåäóþùåãî ñíèæåíèÿ åãî áàçàëüíîãî òîíóñà. Ðåôëþêñ-ýçîôàãèò ëåãêîé ñòåïåíè ñïîñîáñòâóåò ãèïåðàêòèâíîñòè ïèùåâîäà è âíîñèò âêëàä â ðàçâèòèå ÃÏÎÄ. Ïîñëå ôîðìèðîâàíèÿ ÃÏÎÄ çíà÷èòåëüíûõ ðàçìåðîâ ñîêðàòèòåëüíàÿ àêòèâíîñòü ïèùåâîäà ñíèæàåòñÿ âñëåäñòâèå ãëóáîêîãî âîñïàëèòåëüíîãî èçìåíåíèÿ.  îòâåò íà èíñóôëÿöèþ âîçäóõà â áàëëîí âîçíèêàåò ìîòîðíàÿ ðåàêöèÿ ïèùåâîäà âûøå ìåñòà ðàñïîëî- æåíèÿ ðàçäðàæèòåëÿ.  íîðìå ïðè îáúåìå áàëëîíà 4,5±0,5 ìë íàáëþäàëîñü ïîÿâëåíèå îòâåòà â âèäå ïåðèñòàëüòè÷åñêèõ âîëí, à ïðè åãî îáú¸ìå 8,3±0,9 ìë ïåðèñòàëüòèêà àññîöèèðîâàëàñü ñ òîíè÷åñêèìè âîëíàìè. Ó áîëüíûõ ñ 12-é ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà òîíè÷åñêèå âîëíû âîçíèêàëè ïðè íàïîëíåíèè áàëëîíà äî 4,1±0,6 ìë (ð<0,05), ÷òî óêàçûâàåò íà ñíèæåíèå â 2 ðàçà ïîðîãà äâèãàòåëüíîé ðåàêöèè. Ó áîëüíûõ èíòåíñèâíîñòü ñîêðàùåíèé ïðè âñåõ óðîâíÿõ ðàçäðàæåíèÿ ñòàòèñòè÷åñêè çíà÷èìî â 1,54 ðàçà áûëà âûøå, ÷åì â êîíòðîëå. ×óâñòâî íàïîëíåíèÿ èëè ðàçäðàæåíèÿ â ïèùåâîäå ó áîëüíûõ ïîÿâëÿëîñü ïðè 3,8±0,5 ìë, à â êîíòðîëå ïðè 6,5±0,7 ìë (Ð<0,05), ñîîòâåòñòâåííî íà äèñêîìôîðò èñïûòóåìûå óêàçûâàëè ïðè íàïîëíåíèè áàëëîíà äî 8,7±0,7 è 16,3±1,5 ìë (Ð<0,05). Ýòè äàííûå äåìîíñòðèðóþò, ÷òî â ïðîöåññå ñíèæåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè è ðåàêòèâíîñòè ïèùåâîäà, âåðîÿòíî çà ñ÷åò âàãî-âàãàëüíûõ ìåõàíèçìîâ. Ó áîëüíûõ áåç ñòåíîçà ùåëî÷íîå âðåìÿ æåëóäêà áûëî 6,1±1,1 ìèí, çíà÷åíèå áàçàëüíîãî ðÍ â àíòðàëüíîì îòäåëå ñîñòàâèëî 3,7±0,4 è â äâåíàäöàòèïåðñòíîé ïåðñòíîé êèøêå 6,4±0,4.  òå÷åíèå 35±3,3% è 20±2,4% ïåðèîäà ìîòîðíîé àêòèâíîñòè íàáëþäàëîñü èçáûòî÷íîå çàêèñëåíèå àíòðàëüíîãî îòäåëà (ðÍ < 3) è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (ðÍ < 4).  îòâåò íà ââåäåíèå 10 ìë 2%-íîé ñîäû ìîòîðíûé èíäåêñ àíòðàëüíîãî îòäåëà âîçðàñòàë íà 58±6,1% è íà 48±4,1% äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè ïåðâîé ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà ùåëî÷íîå âðåìÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà âîçðîñëî äî 9,2±1,1 ìèí (Ð<0,05), è ïðîäîëæèòåëüíîñòü àöèäèôèêàöèè èññëåäóåìûõ îáëàñòåé ñîîòâåòñòâåííî ñîñòàâèëà 47±3,8 è 29±4,1% (Ð<0,05). Ïðîáà ñ îùåëà÷åâàíèåì âûçâàëà â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå âîçðàñòàíèå ìîòîðíîãî èíäåêñà íà 32±3,7%, ÷òî áûëî ìåíüøå ïî îòíîøåíèþ ê ãðóïïå áåç îñëîæíåíèé (Ð<0,05). Ïðè âòîðîé è òðåòüåé ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà â ñðàâíåíèè ñ ãðóïïîé áåç îñëîæíåíèé äîñòîâåðíî âîçðîñëî ùåëî÷íîå âðåìÿ æåëóäêà: äî 13,1±3,2 è 15,3±4,4 ìèí, ñíèçèëñÿ áàçàëüíûé óðîâåíü ðÍ àíòðàëüíîãî îòäåëà äî 2,3±0,2 è 2,6±0,2, áàçàëüíûé óðîâåíü ðÍ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äî 5,2±0,4 è 5,1±0,4, ÷òî óêàçûâàåò íà ñíèæåíèå èíòåíñèâíîñòè êèñëîòîîáðàçîâàíèÿ íà ôîíå ñíèæåíèÿ îùåëà÷èâàþùåé ñïîñîáíîñòè àíòðàëüíîãî îòäåëà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ ñóæåíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïðè ýòîì âðåìÿ àöèäîôèêàöèè àíòðàëüíîãî îòäåëà óâåëè÷èëîñü äî 58±6,8% è 65±6,1%, à âðåìÿ àöèäîôèêàöèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè äî 33±4,1 è 37±4,2%. Èç ýòîãî ñëåäóåò, ÷òî èçáûòî÷íîå çàêèñëåíèå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè íàõîäèòñÿ â ïðÿìîì ñîîòâåòñòâèè ñî ñòåïåíüþ îáñòðóêöèè. Èçìåíåíèÿ ìîòîðíîãî èíäåêñà àíòðàëüíîãî îòäåëà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â îòâåò íà ââåäåíèå ñîäû ó ýòèõ áîëüíûõ áûëè ñðàâíèòåëüíî ìåíüøå, ñîñòàâèâ 38±4,2 è 29±3,1%, è ñîîòâåòñòâåííî 34±5,1 è 29±3,1%. Ýòî äåìîíñòðèðóåò ñíèæåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëèçèñòîé îáëàñòè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà ê õèìè÷åñêèì ðàçäðàæèòåëÿì â çàâèñèìîñòè îò îáñòðóêöèè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà. Ïîñòóïëåíèå êèñëîòû â àíòðàëüíûé îòäåë è äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ïðîèñõîäèëî ïðåèìóùåñòâåííî âî âðåìÿ II ôàçû öèêëà ìîòîðíîé àêòèâíîñòè, êîãäà íàáëþäàëîñü 77,3±7,3 % ýïèçîäîâ ñáðîñà êèñëîòû, òîãäà êàê â ôàçó ïîêîÿ 27,4±3,8% (Ð<0,05). Ðîñò êèñëîòíîé íàãðóçêè ïðè 1-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà îáúÿñíÿåòñÿ óâåëè÷åíèåì ïðîäîëæèòåëüíîñòè àðèòìè÷åñêîé ôàçû ñ 58,6±7,7 ìèí ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâå äî 108,6±8,7 (Ð<0,05) ìèí, à ïðè ñòåíîçå 3-é ñòåïåíè, êîãäà îíà ñíèæàåòñÿ äî 22,5±4,7 (Ð<0,05), âåðîÿòíî, áîëüøèé ìì ðò. ñò. 20 ñåê. Àíòåãðàäíûå âîëíû ìì ðò. ñò. 20 ñåê. Ðåòðîãðàäíûå âîëíû ìì ðò. ñò. 20 ñåê. Ñìåøàííûå âîëíû ìì ðò. ñò. 20 ñåê. Èçîëèðîâàííûå ïèëîðè÷åñêèå âîëíû ìì ðò. ñò. 20 ñåê. Ñèíõðîííûå âîëíû ìì ðò. ñò. 20 ñåê. Èçîëèðîâàííàÿ àíòðàëüíàÿ âîëíà Ðèñ. 1. Âèäû êîîðäèíàöèè ñîêðàùåíèé àíòðàëüíîãî îòäåëà è ïðèâðàòíèêà âêëàä â ãåíåç ýòîãî ÿâëåíèÿ âíîñèò íåäîñòàòî÷íîñòü ïèëîðóñà. Ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ðåãëàíà ñîïðîâîæäàëîñü êîððåëÿöèåé âðåìåíè àöèäîôèêàöèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è óðîâíÿ ìîòîðíîé àêòèâíîñòè (n=18, r=0,6, Ð=0,015). Ïîäîáíîå îòíîøåíèå îòñóòñòâîâàëî ïðè äóîäåíîñòåíîçå (n=45, r=0,2, Ð=0,2), ÷òî ïîêàçûâàåò ïðîãðåññèðîâàíèå íàðóøåíèé äîôàìèíåðãè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðåãóëÿöèè ìîòîðèêè â õîäå ðàçâèòèÿ äóîäåíîñòåíîçà. Ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ íàðóøåíèé äóîäåíàëüíîé ïðîõîäèìîñòè ó÷àùàþòñÿ è óñèëèâàþòñÿ ïðîÿâëåíèÿ ðåôëþêñà. ×àñòîòà ýïèçîäîâ äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà äîñòîâåðíî âîçðàñòàëà ñ 3,1±0,4 ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè äî 5,8±0,7 â ÷àñ ïðè 1-é ñòåïåíè ñòåíîçà, à ïðè 2-é äî 7,2±0,9 (Ð<0,05), ÷òî ïîä÷åðêèâàåò íåãàòèâíîå âëèÿíèå ñòåíîçà íà ôóíêöèþ ïðèâðàòíèêà. Ïî äàííûì íàøåãî èññëåäîâàíèÿ, â íîðìå äâèãàòåëüíàÿ àêòèâíîñòü ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà ïðåäñòàâëåíà: àíòåãðàäíûìè âîëíàìè â 40%, ñìåøàííûìè â 38%, ñèíõðîííûìè â 15%, ðåòðîãðàäíûìè â 7%, èçîëèðîâàííûìè ïèëîðè÷åñêèìè â 1% è èçîëèðîâàííûìè àíòðàëüíûìè âîëíàìè äàâëåíèÿ â 1% (ðèñ. 1).  çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ êîìïåíñàòîðíûõ ïðîöåññîâ â àíòðàëüíîì îòäåëå ïðè ðàçâèòèè äóîäåíîñòåíîçà ïðîèñõîäèò èçìåíåíèå õàðàêòåðà àíòðîïèëîðè÷åñêîé êîîðäèíàöèè ìîòîðíîé àêòèâíîñòè. Ïðè êîìïåíñàöèè (àìïëèòóäà àíòðàëüíûõ âîëí äàâëåíèÿ 104±9 ìì ðò. ñò.) äîñòîâåðíî ñíèæàåòñÿ â 1,5 ðàçà äîëÿ àíòåãðàäíûõ, â 2 ðàçà ñìåøàííûõ è âîçðàñòàåò â 2 ðàçà äîëÿ ðåòðîãðàäíûõ, èçîëèðîâàííûõ àíòðàëüíûõ è ïèëîðè÷åñêèõ âîëí â ñðàâíåíèè ñ êîíòðîëåì; 95 ìì ðò. ñò. 1 ìèí. ìì ðò. ñò. 30 ñåê. Ðèñ. 2. Ñïàñòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â çîíå ðóáöîâî-ÿçâåííîãî äåôåêòà ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì òèïå ìîòîðèêè æåëóäêà ó áîëüíîãî ñ 3-é ñòåïåíüþ ñòåíîçà 96 ïðè ñóáêîìïåíñàöèè (197±18 ìì ðò. ñò.) ñîîòâåòñòâåííî â 1,7, 2,5, 2 ðàçà è âîçðàñòàåò â 12 ðàç äîëÿ èçîëèðîâàííûõ ïèëîðè÷åñêèõ âîëí; ïðè äåêîìïåíñàöèè (41±4,5 ìì ðò. ñò.) ñíèæàåòñÿ â 4 ðàçà äîëÿ àíòåãðàäíûõ âîëí, â 3,8 ðàçà ñìåøàííûõ è óâåëè÷èâàåòñÿ â 3 ðàçà äîëÿ ñèíõðîííûõ, â 2 ðàçà ðåòðîãðàäíûõ è â 15 ðàç èçîëèðîâàííûõ ïèëîðè÷åñêèõ âîëí. Ðàííèì ïðèçíàêîì ðàçâèòèÿ äóîäåíîñòåíîçà ìîæíî ñ÷èòàòü èçìåíåíèå ïðîïîðöèè àíòðîïèëîðè÷åñêèõ âîëí â ñòîðîíó óâåëè÷åíèÿ ðåòðîãðàäíûõ è èçîëèðîâàííûõ âîëí è ñíèæåíèÿ àíòåãðàäíûõ è ñìåøàííûõ âîëí. Ñîêðàùåíèå àíòðàëüíîãî îòäåëà ìîæåò ñî÷åòàòüñÿ ñî ñïàñòè÷åñêèì ñîêðàùåíèåì â çîíå äóîäåíîñòåíîçà, ïðåäñòàâëåííûì ñëîæíîé âîëíîé ñ àìïëèòóäîé òîíè÷åñêîãî êîìïîíåíòà 23±2,4 ìì ðò. ñò., ôàçîâîãî 98±7,8 ìì ðò. ñò., ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ 62±7,6 ñåêóíäû. Ñïàñòè÷åñêîå ñîêðàùåíèå â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå â 47,3±6,5% ñëó÷àåâ âîçíèêàëî âî âðåìÿ ñîêðàùåíèÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà, à â 19,1±2 % íåñêîëüêî ðàíüøå, ÷òî ñ÷èòàëè çâåíîì çàäåðæêè îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà (ðèñ. 2). Ïðèçíàêîì íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèâðàòíèêà ÿâëÿåòñÿ ñèíõðîííîå ïîÿâëåíèå âîëí ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 10 ñåêóíä â àíòðàëüíîì îòäåëå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå. Êàê îòðàæåíî íà ðèñóíêå 2, â àíòðàëüíîì îòäåëå (êðèâûå ¹ 12), â çîíå ïðèâðàòíèêà ¹ 34 îäíîâðåìåííî ïîÿâëÿþòñÿ òîíè÷åñêèå âîëíû, à â îáëàñòè äóîäåíîñòåíîçà ¹ 5 ïîçäíåå âîëí äàâëåíèÿ â àíòðàëüíîì îòäåëå âîçíèêàåò ñïàñòè÷åñêîå ñîêðàùåíèå (âûäåëåíî ðàìêîé). Ìîòîðíàÿ àêòèâíîñòü àíòðàëüíîãî îòäåëà ïîñëå ïðè¸ìà ïèùè çàâèñèò îò ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü òîðìîæåíèÿ ìîòîðèêè â àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà áûëà áîëüøåé â ãðóïïå ñî ñòåíîçîì 2-é è 3-é ñòåïåíè, ÷åì ïðè íåîñëîæíåííîé ÿçâåííîé áîëåçíè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè: ñîîòâåòñòâåííî 41,7±4,2 è 59±5,8 ìèíóòû, ð<0,05. Ó ýòèõ áîëüíûõ îáíàðóæåíî óâåëè÷åíèå ñèíõðîííûõ âîëí â àíòðàëüíîì îòäåëå: ñ 27,5±2,5 äî 44,6±3,6%, ð<0,05. Äëÿ ìîòîðèêè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè õàðàêòåðíî ïîÿâëåíèå III ôàçû ìèãðèðóþùåãî ìîòîðíîãî êîìïëåêñà â òå÷åíèå ÷àñà, îòìå÷åííîå ó 9 èç 13 èññëåäîâàííûõ áîëüíûõ ñî ñòåíîçîì 23-é ñòåïåíè, ÷òî îòðàæàåò íàðóøåíèÿ öåíòðàëüíûõ âëèÿíèé íà ìîòîðèêó êèøå÷íèêà. Ðàññòðîéñòâî êîîðäèíàöèè ìîòîðèêè àíòðàëüíîãî îòäåëà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âûðàçèëîñü òàêæå èçìåíåíèåì ìèãðàöèè ôðîíòà ìîòîðíîé àêòèâíîñòè èç æåëóäêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó è ðàññîãëàñîâàíèåì ðèòìîâ ïåðèîäè÷åñêîé àêòèâíîñòè â íèõ, ïîÿâëåíèåì ïàòîëîãè÷åñêèõ âîëí. Ó 41% ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà ðèòìè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå âîçíèêàëà ñ èíòåðâàëîì â 1025 ìèíóò ïîñëå çàâåðøåíèÿ III ôàçû ìèãðèðóþùåãî ìîòîðíîãî êîìïëåêñà â àíòðàëüíîì îòäåëå æåëóäêà. Ó 30% ïàöèåíòîâ íèæå ñòåíîçà ðèòìè÷åñêàÿ ìîòîðíàÿ àêòèâíîñòü ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ íå ìåíåå 2 ìèíóò ïîâòîðÿëàñü ÷åðåç 1530 ìèíóò è ìîãëà ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ ðåòðîãðàäíî (ðèñ. 3). Ó 42% áîëüíûõ ñî ñòåíîçîì 23-é ñòåïåíè â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå îáíàðóæåíû ãèãàíòñêèå âîëíû ñ àìïëèòóäîé 177±16 ìì ðò. ñò. è ïðîäîëæèòåëüíîñòüþ áîëåå 10 ñåêóíä, è èõ äîëÿ îò îáùåãî ÷èñëà âîëí äàâëåíèÿ â ýòîé çîíå ñîñòàâèëà 19,4±2,1%. Âåðîÿòíîé ïðè÷èíîé òàêèõ äâèãàòåëüíûõ ðåàêöèé ÿâëÿåòñÿ íàðóøåíèå ìåõàíèçìîâ ìèîãåííîé è ÷àñòè÷íî íåðâíîé ïåðåäà÷è èìïóëüñîâ ïî ñòåíêå îðãàíà. Óñòàíîâëåíû âèäû êîîðäèíàöèè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, îáåñïå÷èâàþùèå ïåðåìåùåíèå ïîðöèè æåëóäî÷íîãî ñîäåðæèìîãî ÷åðåç ãàñòðîäóîäåíàëüíûé ïåðåõîä.  ÷àñòíîñòè, ïîñòóïëåíèå ïîðöèè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó, êîòîðîå ñëó÷àåòñÿ íå ÷àùå 3 ìèí-1, ìîæåò êîîðäèíèðîâàòüñÿ ñ ïåðèñòàëüòè÷åñêèìè âîëíàìè â àíòðóìå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, èëè êîîðäèíèðîâàòüñÿ ñ òîíè÷åñêèìè âîëíàìè æåëóäêà è ïåðèñòàëüòè÷åñêèìè âîëíàìè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, èëè ñîãëàñîâûâàòüñÿ ñ âîëíàìè ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ. Ðîëü ïðèâðàòíèêà â ïðîöåññå òðàíñïîðòà ïîðöèè çàêëþ÷àåòñÿ â îãðàíè÷åíèè ïîñòóïëåíèÿ ñîäåðæèìîãî, ÷òî íà ðàäèîãðàììàõ âûðàæàåòñÿ èíòåðâàëîì â 4,7±0,4 ñåêóíäû ìåæäó ïèêàìè ðàäèîàêòèâíîñòè íàä àíòðàëüíûì îòäåëîì è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé.  çàâèñèìîñòè îò ìîìåíòà çàêðûòèÿ ïðèâðàòíèêà îáúåì ïåðåìåùàåìîé ïîðöèè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ìåíÿëñÿ â øèðîêîì äèàïàçîíå. Äðóãèì ñóùåñòâåííûì óñëîâèåì äëÿ ïåðåìåùåíèÿ ïîðöèè â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó ÿâëÿåòñÿ ñîãëàñîâàíèå òîíè÷åñêîãî ñîêðàùåíèÿ æåëóäêà è ðàññëàáëåíèÿ (èçîáàðè÷åñêîãî) äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ÷òî äåìîíñòðèðóåòñÿ óáûâàíèåì îáúåìà àíòðàëüíîãî îòäåëà ñ ïîâûøåíèåì â íåì äàâëåíèÿ è ïðèðàùåíèåì îáúåìà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðè ïîñòîÿííîì äàâëåíèè â íåé (ðèñ. 4). Äèñôóíêöèÿ ïðèâðàòíèêà ó áîëüíûõ ñ äóîäåíîñòåíîçîì ïðîÿâëÿåòñÿ äîñòîâåðíûì ñíèæåíèåì èíòåðâàëà ìåæäó ìàêñèìóìîì âîëíû ðàäèîàêòèâíîñòè íàä äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé è ìèíèìóìîì íàä æåëóäêîì äî 2,9±0,1 ñåêóíäû. Ñèíõðîííîå êîëåáàíèå ðàäèîàêòèâíîñòè íàä àíòðóìîì è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé ñîîòâåòñòâóåò íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèâðàòíèêà, ÷òî íàáëþäàëîñü ó 7 èç 14 áîëüíûõ ñ äóîäåíîñòåíîçîì 34-é ñòåïåíè. Ýòî îçíà÷àåò, ÷òî ïîðöèîííûé õàðàêòåð ýâàêóàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ñîêðàùåíèÿìè ïðèâðàòíèêà è ðàññëàáëåíèÿìè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è â ñëó÷àå íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèâðàòíèêà äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà ìîæåò â íåêîòîðîé, äàæå çíà÷èòåëüíîé, ñòåïåíè ó÷àñòâîâàòü â îáåñïå÷åíèè ïîðöèîííîãî îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà (ðèñ. 4). Çàäåðæêà îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà (Ò1/2 > 55 ìèí) ñâÿçàíà ñ ôàêòîðîì äóîäåíîñòåíîçà, âûçûâàþùèì ñíèæåíèå ÷àñòîòû ôàçîâûõ è òîíè÷åñêèõ âîëí äàâëåíèÿ â æåëóäêå è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå è âîëí ðàäèîàêòèâíîñòè íàä íèìè. Íîðìàëüíàÿ ñêîðîñòü ýâàêóàöèè îáåñïå÷èâàåòñÿ çà ñ÷åò êîîðäèíàöèè òîíè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé æåëóäêà è ðàññëàáëåíèé äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè (Ò1/2 36,8±4,0 ìèí). Áûñòðîå îïîðîæíåíèå (Ò1/2 <18 ìèí) èäåò ïðè íàðóøåíèè ðåöåïòèâíîé ðåëàê- ìì ðò. ñò. ñàöèè æåëóäêà, ÷òî âûðàæàåòñÿ â áîëüøåì ïëàñòè÷åñêîì òîíóñå æåëóäêà, ÷åì â êîíòðîëå, ñîîòâåòñòâåííî 7,1±0,6 è 4,8±0,3 ìì ðò. ñò. (ð<0,05). Ó áîëüíûõ ñ äóîäåíîñòåíîçîì ñêîðîñòü îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà çàâèñèò îò õàðàêòåðà âçàèìîäåéñòâèÿ òåëà æåëóäêà, àíòðàëüíîãî îòäåëà, ïðèâðàòíèêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Íàìè ïðåäëîæåíî ðàçäåëåíèå âûðàæåííîñòè ðàññòðîéñòâà ðåöåïòèâíîé ðåëàêñàöèè íà íåñêîëüêî òèïîâ. Ñîõðàíåííàÿ ðåöåïòèâíàÿ ðåëàêñàöèÿ (1-é òèï) ïëàñòè÷åñêèé òîíóñ æåëóäêà ñîñòàâëÿë 6,0±0,7 ìì ðò. ñò. è íå âîçðàñòàë â ñðàâíåíèè ñ áàçàëüíûì (5,9±0,6 ìì ðò. ñò., Ð = 0,56), ñîîòâåòñòâóåò çàïîëíåíèþ áàðèåâîé ñìåñüþ òåëà æåëóäêà. Ñíèæåííàÿ ðåöåïòèâíàÿ ðåëàêñàöèÿ (2-é òèï) ïëàñòè÷åñêèé òîíóñ 12,0 ± 0,7 ìì ðò. ñò., áàçàëüíûé 7,0±0,6 ìì ðò. ñò., Ð<0,05, ñîîòâåòñòâóåò ïîñòóïëåíèå êîíòðàñòà â ñèíóñ æåëóäêà, à çàòåì ïðåèìóùåñòâåííî çàïîëíÿåòñÿ àíòðóì. Ñíèæåííàÿ ðåöåïòèâíàÿ ðåëàêñàöèÿ ñ íàðóøåíèåì çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà (3-é òèï) ïëàñòè÷åñêèé òîíóñ 11,0±0,7 ìì ðò. ñò., áàçàëüíûé 7,0±0,6 ìì ðò. ñò., Ð<0,05, ñîîòâåòñòâóåò ïîñòóïëåíèþ ñìåñè áàðèÿ ñðàçó â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó è çàòåì åþ çàïîëíÿåòñÿ àíòðóì. Ñïîñîáíîñòü òåëà æåëóäêà çàïîëíÿòüñÿ è óäåðæèâàòü êîíòðàñò íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà, òîãäà êàê áîëüøèíñòâî ñëó÷àåâ ñíèæåíèÿ ðåëàêñàöèè ñ íàðóøåíèåì çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà ïðèõîäèòñÿ íà 2-þ è 3-þ ñòåïåíè ñòåíîçà. Ïðè 4-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà ïðåîáëàäàëî ðàçìåùåíèå êîíòðàñòà â àíòðàëüíîì îòäåëå, ÷òî îáúÿñíÿåòñÿ äåêîìïåíñàöèåé ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû, àòîíèåé è ðàñøèðåíèåì æåëóäêà (òàáë. 2). Õàðàêòåðíûìè áûëî ïðèñóòñòâèå ïðè 12-é ñòåïåíè ñëó÷àåâ óñêîðåííîé ýâàêóàöèè è äîñòîâåðíûé ðîñò ñëó÷àåâ ñ çàäåðæêîé îïîðîæíåíèÿ æåëóäêà ïðè 34-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà. Êðîìå òîãî, ìåæäó âòîðûì òèïîì çàïîëíåíèÿ æåëóäêà è óâåëè÷åíèåì ñêîðîñòè ýâàêóàöèè ñóùåñòâóåò êîððåëÿöèÿ r=0,9 (Ð <0,05), ÷òî óêàçûâàåò íà ðîëü ðàññòðîéñòâ âàãàëüíîé ðåãóëÿöèè íà íà÷àëüíîì ýòàïå ðàçâèòèÿ äâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé æåëóäêà ïðè äóîäåíîñòåíîçå. 10 ìèí. Ðèñ. 3. Ðåòðîãðàäíîå ðàñïðîñòðàíåíèå ðèòìè÷åñêîé àêòèâíîñòè â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ó áîëüíîãî ñ 3-é ñòåïåíüþ ñòåíîçà. Íà êðèâîé ¹ 3 â íèñõîäÿùåé ÷àñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè âîçíèêàåò ôðîíò àêòèâíîñòè, êîòîðûé ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ è â ðåòðîãðàäíîì (¹ 2), è â àíòåãðàäíîì íàïðàâëåíèÿõ (¹ 46). Îáâåäåíî: 1 àêòèâíîñòü, ïîäîáíàÿ III ôàçå, 2 III ôàçà öèêëà ìîòîðíîé àêòèâíîñòè 97 ìì ðò. ñò. ìì ðò. ñò. 1 ìèí 20 ñåê. Ðèñ. 4. Áûñòðîå êîëåáàíèå îáúåìîâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è æåëóäêà, êîîðäèíèðîâàííîå ñ ñîêðàùåíèÿìè àíòðàëüíîãî îòäåëà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. (Ïî ðåçóëüòàòàì ìàíîìåòðèè âûõîäíîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ðàäèîèçîòîïíîé îöåíêè ïàññàæà.) Êðèâàÿ ¹ 1 äàâëåíèå â àíòðàëüíîì îòäåëå, ¹ 2 â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå, ¹ 3 óðîâåíü ðàäèîàêòèâíîñòè íàä àíòðóìîì è ¹ 4 íàä äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêîé.  íîðìå: 1 íà÷àëî ñîêðàùåíèÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà è ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â íåì; 2 âðåìÿ ïîñòóïëåíèÿ ïîðöèè ñîäåðæèìîãî æåëóäêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó; 3 ñîêðàùåíèÿ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è ïðîäâèæåíèå ïîñòóïèâøåé ïîðöèè äèñòàëüíåå; 4 ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ïðåïÿòñòâóåò äàëüíåéøåìó îïîðîæíåíèþ æåëóäêà. Àíòðàëüíàÿ ñèñòîëà çàâåðøàåòñÿ, îáúåì àíòðàëüíîãî îòäåëà óâåëè÷èâàåòñÿ, ïðèíèìàÿ ïåðåìåøàííîå ñîäåðæèìîå òåëîì æåëóäêà.  óñëîâèÿõ íåäîñòàòî÷íîñòè ïðèâðàòíèêà ïðè äóîäåíîñòåíîçå îáúåìû àíòðàëüíîãî îòäåëà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èçìåíÿþòñÿ ñèíõðîííî Îáñóæäåíèå 98 Íàáëþäàåìûå ïàòîëîãè÷åñêèå ñäâèãè âñëåäñòâèå äóîäåíîñòåíîçà íîñÿò ñèñòåìíûé õàðàêòåð, îòðàæàþùèé çàèíòåðåñîâàííîñòü âñåõ îòäåëîâ ÆÊÒ: îò ïèùåâîäà äî òîíêîãî êèøå÷íèêà. Ïàòîãåíåç ãàñòðîýçîôàãåàëüíîãî ðåôëþêñà è ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû ïðè äóîäåíîñòåíîçå âêëþ÷àåò íåñêîëüêî âçàèìîäåéñòâóþùèõ ìåõàíèçìîâ. Ïåðâè÷íûì â ïàòîãåíåçå ÿâëÿåòñÿ ðàññòðîéñòâî ôóíêöèè êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà, à èìåííî ðîñò òðàíçèòîðíûõ åãî ðàññëàáëåíèé, îòðàæàþùèé ðàññòðîéñòâî ýêñòðàîðãàííîé ðåãóëÿöèè êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà.  îòâåò íà ðåôëþêñ êèñëîòû âîçíèêàåò ãèïåðàêòèâíîñòü ïèùåâîäà, ÷òî âåäåò ê âêëèíåíèþ íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà â ïèùåâîäíîå îòâåðñòèå äèàôðàãìû, óâåëè÷åíèþ åãî áàçàëüíîãî òîíóñà è ñíèæåíèþ ãëîòàòåëüíîé ðåëàêñàöèè. Ýòè èçìåíåíèÿ ñïîñîáñòâóþò äàëüíåéøåìó ðåôëåêòîðíîìó óñèëåíèþ ñîêðàùåíèé ïðîäîëüíîé ìóñêóëàòóðû ïèùåâîäà. Íà îïðåäåëåííîì ýòàïå ñâÿçî÷íûé àïïàðàò ïèùåâîäíî-æåëóäî÷íîãî ïåðåõîäà îêàçûâàåòñÿ íå â ñîñòîÿíèè ïðîòèâîñòîÿòü çíà÷èòåëüíî âîçðîñøèì óñèëèÿì ïðîäîëüíîé ìóñêóëàòóðû, òîãäà íà÷èíàåòñÿ åãî ðàñòÿæåíèå è óæå äîñòàòî÷íî áûñòðîå ðàçâèòèå ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû. Ñëåäîâàòåëüíî, äóîäåíîñòåíîç îáóñëàâëèâàåò ðàçâèòèå ãðûæè ïèùåâîäíîãî îòâåðñòèÿ äèàôðàãìû, íåäîñòàòî÷íîñòè êàðäèàëüíîãî ñôèíêòåðà, ðåôëþêñ ýçîôàãèòà è ãèïîìîòîðíûõ íàðóøåíèé ïèùåâîäà. Âûÿâëåííîå ñíèæåíèå ïðîäóêöèè êèñëîòû ïðè ðîñòå äóîäåíîñòåíîçà îáúÿñíÿåòñÿ ðàçâèòèåì ðåôëþêñíîé ãàñòðîïàòèè, ÷òî ñîãëàñóåòñÿ ñ ìíåíèåì î ïàòîëîãè÷åñêîì âëèÿíèè äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà [3, 11]. Ïðè ýòîì îùåëà÷èâàþùàÿ ôóíêöèÿ àíòðàëüíîãî îòäåëà ñòðàäàåò ðàíüøå è â áîëüøåé ìåðå, ÷åì êèñëîòîïðîäóêöèÿ â òåëå. Ýòî îáñòîÿòåëüñòâî îïðåäåëÿåò èçáûòî÷íóþ êèñëîòíóþ íàãðóçêó íà äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó. Ñâîéñòâî àêêîìîäàöèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, òî åñòü å¸ èçîáàðè÷åñêîãî çàïîëíåíèÿ, èññëåäîâàíî ýêñïåðèìåíòàëüíî ïðè ââåäåíèè áîëþñà æèäêîñòè â äóîäåíóì [16]. Íàìè æå îáíàðóæåíî íîâîå ÿâëåíèå êîîðäèíàöèè áûñòðîãî óìåíüøåíèÿ îáú¸ìà àíòðóìà è óâåëè÷åíèÿ îáúåìà êèøêè áåç ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â íåé.  íîðìå äâåíàäöàòèïåðñòíàÿ êèøêà îáëàäàåò ñâîéñòâîì ðåçåðâóàðà ñ ïåðåìåííîé ¸ìêîñòüþ, ðåãóëèðóåìîé ðåôëåêòîðíî â îòâåò íà ñæàòèå àíòðóìà è óìåíüøåíèå åãî îáú¸ìà. Çà ñ÷åò ýòîãî ìåõàíèçìà ïðè íàðóøåíèè ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïîðöèîííîñòü ýâàêóàöèè. Îäíàêî â ñðàâíåíèè ñ íîðìîé, ãäå ìàêñèìóì â íàïîëíåíèè äâåíàäöàòèïåðñòíîé Òàáëèöà 1 Ïîêàçàòåëè ýçîôàãîêàðäèîìàíîìåòðèè ó áîëüíûõ ñ ðàçëè÷íîé ñòåïåíüþ äóîäåíîñòåíîçà ÒÐÍÏÑ, N/÷àñ Ïðîäîëæèòåëüíîñòü âîëí äàâëåíèÿ, ñåê. Ñêîðîñòü ãëîòàòåëüíîé ïåðèñòàëüòèêè, cì/ñåê. Îòíîøåíèå èíòðààáäîìèíàëüíîé ÷àñòè ÍÏÑ ê èíòðàòîðàêàëüíîé Àìïëèòóäà âîëí äàâëåíèÿ ïèùåâîäà, ìì ðò. ñò. Ñòåíîç 1, n = 13 Ñòåíîç 2, n = 28 Ñòåíîç 3, n = 22 Ñòåíîç 4, n=9 2,4±0,3 1,8±0,2 4,5±0,2 ** 8,7±0,5** 4,7 ±0,4 8,2±0,2* 4,8±0,4 3,8±0,2* 5,7±0,3 7,3±0,6 0,9±0,03 87±7,1 ** 3,7±0,2** 0,8±0,02 0,6±0,03** 0,16±0,01** 103±3,6 67±6,1 * 4,1±0,4 * 39±3,2** ** Ýçîôàãèò 1-é ñò. 4 (30%) 8 (28%) 6 (22%) - Ýçîôàãèò 2-é ñò. 5(38%) 14 (50%) 10 (45%) 3 (33%) Ýçîôàãèò 3-é ñò. 1 (7%) 6 (21%) 8 (36%) 6 (66%) Ïðèìå÷àíèå: ÒÐÍÏÑ òðàíçèòîðíûå ðåëàêñàöèè íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà, ÍÏÑ íèæíèé ïèùåâîäíûé ñôèíêòåð; ** ð<0,05 ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâîé è âòîðîé ãðóïïàìè; * ð<0,05 ïî ñðàâíåíèþ ñ ïåðâîé ãðóïïîé. êèøêè ïðåäøåñòâîâàë ìàêñèìóìó ñíèæåíèÿ îáúåìà â æåëóäêå, êîëåáàíèÿ ýòèõ îáúåìîâ ïðè íàðóøåíèè çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà ïðîèñõîäèò ñèíõðîííî, ÷òî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü â êà÷åñòâå êðèòåðèÿ ïàòîëîãèè ïðèâðàòíèêà. Ìåõàíèçì êîîðäèíàöèè òðàíñïîðòà ïîðöèè áîëþñà èç æåëóäêà â äâåíàäöàòèïåðñòíóþ êèøêó áîëåå óñòîé÷èâ ê ôàêòîðó îáñòðóêöèè, ÷åì êîîðäèíàöèÿ àíòðîïèëîðè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé. Íî ïðè íàðóøåíèè îáíàðóæåííîãî âèäà ñîãëàñîâàíèÿ àêòèâíîñòè îïîðîæíåíèå èäåò ðàâíîìåðíî, ÷òî îçíà÷àåò äåêîìïåíñàöèþ äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà àíòðàëüíîãî îòäåëà.  ýòèõ óñëîâèÿõ îïîðîæíåíèå æåëóäêà ïðîèñõîäèò ëèíåéíûì îáðàçîì çà ñ÷åò òîíóñà òåëà æåëóäêà. Ðàçâèòèå íàðóøåíèÿ çàìûêàòåëüíîé ôóíêöèè ïðèâðàòíèêà âñëåäñòâèå äóîäåíîñòåíîçà îïðåäåëÿåò ðîñò äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà. Ïðè ýòîì ñóùåñòâåííûé âêëàä â ðàçâèòèå ðåôëþêñà âíîñèò íàðóøåíèå õåìî÷óâñòâèòåëüíîñòè ñëèçèñòîé. Ïî ñóòè äåëà, íàðóøàþòñÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíûå íåéðîãóìîðàëüíûå òîðìîçíûå ìåõàíèçìû.  êà÷åñòâå êðèòåðèåâ äåêîìïåíñàöèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü îòñóòñòâèå ðåàêöèé íà ïðîáû ñ îùåëà÷èâàíèåì àíòðàëüíîãî îòäåëà è áëîêàòîðàìè äîôàìèíåðãè÷åñêèõ ðåöåïòîðîâ (ðåãëàíîì). Ñëåäóåò ïîä÷åðêíóòü, ÷òî äóîäåíîñòåíîç âûçûâàåò ãèïåðòðîôèþ ãëàäêîé ìóñêóëàòóðû æåëóäêà, íî ýòî âñåãäà îçíà÷àåò ðîñò óäåëüíîé ñèëû ñîêðàùåíèÿ ìóñêóëàòóðû îíà ìîæåò ñíèæàòüñÿ [19, 20]. Ïðè÷èíû ýòîãî èçìåíåíèå ïàðåíõèìàòîçíî-ñòðîìàëüíûõ âçàèìîîòíîøåíèé è íåéðîâåãåòàòèâíîé ðåãóëÿöèè [14, 24]. Ïðè ýòîì ñíèæàåòñÿ ÷èñëî íåéðîíîâ, ñåêðåòèðóþùèõ ÂÈÏ, àäåíèëàòöèêëàçó àêòèâèðóþùèé ïåïòèä, ãàëàíèí, à òàêæå îáùåå ÷èñëî êëåòîê Êàõàëÿ [18].  êëèíèêå óðîâåíü äåêîìïåíñàöèè äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà àíòðàëüíîãî îòäåëà ïðè äóîäåíîñòåíîçå îïðåäåëÿåòñÿ ñ ïîìîùüþ ìàíîìåòðèè ïî èçìåíåíèþ àìïëèòóäû è ðèòìà âîëí äàâëåíèÿ [9]. Ïðè ýòîì èíôîðìàòèâíîñòü ïðîñòðàíñòâåííûõ âèäîâ àíòðîïèëîðè÷åñêèõ âîëí äàâëåíèÿ äëÿ äèàãíîñòèêè ñòåïåíè ìîòîðíûõ ðàññòðîéñòâ îñòàåòñÿ íåÿñíîé. Èçâåñòíî, ÷òî ñîêðàùåíèÿ àíòðàëüíîãî äàâëåíèÿ ìîãóò äàâàòü ðàçëè÷íûå âèäû àíòðîïèëîðè÷åñêèõ âîëí äàâëåíèÿ, òàêèå êàê àíòåãðàäíûå, ðåòðîãðàäíûå, ñìåøàííûå [24]; ñõîæèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû íàìè è â ãðóïïå çäîðîâûõ. Ñìåøàííûå âîëíîâûå ïîñëåäîâàòåëüíîñòè, âêëþ÷àþùèå ðåòðîãðàäíûå è àíòåãðàäíûå ïåðèñòàëüòè÷åñêèå ñîêðàùåíèÿ, çíà÷èìû äëÿ ñìåøèâàíèÿ è èçìåëü÷åíèÿ ïëîòíûõ ÷àñòèö ïèùè. Àíòåãðàäíûå âîëíû â áîëüøåé ñòåïåíè ñâÿçàíû ñ ïðîïóëüñèåé [17]. Ñ ó÷åòîì ýòîãî âûÿâëåííûå èçìåíåíèÿ âî âçàèìîäåéñòâèè àíòðàëüíîãî îòäåëà è ïèëîðóñà â âèäå ñíèæåíèÿ äîëåé ñìåøàííûõ è àíòåãðàäíûõ âèäîâ àíòðàëüíûõ âîëí ñ÷èòàëè ïðèçíàêîì ñíèæåíèÿ ñïîñîáíîñòè àíòðóìà ê ìåõàíè÷åñêîé îáðàáîòêå ïèùè âñëåäñòâèå ÷àñòè÷íîé îáñòðóêöèè ïðîñâåòà êèøêè.  êà÷åñòâå ðàííèõ ïðèçíàêîâ äóîäåíîñòåíîçà íàéäåíî ñíèæåíèå äî 30% äîëè ñìåøàííûõ è äî 25% àíòåãðàäíûõ ïîñëåäîâàòåëüíîñòåé âîëí äàâëåíèÿ îò îáùåé ñîâîêóïíîñòè âñåõ âèäîâ àíòðîïèëîðè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé. Òàáëèöà 2 Òèïû çàïîëíåíèÿ æåëóäêà ó áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè Íåîñëîæ. 1-ÿ ñò. 2-ÿ ñò. 1-é òèï 2-é òèï 18 (48%) 12 (32%) 11 (28%) 16 (42%) 10 (20%) 19 (38%) 2 (5%) 28 (65%) 14 (77%) 3-é òèï 7 (20%) 12 (30%) 20 (42%) 14 (30%) 4 (23%) 37 (100%) 39 (100%) 49 (100%) 42 (100%) 18 (100%) Âñåãî 3-ÿ ñò. Ïðèìå÷àíèå: äîñòîâåðíîñòü ðàçëè÷èé ãðóïï ïî êðèòåðèþ c ñîñòàâèëà ð<0,001 (c 2 2 = 4-ÿ ñò. 35, n=8) 99  çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà ïðîèñõîäèò ðàçâèòèå ýâàêóàòîðíûõ íàðóøåíèé. Îäíèì èç ïåðâûõ âîçíèêàåò ñíèæåíèå âàãî-âàãàëüíîãî ðåôëåêòîðíîãî ðàññëàáëåíèÿ òåëà æåëóäêà. Âíà÷àëå ýòî ðàññòðîéñòâî ó÷àñòâóåò â êîìïåíñàöèè ñíèæåíèÿ ìåõàíè÷åñêîé ïðîõîäèìîñòè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè. Ïîýòîìó íàáëþäàåòñÿ óñêîðåíèå íà÷àëüíîé ôàçû ýâàêóàöèè. Äàëåå ðàññòðîéñòâî ðåëàêñàöèè òåëà âåäåò ê óñèëåíèþ íàãðóçêè íà àíòðàëüíûé îòäåë, ÷òî âëå÷åò ñðûâ êîìïåíñàöèè, ðàçâèâàåòñÿ äâèãàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü àíòðàëüíîãî îòäåëà. Îäíàêî çà ñ÷åò òîíè÷åñêèõ ñîêðàùåíèé òåëà ñêîðîñòü ýâàêóàöèè ìîæåò íå ñíèæàòüñÿ äàæå ïðè 34-é ñòåïåíè äóîäåíîñòåíîçà.  ïîñëåäíèå ãîäû èñïîëüçîâàíèå òåõíèêè ìàíîìåòðèè ïîçâîëèëî îáíàðóæèòü ðàçëè÷íûå ïî ôîðìå è äëèòåëüíîñòè âèäû ñïàñòè÷åñêîé àêòèâíîñòè êèøêè, òàêèå êàê êëàñòåðíûå ñîêðàùåíèÿ, èçîëèðîâàííûå âñïûøêè âîëí äàâëåíèÿ, íåïðåðûâíàÿ ñòàöèîíàðíàÿ àêòèâíîñòü [21, 22]. Íàìè âûÿâëåíû ïîäîáíûå ãðóïïû ôàçîâûõ ñîêðàùåíèé â äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå ñ ìàêñèìàëüíîé ÷àñòîòîé, êîòîðûå àññîöèèðîâàëèñü ñ ïîâûøåíèåì òîíóñà, íî â îòëè÷èå îò èçâåñòíûõ êëàñòåðíûõ ñîêðàùåíèé îíè áûëè ñòàöèîíàðíûìè. Ñïàñòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü âîçíèêàëà â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò ðóáöîâî-ñòåíîòè÷åñêîé çîíû. Ýòà àêòèâíîñòü â çíà÷èòåëüíîé ÷àñòè ýïèçîäîâ êîîðäèíèðóåòñÿ ñ æåëóäî÷íûìè âîëíàìè äàâëåíèÿ.  çàâèñèìîñòè îò ñîîòíîøåíèÿ íà÷àëà êëàñòåðíûõ ñîêðàùåíèé è âîëí äàâëåíèÿ â æåëóäêå âîçìîæíî îãðàíè÷åíèå ïðîöåññà ýâàêóàöèè. Ýòî àðãóìåíòèðóåò íàëè÷èå «ïñåâäîïðèâðàòíèêà» [8], òàê íàçûâàåìîãî ôóíêöèîíèðóþùåãî ñòåíîçà, ÷òî ñëåäóåò ðàññìàòðèâàòü êàê ïðèçíàê íà÷àâøåéñÿ äåêîìïåíñàöèè. Òàêèì îáðàçîì, ïî ìåðå íàðàñòàíèÿ äåêîìïåíñàöèè âñëåäñòâèå äóîäåíîñòåíîçà â ïåðâóþ î÷åðåäü íàðóøàþòñÿ ýêñòðàîðãàííûå è ïîâðåæäàþòñÿ èíòðàîðãàííûå íåðâíûå ìåõàíèçìû êîîðäèíàöèè ìîòîðíîé, ñåêðåòîðíîé àêòèâíîñòè è ñåíñîðíîé ôóíêöèè. Çàòåì, ïî ìåðå ðàçâèòèÿ ñòðóêòóðíûõ íàðóøåíèé, ñòðàäàåò ìèîãåííàÿ ðåãóëÿöèÿ ñîêðàòèòåëüíîé àêòèâíîñòè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ÷òî ïðèâîäèò ê íàðóøåíèÿì ýâàêóàöèè, âïëîòü äî àòîíèè. Âûÿâëåííûå çàêîíîìåðíîñòè ðàçâèòèÿ àòîíè÷åñêèõ ïðîöåññîâ ïðè ñòåíîçå ïðèâðàòíèêà, à òàêæå ñäâèãè ñîêðàòèòåëüíûõ ðåàêöèé ñëóæàò îñíîâîé äëÿ âûðàáîòêè êðèòåðèåâ, ïîìîãàþùèõ îïðåäåëèòü ïîêàçàíèå ê âûïîëíåíèþ ïëàñòè÷åñêèõ âìåøàòåëüñòâ íà ðàííåì ýòàïå äóîäåíîñòåíîçà. Ïðèìåíåííûå ðåæèìû ðåãèñòðàöèè ñ èñïîëüçîâàíèåì äèàãíîñòè÷åñêèõ òåñòîâ ïîçâîëÿþò áûñòðî ïîëó÷àòü èíôîðìàöèþ è äàâàòü ïðàâèëüíûå çàêëþ÷åíèÿ î ðàññòðîéñòâàõ äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà, âàæíûå äëÿ ïðèíÿòèÿ êëèíè÷åñêîãî ðåøåíèÿ. Ýòî äàåò âîçìîæíîñòü ñâîåâðåìåííî îñóùåñòâëÿòü àäåêâàòíóþ òåðàïåâòè÷åñêóþ è õèðóðãè÷åñêóþ êîððåêöèþ íàðóøåíèé. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 100 1. Áîíäàðåâ Ã. À. Äèíàìèêà îñëîæíåíèé ÿçâåííîé áîëåçíè â Êóðñêîé îáëàñòè çà 20 ëåò // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû ýêñòðåííîãî è ïëàíîâîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè: Òåç. äîêë. Ñàðàòîâ, 2003. Ñ. 6. 2. Âîñòðèêîâ Ã. Ï., Ñïåðàíñêèé Ì. Ä. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ãàñòðèòà, äóîäåíèòà, ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè â Ìîñêâå çà ïîñëåäèå 5 ëåò // Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ è êëèíè÷åñêàÿ ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ. 2002. ¹ 2. Ñ. 56. 3. Äàíèëîâ À. Ñ., Ïå÷àòíèêîâ Î. Â., Êóðèëîâè÷ Ñ. À. Õàðàêòåðèñòèêà äóîäåíîãàñòðàëüíîãî ðåôëþêñà ïðè ïåïòè÷åñêîé ÿçâå è õðîíè÷åñêîì ãàñòðèòå // Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ. 1994. Ò. 66, ¹ 2. Ñ. 4345. 4. Êàðÿêèí À. Ì., Àëèåâ Ñ. À., Èâàíîâ Ì. À., Äîðîôååâ Í. Ð. Ñïîñîá ïîñëåîïåðàöèîííîãî ýíòåðàëüíîãî ëå÷åáíîãî ïèòàíèÿ. Áþë. ¹ 33, 1998. Ïàòåíò ÐÔ 2122345 Ñ1 îò 24.11.94. 5. Êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå èññëåäîâàíèÿ ìîòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè // Ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü. 1995. ¹ 4. C. 2427. 6. Ëîáàíêîâ Â. Ì. Ê âîïðîñó î ïðè÷èíàõ ðîñòà ÷èñëà áîëüíûõ ñ îñëîæíåííûìè ôîðìàìè ÿçâåííîé áîëåçíè // Ñîâðåìåííûå ïðîáëåìû ýêñòðåííîãî è ïëàíîâîãî õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè: Òåç. äîêë. Ñàðàòîâ, 2003. Ñ. 14. 7. Ìèõàéëîâ À. Í. Ëó÷åâàÿ äèàãíîñòèêà â ãàñòðîýíòåðîëîãèè: Ðóêîâîäñòâî äëÿ âðà÷åé. Ìèíñê, 1994. Ñ. 182195. 8. Îíîïðèåâ Â. È. Ðàäèêàëüíàÿ äóîäåíîïëàñòèêà è ãàñòðîïëàñòèêà íîâûå îðãàíîñîõðàíÿþùèå íàïðàâëåíèÿ â õèðóðãè÷åñêîì ëå÷åíèè îñëîæíåííûõ ÿçâ äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè è æåëóäêà // Êóáàíñêèé íàó÷íûé ìåäèöèíñêèé âåñòíèê. 1994. Ò. 2, ¹ 4. Ñ. 79. 9. Ïàíöûðåâ Þ. Ì., Ãðèíáåðã À. À., ×åðíÿêåâè÷ Ñ. À. Ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ ìîòîðíîé ôóíêöèè æåëóäêà â õèðóðãè÷åñêîé êëèíèêå: Ìåòîäè÷åñêèå ðåêîìåíäàöèè. Ì.: Ìåäèöèíà, 1974. 54 ñ. 10. Ïîïîâà Ò. Ñ., Òàìàçàøâèëè Ò. Ø., Øåñòîïàëîâ À. Å. Ïàðåíòåðàëüíîå è ýíòåðàëüíîå ïèòàíèå â õèðóðãèè. Ì.: «Ì-ÑÈÒÈ», 1996. 224 ñ. 11. Ðàäåâ Ä., Ñòðàøèìèðîâà Í., Âàñèëüåâà Ì., Äîêîâ Â., Ðàäåâ Ð., Äèìîâ Ä. Ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ýêñïåðèìåíòàëüíîì äóîäåíàëüíîãàñòðàëüíîì ðåôëþêñå // Àðõèâ ïàòîëîãèè. 1991. Ò. 53, ¹ 6. Ñ. 4146. 12. Îíîïðèåâ Â. Â., Ñåðèêîâà Ñ. Í., Âàñèëåíêî Â. Â., Øàãàë Á. Â. Ñïîñîá äèàãíîñòèêè íàðóøåíèé ðåëàêñàöèè æåëóäêà (ïàòåíò íà èçîáðåòåíèå ¹ 2218087, ïðèîðèòåò îò 28.11.2001). 13. Brasseur J. G. Mechanical studies of the esophageal function // Dysphagia. 1993. ¹ 8. P. 384386. 14. Brehmer A., Gobel D., Frieser M. et al. Experimental hypertrophy of myenteric neurones in the pig: a morphometric study // Neurogastroenterol. Motil. 2000. Vol. 12, ¹ 2. P. 155162. 15. Brown B. P., Schulze-Delrieu K., Schrier J. E., Abu-Yousef M. M. The configuration of the human gastroduodenal junction in the separate emptying of liquids and solids // Gastroenterology. 1993. Vol. 105, ¹ 3. P. 433440. 16. Delrieu K. S., Brown B. P., Hagen T. C. Contraction and accommodation of guinea pig duodenum in vitro // Gastrointestinal and Liver Physiology. 1991. Vol. 261, ¹ 2. P. 364372. 17. Delrieu K. S., Herman R. J., Shirazi S. S., Brown B. P. Ñontractions move contents by changing the configuration of the isolated cat stomach // Am. J. Physiol. 1998. Vol. 274, ¹ 2. P. 359369. 18.Ekblad E., Sjuve R., Arner A., Sundler F. Enteric neuronal plasticity and a reduced number of interstitial cells of Cajal in hypertrophic rat ileum // Gut. 1998. Vol. 42, ¹ 6. P. 836844. 19. Gabella G. Hypertrophic smooth muscle. I. Size and shape of cells, occurrence of mitoses // Cell Tissue Res. 1979. Vol. 201, ¹ 1. P. 6378. 20. Gabella G. Hypertrophic smooth muscle. III. Increase in number and size of gap junctions // Cell Tissue Res. 1979. Vol. 201, ¹ 2. P. 263276. 21. Soffer E. E. Thongsawat S. Small bowel manometry: short or long recording sessions? // Dig. Dis. Sci. 1997. Vol. 42. P. 872877. 22. Summers R. W., Anuras S., Green J. Jejunal manometry patterns in health, partial intestinal obstruction, and pseudoobstruction // Gastroenterology. 1983. Vol. 85. P. 12901300. 23. Summers R. W., Rao S. S. C. Antroduodenojejunal manometry. In: Gastrointestinal motility tests and problem-oriented approach (Ed. Rao S.S.C.). New York. 1999. Sec. 1, Chapt. 6. P. 5161. 24. Sun W. M., Hebbard G. S., Malbert C. H. et al. Spatial patterns of fasting and fed antropyloric pressure waves in humans // J. Physiology. 1997. Vol. 503, ¹ 2. P. 455462. 25. Uvelius B., Mattiasson A. Collagen content in the rat urinary bladder subjected to infravesical outflow obstruction // J. Urol. 1984. Vol. 132, ¹ 3. P. 587590. 26. Wienbeck M. Motility of the digestive Tract. Ed. Raven Press, New York, 1982. V. V. ONOPRIEV FUNCTIONAL DISORDERS OF THE TOP DEPARTMENTS OF THE ALIMENTIRY CANAL ON GASTRIC OUTLET OBSTRUCTION Laws of development of functional disorders of the top departments of the alimentiry canal owing to gastric outlet obstruction are investigated. It is shown, that as a result of increase of frequency of transient relaxation inferior esophageal a sphincter and the subsequent reduction of its basal tone strengthens gastroesophageal a reflux. In dependence on a degree gastric outlet obstruction there is a development motility disorders. One of the first arises disturbance vago-vagal a reflex release phenomenon of relaxation body of stomach, on a measure of increase of decompensation owing to gastric outlet obstruction first of all are broken extramural and damaged intramural nervous mechanisms of a coordination of motor, secretory activity and sensory function. Functional criteria of development gastric outlet obstruction and process of decompensation of stomach fixed. Key words: gastro esophageal a reflux, decompositions of stomach. È. Á. ÓÂÀÐÎÂ, Ë. À. ÔÀÓÑÒÎÂ, Í. Ë. ÑÛ×ÅÂÀ, Ì. Í. ØÀÒÎÂ, Ä. À. ËÞÒΠÁÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÅ ÎÑÎÁÅÍÍÎÑÒÈ ÐÅÃÅÍÅÐÀÖÈÈ ÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÎÉ ÐÀÍÛ Â ÓÑËÎÂÈßÕ ÏÐÅÖÈÇÈÎÍÍÎÃÎ ÎÄÍÎÐßÄÍÎÃÎ ØÂÀ. ÒÈÏÛ ÄÓÎÄÅÍÀËÜÍÛÕ ÀÍÀÑÒÎÌÎÇΠÔÃÓ «Ðîññèéñêèé öåíòð ôóíêöèîíàëüíîé õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè Ðîñçäðàâà», ã. Êðàñíîäàð Èñõîäÿ èç âûøåèçëîæåííûõ ïðåäïîñûëîê, öåëüþ íàñòîÿùåé ðàáîòû ÿâèëàñü: ìîðôîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà ïðîöåññîâ ðåãåíåðàöèè â äóîäåíàëüíîé ðàíå, óøèòîé îäíîðÿäíûì ïðåöèçèîííûì øâîì â ýêñïåðèìåíòå; ðàçðàáîòêà, îáîñíîâàíèå è êëèíèêî-ìîðôîëîãè÷åñêàÿ îöåíêà òåõíîëîãèè ôîðìèðîâàíèÿ àíàñòîìîçîâ íà ÄÏÊ, îáåñïå÷èâàþùåé âûñîêóþ íàäåæíîñòü ðåïàðàòèâíîé ðåãåíåðàöèè ñëîåâ äóîäåíàëüíîé ñòåíêè ïîñëå âûïîëíåíèÿ ÐÄÏ. Ìàòåðèàëû è ìåòîäû Ýêñïåðèìåíòàëüíàÿ ÷àñòü ðàáîòû âûïîëíåíà íà 12 âçðîñëûõ áåñïîðîäíûõ ñîáàêàõ îáîåãî ïîëà âåñîì 816 êã ñ ñîáëþäåíèåì «Ïðàâèë ïðîâåäåíèÿ ðàáîò ñ èñïîëüçîâàíèåì ýêñïåðèìåíòàëüíûõ æèâîòíûõ». Ïðåìåäèêàöèþ âûïîëíÿëè çà 2030 ìèíóò äî îïåðàöèè 12 ìë 2%-íîãî ðàñòâîðà êñèëàçèíà (Ðîìåòàð, Xyla), ââîäíûé íàðêîç îñóùåñòâëÿëè âíóòðèìûøå÷íûì ââåäåíèåì 5 ìë 2%-íîãî ðàñòâîðà êñèëàçèíà è 40 ìã à à á á â â À ã ä ã Á ä Ðèñ. 1. Ñõåìà îäíîðÿäíîãî ñåðîçíî-ìûøå÷íî-ïîäñëèçèñòîãî øâà ñ äîïîëíèòåëüíîé ìîáèëèçàöèåé ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ: À ñõåìà íàëîæåíèÿ øâà; Á ñõåìà âçàèìîîòíîøåíèÿ ñëîåâ êèøå÷íîé ñòåíêè â êèøå÷íîé ðàíå; ÓÄÊ 616.342-002.44-089.884-616.833.191 Îïåðàöèè íà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêå (ÄÏÊ) ñ÷èòàþòñÿ îäíèìè èç ñàìûõ ñëîæíûõ â àáäîìèíàëüíîé õèðóðãèè. ×àñòîòà ðàñõîæäåíèÿ øâîâ îñòàåòñÿ çíà÷èòåëüíîé è, ïî äàííûì ðàçíûõ àâòîðîâ, ñîñòàâëÿåò îò 5% äî 76,9% [14].  ÐÖÔÕà ðàçðàáîòàíà è â òå÷åíèå ðÿäà ëåò ïðèìåíÿåòñÿ ðàäèêàëüíàÿ äóîäåíîïëàñòèêà (ÐÄÏ), ïðåäñòàâëÿþùàÿ ñîáîé êîìïëåêñ õèðóðãè÷åñêèõ òåõíîëîãèé ïðè ëå÷åíèè îñëîæíåííûõ äóîäåíàëüíûõ ÿçâ, ïîçâîëÿþùèé ðàäèêàëüíî óñòðàíèòü ïàòîëîãè÷åñêèé î÷àã, ñîõðàíèòü èëè âîññòàíîâèòü ðàçðóøåííûå ÿçâåííûì ïðîöåññîì ëóêîâèöó ÄÏÊ, ïðèâðàòíèê, áîëüøîé è ìàëûé äóîäåíàëüíûå ñîñî÷êè, ïî âîçìîæíîñòè äðóãèå ñôèíêòåðíûå ñòðóêòóðû ÄÏÊ [5]. Î÷åâèäíî, ÷òî íà ýòàïå ïëàñòè÷åñêîãî âîññòàíîâëåíèÿ ÄÏÊ è ãàñòðîäóîäåíàëüíîãî ïåðåõîäà (ÃÄÏ) íåîáõîäèì íàäåæíûé êèøå÷íûé øîâ, êîòîðûé îáåñïå÷èâàë áû ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ñòðóêòóðû è ôóíêöèè ÃÄÏ, ÄÏÊ è îäíîâðåìåííî ñâîäèë áû ê ìèíèìóìó ðèñê ðàçâèòèÿ íåñîñòîÿòåëüíîñòè êèøå÷íîãî øâà. à ñåðîçíàÿ îáîëî÷êà; á ïðîäîëüíûé ñëîé ìûøå÷íîé îáîëî÷êè; â öèðêóëÿðíûé ñëîé ìûøå÷íîé îáîëî÷êè; ã ïîäñëèçèñòûé ñëîé; ä ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà 101
