ÎÁÌÅÍ ÎÏÛÒÎÌ Íåâðîëîãè÷åñêèé âåñòíèê — 2010 — Ò. XLII, âûï. 1 — Ñ. 115—120 ÓÄÊ: 616.832.8—003.17 ÃÈÄÐÎÌÈÅËÈß ÏÐÈ ÄÅÌÈÅËÈÍÈÇÈÐÓÞÙÈÕ È ÄÈÇÈÌÌÓÍÍÛÕ ÌÈÅËÎÏÀÒÈßÕ Àéñûëó Òàëüãàòîâíà Çàááàðîâà1, Ðåçåäà Èëüñóðîâíà Äàâëåòøèíà1, Àçàò Èãîðåâè÷ Ìèõàéëîâ2, Øàìèëü Ýíâåðîâè÷ Áîãäàíîâ3 Êàçàíñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò, êàôåäðà íåâðîëîãèè è ðåàáèëèòàöèè, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Áóòëåðîâà, 49, e-mail: aisluzab@mail.ru, 2Ðîññèéñêàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ ïîñëåäèïëîìíîãî îáðàçîâàíèÿ, êàôåäðà ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè, òåðàïèè è ìåäèöèíñêîé ôèçèêè, 123995, ã. Ìîñêâà, óë. Áàððèêàäíàÿ, ä. 2/1, 3Êàçàíñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ, êàôåäðà íåâðîëîãèè è ðåôëåêñîòåðàïèè, 420012, ã. Êàçàíü, óë. Ìóøòàðè, 11 1 Ðåôåðàò: Ðàññìîòðåíî çíà÷åíèå èíòðà- è ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ ôàêòîðîâ äëÿ ðàçâèòèÿ ñïèíàëüíûõ ïîëîñòåé íà ôîíå âîñïàëèòåëüíûõ ïîðàæåíèé ñïèííîãî ìîçãà. Êëþ÷åâûå ñëîâà: ãèäðîìèåëèÿ, ïîëîñòåîáðàçîâàíèå, íåèíôåêöèîííûé ìèåëèò, äåìèåëèíèçèðóþùèå çàáîëåâàíèÿ. ÄÅÌÈÅËÈÍÈÇÀÖÈßË• Œ×Å •• Ì ÄÈÇÈÌÌÓÍ ÌÈÅËÎÏÀÒÈßË• Ð ÂÀÊÛÒÛÍÄÀ ÃÈÄÐÎÌÈÅËÈß Àéñûëó Ò•ëãàòü êûçû •àááàðîâà1, Ðåçåäà Èëüñóð êûçû Ä•œë•òøèíà1, Àçàò Èãîðåâè÷ Ìèõàéëîâ2, Øàìèëü Ýíâåðîâè÷ Áîãäàíîâ3 1 Êàçàí ä•œë•ò ìåäèöèíà óíèâåðñèòåòû, íåâðîëîãèÿ Ÿ•ì ðåàáèëèòàöèÿ êàôåäðàñû, 420012, Êàçàíü ø•Ÿ•ðå, Áóòëåðîâ óð., 49, e-mail: aisluzab@mail.ru, 2Ðîññèÿ äèïëîìíàí ñî• áåëåì áèðœ ìåäèöèíà àêàäåìèÿñå, íóð äèàãíîñòèêàñû, òåðàïèÿ Ÿ•ì ìåäèöèíà ôèçèêàñû êàôåäðàñû, 123995, Ì•ñê•œ ø•Ÿ•ðå, Áàððèêàäíàÿ óð., 2/1 éîðò, 3Êàçàí ä•œë•ò ìåäèöèíà àêàäåìèÿñå, íåâðîëîãèÿ Ÿ•ì ðåôëåêñîòåðàïèÿ êàôåäðàñû, 420012, Êàçàíü ø•Ÿ•ðå, Ìšøò•ðè óðàìû, 11 Íåðâ ñèñòåìàñûíäàãû éîãûøëû ÿëêûíñûíó àâûðóëàðû áåë•í ãèäðîìèåëèÿíå• œçàðà êóøûëóûí ø•õñ•í šéð•íåï Ÿ•ì •ä•áèÿòíå êœç•òåï òàáûëãàí í•òè••ë•ð ò•êúäèì èòåë•. Àðêà ìèå ÿëêûíñûíó ôîíûíäà ñïèíàëü êóûøëûêëàð œñåøå š÷åí èíòðà- Ÿ•ì ýêñòðàìåäóëëÿð ôàêòîðëàðíû• •Ÿ•ìèÿòå êœðñ•òåë•. Òšï òšøåí÷•ë•ð: ãèäðîìèåëèÿ, êóûøëûê ÿñàëó, éîãûøñûç ìèåëèò, äåìèåëèíèçàöèÿë•œ÷å àâûðóëàð. HYDROMYELIA IN DEMYELINATING AND DISIMMUNE MYELOPATHY Àisylu Ò. Zabbarova1, Rezeda I. Davletshina1, Azat I. Mikhailov2, Shamil E. Bogdanov3 1 Êàzan Stste Medical University,chair of neurology and rehabilitation, 420012, Êàzan, Butlerov street, 49, e-mail: aisluzab@mail.ru, 2Russian Medical Academy of After graduate Education, chair of radial diagnostics, therapy and medical physics, 123995, Ìîscow, Barrikadnaya street, house 2/1, 3Êàzan State Medical Academy, chair of neurology and reflexotherapy, 420012, Êàzan, Mushtari street, 11 The role of intrinsic medullar and extra medullar factors in the relationship between syrinx development and spinal cord inflammation is discussed. Key words: hydromyelia, syrinx formation, non-infectious myelitis, demyelization disease. Ô îðìèðîâàíèå ïîëîñòè â ñïèííîì ìîçãå — ñèðèíãîìèåëèè — êàê ïðàâèëî, ñîïðîâîæäàåòñÿ ðàçâèòèåì áîëåâûõ ôåíîìåíîâ, ÷óâñòâèòåëüíûõ, äâèãàòåëüíûõ è âåãåòàòèâíûõ íàðóøåíèé è ÿâëÿåòñÿ ïîòåíöèàëüíî èíâàëèäèçèðóþùèì ïðîöåññîì.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ (äî 70%) ñèðèíãîìèåëèÿ îáóñëîâëåíà àíîìàëèÿìè íà óðîâíå êðàíèîâåðòåáðàëüíîãî ïåðåõîäà (ãëàâíûì îáðàçîì ìàëüôîðìàöèåé Êèàðè 1-ãî òèïà).  îñòàëüíûõ ñëó÷àÿõ ïðè÷èíîé âûñòóïàþò ñïèíàëüíûå òðàâìû, îïóõîëè, çàáîëåâàíèÿ, âåäóùèå ê îáðàçîâàíèþ ñïàåê â ñóáàðàõíîèäàëüíîì ïðîñòðàíñòâå èëè çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìå [1, 14].  íàñòîÿùåå âðåìÿ óñòàíîâëåíî, ÷òî, âîïåðâûõ, ñèðèíãîìèåëèÿ — ýòî âòîðè÷íûé ïðîöåññ. Âî-âòîðûõ, â îñíîâå ñèðèíãîìèåëèè íåçàâèñèìî îò åå ýòèîëîãèè îáû÷íî ëåæàò íàðóøåíèÿ ëèêâîðîäèíàìèêè âñëåäñòâèå áëîêà ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà íà óðîâíå áîëüøîãî çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ (ÁÇÎ) èëè ñïèííîìîçãîâîãî êàíàëà. Â-òðåòüèõ, ðàçâèòèå ñèðèíãîìèåëèè, â îòëè÷èå îò èíòðàìåäóëëÿðíûõ ïîñòíåêðîòè÷åñêèõ íåïðîãðåññèðóþùèõ êèñòîçíûõ îáðàçîâàíèé, ÿâëÿåòñÿ äèíàìè÷íûì ïðîöåññîì: ïðîäîëüíûé îòåê ñïèííîãî ìîçãà, îáîçíà÷àåìûé êàê «ïðåñèðèíãñ», ïðåäøåñòâóåò ïîëîñòåîáðàçîâàíèþ, à ïðåêðàùåíèå äåéñòâèÿ ìåõàíèçìà çàïîëíåíèÿ ïîëîñòè ïðèâîäèò ê åå êîëëàïñó [1, 5, 7, 8, 13, 14, 15, 19]. Âìåñòå ñ òåì ìåõàíèçì ôîðìèðîâàíèÿ ïîëîñòåé â ñïèííîì ìîçãå âî ìíîãîì îñòàåòñÿ íåÿñíûì, ÷òî ìîæåò çàòðóäíÿòü âûáîð àäåêâàòíîé äèàãíîñòè÷åñêîé è òåðàïåâòè÷åñêîé òàêòèêè. Îñîáåííî ýòî êàñàåòñÿ ðåäêèõ íàáëþäåíèé ñèðèíãîìèåëèè ó ïàöèåíòîâ ñ ðàçëè÷íûìè íåèíôåêöèîííûìè âîñïàëèòåëüíûìè çàáîëåâàíèÿìè íåðâíîé ñèñòåìû áåç ïðèçíàêîâ ñòàáèëüíîé êîìïðåññèè ñïèíàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ [20]. 115 À.Ò. ÇÀÁÁÀÐÎÂÀ, Ð.È. ÄÀÂËÅÒØÈÍÀ, À.È. ÌÈÕÀÉËÎÂ, Ø.Ý. ÁÎÃÄÀÍΠÏîä íàøèì íàáëþäåíèåì íàõîäèëèñü 5 ïàöèåíòîâ ñ äåìèåëèíèçèðóþùèìè è äèçèììóííûìè çàáîëåâàíèÿìè ÖÍÑ è ïðèçíàêàìè ñèðèíãîìèåëèè. 1. Áîëüíàÿ À. 17 ëåò (ðèñ. à—â). Ïîñòóïèëà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â ñâÿçè ñ èíòåíñèâíîé áîëüþ â øåå è ëåâîì ïëå÷åâîì ñóñòàâå. ×åðåç 10 äíåé íà ôîíå óìåíüøåíèÿ áîëè âîçíèêëè ñëàáîñòü â ëåâûõ êîíå÷íîñòÿõ, øàòêîñòü ïðè õîäüáå, ãîëîâîêðóæåíèå. ×åðåç íåäåëþ ñèìïòîìàòèêà ñòàëà ðåãðåññèðîâàòü.  àíàìíåçå — õðîíè÷åñêèé òîíçèëëèò, äâà ãîäà íàçàä ïîñëå ÎÐÇ ïîÿâèëèñü ñëàáîñòü è áîëü â íîãàõ («íå ìîãëà õîäèòü»). Ïàöèåíòêà ê âðà÷ó íå îáðàùàëàñü. ×åðåç íåñêîëüêî äíåé ñèìïòîìàòèêà ïîëíîñòüþ ðåãðåññèðîâàëà. Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îñìîòðå: óìåðåííî âûðàæåííûé ñìåøàííûé ïàðåç â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, ëåãêèé öåíòðàëüíûé ïàðåç ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè, áîëåâàÿ ãèïåñòåçèÿ ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó ñ óðîâíÿ Ñ5 ñëåâà è Th7 ñïðàâà, ñòàòèêî-ëîêîìîòîðíàÿ è äèíàìè÷åñêàÿ (áîëüøå ñëåâà) ìîçæå÷êîâàÿ àòàêñèÿ. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÌÐÒ áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: ðàññåÿííûé ñêëåðîç, öåðåáðîñïèíàëüíàÿ ôîðìà, ðåìèòòèðóþùåå òå÷åíèå, ÷àñòè÷íàÿ ðåìèññèÿ, II ñòåïåíü òÿæåñòè, ÌÐÒ âåðèôèöèðîâàííûå î÷àãè äåìèåëèíèçàöèè â ãîëîâíîì ìîçãå (â ïðàâîì ïîëóøàðèè ìîçæå÷êà, ïåðèâåíòðèêóëÿðíî â ëåâîé çàòûëî÷íîé îáëàñòè, â ãèïïîêàìïå ñëåâà, â îáëàñòè âîðîíêè ãèïîôèçà) è øåéíîì îòäåëå ñïèííîãî ìîçãà; ôîðìèðóþùèåñÿ êèñòîâèäíûå èçìåíåíèÿ ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå Th1-5. 2. Áîëüíàÿ Á. 52 ëåò (ðèñ. ã—å). Îáðàòèëàñü ñ æàëîáàìè íà îáùóþ ñëàáîñòü, îíåìåíèå è îùóùåíèå ïîëçàíüÿ «ìóðàøåê» â ðóêàõ, ïðåèìóùåñòâåííî íî÷àìè, ïîøàòûâàíèå âïðàâî ïðè õîäüáå, à òàêæå ìó÷èòåëüíî ïåðåæèâàåìóþ ïîâûøåííóþ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê ïðèêîñíîâåíèÿì â îáëàñòè çàäíåé ïîâåðõíîñòè øåè. Äàííàÿ ñèìïòîìàòèêà ðàçâèâàëàñü ïîñòåïåííî è ñîõðàíÿåòñÿ â òå÷åíèå 3-4 ëåò. Êðîìå òîãî, â òå÷åíèå äàííîãî ïåðèîäà îòìå÷àëèñü ýïèçîäû øóìà â óøàõ è áîëåé â êèñòÿõ ïî òèïó óäàðîâ ýëåêòðè÷åñêèì òîêîì, êîòîðûå ñàìîñòîÿòåëüíî êóïèðîâàëèñü.  àíàìíåçå — êîíòðîëèðóåìàÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, ãåíåðàëèçîâàííûé îñòåîàðòðîç. 10 ëåò íàçàä ïàöèåíòêà ïåðåíåñëà àâòîòðàâìó áåç ïîòåðè ñîçíàíèÿ, ñ ðàçâèòèåì ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî ïëå÷åëîïàòî÷íîãî ïåðèàðòðèòà ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì è ïîëíûì âîññòàíîâëåíèåì ïîñëå ìàíóàëüíîé òåðàïèè. Ïðè íåâðîëîãè÷åñêîì îñìîòðå: ïîíèæåí ôîí íàñòðîåíèÿ, ëåãêèé, ïðåèìóùåñòâåííî äèñòàëüíûé ïàðåç â ëåâîé âåðõíåé êîíå÷íîñòè, äâóñòîðîííÿÿ áîëåâàÿ ãèïåðåñòåçèÿ Ñ2-4 è ãèïåñòåçèÿ Th1-4 (áîëüøå ñëåâà), ñòàòèêî-ëîêîìîòîðíàÿ è äèíàìè÷åñêàÿ (áîëüøå ñëåâà) ìîçæå÷êîâàÿ àòàêñèÿ. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÌÐÒ ïîñòàâëåí äèàãíîç: ÌÐÒ-âåðèôèöèðîâàííîå ìíîãîî÷àãîâîå äåìèåëèíèçèðóþùåå ïîðàæåíèå âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà; ñèðèíãîìèåëè÷åñêàÿ ïîëîñòü íà óðîâíå Ñ2-Th4. 116 3. Áîëüíàÿ Ñ. 21 ãîäà (ðèñ. æ). Çà ìåñÿö äî ãîñïèòàëèçàöèè ïîñëåäîâàòåëüíî ïîÿâèëèñü è ïðîãðåññèðîâàëè áîëè â ñïèíå, îíåìåíèå æèâîòà ñïðàâà è â íîãàõ, ñëàáîñòü íîã, íàðóøåíèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ òàçà.  àíàìíåçå — ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ëèìôîãðàíóëåìàòîçà. Ïðè îñìîòðå: íèæíÿÿ âÿëàÿ ïàðàïëåãèÿ, ïðîâîäíèêîâàÿ ãèïåñòåçèÿ ñ óðîâíÿ Th7 è íàðóøåíèÿ ôóíêöèè òàçîâûõ îðãàíîâ ïî òèïó çàäåðæêè ìî÷åèñïóñêàíèÿ è ñòóëà. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÌÐÒ ïîñòàâëåí äèàãíîç: øåéíî-ìåäèàñòèíàëüíàÿ ôîðìà ëèìôîãðàíóëåìàòîçà, ñòàäèÿ ðåìèññèè; èíòðàìåäóëëÿðíîå ïîðàæåíèå ñïèííîãî ìîçãà íà óðîâíå Th7-8 ñ ðàçâèòèåì ãèäðîìèåëèè â ïðîêñèìàëüíûõ (äî óðîâíÿ Ñ7) è äèñòàëüíûõ (äî Th10) îòäåëàõ ñïèííîãî ìîçãà. Ïðîâåäåíû ïîâòîðíûå êóðñû òåðàïèè ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè. Èç êàòàìíåçà èçâåñòíî î ïðàêòè÷åñêè ïîëíîì âîññòàíîâëåíèè ïàöèåíòêè ÷åðåç îäèí ãîä. 4. Áîëüíîé È. 53 ëåò.  àíàìíåçå â òå÷åíèå òðåõ ëåò ñóáôåáðèëèòåò è ñïëåíîìåãàëèÿ. Íàïðàâëåí â îòäåëåíèå ãåìàòîëîãèè ñ ïîäîçðåíèåì íà ëèìôîñàðêîìó. ×åðåç 4 äíÿ ïîñëå ñïëåíýêòîìèè ïîÿâèëèñü îíåìåíèå â íîãàõ, ñëàáîñòü â ëåâîé, à ïîòîì â ïðàâîé íîãå, íàðóøåíèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ òàçà. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÌÐÒ ïîñòàâëåí äèàãíîç: ñîñòîÿíèå ïîñëå ñïëåíýêòîìèè (ëèìôîìà ñåëåçåíêè?); ìèåëèò ñ èíòðàìåäóëëÿðíûìè ïðîäîëüíûìè î÷àãàìè íà óðîâíå Th4-6 è íåïîëíûì ïîïåðå÷íûì ïîðàæåíèåì ñïèííîãî ìîçãà ñ óðîâíÿ L1 â ôîðìå âûðàæåííîãî íèæíåãî ïàðàïàðåçà ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèè õîäüáû, ïðîâîäíèêîâûõ ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè è íàðóøåíèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ òàçà â âèäå ñèíäðîìà íåéðîãåííîãî ìî÷åâîãî ïóçûðÿ. Íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìóþ òåðàïèþ, ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óõóäøàëîñü: ñêîí÷àëñÿ ÷åðåç 2 ìåñÿöà ïîñëå ãîñïèòàëèçàöèè íà ôîíå ïðîãðåññèðóþùåé ïîëèîðãàííîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîå çàêëþ÷åíèå: äèôôóçíàÿ êðóïíîêëåòî÷íàÿ ëèìôîìà ñåëåçåíêè ñ ïîðàæåíèåì êîñòíîãî ìîçãà, çàìåäëåíèåì ýðèòðîöèòàðíîãî è ìèåëîèäíîãî ðîñòêîâ, ïîðàæåíèå ïî÷åê, íàäïî÷å÷íèêîâ, æèðîâîé êëåò÷àòêè áðûæåéêè òîíêîãî êèøå÷íèêà, âèëî÷êîâîé æåëåçû. Äèôôóçíî-î÷àãîâîå ðàçðåæåíèå òêàíè ñïèííîãî ìîçãà ñ ïîâðåæäåíèåì ãàíãëèîçíûõ êëåòîê, ôîðìèðîâàíèåì «ãèàëèíîâûõ øàðîâ» (ðèñ. ç). 5. Áîëüíîé Ä. 66 ëåò (ðèñ. è—ê). Îáðàòèëñÿ ñ æàëîáàìè íà óñèëåíèå áîëåé â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, èððàäèàöèþ èõ â íèæíèå êîíå÷íîñòè è ïðèñîåäèíåíèå ñëàáîñòè â íîãàõ.  2008 ãîäó áûë ïðîîïåðèðîâàí ïî ïîâîäó àäåíîêàðöèíîìû æåëóäêà. Øåñòü ìåñÿöåâ íàçàä ïîñëå ñòðåññà ïîÿâèëèñü áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, çàòåì ïðèñîåäèíèëèñü ïåðèîäè÷åñêèå çàïîðû. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ ÌÐÒ ïîñòàâëåí äèàãíîç: ñîñòîÿíèå ïîñëå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäó àäåíîêàðöèíîìû æåëóäêà, ïîäîñòðûé ïðîãðåññèðóþùèé öåíòðîìåäóëëÿðíûé ìèåëèò ñ êèñòîîáðàçîâàíèåì íà óðîâíå ýïèêîíóñà ïàðàíåîïëàñòè÷åñêîé èëè àóòîèììóííîé ïðèðîäû â ôîðìå óìåðåííî âûðàæåííîãî ñìåøàííîãî íèæíåãî ïàðàïàðåçà, ïðîâîäíèêîâûõ ðàññòðîéñòâ ÷óâñòâèòåëüíîñòè ñ óðîâíÿ Th12 è íàðóøåíèÿ ôóíêöèè îðãàíîâ òàçà. ÃÈÄÐÎÌÈÅËÈß ÏÐÈ ÄÅÌÈÅËÈÍÈÇÈÐÓÞÙÈÕ È ÄÈÇÈÌÌÓÍÍÛÕ ÌÈÅËÎÏÀÒÈßÕ Ðèñ. ÌÐÒ äàííûå îáñëåäîâàííûõ ïàöèåíòîâ. à á â Ïàöèåíò À. (à—â): ïðîäîëüíûé îòåê («ïðåñèðèíãñ») ñ óðîâíÿ obex (à), íàêîïëåíèå êîíòðàñòà íà óðîâíå Ñ1-Ñ7, ôîðìèðóþùèåñÿ êèñòîâèäíûå èçìåíåíèÿ íà óðîâíå Th1-Th5 (á, â). ã ä å Ïàöèåíò Á. (ã—å): ìíîãîî÷àãîâîå äåìèåëèíèçèðóþùåå ïîðàæåíèå âåùåñòâà ãîëîâíîãî ìîçãà (ã), ðàñøèðåíèå öåíòðàëüíîãî êàíàëà ñïèííîãî ìîçãà (Ñ2-Th4) ñ ôîðìèðîâàíèåì ãèäðîìèåëèè (ä, å). æ ç è ê Ïàöèåíò Ñ. (æ): ãèäðîìèåëèÿ ãðóäíîãî îòäåëà ñïèííîãî ìîçãà, ïàöèåíò È. (ç): ðàñøèðåíèå öåíòðàëüíîãî êàíàëà (äàííûå ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ), ïàöèåíò Ä. (è—ê): ãèäðîìèåëèÿ êàóäàëüíûõ îòäåëîâ ñïèííîãî ìîçãà. Òàêèì îáðàçîì, êëèíè÷åñêè äëÿ âñåõ ïàöèåíòîâ ñ äèçèììóííûìè è äåìèåëèíèçèðóþùèìè ìèåëîïàòèÿìè áûëî õàðàêòåðíî ïîäîñòðîå ðàçâèòèå äâèãàòåëüíûõ è ÷óâñòâèòåëüíûõ (ïðåèìóùåñòâåííî ïî ïðîâîäíèêîâîìó òèïó) íàðóøåíèé, ðàçâèòèþ êîòîðûõ ïðåäøåñòâîâàëè áîëåâûå ïðîÿâëåíèÿ. Ïî äàííûì ÌÐÒ èññëåäîâàíèÿ, ó âñåõ ïàöèåíòîâ âûÿâëåíî ðàñøèðåíèå öåíòðàëüíîãî êàíàëà (ãèäðîìèåëèÿ) èëè ôîðìèðîâàíèå ïîëîñòè â åãî çîíå. Ó ïàöèåíòîâ ñ î÷àãîâûì ïîðàæåíèåì ñïèííîãî ìîçãà (íàáëþäåíèÿ 1, 3) ðàñøèðåíèå öåíòðàëüíîãî êàíàëà èìåëî ìåñòî êàê â ïðîêñèìàëüíûõ, òàê è â äèñòàëüíûõ ïî îòíîøåíèþ 117 À.Ò. ÇÀÁÁÀÐÎÂÀ, Ð.È. ÄÀÂËÅÒØÈÍÀ, À.È. ÌÈÕÀÉËÎÂ, Ø.Ý. ÁÎÃÄÀÍΠê î÷àãó îòäåëàõ ñïèííîãî ìîçãà. Ïîëîñòè â ñïèííîì ìîçãå õàðàêòåðèçîâàëèñü âåðåòåíîîáðàçíûìè èëè êîíóñîîáðàçíûìè êðàÿìè, îòñóòñòâèåì òóðáóëåíòíûõ ïîòîêîâ è âèäèìîãî äðåíàæà, îòñóòñòâèåì (çà èñêëþ÷åíèåì íàáëþäåíèÿ 2) ïåðåòÿæåê âíóòðè ïîëîñòè.  îáñëåäîâàííîé ãðóïïå íè ó îäíîãî ïàöèåíòà íå íàáëþäàëîñü ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ áëîêîâ ëèêâîðîïðîâîäÿùèõ ïóòåé: îáû÷íîé «ñïóòíèöû» ñèðèíãîìèåëèè — ýêòîïèè ìèíäàëèí ìîçæå÷êà, ñòåíîçà ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà, çàäíèõ ïðîòðóçèé äèñêîâ èëè ãðûæåâîé êîìïðåññèÿ ñïèííîãî ìîçãà. òàêæå îáíàðóæåíî íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èíäåêñà òåñíîòû Ç×ß. Ïóòè è ìåõàíèçìû, îáåñïå÷èâàþùèå ïîÿâëåíèå è ðàçâèòèå ïîëîñòåé â ñïèííîì ìîçãå ïðîäîëæàþò îñòàâàòüñÿ ïðåäìåòîì äèñêóññèé. Ñîâðåìåííûå òåîðèè ïàòîãåíåçà ñèðèíãîìèåëèè ïðåäïîëàãàþò äâà îñíîâíûõ ïóòè ïîëîñòåîáðàçîâàíèÿ [1, 20]: çà ñ÷åò ïðåèìóùåñòâåííî ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ ôàêòîðîâ — ïðîíèêíîâåíèÿ ñïèííîìîçãîâîé æèäêîñòè (ÑÌÆ) â ñïèííîé ìîçã â ðåçóëüòàòå ãðàäèåíòà äàâëåíèÿ è â ðåçóëüòàòå ñî÷åòàííîãî âîçäåéñòâèÿ èíòðà- è ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ ôàêòîðîâ — Òàáëèöà Äàííûå ÌÐÒ-ìîðôîìåòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ Ç×ß è ïîëîñòåé â ñïèííîì ìîçãå Ïðèçíàêè Ïðîòÿæåííîñòü ðàñøèðåíèÿ öåíòðàëüíîãî êàíàëà (ïî îòíîøåíèþ ê òåëàì ïîçâîíêîâ) Íàèáîëüøàÿ øèðèíà ïîëîñòè, ñì (óðîâåíü) Îòíîøåíèå íàèáîëüøèõ ïîïåðå÷íûõ ðàçìåðîâ ñïèííîãî ìîçãà è ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà Èíäåêñ «òåñíîòû» Ç×ß** Ïîëîæåíèå ìèíäàëèí ìîçæå÷êà ïî îòíîøåíèþ ê ÁÇÎ Ïîïåðå÷íûé ðàçìåð ÁÇÎ, ñì* Äëèíà ñêàòà, ñì* Äëèíà ÷åøóè çàòûëî÷íîé êîñòè, ñì* Ãëóáèíà Ç×ß, ñì* Óãîë Áîãàðòà, ãðàä*. Íàáëþäåíèÿ 1 2 3 4 5 12 ùåëü 10 0,4 (Ñ2) 11 0,4 (Th7) 9 0,4 (Th4) 7 0,7 (L1) 1 0,74 âûøå 3,4 (↓) 5,0 4,4 3,9 124 0,6 0,67 íà óðîâíå 4,0 3,9 (↓) 4,1 3,4 139 (↑) 0,6 0,65 âûøå 3,0 (↓) 4,5 4,4 3,0 (↓) 141 (↑) 0,3 0,64 íà óðîâíå 3,8 4,8 3,7 (↓) 3,3 126 0,8 0,60 âûøå 3,5 (↓) 4,8 4,3 3,9 138 (↑) * Óêàçàíû àáñîëþòíûå çíà÷åíèÿ è îòêëîíåíèÿ îò íîðìû (â êà÷åñòâå íîðìû èñïîëüçîâàíû çíà÷åíèÿ, ïîëó÷åííûå â ðàáîòå [3]). ** Ïîêàçàòåëü «òåñíîòû» Ç×ß îïðåäåëåí íà ñðåäèííî-ñàãèòòàëüíûõ ÌÐÒ èçîáðàæåíèÿõ êàê îòíîøåíèå ïëîùàäè ïîâåðõíîñòè ìîçãîâîãî âåùåñòâà â Ç×ß ê ïëîùàäè âñåé Ç×ß [11]. Àíàëèç äàííûõ ÌÐÒ-ìîðôîìåòðè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìû (Ç×ß) è ïîëîñòåé â ñïèííîì ìîçãå (ñì. òàáë.) ïîêàçàë ñëåäóþùåå: • ñðåäíÿÿ ïðîòÿæåííîñòü ðàñøèðåíèÿ öåíòðàëüíîãî êàíàë ñîîòâåòñòâîâàëà 10 ïîçâîíî÷íûì ñåãìåíòàì, ñðåäíÿÿ øèðèíà – 4 ìì; • ó âñåõ ïàöèåíòîâ íà óðîâíå ÁÇÎ îòìå÷åíî íàëè÷èå ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ ôàêòîðîâ, ïîòåíöèàëüíî ñïîñîáíûõ âëèÿòü íà ëèêâîðîäèíàìèêó, â âèäå óìåíüøåíèÿ ðàçìåðîâ ÁÇÎ (íàáëþäåíèÿ 1, 3, 5) èëè îòíîñèòåëüíî íèçêîãî ðàñïîëîæåíèÿ ìèíäàëèí ìîçæå÷êà (íàáëþäåíèÿ 2, 4); • ó 4 ïàöèåíòîâ (íàáëþäåíèÿ 2, 3, 4, 5) âûÿâëåíî óìåíüøåíèå êîñòíûõ ðàçìåðîâ è/èëè óïëîùåíèå îñíîâàíèÿ Ç×ß, êîòîðîå ó 3 èç íèõ (íàáëþäåíèÿ 3, 4, 5) ñî÷åòàëîñü ñ ðàñøèðåíèåì ëèêâîðîïðîâîäÿùèõ ïóòåé ãîëîâíîãî ìîçãà; • ó ïàöèåíòêè (íàáëþäåíèå 1) ñ ìàêñèìàëüíûì â ãðóïïå çíà÷åíèåì îòíîøåíèÿ ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà ñïèííîãî ìîçãà è ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà 118 èíòðàìåäóëëÿðíîãî íàêîïëåíèÿ âíåêëåòî÷íîé æèäêîñòè âñëåäñòâèå ïðåïÿòñòâèé åå îòòîêà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî â êîìáèíàöèè ñ ñóæåíèåì èíòðàòåêàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è íàðóøåíèåì ëèêâîðîäèíàìèêè. Èìåííî âòîðîé ïóòü ïðåäñòàâëÿåòñÿ íàèáîëåå âåðîÿòíûì äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñïèíàëüíûõ ïîëîñòåé, îáóñëîâëåííûõ, êàê è â ñåðèè ïðåäñòàâëåííûõ íàìè íàáëþäåíèé, âîñïàëèòåëüíûìè ïðîöåññàìè: âîçìîæíûìè èíòðàìåäóëëÿðíûìè ìåõàíèçìàìè ìîãóò áûòü ïîâðåæäåíèå «ãåìàòîñïèíàëüíîãî» áàðüåðà ñ ôîðìèðîâàíèåì âíåêëåòî÷íîãî îòåêà, ïðèòîê æèäêîñòè âíóòðü ñïèííîãî ìîçãà çà ñ÷åò «îñìîòè÷åñêîãî» ïðèòÿæåíèÿ áîãàòîãî áåëêîì òðàíññóäàòà, ïîâûøåíèå èíòåðñòèöèàëüíîãî äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå âåíîçíîãî çàñòîÿ. Íàáóõàíèå ñïèííîãî ìîçãà íà ôîíå âîñïàëåíèÿ, âûçûâàþùåå ñóæåíèå èëè îêêëþçèþ ñïèíàëüíûõ ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâ, âåäåò ê ðåàëèçàöèè ýêñòðàìåäóëëÿðíîãî ôàêòîðà. Ó áîëüíûõ (íàáëþäåíèÿ 1 è 5), ó êîòîðûõ áûëè âûÿâëåíû íàèáîëüøèå çíà÷åíèÿ îòíîøåíèÿ ïîïåðå÷íîãî ðàçìåðà ñïèííîãî ìîçãà ê âåëè÷èíå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà, ðîëü íàáóõàíèÿ ñïèííîãî ìîçãà äëÿ ðåàëèçàöèè ýêñòðàìåäóëëÿðíîãî ôàêòîðà, âåðîÿòíî, áûëà íàèáîëüøåé. Îáðàçîâàíèå ñïèíàëüíûõ ïîëîñòåé îòíîñèòåëüíî ðåäêî ñîïóòñòâóåò äåìèåëèíèçèðóþùèì è äèçèììóííûì çàáîëåâàíèÿì. Ñèðèíãîìèåëèÿ íàáëþäàåòñÿ ó 16% áîëüíûõ ñ îïòèêîìèåëèòîì Äåâèêà [12], ó 4,5% ñ ðàññåÿííûì ñêëåðîçîì [23], ó 1,8% ñ ýêñòðàìåäóëëÿðíûìè îïóõîëÿìè [14]. Åùå áîëåå ðåäêèì ÿâëÿåòñÿ ðàçâèòèå ñïèíàëüíîãî ïàðàíåîïëàñòè÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ [9].  òî æå âðåìÿ ãèïîòåçà ñëó÷àéíîãî ñîñóùåñòâîâàíèÿ ñèðèíãîìèåëèè è âîñïàëèòåëüíûõ ïîðàæåíèé â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îêàçûâàåòñÿ íåñîñòîÿòåëüíîé [16, 20, 23]. Îïèñàíû îáðàòíîå ðàçâèòèå ñèðèíãîìèåëè÷åñêîé ïîëîñòè è åå èñ÷åçíîâåíèå ïðè ëå÷åíèè äåìèåëèíèçèðóþùåãî çàáîëåâàíèÿ êîðòèêîñòåðîèäèìè [16]. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî èíòåíñèâíîñòü äåéñòâèÿ èíòðàìåäóëëÿðíûõ âîñïàëèòåëüíûõ ôàêòîðîâ ñïèíàëüíîãî ïîëîñòåîáðàçîâàíèÿ çíà÷èòåëüíî ïîâûøàåòñÿ â ñëó÷àå îñîáûõ (íàïðèìåð, ãåíåòè÷åñêè îáóñëîâëåííûõ) ïîäòèïîâ äåìèåëèíèçèðóþùåé è äèçèììóííîé ïàòîëîãèè èëè â ðåçóëüòàòå «êðèòè÷åñêîãî» ñî÷åòàíèÿ ñ äðóãèìè ôàêòîðàìè, èìåâøèìèñÿ ðàíåå, íî íåäîñòàòî÷íî èíòåíñèâíûìè äëÿ ñàìîñòîÿòåëüíîãî ïîëîñòåîáðàçîâàíèÿ.  ïðåäñòàâëåííîé íàìè ñåðèè íàáëþäåíèé ó âñåõ ïàöèåíòîâ îòìå÷åíî íàëè÷èå äîïîëíèòåëüíûõ ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ ôàêòîðîâ (íà óðîâíå ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà, ÁÇÎ èëè Ç×ß), ïîòåíöèàëüíî ñïîñîáíûõ íàðóøàòü ëèêâîðîäèíàìèêó [4, 6]. Êðîìå òîãî, òðàâìà, èìåâøàÿ ìåñòî ó ïàöèåíòà Á., òàêæå ìîæåò ðàññìàòðèâàòüñÿ â êà÷åñòâå ïðåäðàñïîëàãàþùåãî ôàêòîðà. Îñîáåííîñòüþ ñïèíàëüíûõ ïîëîñòåé ïðè äåìèåëèíèçèðóþùèõ è äèçèììóííûõ çàáîëåâàíèÿõ, îòìå÷åííîé êàê â ëèòåðàòóðå [2, 20, 22, 23], òàê è â ïðåäñòàâëåííûõ íàáëþäåíèÿõ, áûëî èõ ôîðìèðîâàíèå ïî òèïó ãèäðîìèåëèè — ðàñøèðåíèÿ öåíòðàëüíîãî êàíàëà ñïèííîãî ìîçãà ñ ïðåèìóùåñòâåííîé ëîêàëèçàöèåé â ãðóäíîì îòäåëå. Òðàäèöèîííî ãèäðîìèåëèÿ ðàññìàòðèâàëàñü êàê ïîäòèï ñèðèíãîìèåëèè, ëîêàëèçîâàííîé â çîíå öåíòðàëüíîãî êàíàëà [17].  íàñòîÿùåå âðåìÿ îòìå÷àåòñÿ òåíäåíöèÿ ê ðàçäåëåíèþ ïîíÿòèé ïðåñèðèíãñà, ñèðèíãîìèåëèè è ãèäðîìèåëèè. Ñîâðåìåííûå êëèíè÷åñêèå è ýêñïåðèìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçàëè, ÷òî ðàñøèðåíèå öåíòðàëüíîãî êàíàëà ñïèííîãî ìîçãà ÿâëÿåòñÿ ðàííèì, íåñïåöèôè÷íûì è ïîòåíöèàëüíî îáðàòèìûì ïðèçíàêîì íàðóøåíèÿ öèðêóëÿöèè èíòðàñïèíàëüíîé æèäêîñòè, îáóñëîâëåííîé êàê âíóòðåííèìè, òàê è âíåøíèìè ïðè÷èíàìè [10, 18, 23]. Ïðè÷åì äàííàÿ ôîðìà ãèäðîìèåëèè âòîðè÷íà, òîãäà êàê ê «ïåðâè÷íîé» èëè «èäèîïàòè÷åñêîé» ãèäðîìèåëèè ìîãóò áûòü îòíåñåíû òîëüêî ùåëåâèäíûå ðàñøèðåíèÿ öåíòðàëüíîãî êàíàëà áåç ïðèçíàêîâ âðîæäåííîé èëè ïðèîáðåòåííîé ïàòîëîãèè ëèêâîðîäèíàìèêè ó ïàöèåíòîâ ñ íåñïåöèôè÷åñêèìè áîëåâûìè ïðîÿâëåíèÿìè [21]. Ïðàêòè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü âûäåëåíèÿ íîçîëîãè÷åñêîé ñàìîñòîÿòåëüíîñòè îòäåëüíûõ ôîðì ãèäðîìèåëèè òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ. Òàêèì îáðàçîì, ôîðìèðîâàíèå ïîëîñòåé â ñïèííîì ìîçãå ïðè äåìèåëèíèçèðóþùèõ è äèçèììóííûõ çàáîëåâàíèÿõ íåðâíîé ñèñòåìû îáóñëîâëåíî ñî÷åòàííûì âîçäåéñòâèåì èíòðà- è ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ ôàêòîðîâ, íàðóøàþùèõ öèðêóëÿöèþ èíòðàñïèíàëüíîé æèäêîñòè, è ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå ãèäðîìèåëèè èëè ðàñøèðåíèÿ öåíòðàëüíîãî êàíàëà ñïèííîãî ìîçãà. Ãèäðîìèåëèÿ ÿâëÿåòñÿ íåñïåöèôè÷íûì ïðîÿâëåíèåì íåèíôåêöèîííûõ âîñïàëèòåëüíûõ ïîðàæåíèé. Ìîðôîìåòðè÷åñêèé àíàëèç ÌÐ-òîìîãðàìì ïîçâîíî÷íîãî êàíàëà, îáëàñòè êðàíèîâåðòåáðàëüíîãî ïåðåõîäà è çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìû ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü âûÿâëåíèþ ýêñòðàìåäóëëÿðíûõ ôàêòîðîâ íàðóøåíèÿ ëèêâîðîäèíàìèêè ó áîëüíûõ ñ ãèäðîìèåëèåé ïðè äèçèììóííûõ è äåìèåëèíèçèðóþùèõ ïîðàæåíèÿõ. ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ 1. Áîãäàíîâ, Ý.È. Ñèðèíãîìèåëèÿ // Íåâðîë. æóðí. — 2005. — ¹6. — Ñ. 4—11. 2. Ìåíäåëåâè÷, Å.Ã. Âòîðè÷íàÿ ñèðèíãîìèåëèÿ ïðè äåìèåëèíèçèðóþùèõ çàáîëåâàíèÿõ ñèðèíãîìèåëèÿ ïðè äåìèåëèíèçèðóþùèõ / Å.Ã. Ìåíäåëåâè÷, Ý.È. Áîãäàíîâ, È.Ì. Ìèõàéëîâ, À.Â. Ñåëåçíåâà // Íåâðîë. æóðí. — 2004. — ¹2. — Ñ. 17—21. 3. Ìåíäåëåâè÷, Å.Ã. Ñèðèíãîìèåëèÿ è ìàëüôîðìàöèÿ Àðíîëüäà—Êèàðè / Å.Ã. Ìåíäåëåâè÷, Ì.Ê. Ìèõàéëîâ, Ý.È. Áîãäàíîâ. — Êàçàíü: Ìåäèöèíà, 2002.— 234 ñ. 4. Bogdanov, E.I. Clinical and neuroimaging features of «idiopathic» syringomyelia / E.I. Bogdanov, J.D. Heiss, E.G. Mendelevich et al. // Neurology. — 2004. — Vol. 62(5). — P. 791—794. 5. Bogdanov, E.I. The post-syrinx syndrome: stable central myelopathy and collapsed or absent syrinx / E.I. Bogdanov, J.D. Heiss, E.G. Mendelevich // J. Neurol. — 2006. — Vol. 253(6). — P. 707—713. 6. Van, Dijk J.M. Cervical high-intensity intramedullary lesions without spinal cord compression in achondroplasia / J. M. Van Dijk, C.M. Lubout, P.A. Brouweral // Neurosurg Spine. — 2007. — Vol. 6(4). — P. 304—308. 119 À.Ò. ÇÀÁÁÀÐÎÂÀ, Ð.È. ÄÀÂËÅÒØÈÍÀ, À.È. ÌÈÕÀÉËÎÂ, Ø.Ý. ÁÎÃÄÀÍΠ7. Fischbein N.J.The «presyrinx» state: a reversible myelopathic condition that may precede syringomyelia / N.J. Fischbein, W.P. Dillon, C. Cobbs, P.R. Weinstein // Am. J. Neuroradiol. — 1990. — Vol. 20. — P. 7—20. 8. Greitz, D. Pathogenesis and mechanics of spinal cord cysts. A new hypothesis based on MR studies of CSF dynamics / D. Greitz, K. Ericson, O. Flodmark // Int. J. Neuroradiol. — 1999. — Vol. 2. — P. 61—78. 9. Honnorat, J. Paraneoplastic neurological syndromes / J. Honnorat, J.-Ch. Antoine // Orphanet J. Rare Diseases. — 2007. — Vol. 2. — P. 22. 10. Josephson, A. A Spinal Thecal Sac Constriction Model Supports the Theory That Induced Pressure Gradients in the Cord Cause Edema and Cyst Formation / A. Josephson, D. Greitz, T. Klason et al. // Neurosurgery. — 2001. — Vol. 48. — P. 636—646. 11. Karagoz, F. Morphometric measuments of the cranium in patients with Chiari type I malformation and comparison with the normal population / F. Karagoz, N. Izgi, K. Sencer // Acta Neurochir. (Wien). — 2002. — Vol. 144. — P. 165—171. 12. Kira, J. Western versus Asian types of multiple sclerosis: immunogenetically and clinically distinct disorders / J. Kira, T. Kanai, Y. Nishimura et al. // Ann. Neurol. — 1996. — Vol. 40. — P. 569—574. 13. Klekamp, J. The pathophysiology of syringomyeliahistorical overview and current concept // Acta Neurochir (Wien). — 2002. — Vol. 144(7). — P. 649—664. 14. Klekamp, J. Syringomyelia: diagnosis and treatment / J. Klekamp, M. Samii. — Berlin: Springer-Verlag, 2002. — P. 1—195. 15. Kyoshima, K. Spontaneous resolution of syringomyelia: report of two cases and review of the literature / K. Kyoshima, E.I. Bogdanov // Neurosurgery. — 2003. — Vol. 53(3). — P. 762—768. 16. Larner, A.J. Concurrent syrinx and inflammatory central nervous system disease detected by magnetic resonance imaging: an illustrative case and review of the literature / A.J. Larner, M.M. Muqit, S. Glickman // Medicine (Baltimore). — 2002. — Vol. 81. — P. 41—50. 120 17. Milhorat, T.H. Classification of syringomyelia // Neurosurg. Focus. — 2000. — Vol. 8 (3). — Article 1. 18. Milhorat, T.H. Noncommunicating syringomyelia following occlusion of central canal in rats. Experimental model and histological findings / T.H. Milhorat, F. Nobandegani, J.I. Miller, C. Rao // J. Neurosurg. — 1993. — Vol. 78, ¹2. — P. 274—279. 19. Oldfield, E.H. Pathophysiology of syringomyelia associated with Chiari I malformation of the cerebellar tonsils: implications for diagnosis and treatment / E.H. Oldfield, K. Muraszko, T.H. Shawker, N.J. Patronas // J. Neurosurg. — 1994. — Vol. 80. — P. 3—15. 20. Ravaglia, S. Pathogenetic role of myelitis for syringomyelia / S. Ravaglia, E.I. Bogdanov, A. Pichiecchio et al. // Clin. Neurol. Neurosurg. — 2007,Jul. — Vol. 109(6). — P. 541—546. 21. Roser, F. Defining the line between hydromyelia and syringomyelia. A differentiation is possible based on electrophysiological and magnetic resonance imaging studies / F. Roser, F.H. Ebner, C. Sixt et al. // Acta Neurochir. (Wien) — 2009, Jun. 16. 22. Wehner T. Fluid in the flute: Reversible hydromyelia / T. Wehner, J.S. Ross, R.M. Ransohoff // J. Neurol Sci. — 2005, Sep15. — Vol. 236(1-2). — P. 85—86. 23. Weier, K. Non-communicating syringomyelia: a feature of spinal cord involvement in multiple sclerosis / K. Weier, Y. Naegelin, A. Thoeni et al. // Brain. — 2008, Jul. — Vol. 131 (Pt 7). — P. 1776—1782. Ïîñòóïèëà 15.02.10. ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○