Место ВИЧ-инфекции среди 10 основных причин смерти у женщин Каждый день в мире появляется 7400 новых ВИЧ-инфицированных, а 5500 человек умирают от заболеваний, вызванных ВИЧ. ВИЧ-инфекция продолжает оставаться основной причиной смертности женщин детородного возраста во всем мире. всего 0-9 лет 10-19 лет 15-44 года 20-59 лет 25% 22% 19% 20% 18% 15% 13% 15% 9% 10% 5% 0% 6% 4% 3% 3% 3% 6 9 8 1 1 глобально 8 СВД 2% 3% 7 7 0% 1 1 ССД 3% 4% 5 10 6 1 1 СНД 2 Распределение ВИЧ-инфицированных женщин в России по возрасту на момент выявления в 20002010 гг. 70,0% 60,0% 61,3% 63,4% 64,5% 63,1% 61,7% 57,7% 60,2% 59,8% 57,1% 54,1% 50,0% 50,30% 40,0% 31,60% 30,0% 28,9% 31,3% 26,0% 25,9% 20,0% 10,0% 19,5% 7,7% 9,1% 11,4% 15,4% 13,3% 16,1% 13,2% 17,7% 12,2% 19,9% 9,8% 22,4% 7,4% 5,9% 4,4% 3,70% 0,0% 2000. 2001. Дети до 15 лет 2002. 15 - 20 2003. 2004. 20 - 30 2005. 30 - 40 2006. 40 - 50 2007. 2008. 50 - 60 2009. 60-70 2010. > 70 По данным персонифицированного учета случаев ВИЧ- инфекции среди граждан Российской Федерации. Н.Н.Ладная, 2011 3 Особенности ВИЧ-инфекции у женщин • Инфицирование • Вторичные заболевания • Социальная роль • Насилие • Контрацепция • Менопауза • Старение Особенности течения ВИЧ Гормональный фон Гендерное неравенство Беременность • Необходимость АРВТ при отсутствии показаний к лечению 4 При выборе АРВП у женщин необходимо учитывать: 5 COHERE: уровень смертности при CD4 ≥500 клеток/мм3 Сохранение CD4 ≥500 клеток/мм3 позволяет мужчинам, но не женщинам, достичь уровня смертности в популяции CD4 ≥500 клеток/мм3: В настоящий момент Через 1 год мужчины женщины Через 2 года Через 3 года Через 4 года Через 5 лет 0 1 смертность 2 3 80.642 ВИЧ(+) пациента из базы данных COHERE Adapted from Lewden C et al. 17th CROI, 2010. Poster 527. Abstract L-166 Повышенный риск развития рака у женщин с ВИЧ-инфекцией Коэффициент отношения наблюдаемых к прогнозируемым случаям ракаa СПИД-связанный рак Саркома Капоши 178.49 Неходжкинские лимфомы 48.97 Инвазивный РШМ 9.20 Рак, не связанный с ВИЧ Рак легкого 7.95 Рак пищевода 7.69 Множественная миелома 7.37 Рак полости рта и глотки 6.55 Болезнь Ходжкина 5.65 Лейкемия 4.52 Рак прямой кишки 3.23 Fordyce EJ et al (2000) AIDS Public Policy Aстандартизированный коэффициент встречаемости (SIR) 7 Неврологические нарушения у женщин с ВИЧ-инфекцией • Неврологические нарушения присутствуют у ≥50% ВИЧ (+) пациентов • Неврологическая дисфункция, включая нарушения памяти и психомоторной функции, повышена у женщин с ВИЧ • Риск увеличивается с возрастом Частота нейрокогнитивных нарушений до (Grant, HNRC) и после (CHARTER) появления ВААРТ Clifford DB (2008) Top HIV Med CDC: Centers for Disease Control and Prevention; A = бессимптомно; B = с симптомами; C = индикаторы СПИДа 8 Депрессия ухудшает исход ВИЧ инфекции у женщин NY Medicaid Study WIHS Исследование Женщины Мужчины 36% Выявлена ассоциация депрессии: С достоверно более быстрым снижением CD4+ T-клеток Со 150% увеличением смертности по сравнению с женщинами без депрессии 34% 32% 30% % СПИД-ассоциированная смертность достоверно выше у женщин с депрессией Женщины с хроническими симптомами депрессии в 2.3 раза больше подвержены риску смерти 28% 26% 24% 22% 20% Депрессия Cook JA Am J Pub Health. 2004;94:1133-1140. Turner BJ. J Gen Intern Med. 2003;18:248-257. 9 Неврологическая функция и соблюдение режима АРТ Отрицательный цикл соблюдения Нейрокогнитивные нарушения повышают риск несоблюдения схемы лечения Субоптимальное соблюдение режима АРТ может привести к большей вероятности развития нейрокогнитивного нарушения Соблюдение эффективной схемы АРТ, оказывающей действие на ЦНС, может быть важным для поддержания нейрокогнитивного здоровья Ettenhofer ML et al (2009) Am J Geriatr Psychiatry 10 Депрессии могут привести к плохому соблюдению схемы АРТ и повышенной Depression Increases летальностиMortality in Psychiatric Disorders in HIV-Infected Patients continuation ofon ART Длительность применения АРВТ в Patients ART зависимости от выраженности ersons симптомов Study assessed association of депрессии 1 0); 33) ill T for ) vs had 0% of y 2) and ) in t 1721. Cumulative Survival in HIV- depressive symptoms with HIV-related mortality and decline in CD4+ cell BDI (N <= 15 765) 1.0counts in HERS cohort BDI 15 Depression (CES-D) defined as limited, intermittent, or chronic 0.8 Multivariate analysis: increased RR of mortality in women with 0.6chronic depressive symptoms (2.0; 95% CI: P = .0001 0.41.0-3.8) vs those with limited or no symptoms 0.2Mortality in patients with CD4+ < 200 – 0– 0 – Chronic depression: 54%( RR: 4.3; 95% CI: 1.6-11.6) vs limited depression Intermittent depression: 48% (RR: 3.5; 95% vs limited depression 10 CI: 201.1-10.5) 30 40 50 60 70 Limited depression: 21% Time on HAART (Mos) Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474. clinicaloptions.com/hiv ВИЧ-ассоциированная летальность в зависимости от симптомов депрессии2 Mortality HIV-Related 1.0 Cumulative Survival ents 0.9 0.8 Limited depression Intermittent depression Chronic depression 0.7 0 1 2 3 4 5 6 7 Total Time in Study (Yrs) clinicaloptions.com/hiv 1. Bangsberg DR et al (2001) ICAAC, Chicago, USA. 2. Ickovics JR et al (2001) JAMA 11 У женщин выше риск изменения внешнего вида на АРВТ Время-зависимое накопление изменений внешнего вида Накопление изменений 1.0 0.9 0.8 мужчины (n = 182) 0.7 0.6 женщины (n = 153) P = 0.00002 0.5 0.4 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 дни Galli et al. JAIDS 2002; 29:21–31 12 Липодистрофия связана с усилением раздражительности и депрессии Среднее значение по шкале 12 депрессия 10 раздражительность * 8,38 8 6,33 6 4 * 5,4 4,8 3,26 4,17 3,33 2,46 2 0 ВИЧ (-) (n=15) ВИЧ без АРВТ (n=12) АРВТ без ЛД (n=13) АРВТ с ЛД (n=128)† *P<0.01 между ВИЧ(+) с и без липодистрофии †У всех пациентов была липоатрофия, из них у 71% также наблюдалось накопление жира Marin A et al. Qual Life Res. 2006;15:767–775. 13 DHHS 2009-12. Совместный прием АПВП и оральных контрацептивов ATV ↑ ЭЭ AUC 48%; ↑ НЭ AUC 110% ОК должен содержать не более 30 мкг ЭЭ, или использовать альтернативный метод контрацепции ATV/r ↓ ЭЭ ↑ прогестин ОК должен содержать как минимум 35 мкг ЭЭ DRV/r ↓ ЭЭ AUC 44%; ↓ НЭ AUC 14% Используйте альтернативный/дополнительный метод К LPV/r ↓ ЭЭ AUC 42%; ↓ НЭ AUC 17% Используйте альтернативный/дополнительный метод К Ritonavir EE 40% Используйте альтернативный/дополнительный метод К FPV/r ↓ ЭЭ AUC 37%; ↓ НЭ AUC 34%; APV: без изменений Используйте альтернативный/дополнительный метод К FPV С APV: ↑ ЭЭ, ↑ НЭ, ↓ APV 20% Используйте альтернативный метод контрацепции. SQV/r ↓ ЭЭ Используйте альтернативный/дополнительный метод К NFV ЭЭ ↓ 47%; НЭ ↓ 18% Используйте альтернативный/дополнительный метод К NVP ЭЭ AUC 19% Используйте альтернативный/дополнительный метод IDV EE AUC 24%; NE 26% Незначительное возрастание, коррекция дозы не требуется EFV EE ; прогестин AUC 64 и 83% Клиническая значимость неизвестна ETR EE AUC 22%; NE 5% Не требуется корректировки дозы MVC, RAL Незначительный эффект, коррекция дозы не требуется ЭЭ - этинил эстрадиол, НЭ - норэтиндрон Adapted from Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents (DHHS 2009-12) avalible at http://www.aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/AdultandAdolescentGL.pdf 14 Влияние пола на эффективность АРВТ Факторы, влияющие на абсорбцию, метаболизм, выведение препарата Вес Количество жировой ткани Концентрация ферментов, ответственных за метаболизм препарата Гормональный эффект Гонадотропины и циркулирующие стероиды Гормонозамещающая терапия Беременность Оральные контрацептивы (лекарственные взаимодействия) Приверженность Отложенное начало терапии 15 % женщин, принимавших участие в рандомизированных клинических исследованиях Исследования у пациентов, не получавших ранее АРВ терапию n АРВ терапия % женщин ARTEMIS 689 DRV+RTV vs LPV/r 30% M02-418 190 LPV/r QD vs BID 21% KLEAN 878 LPV/r vs FPV+RTV 22% GEMINI 337 SQV+RTV vs LPV/r 22% MK-004 198 RAL vs EFV 20% MERIT 740 MVC vs EFV 29% n АРВ терапия % женщин TITAN 595 DRV+RTV vs LPV/r 21% MOTIVATE 585 MVC vs OBR 10% BENCHMRK 589 RAL vs PBO 12% RESIST 1159 TPV+RTV vs CPI 12.6% POWER 201 DRV+RTV vs CPI 12% BMS045 358 ATV+RTV vs LPV/r 22% CONTEXT 315 FPV+RTV vs LPV/r 15% Исследования у пациентов, получавших ранее АРВ терапию 16 17 Женщины и ВИЧ У ВИЧ-инфицированных женщин существуют специфические потребности Важно индивидуализировать АРВТ Необходимо измерять фармакокинетические параметры и выбирать дозировки относительно веса или уровня препарата в плазме Важно осуществлять тщательный мониторинг АРВТ и изменять схему в случае развития побочных эффектов Кооперация с социальными работниками и другими специалистами - поддержка женщины Учитывать возможность беременности Необходимо помнить о психологических аспектах и том, как они сказываются на жизни женщины 18 ВИЧ инфицированные женщины Критерии выбора АРВ терапии АРВТ должна быть эффективной и безопасной для женщин АРВ Т должна быть удобной для женщин , иметь гибкий режим приема, не нарушающий повседневный образ жизни АРВТ не должна приводить к развитию депрессии Женщина нуждается в том, чтобы АРВТ имела минимальный риск развития видимых побочных эффектов АРВТ должна быть безопасной в течение беременности 19