пищевая аллергия и пищевая непереносимость
реклама
ЛЕКЦІЇ УДК 616056.3:616053.36 ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ И ПИЩЕВАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ: СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ Ю.Н. Шапошникова Харьковский национальный медицинский университет Ключевые слова: пищевая аллергия, пищевая непереносимость, механизмы развития, клинические проявления, диагностика, лечение. П о данным Всемирной организации здравоохране ния, каждый пятый житель Земли страдает забо леваниями, в основе которых лежат аллергические или псевдоаллергические реакции. Широкое внедре ние в рацион питания человека качественно новых продуктов, генетически модифицированных или из мененных, о влиянии которых на органы пищеваре ния, гепатобилиарную и иммунную систему нет убе дительных данных, привело к повсеместному рас пространению пищевой аллергии (ПА) [8, 9, 39]. Сни жение работоспособности, ухудшение качества жизни больных, тесная связь с хроническими заболеваниями пищеварительного канала, энзимопатиями, другими аллергическими и соматическими заболеваниями, а также разнообразие пищевых аллергенов и вариантов аллергического ответа делают проблемы пищевой ал лергии чрезвычайно актуальными [2, 35, 40]. Диагнос тика, лечение, способы профилактики этого состоя ния являются одной из важнейших проблем, находя щихся на стыке гастроэнтерологии и аллергологии. Термин «пищевая аллергия» нередко используют (особенно в США) для обозначения побочных реак ций на пищу различного генеза, в том числе опосре дованных иммунологически [9, 25, 34]. Побочные ре акции на пищу могут быть вызваны токсическими ве ществами, содержащимися в пище, но могут также появляться и при употреблении нетоксичной пищи. В таких случаях включаются иммунозависимые меха низмы — как IgEопосредованные, так и IgEнезави симые. Иммунозависимые формы побочных реакций на пищу известны как истинная пищевая аллергия [2, 12, 15]. Термин «пищевая непереносимость» исполь зуют для описания неиммунозависимых побочных реакций на нетоксическую пищу, которые могут быть ферментными, фармакологическими или неуточнен ными. Таким образом, понятие пищевой неперено симости значительно шире, чем пищевой аллергии [2, 3, 26, 44]. В связи с многообразием причин развития реак ций повышенной чувствительности к пище важно ус тановить точный диагноз и отличить пищевую аллер гию от пищевой непереносимости, поскольку такти ка их лечения, профилактики и прогноз различны. Несмотря на кажущуюся простоту, разграничить ре акции пищевой непереносимости и аллергии бывает очень сложно, поскольку в том и другом случаях от мечается связь с приемом пищи, причиной реакции может быть любой продукт, а клинические симптомы одинаковы [1, 5, 6]. 90 От 30 до 90% населения земного шара не перено сят один или более пищевых продуктов. Но вызывае мая ими аллергия носит истинный характер только лишь у 4—5% детей и 2—3% взрослых [2, 13, 17, 21]. У 80% людей отмечается скрытая пищевая непере носимость тех или иных продуктов питания, хими ческих веществ, загрязнителей окружающей среды и многого другого. Наиболее часто ПА и ПН встречает ся у больных с атопическими заболеваниями, а так же с патологией пищеварительного канала и гепато билиарной системы [7, 12, 27, 41]. Варианты пищевой аллергии В настоящее время нет общепринятой унифициро ванной классификации ПА. Побочные реакции обозначают термином, который можно применять ко всем клиническим случаям, воз никающим в ответ на потребляемую пищу и пищевые добавки (рисунок). Побочные реакции на пищу могут вызывать пищевая гиперчувствительность (аллергия) и пищевая непереносимость. Применение этих тер минов позволяет достичь лучшего взаимопонимания относительно реакций на пищу и ее компоненты. В классификации побочных реакций на пищу выделяют следующие: истинная пищевая аллергия, псевдоал лергическая пищевая непереносимость, или ложная пищевая аллергия, непереносимость пищи вслед ствие дефицита пищеварительных ферментов, психо генная непереносимость пищи, токсические пищевые реакции, системные аллергические реакции [25, 42]. Истинная пищевая аллергия (ИПА) связана с имму нологическими механизмами. Псевдоаллергическая, или ложная пищевая аллер гия (ЛПА), связана с определенными свойствами не которых пищевых красителей, фармакологических веществ, которые способствуют выделению гиста мина из тучных клеток. Непереносимость пищи вследствие дефицита пи щеварительных ферментов связана с различными генетически детерминированными энзимопатия ми — врожденными либо вторично приобретенными (например, непереносимость молока вследствие де фицита лактатдегидрогеназы). Психогенная непереносимость пищи встречается преимущественно у женщин, возникает вследствие стрессов и иных изменений психической сферы. Токсические реакции развиваются после употреб ления пищевых продуктов, содержащих в виде при месей токсические вещества. Проявления этих реак Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. ЛЕКЦІЇ Рисунок. Классификация побочных реакций на пищу (адаптировано согласно рекомендациям Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2006) ций и степень их тяжести зависят от дозы и химичес ких свойств токсических соединений, а не от вида пищевого продукта. Системные аллергические реакции на пищу могут развиваться и протекать с преимущественным пора жением различных органов и систем. Самое тяжелое проявление пищевой аллергии — анафилактический шок. При пищевой аллергии он протекает так же, как и при других аллергических заболеваниях, и отлича ется скоростью развития (от нескольких секунд до 4 ч), тяжестью течения (коллапс, асфиктический синдром, потеря сознания, судорожный синдром, генерализованная крапивница и ангионевротический отек Квинке, диарея, рвота, непроизвольное мочеис пускание и дефекация и др.), серьезным прогнозом (летальность при анафилактическом шоке колеблет ся от 20—40% и может достигать 70%) [10, 11]. Причины развития пищевой аллергии и пищевой непереносимости Практически любой пищевой продукт является по тенциальным аллергеном и может стать причиной ПА. Более выраженными аллергизирующими свой ствами обладают продукты белкового происхожде ния, содержащие животные и растительные белки, хотя прямой зависимости между содержанием белка и аллергенностью продуктов не наблюдается. Пище вые аллергены вызывают более 90% системных пи щевых аллергических реакций [2, 3, 12]. Фрукты и овощи также способны вызывать пищевую аллергию, однако выраженность аллергических проявлений ме нее интенсивная. Семена (например, сезам, подсол нечник) способны приводить к тяжелейшим систем ным анафилактическим реакциям [2, 3, 12]. Наиболее распространенные пищевые аллергены (в порядке убывания, от наибольшего до наименьшего аллергизирующего потенциала) • У детей: яйца; молоко (коровье, козье); соя; пшеница и злаки; арахис. Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. • У взрослых: морепродукты (моллюски, крабы, креветки, лангусты, мидии, омары); древесные орехи (грецкий, пекан, лесной и др.); арахис; рыба. В настоящее время отмечается увеличение коли чества людей, страдающих как истинной пищевой аллергией, так и пищевой непереносимостью. Это объясняется применением в сельском хозяйстве различных химических удобрений, меняющих белко вую структуру привычных продуктов, употреблением в пищу генетически модифицированных продуктов, изменением иммунологической реактивности орга низма под действием неблагоприятных факторов ок ружающей среды [2, 18, 25]. Аллергизирующий потенциал пищевых продуктов неодинаков, в связи с чем их можно разделить на три группы: с высоким, средним и низким аллерги зирующим потенциалом. В зависимости от нацио нальных традиций и особенностей питания в разных регионах мира переносимость продуктов может от личаться, поэтому не следует без поправок исполь зовать для жителей Украины рекомендации по орга низации гипоаллергенного питания, предназначен ные для населения Западной Европы или Америки [3, 27, 31]. Систематизация пищевых продуктов по степени аллергизирующей активности (обобщенные данные) • Высокий аллергизирующий потенциал: коровье молоко; рыба; куриные яйца; арахис; орехи (кешью, фундук, грецкий, фисташки, кедровые); грибы; мед; куриное мясо; морковь; цитрусовые; клубника, земляника, малина; 91 ЛЕКЦІЇ черная смородина; дыня; виноград; гранат; ананасы; какао, шоколад, кофе; томаты; горчица; свекла; пшеница, рожь. • Средний аллергизирующий потенциал: свинина; индейка; кролик; красная смородина; клюква; персики; абрикосы; картофель; гречка; овес, рис, кукуруза; горох, фасоль, бобы, соя; бананы; болгарский перец; клюква, брусника; шиповник. • Низкий аллергизирующий потенциал: конина; баранина; кабачки, патиссоны, тыква (светлых тонов); капуста белокочанная, цветная, брокколи; огурцы; яблоки и груши зеленой окраски; белая смородина; белая черешня; черника; крыжовник; слива; арбуз; миндаль; укроп. Как правило, у большинства пациентов побочные реакции на пищевые продукты развиваются в ответ на применение от 1 до 3 пищевых продуктов. Однако следует помнить, что многие пищевые продукты имеют общие антигенные детерминанты, что может приводить к развитию перекрестных аллергических реакций. Обнаружена высокая частота перекрестных реакций между пищевыми продуктами растительно го происхождения. Могут также наблюдаться перек рестные аллергические реакции между пищевыми и пыльцевыми аллергенами растений, состоящими в генетическом родстве [18, 12]. Перекрестные реак ции между растениями, не состоящими в генетичес ком родстве и произрастающими в разных климато географических зонах, могут быть опосредованы белками защиты растений. Они имеют сходное стро ение у представителей растительного мира разных видов, родов и классов. Например, белок PR14 с антифунгальной и антибактериальной активностью имеет одинаковое строение у кукурузы, абрикоса, персика, яблока, сои, каштана, лесного ореха, сли вы, вишни, винограда [13, 19, 22]. Перечень продук 92 тов животного и растительного происхождения, а также химических веществ, способных к перекрест ным аллергическим реакциям изза сходства анти генной структуры, представлен в табл. 1. Большое практическое значение для клиники имеет возможность развития перекрестных аллерги ческих реакций на сывороточные и другие лекар ственные препараты, полученные от животных, на мясо которых есть аллергия. Например, при аллер гии к конине возможны аллергические реакции на введение противодифтерийной сыворотки, получен ной на основе лошадиной сыворотки. При аллергии к мясу животных возможно развитие аллергических реакций на ферментные препараты, полученные из поджелудочной железы и слизистых оболочек ки шечника крупного рогатого скота, свиней и т. д. Патофизиологические механизмы развития пищевой аллергии и пищевой непереносимости Пищевая аллергия Пищевая аллергия, связанная со сложным процес сом пищеварения, носит мультифакторный характер. При нормальном функционировании пищеваритель ного канала и гепатобилиарной системы сенсибили зация к пищевым продуктам, поступающим энте ральным путем, не развивается. В значительной ме ре толерантность к пищевым антигенам обусловлена особенностями местного иммунного ответа. Основ ная направленность местного иммунитета состоит в подавлении иммунного ответа, который формирует ся при участии трех уникальных феноменов: оральной толерантности, контролируемого хрони ческого воспаления, или так называемого физиоло гического воспаления, и местной секреции IgA. На рушение этих механизмов ведет к манифестации симптомов пищевой аллергии [3, 14, 21]. Несмотря на высокую кислотность в желудке и достаточную активность энзимов, около 2% пищи адсорбируется в кишечнике в иммунологически ин тактой форме, достаточной для вызова ответной пи щевой аллергической реакции. Однако у большин ства пациентов имеется выраженная оральная толе рантность (состояние активной иммунологической ареактивности к антигену, с которым организм ранее контактировал при энтеральном пути его введения) и никогда не развивается ответная аллергическая ре акция [4, 21, 19]. Предполагают, что оральная толерантность может зависеть от способности поверхностных эпители альных клеток кишечника передавать информацию об аллергенах лимфатическим клеткам слизистой оболочки. Низкие дозы интестинальных антигенов преимущественно усиливают продукцию регулирую щих Тклеток в пределах кишечной лимфатической ткани. В свою очередь данные регулирующие Тлим фоциты секретируют супрессивные цитокины, сни жающие провоспалительную активность [21]. Клеточный состав такого взаимодействия и опре деляет сценарий развития иммунной реакции — раз вернутый иммунный ответ или иммунологическая то лерантность. Оба пути вовлекают целый набор им мунных механизмов, и для распознавания антигена Тклеткой потребуется комплексное взаимодействие Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. ЛЕКЦІЇ Таблица 1. Обобщенный перечень продуктов животного и растительного происхождения, а также химических веществ, способных к перекрестному реагированию Продукт Перекрестнореагирующие продукты и химические вещества Козье молоко, продукты, содержащие белки коровьего молока, говядина, телятина и мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе тканей крупного рогатого скота Кефир Плесень, плесневые сорта сыров, дрожжевое тесто, квас, антибиотики (кефирные дрожжи) пенициллинового ряда, грибы Морская Морепродукты (крабы, креветки, икра, лангусты, омары, мидии и др.), корм для рыб и речная рыба (дафнии) Куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и мясо, мясо утки, соусы, кремы и майонез Куриное яйцо с включением компонентов куриного яйца, перо подушки, лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, живые вакцины — гриппозная, коревая, паротитная) Коровье молоко Морковь Петрушка, сельдерей, бетакаротин, витамин А Клубника Малина, ежевика, черная смородина, брусника Яблоки Груша, айва, персик, слива, пыльца березы, ольхи, полыни Картофель Баклажаны, томаты, перец стручковый зеленый и красный, паприка, табак Орехи (фундук) Орехи других видов, киви, манго, кунжут, мука (рисовая, гречневая, овсяная), мак, пыльца березы, орешника Арахис Соя, банан, косточковые (слива, персик и др.), горох, фасоль, томаты, латекс Бананы Глютен пшеницы, киви, дыня, авокадо, латекс, пыльца подорожника Апельсин Грейпфрут, лимон, мандарин Свекла Шпинат Соя Арахис, горох, фасоль, чечевица, манго, люцерна Слива Миндаль, абрикос, вишня, нектарин, персик, черешня, чернослив, яблоки Киви Банан, авокадо, орехи, мука (рисовая, гречневая, овсяная), кунжут, латекс, пыльца березы, злаковых трав трех молекул: Тклеточного рецептора (TCR), пепти даантигена и молекулы главного комплекса гисто совместимости (MHC) I и II класса. Процесс распоз навания антигена Тклетками возможен только тогда, если белок презентируется в комплексе с молекула ми МНС на мембране клетки. Большинство белков пищи, всасывающихся в тощей кишке, презентиру ются Т и Влимфоцитам в комплексе с молекулами МНС II класса без участия дендритных клеток. Таким образом, не развивается полный иммунный ответ на белок пищи, а формируется иммунологическая толе рантность, вызванная супрессорными CD8лимфо цитами [7, 41, 43]. Однако, если белок в малоизмененном виде дости гает терминальных отделов подвздошной кишки, подвергается процессингу Мклетками и презентиру ется дендритными клетками в комплексе с молекулой II класса МНС, это приводит к развитию полного им мунного ответа с активизацией всей иммунной сис темы, проявляющейся развитием клинической карти ны пищевой аллергии. При этом Т и Влимфоциты активизируются в пейеровых бляшках и попадают че рез лимфоидные фолликулы и лимфатическую систе му в общий кровоток. Активизированные Т и Влим фоциты далее мигрируют в органымишени, к кото рым относятся пищеварительный канал, кожа, дыха тельная и центральная нервная системы [2, 7, 21]. В зависимости от особенностей иммунной реактив ности больного, природы аллергена реакция может Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. развиваться с преимущественным вовлечением раз личных механизмов, или Th2 IgEопосредованного, или Th1опосредованного, неIgEопосредованного [7]. Клиническая картина пищевой аллергии является проявлением иммунновоспалительного процесса, вызванного взаимодействием пищевых антигенов со структурами лимфоидных тканей, ассоциированных со слизистыми оболочками того или иного органа мишени. Они обусловлены относительным дисбалан сом Th1/Th2парадигмы, который и регулирует выра женность пищевой аллергии [21, 44]. Доказано, что аллергическая гиперчувствитель ность к пище может быть опосредована также аллер генспецифическими Тлимфоцитами (до 20%) [2, 21, 23]. Возможно участие иммунных комплексов в пато генезе аллергической гиперчувствительности к пи ще, хотя двойное слепое плацебоконтролируемое исследование (DBPCFCs) не подтвердило их опреде ляющую роль [36]. Не исключается участие несколь ких типов иммунопатологических реакций в развитии пищевой аллергии у одного и того же пациента, а также изменение в динамике заболевания ведущего иммунного механизма [2, 7, 29]. Непереносимость пищевых продуктов Непереносимость пищевых продуктов протекает по типу псевдоаллергических реакций (ПАР). ПАР по клиническим проявлениям не отличаются от истин ной ПА, но у них разные механизмы развития. В ос 93 ЛЕКЦІЇ нове развития ПАР на пищевые продукты лежит нес пецифическое высвобождение медиаторов (в основ ном гистамина) из клетокмишеней аллергии, то есть в их реализации принимают участие те же ме диаторы, что и при истинной ПА, но высвобождение из клетокмишеней происходит без участия антител или сенсибилизированных лимфоцитов. Этим объяс няется сходство клинических проявлений ПА и ПАР [23, 31]. Основным предрасполагающим фактором являет ся генетически детерминированная повышенная чув ствительность тучных клеток к неспецифическим раздражителям. Она проявляется способностью высвобождать медиаторы на раздражения такой си лы, на которые клетки здоровых людей не отвечают [9, 14]. Гистаминолибераторами являются вещества, попадающие в пищевые продукты при выращивании сельскохозяйственных культур и животных или в про цессе технологической обработки (консерванты, де зинфицирующие средства, растворители, эмульга торы, красители, ароматизаторы и др.). К ним отно сятся аспирин, тартразин, глутаматы, бикарбонаты, метасульфиты и метабисульфиты, нитраты, циклама ты, бензоаты, фунгициды, пестициды, а также соеди нения, образующиеся в результате жизнедеятель ности бактерий и низших грибов при квашении и брожении. Гистаминолиберирующим действием об ладают растительные лектины [2, 3, 13]. Повышение уровня гистамина в крови может наблюдаться не только при избыточном поступлении или образова нии его в просвете кишечника, но и в результате на рушения инактивации при воспалительных заболева ниях пищеварительного канала. Возможно сочетание аллергической и неаллергической гиперчувствитель ности к пище [21, 23, 31]. Продукты с высоким содержанием биологически активных аминов • Гистамин: ферментированные сыры, вина, кислая капуста, вяленая ветчина, свиная печень, консервы, осо бенно тунец, хамса, филе сельди, копчености, шпинат, томаты. • Тирамин: квашенные сыры: рокфор, бри, камамбер, грияр, чеддер. Плавленные сыры, маринованная сельдь, авокадо, пивные дрожжи. • Бетафилэтиламин (вазоактивный амин): шоколад, сыры, ферментированные бобы. Факторы, способствующие формированию ПА [3, 23, 35]: атопический статус (генетически детерминиро ванная предрасположенность к развитию аллергии, которая реализуется в формировании аллергическо го фенотипа, с повышенной частотой встречаемости антигена HLAB8, DW3, как и при других атопиях). Примерно половина больных, страдающих ПА, имеют отягощенный семейный или собственный ал лергологический анамнез, то есть либо они сами страдают какимито аллергическими заболеваниями (поллинозом, атопической БА), либо их ближайшие родственники; 94 повышение проницаемости слизистой оболочки кишечника, наблюдаемое при воспалительных забо леваниях пищеварительного канала; нарушение (снижение или ускорение) всасывания высокомолекулярных соединений может быть обус ловлено нарушением этапов превращения пищевого субстрата в пищеварительном канале при недоста точной функции поджелудочной железы, энзимопа тии, дискинезии желчевыводящих путей и кишечника и др. беспорядочное питание (редкие или частые прие мы пищи приводят к нарушению секреции желудка, развитию гастрита, гиперсекреции слизи и другим расстройствам, способствующим формированию ПА или псевдоаллергии); иммуносупрессорное воздействие вирусных ин фекций; инфицирование CagA+ штаммами H. pylori; раздражители кишечника, паразиты, желудочно кишечный кандидоз; прием алкоголя, медикаментов и др; факторы окружающей среды. Факторы, способствующие формированию ПА в детском возрасте [3, 21]: нарушение питания матери во время беременнос ти и кормления (злоупотреблении продуктами, обла дающими выраженной сенсибилизирующей активнос тью, — рыбой, яйцами, орехами, молоком и др.); незрелость кишечника, временный дефицит по верхностного IgA; ранний перевод ребенка на искусственное вскар мливание и нарушение питания детей, выражающее ся в несоответствии объема и соотношения пищевых ингредиентов массе тела и возрасту ребенка. Факторы, способствующие развитию псевдоаллергических реакций [9, 23]: избыточное поступление в организм гистамина, ти рамина при злоупотреблении продуктами, содержащи ми большое количество биологически активных аминов; избыточное потребление гистаминлибераторов; избыточное образование гистамина из пищевого субстрата (особенно при кокковом дисбактериозе); повышенное всасывание гистамина при функцио нальной недостаточности слизистой оболочки пище варительного канала; повышенное высвобождение гистамина из кле токмишеней; нарушение синтеза простагландинов, лейкотриенов; избыточное образование тирамина путем синтеза его кишечной флорой; частичный дефицит тромбоцитарной МАО, что приводит к неполному разрушению эндогенного ти рамина; пищевые добавки, некоторые пептиды. Клинические проявления пищевой аллергии и непереносимости Клинические симптомы пищевой аллергии (табл. 2) служат проявлением иммуновоспалительного про цесса, вызванного взаимодействием пищевых анти генов со структурами лимфоидных тканей, ассоции Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. ЛЕКЦІЇ Таблица 2. Клинические проявления пищевой аллергии Клинические проявления Вероятные Возможные Системные Анафилактический шок, острая крапивница Синдром внезапной смерти младенцев Кожные Атопический дерматит Крапивница Отек Квинке Строфуллюс Дерматит герпетиформный Респираторные Ринит Риноконъюктивит Хронический кашель Бронхиальная астма Альвеолит Синусит Полипы носа Желудочнокишеч ные Афтозные язвы Географический язык Синдром оральной аллергии Энтероколит Проктит или проктоколит, Целиакия Эозинофильный эзофагит Эозинофильный гастроэнтерит Гастроэзофагеальный рефлюкс Гастрит Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки Дискинезия кишечника СРТК Нервная система Мигрень Повышенная возбудимость Поведенческие реакции Мочевыводящие пути Энурез Нефротический синдром Сердечнососудистая Сердечная аритмия система Суставы рованных со слизистыми оболочками того или иного органамишени, отличаются полиморфизмом и мо гут дебютировать как изолированным поражением того или иного органа, так и сочетанными синдрома ми, обусловленными вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Выделяют системные и локальные аллергические реакции пос ле воздействия пищевого аллергена [21, 37, 41]. Самыми трудными для диагностики являются же лудочнокишечные проявления, обусловленные пи щевой аллергией. Они характеризуются такими не специфическими симптомами, как боль в животе, тошнота, рвота, метеоризм, диарея или запор, ки шечные колики. Гастроэнтерологические проявления пищевой аллергии достаточно разнообразны и зави сят от вида и дозы аллергена, возраста пациента, от уровня и глубины поражения пищеварительного ка нала [7, 21, 24]. Не всегда его поражения при пище вой аллергии имеют выраженную клиническую кар тину. В ряде случаев употребление определенных пищевых аллергенов, независимо от времени воз никновения аллергического процесса, может вызы вать скудную, стертую клиническую картину. Кроме того, своевременную диагностику затрудняет реци дивирующий характер течения, при котором обост рения могут сменяться достаточно продолжительны ми светлыми промежутками [4, 6, 32]. Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. Артриты Боль в суставах Среди поражений пищеварительного канала наи более ранним и типичным проявлением истинной ПА у взрослых является синдром оральной аллергии (СОА) [4, 32]. Этот термин применяют для описания острой IgEопосредованной аллергической реакции на пищу со стороны слизистой оболочки полости рта. Он характеризуется появлением периорального дерматита, зудом слизистой оболочки губ и полости рта, онемением и/или чувством «распирания» языка, твердого и/или мягкого нёба, отечностью слизистой оболочки полости рта непосредственно после упот ребления пищевого аллергена. Через 20—30 мин могут развиться симптомы со стороны органов ды хания и глаз. Так, приблизительно у 2/3 пациентов поражению слизистой оболочки полости рта сопут ствует аллергический риноконъюнктивит. В некото рых случаях синдром оральной аллергии сопровож дается отеком гортани. Причиной синдрома чаще бывают свежие фрукты и овощи (яблоки, вишня, сли ва, фенхель, сельдерей). Синдром может быть также связан с употреблением лесного ореха, арахиса, ку риных яиц, молока и рыбы [15, 24, 31]. К эозинофильным поражениям пищеварительного канала относятся эозинофильный эзофагит, эозино фильный гастроэнтерит, эозинофильный энтерит, эозинофильный колит, эозинофильный проктит и дру гие состояния. Клиническая симптоматика зависит 95 ЛЕКЦІЇ не только от локализации поражения, но и глубины эозинофильной инфильтрации [7, 33]. При эозино фильных поражениях пищеварительного канала вы деляют слизистую, мышечную и серозную формы. Это деление на формы условно, так как в клиничес кой практике чаще всего наблюдают смешанные формы, с различной степенью выраженности отдель ных компонентов. Основные варианты эозино фильных гастропатий, встречающиеся при пищевой аллергии у взрослых, представлены в табл. 3 [21, 33]. Морфологической основой клинической картины в большинстве случаев является иммунное воспале ние с преимущественно эозинофильной инфильтра цией тканей без других причин тканевой эозино филии, таких как паразитарные заболевания, ново образования, коллагенозы, системные васкулиты, воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) [24, 35]. Дифференциальная диагностика пищевой аллергии Дифференциальную диагностику пищевой аллер гии следует проводить с заболеваниями органов пи щеварения, психическими и метаболическими нару шениями, интоксикациями, инфекционными заболе ваниями, аномалиями развития пищеварительного канала, недостаточностью эндокринной функции под желудочной железы, целиакией, карциноидным синд ромом, передозировкой лекарственных средств, ди сахаридазной недостаточностью, эндокринной пато логией, синдромом раздраженной кишки и др. Кли нические особенности некоторых из этих нарушений представлены в табл. 4 [1, 7, 21]. Учитывая важней шую роль заболеваний пищеварительного канала в механизме пищевой аллергии, всем больным с непе реносимостью продуктов питания рекомендована обязательная консультация гастроэнтеролога. Диагностика пищевой аллергии и пищевой непереносимости Для диагностики пищевой аллергии используют комплекс клинических и лабораторных методов ис следования, а именно: 1) анамнез; 2) осмотр и оценка клинических симптомов; 3) кожные пробы; 4) пищевой дневник; 5) элиминационнопровокационная проба; 6) определение общего и специфических IgEанти тел к пищевым аллергенам в сыворотке крови; 7) эзофагогастродуоденоскопия с биопсией; 8) оценка проницаемости слизистой оболочки ки шечника; 9) дополнительные методы (определение уровней триптазы и эозинофильного катионного белка, тест бласттрансформации лимфоцитов, тест выброса гис тамина базофилами и тучными клетками кишечника). Ключевым в диагностике пищевой аллергии явля ется изучение подробного анамнеза заболевания, особенно диетического и аллергологического. Ос новные пункты в анамнезе, на которых стоит внима тельно остановиться: подозрительный пищевой агент; подвергался ли продукт термической обра ботке или был сырым; промежуток между употребле нием предположительного аллергена и проявлением реакции; количество продукта, вызывающего реак цию, частота и повторяемость реакции, динамика клинических симптомов и локализация процесса [3, 28, 30]. Также важно уточнить семейный анамнез, который часто бывает осложнен относительно атопических заболеваний. Большое значение придают подробно му аллергологическому исследованию с изучением всех возможных иммунологических механизмов (кожный тест, радиоаллергосорбционный тест, кож ная аллергическая проба, определение специфичес ких IgG, IgA, IgE, реакция бласттрансформации лим фоцитов, реакция торможения миграции лимфоци тов и т. д.) [16, 21, 44]. Идеальный тест для диагностики IgEопосредо ванной пищевой аллергии, при котором все больные с клиническими проявлениями аллергии должны иметь позитивный результат определения специфи ческих IgE, а все субъекты с отсутствием истории ал лергического заболевания должны иметь отрица тельные результаты, к сожалению, не разработан. Любой тест для диагностики пищевой аллергии уста навливает только сенсибилизацию, а не клинически значимую пищевую аллергию. Чтобы адекватно ис пользовать диагностические тесты, надо знать такие Таблица 3. Эозинофильные поражения пищеварительного канала (адаптировано согласно [21] и [33]) Заболевание Возраст при манифестации симптомов Основные клинические проявления Аллергический Наиболее часто диагностируют эозинофильный у новорожденных и детей до года, но также эзофагит может встречаться у подростков и взрослых Тошнота, рвота, дисфагия, регургитация, изжога, отсутствие гиперацидности, постоянная боль в надчревной области на фоне длительной антирефлюксной терапии Аллергический эозинофильный Дети раннего возраста и подростки гастрит Отставание в росте, диарея, рвота, боль в надчревной области, раннее насыщение, обструкция выхода из желудка, желудочные кровотечения Аллергический проктоколит 96 Чаще всего первые проявления болезни появляются у новорожденных и грудных детей, Прожилки крови в стуле причем более 50% из них находятся исключительно на грудном вскармливании. Может встречаться и в более старшем возрасте Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. ЛЕКЦІЇ Таблица 4. Заболевания пищеварительного канала, клинические проявления которых зависят от пищи или имеют непосредственную связь с ее приемом, имитирующие пищевую аллергию (адаптировано согласно [1], [7] и [21]) Возраст при манифестации симптомов, Заболевание Симптом Диагностика, лечение предполагаемая этиология, источник пищи Карциноидный синдром Чаще всего манифестирует у взрослых и пожилых, может встречаться и в детском возрасте. Гормонально активная опухоль с локализацией в черве образном отростке (реже в подвздошной, прямой кишках, других отделах пищеварительного канала), вырабатывающая серотонин Внезапное возникновение типичного симптомокомплекса: кратковременного покраснения кожи лица и верхней половины туловища, слабости, потливости, тахикар дии, гипотензии, бронхоспаз ма, тошноты и рвоты, диареи и абдоминальной боли. Связь с приемом пищи (в особенности сыра) или употреблением алкоголя Целиакия (глютеновая энтеропатия) Чаще поражает белокожее население. Симптомы заболевания могут развиться в любом возрасте. Иногда может быть ассоциированным с герпетиформным дерматитом. Симптомы развиваются после употреб ления в пищу глютена, содержащегося в злаках Сглаженность дуоденальных ворсинок при биопсии кишечника на фоне Множество симптомов, вклю употребления глютена в сочетании с положительными чающих в себя диарею, мальабсорбцию, похудение, лабораторными тестами специфическую нутритивную на IgA тканевые транс глютаминазные антитела, недостаточность IgA антиглиадиновые антитела и IgG антиглиади новые антитела Лямблиоз Развивается у лиц, употреблявших пищу или воду, содержащую цисты лямблий. Также возможен фекальнооральный путь передачи в детских коллективах Хроническое течение с рецидивирующими интер миттирующими вздутиями живота, метеоризмом, урчанием в кишечнике, неустойчивым стулом с чередованием поноса и запора Обнаружение специфичес кого лямблиозного антиге на в кале и в сыворотке крови. Реакция на скрытую кровь и белые кровяные тельца отрицательные Заложенность носа и рино рея после употребления в пищу горячих или пряных продуктов Специфических диагности ческих процедур нет. Диаг ноз ставят на основании характерных клинических симптомов и исключения другой патологии Диагноз «исключения» реакции на скрытую кровь и лейкоциты в стуле отри цательные, клинический анализ крови в пределах нормы, колоноскопия — без органических изменений Снижение рН кала, положительный дыхательный тест на гидроген, назначение элиминационной диеты с исключением молочных продуктов Предполагается отсутствие аллергических патофизиоло «Вкусовой» ринит гических механизмов, опос (Gustatory rhinitis) редован раздражением блуж дающего нерва Синдром раздраженной толстой кишки Хронические симптомы, обычно проявляющиеся в молодом возрасте (как правило, до 40 лет) Отсутствие повышения температуры и потери массы тела. Мышечная спастическая боль в животе, часто сочетающаяся с выраженным метеоризмом. Симптомы часто усиливаются после или во время приема пищи Диарея может чередоваться с запором или может быть преобладающим симптомом Лактазная недостаточность Первичная недостаточность чаще всего развивается у взрослого населения, преимущественно небелой расы, однако менее выра женная лактазная недоста точность может встречаться у 25% белых людей Диарея, абдоминальная боль, повышенный метеоризм после употребления молочных продуктов Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. Количественное определение суточной экскреции с мочой 5гидроксииндолуксусной кислоты 97 ЛЕКЦІЇ Таблица 4. Продолжение Заболевание Возраст при манифестации симптомов, предполагаемая этиология, источник пищи Симптом Диагностика, лечение Отравление рыбой семейства скумбриевых (сельдью) Scombroid poisoning Бактериальная продукция чрезмерного количества аминов, особенно гистамина в пище. Большинство случаев после употребления тунца, мяса дельфина и швейцарского сыра После употребления данной пищи у пациентов быстро развиваются парестезии, изжога, головная боль и зуд Часть подозреваемой пищи проверена на гистамины Рыба, употребляемая в пищу, должна быть иссле дована на содержание гис тамина. Состояние пациентов существенно улучшается после назначения антигис таминных препаратов Сульфиты запрещены Американским фармкомитетом Непереносимость для обработки фруктов и сульфитов овощей в целях улучшения их при их хранения. Однако достаточно употреблении высокий уровень сульфитов внутрь все еще содержится в разно или вдыхании образных пищевых продуктах (например, в красном вине) Лечение бронхоспазма с применением бета Разнообразные аллергичес агонистов, исключение кие реакции контакта с сульфитами При вдыхании приблизитель пациентов с астмой. но у 5% пациентов с бронхи Использование витамина альной астмой развивается В12 обязательно для лечения больных со вторичной бронхоспазм сенсибилизацией на фоне дефицита сульфит оксидазы их характеристики, как чувствительность, специфич ность, положительная и отрицательная предиктивная значимость, воспроизводимость [28, 30]. При оценке результатов определения сенсибилизации необходи мо учитывать ряд нюансов. Прежде всего — наличие сенсибилизации к пищевым аллергенам не обяза тельно является свидетельством клинической значи мости соответствующего продукта [2, 38]. В начале обследования при подозрении на пище вую аллергию необходимо использовать скринирую щие панели. Принцип скрининга основан на том, что у больных с IgEопосредованной гиперчувствитель ностью высокая вероятность реагирования на один из нескольких распространенных аллергенов при тестировании in vivo или in vitro методами [8, 16, 21]. Скринирующие панели целесообразны в том случае, если обладают высокой чувствительностью и специ фичностью при сравнении с более широким аллер гологическим обследованием. Отсутствие реакции к наиболее распространенным пищевым аллергенам свидетельствует о низкой вероятности выявления гиперчувствительности и при широкой панели тести руемых аллергенов [16, 21, 26]. В скринирующих па нелях должен быть соблюден принцип репрезента тивности. При тестировании на скринирующей пане ли необходимо учитывать возможность перекрест ной сенсибилизации между различными пищевыми антигенами [23, 28, 36]. Кожные тесты являются наиболее распространен ным методом оценки аллергии. Существует ряд ме тодов проведения кожных аллергопроб: приктест, скарификация, внутрикожное введение аллергена, аппликация, реакция Праусниц — Кюснера и др. [2, 3, 35]. На первом этапе кожное тестирование обычно предпочтительнее определения специфических IgE in vitro, так как оно достаточно чувствительно и эко номично, а результаты можно оценивать практически немедленно. Определение специфических IgE in vitro на первом этапе показано, если кожное тестирова 98 ние невозможно или противопоказано, а также при отсутствии соответствующих аллергенов [21, 35]. Кожные аллергопробы выполняют только в меди цинском учреждении с квалифицированным меди цинским персоналом и соответствующим оборудова нием и медикаментами на случай развития побочных реакций. Противопоказания к кожному тестирова нию: наличие в анамнезе анафилактических реакций; прием бетаблокаторов; выраженное обострение ал лергического заболевания; отсутствие контакта с больным. Кожные тесты проводят на здоровой коже [30, 36]. Ряд препаратов может подавлять реактив ность кожи. Так, необходимо прекратить использова ние Н1блокаторов не менее чем за 2—3 сут до тести рования; блокаторы H2рецепторов необходимо от менять не менее чем за 24 ч до обследования; мемб раностабилизирующие препараты (кетотифен) — за 2 нед; антидепрессанты — не менее 7 сут [1, 3, 28]. В диагностике пищевой аллергии большое значение придают определению содержания в сыворотке спе цифических иммуноглобулинов класса Е к пищевым аллергенам радиоиммунологическим (RAST) или им муноферментным (ELISA) методами [1, 35, 44]. Моди фикации иммуноферментного теста по определению уровня специфических IgE в крови практически не ус тупают кожным аллергопробам в чувствительности и специфичности. Применение методов определения специфических IgE in vitro предпочтительнее по срав нению с кожными пробами в следующих ситуациях: при выраженном дермографизме; при тяжелом поражении кожи и недостаточной поверхности для проведения тестирования; при длительном использовании и/или неправо мерности отмены кромонов, антигистаминных пре паратов, антидепрессантов, системных глюкокорти костероидов на момент проведения кожных проб; в случае отказа пациентов от кожных проб; при подозрении на гиперчувствительность к ред ким продуктам; Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. ЛЕКЦІЇ при тяжелых или системных реакциях на пище вые продукты; в случае необходимости оценки наличия сенси билизации к определенным аллергенам или эпи топам; при отсутствии стандартизованных диагностичес ких аллергенов для проведения кожного аллерготес тирования. Несмотря на значительные достижения в определе нии сенсибилизации, клиническую значимость этого показателя зачастую невозможно установить без про ведения провокационных проб. При провокационном тестировании с пищевыми продуктами обязательными являются соблюдение этических норм, наличие соот ветствующего оборудования и медикаментов, а также обученного персонала. Выбор тестируемых продуктов определяют на основании анализа клинических прояв лений заболевания и сенсибилизации [21, 23, 34]. При поражении пищеварительного канала особое место занимают лабораторные методы исследования повреждения слизистой оболочки кишечника путем: оценки кишечной проницаемости (тест с ксилозой, маннитолом, рамнозой); определения экскреции с калом биологически активных веществ, указывающих на активность процесса (эозинофильного катионного протеина, фактора некроза опухоли и иммуноглобу линов) [7, 24, 33]. Основным морфологическим кри терием диагностики эозинофильных заболеваний ор ганов пищеварения является уровень тканевой эози нофилии. Морфологический диагноз правомочен, ес ли в биоптате эозинофильные лейкоциты составляют не менее 25—50% клеточного инфильтрата, или 20— 25 эозинофилов в поле зрения [33]. Лечение пищевой аллергии и пищевой непереносимости Лечение ПА направлено как на устранение симпто мов аллергии, так и на профилактику обострений. Важнейшее значение при ПА имеет адекватное ра циональное питание, соответствующее по объему и соотношению ингредиентов возрасту больного, его массе тела, энергетическим затратам, сопутствую щим соматическим заболеваниям и другим факто рам. При истинной ПА применяют специфические и неспецифические методы лечения. Неспецифические методы или фармакотерапия направлены на устранение симптомов заболевания и на профилактику обострений. Ввиду важнейшей роли гистамина в развитии как истинной, так и ложной ПА особая роль отводится антигистаминным препаратам. Блокируя H1рецеп торы гистамина, они подавляют воспалительный процесс и уменьшают клинические проявления ПА. Антигистаминные препараты I поколения — «Таве гил», «Супрастин», «Фенистил», «Диазолин», «Фенка рол» и другие, несмотря на развитие ряда побочных эффектов, до сих пор применяют в клинической практике [2, 3, 7, 21]. Наиболее частыми нежела тельными эффектами являются: седативное действие; постепенное снижение их терапевтической актив ности; возможное развитие слабости, усталости, сухос ти во рту, запора. Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. Принципиально новая группа антигистаминных препаратов II и III поколений (лоратадин, цетиризин, астемизол, фексофенадин и другие), широко ис пользуемая в последние годы, не имеет вышепере численных нежелательных эффектов. Отличие их заключается в том, что, тормозя раннюю и позднюю фазы аллергической реакции, они оказывают комби нированное противоаллергическое и противовоспа лительное действие [23, 26]. Большинство из них имеют следующие преимущества: высокое сродство к Н1гистаминорецепторам; быстрое начало действия; большая продолжительность антигистаминного эффекта — до 24 ч; не блокируют другие виды рецепторов; не проникают через гематоэнцефалический барьер; отсутствие связи абсорбции с приемом пищи (кроме астемизола); не снижается терапевтический эффект при дли тельном применении. В редких случаях антигистаминные препараты II поколения могут вызывать сухость во рту, тошноту, рвоту, запор, слабовыраженные побочные эффекты со стороны нервной системы. «Астемизол» повыша ет аппетит и способствует увеличению массы тела. «Терфенадин» и «Астемизол» обладают аритмо генной активностью [21, 23]. В случае острых тяжелых системных реакциях при ПА парентерально вводят эпинефрин (адреналин), глюкокортикостероиды (в частности, преднизолон, дексаметазон и др.), антигистаминные препараты I поколения («Тавегил», «Супрастин»). При реакциях легкой и средней степени тяжести чаще применяют антигистаминные препараты новой генерации: эбастин («Кестин»), цетиризин («Зиртек», «Цетрин» и др.), фексофенадин («Телфаст») и др. [11, 37, 41]. Для детоксикации организма при пищевой аллер гии и пищевой непереносимости эффективна эффе рентная терапия, направленная на ускоренное выве дение из организма ксенобиотиков, метаболитов, токсических веществ. Опыт применения этого вида лечения показал целесообразность его назначения как в острый период ПА, так и для профилактики ре цидивов заболевания [23, 35, 40]. К наиболее эф фективным относят сорбционные методы, то есть искусственную элиминационную детоксикацию с по мощью сорбентов. Выделяют четыре основные мо дификации сорбционных методов детоксикации: 1) гастроэнтеросорбционную — энтеросорбцию; 2) аппликационную («наружную») сорбционную; 3) экстракорпоральную сорбционную детоксика цию гуморальных внутренних сред организма — ге мосорбцию, плазмосорбцию, лимфосорбцию, ликво росорбцию; 4) сочетанную «каскадную». В клинике наиболее приемлем метод энтеросорб ции, основанный на связывании и выведении из пи щеварительного канала с лечебной и профилактичес кой целями токсических веществ и метаболитов. Наи более часто применяют следующие сорбенты: «Энте росгель», «Сорбогель», «Мультисорб», «Экстралакт». Необходимыми условиями комплексной терапии гастроинтестинальных проявлений при пищевой ал лергии являются также одновременное восстановле 99 ЛЕКЦІЇ ние ферментативного статуса, коррекция дискине зий кишечника и системы печени, нормализация микрофлоры кишечника. Значительную роль в терапии пищевой аллергии и непереносимости играют лекарственные средства, обладающие мембраностабилизирующим действи ем, направленным на торможение высвобождения медиаторов тучными клетками. К ним относят кетоти фен («Задитен», «Кетасма») и препараты кромоглика та натрия («Налкром»). Необходимо учитывать, что действие этой группы препаратов начинается после 2—4 нед от начала приема, в связи с чем для получе ния положительного эффекта продолжительность курса терапии должна быть не менее 3 мес [3, 21]. При эозинофильных гастропатиях, гиперацидном гастрите, язвенной болезни желудка и двенадцати перстной кишки на фоне пищевой аллергии, кроме вышеуказанных препаратов, используют несистем ные антациды («Неоалмагель», «Маалокс», «Фосфа люгель» и др.), блокаторы Н2гистаминовых рецепто ров (фамотидин, ранитидин и др.) или ингибиторы протонной помпы (рабепразол, омепразол и другие), селективные блокаторы Мхолинорецепторов («Гаст роцепин») [7, 24, 33]. К специфическим методам лечения ПА относятся элиминация пищевого аллергена и проведение ал лергенспецифической иммунотерапии. Элиминация требует не только исключения конкретного пищевого продукта, вызывающего сенсибилизацию, но и дру гих, в состав которых он входит, даже в следовых ко личествах. При назначении элиминационной диеты необходимо строго следить за тем, чтобы больной получал питание, соответствующее по объему и со отношению пищевых ингредиентов его массе тела и возрасту. Аллергенспецифическую иммунотерапию при ПА проводят только при атопических реакциях, когда пищевой продукт жизненно необходим [3, 23]. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Литинская Т.А., Передерий О.В. Значение пищевой не переносимости в возникновении и развитии хронических дерматозов и методы ее определения // Укр. журн. дерма тол., венерол., косметол.— 2004.— № 4.— С. 4—8. 2. Лусс Л.В. Пищевая аллергия и пищевая непереноси мость // Цитокины и воспаление.— 2005.— № 3.— http://www.cytokines.ru/russian/2005/3/Contents.php. 3. Лусс Л.В. Пищевая аллергия и пищевая непереноси мость // АллергоКласс: живите в мире с аллергией.— 2005.— № 2 (5).— С. 2—3. 4. Пампура А.Н., Хавкин А.И., Киселева Е.С. Оральная то лерантность к пищевым антигенам: роль в формировании пищевой непереносимости // Аллергология.— 2004.— № 3.— http://www.mmm.spb.ru/Allergology/2004/3/Art8.php. 5. Пампура А.Н., Юдина О.В., Мухина Ю.Г., Ипатова М.Г. Достижения и проблемы диагностики пищевой аллергии у детей // Трудный пациент.— 2007.— № 10.— С. 10—16. 6. Передерий В.Г., Ткач С.М., Перекрестова Е.А. Потен циальные «ловушки» в дифференциальной диагностике синдрома раздраженной кишки // Сучасна гастроентерол.— 2004.— № 4.— С. 26—32. 7. Шумилов П.В., Дубровская М.И., Юдина О.В. и др. По ражения желудочнокишечного тракта у детей с пищевой ал лергией // Трудный пациент.— 2007.— № 10.— С. 19—25 100 Использование элиминационной диеты, мембра ностабилизирующих препаратов в сочетании с анти гистаминными препаратами, энтеросорбцией и кор рекцией гастроэнтерологических проявлений позво ляет значительно повысить эффективность лечения, добиваться пролонгирования клинической ремиссии и контролировать течение заболевания. Согласно результатам популяционных исследова ний, около 45% населения сообщают о симптомах, связанных с непереносимостью определенных ингре диентов пищи. Тем не менее, при объективном об следовании побочные реакции на пищу выявляют только у 1—2% взрослых людей [2, 13, 17, 21]. Пище вую аллергию распознать легче, чем пищевую непе реносимость, поскольку гастроинтестинальные симп томы появляются быстрее и нередко сопровождают ся внекишечными проявлениями (кожный зуд, сыпь, одышка). По традиционным представлениям, диагноз пищевой непереносимости не может быть поставлен на основании других данных, кроме симптоматичес кого ответа на исключение и повторное введение пи щевых ингредиентов. Его предпочтительнее изучать двойным слепым методом. Однако в последнее вре мя в клиническую практику внедряют специальные тесты определения пищевой непереносимости, осно ванные на автоматизированной регистрации реакции клеточных элементов крови на введение отдельных антигенов пищи радиоиммунологическими (RAST) или иммуноферментными (ELISA) методами. Практикующие врачи, в первую очередь гастроэн терологи и аллергологи, выполняют одну из цент ральных ролей в постановке диагноза как истинной пищевой аллергии, так и пищевой непереносимости. Они обязаны уметь не только отличить клинические симптомы, которые лишь маскируют пищевую ал лергию или непереносимость, но и правильно пос троить диагностический поиск и тактику лечения. 8. American Gastorenterological Association medical position statement: guidelines for the evaluation of food allergies // Gas troenterology.— 2001.— Vol. 120 (4).— P. 1023—1025. 9. American College of Allergy, Asthma, & Immunology. Food allergy: a practice parameter // Ann. Allergy Asthma. Immunol.— 2006.— Vol. 96 (3 Suppl. 2).— P. S1—S68. 10. Axelsson I.G., Ihre E., Zetterstrom O. Anaphylactic reactions to sunflower seed // Allergy.— 1994.— Vol. 49 (7).— P. 517—520. 11. Beaudouin E., Renaudin J.M., Morisset M. et al. Foodde pendent exerciseinduced anaphylaxisupdate and current data // Allerg. Immunol. Paris.— 2006.— Vol. 38 (2).— P. 45—51. 12. Burks A.W. Food Allergies: diagnosis. ACP Medicine Online [login required]. http://hinarigw.who.int/whalecomwww. medsca pe.com/whalecom0/viewarticle/535012. Accessed July 7, 2008. 13. Cantani A. Benefits and concerns associated with biotechno logyderived foods: can additional research reduce children health risks? // Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci.— 2006.— Vol. 10 (4).— P. 197—206. 14. Dreskin S.C. Genetics of food allergy // Curr. Allergy Ast hma Rep.— 2006.— Vol. 6 (1).— P. 58—64. 15. Eigenmann P.A., Sicherer S.H., Borkowski T.A. et al. Pre valence of IgEmediated food allergy among children with atopic dermatitis // Pediatrics.— 1998.— Vol. 101 (3).— P. E8. 16. Eigenmann P.A., Sampson H.A. Interpreting skin prick tests in the evaluation of food allergy in children // Pediatr. Al lergy Immunol.— 1998.— Vol. 9 (4).— P. 186—191. Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. ЛЕКЦІЇ 17. Fiocchi A., Assa’ad A., Bahna S. Food allergy and the int roduction of solid foods to infants: a consensus document. Ad verse Reactions to Foods Committee, American College of Al lergy, Asthma and Immunology // Ann. Allergy Asthma Immu nol.— 2006.— Vol. 97 (1).— P. 10—20. 18. Gangur V., Kelly C., Navuluri L. Sesame allergy: a growing food allergy of global proportions? // Ann. Allergy. Asthma Immu nol.— 2005.— Vol. 95 (1).— P. 4—11. 19. Ghunaim N., Gronlund H., Kronqvist M. et al. Antibody profiles and selfreported symptoms to pollenrelated food aller gens in grass pollenallergic patients from northern Europe // Al lergy.— 2005.— Vol. 60 (2).— P. 185—191. 20. Host A., Halken S., Jacobson H.P. et al. Clinical course of cow’s milk protein allergy/intolerance and atopic diseases in child hood // Pediatr. Allergy Immunol.— 2002.— Vol. 13 (15).— P. 23—28. 21. Kurowski K., Boxer W.R. Food allergies: detection and management // Am. Fam. Physician.— 2008.— Vol. 77 (12).— P. 1678—1686. 22. Ma S., Sicherer S.H., Nowak-Wegrzyn A. A survey on the management of pollenfood allergy syndrome in allergy practice // J. Allergy Clin. Immunol.— 2003.— Vol. 112 (4).— P. 781—788. 23. Moneret-Bautrin D.A., Morisset M. Adult food allergy // Curr. Allergy Asthma Rep.— 2005.— Vol. 5 (1).— P. 80—85. 24. Nielsen R.G., Bindslev-Jensen C., Kruse-Andersen S., Husby S. Severe gastroesophageal reflux disease and cow milk hypersensitivity in infants and children: disease association and evaluation of a new challenge procedure // J. Pediatr. Gastroen terol. Nutr.— 2004.— Vol. 39 (4).— P. 383—391. 25. Nowak-Wegrzyn A., Sampson H.A. Adverse reactions to fo ods // Med. Clin. North Am.— 2006.— Vol. 90 (1).— P. 97—127. 26. Nowak-Wegrzyn A. Future approaches to food allergy // Pediatrics.— 2003.— Vol. 111 (6 pt 3).— P. 1672—1680. 27. Osterballe M., Hansen T.K., Mortz C.G. et al. The preva lence of food hypersensitivity in an unselected population of chil dren and adults // Pediatr. Allergy Immunol.— 2005.— Vol. 16 (7).— P. 567—573. 28. Reuter A., Lidholm J., Andersson K. et al. A critical asses sment of allergen componentbased in vitro diagnosis in cherry allergy across Europe // Clin. Exp. Allergy.— 2006.— Vol. 36 (6).— P. 815—823. 29. Ricci G., Patrizi A., Baldi E. et al. Longterm followup of atopic dermatitis: retrospective analysis of related risk factors and association with concomitant allergic diseases // J. Am. Acad. Dermatol.— 2006.— Vol. 55 (5).— P. 765—771. 30. Roehr C.C., Reibel S., Ziegert M. et al. Atopy path tests, together with determination of specific IgE levels, reduce the ne ed for oral food challenges in children with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immunol.— 2001.— Vol. 107 (3).— P. 548—553. 31. Roehr C.C., Edenharter G., Reimann S. et al. Food allergy and nonallergic food hypersensitivity in children and adolescents // Clin. Exp. Allergy.— 2004.— Vol. 34 (10).— P. 1534—1541. 32. Rolinck-Werninghaus C., Staden U., Mehl A. et al. Specific oral tolerance induction with food in children: transient or persis tent effect on food allergy? // Allergy.— 2005.— Vol. 60 (10).— P. 1320—1322. 33. Rothenberg M.E. Eosinophilic gastrointestinal disorders (EGID) // J. Allergy Clin. Immunol.— 2004.— Vol. 113 (1).— P. 11—28. 34. Sampson M.A., Munoz-Furlong A., Sicherer S.H. Riskta king and coping strategies of adolescents and young adults with food allergy // J. Allergy. Clin. Immunol.— 2006.— Vol. 117 (6).— P. 1440—1445. 35. Sampson H.A. Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical disorders // J. Allergy Clin. Immunol.— 1999.— Vol. 103 (5 part 1).— P. 717—728. 36. Sampson H.A., Albergo R. Comparison of results of skin tests, RAST, and doubleblind, placebocontrolled food challen ges in children with atopic dermatitis // J. Allergy Clin. Immu nol.— 1984.— Vol. 74 (1).— P. 26—33. 37. Sampson H.A. Anaphylaxis and emergency treatment // Pediatrics.— 2003.— Vol. 1111 (6 pt 3).— P. 1601—1608. 38. Sampson H.A., Ho D.G. Relationship between foodspeci fic IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents // J. Allergy Clin. Immunol.— 1997.— Vol. 100 (4).— P. 444—451. 39. Sicherer S.H. Food allergy: when and how to perform oral fo od challenges // Pediatr Allergy Immunol.— 1999.— Vol. 10 (4).— P. 226—234. 40. Sicherer S.H., Munoz-Furlong A., Sampson H.A. Prevalen ce of seafood allergy in the United States determined by random telephone surveyи // J. Allergy Clin. Immunol.— 2004.— Vol. 114 (1).— P. 159—165. 41. The Food Allergy & Anaphylaxis Network. http://www.foo dallergy.org/. Accessed Jily 2008. 42. U.S. Food and Drug Administration. Center for Food Safety and Applied Nutrition. Foodborne Pathogenic Microorganisms and Natural Toxins Handbook. The «Bad Bug Book.» http://www. cfsan.fda.gov/~mow/intro.html. Accessed July 7, 2008. 43. Wilson B.G., Bahna S.L. Adverse reactions to food additi ves // Ann. Allergy Asthma Immunol.— 2005.— Vol. 95 (6).— P. 499—507. 44. Zutavern A., Brockow I., Schaaf B. et al., for the LISA Study Group. Timing of solid food introduction in relation to ato pic dermatitis and atopic sensitization: results from a perspecti ve birth cohort study // Pediatrics.— 2006.— Vol. 117 (2).— P. 401—411. ХАРЧОВА АЛЕРГІЯ ТА ХАРЧОВА НЕПЕРЕНОСНІСТЬ: СУЧАСНИЙ ПОГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ Ю.М. Шапошнікова Представлено сучасні погляди на харчову алергію та харчову непереносність, розглянуто найпоширеніші хар чові алергени, патофізіологічні механізми розвитку, головні чинники формування, клінічні вияви. Вказано на потребу в ретельному аналізі інших захворювань, що можуть мати схожі з харчовою алергією та непереносніс тю клінічні вияви. Проаналізовано головні способи діагностики, скринінгу та терапії хворих з такою патологією. FOOD ALLERGY AND FOOD INTOLERANCE: THE MODERN VIEW ON THE PROBLEM Yu.N. Shaposhnikova The article present the modern concepts of etiology, pathogenesis of food allergy and food intolerance, most com mon food allergies, pathophysiological development mechanism, factors that increase risk of the pathology and clinical spectrum. The necessity has been outlined for the thorough analysis of other diseases, which can have clin ical manifestations, similar to food allergy and food intolerance. The main approaches to the diagnostics, screening and therapy of patients with this pathology have been considered. Сучасна гастроентерологія, № 4 (42), 2008 р. 101
