Генеральному директору ООО «Авелаком» (далее – «Оператор связи») ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРИНЯТИИ (АКЦЕПТЕ) ПУБЛИЧНОГО ПРЕДЛОЖЕНИЯ Рассмотрев опубликованное на официальном сайте Оператора по адресу: http://home.avelacom.ru оферту №1 от «1» ноября 2011 г., настоящим заявляю о принятии (акцепте) оферты Оператора и заключении договора № МСК- между мною и Оператором. Сообщаю Вам следующие данные: Фамилия:_________________________________ Имя:______________________________________ Отчество:________________________________ Адрес регистрации: __________________________________________ __________________________________________ Адрес обслуживания:________________________________ _________________________________ Паспорт (заменяющий его документ): серия, №, когда и кем выдан: ________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата и место рождения ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Телефон, факс:_____________________ Мобильный телефон: _______________________ E-mail :___________________________ ИНН _______________________ □ 1. ЗАЯВКА НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ УСЛУГИ СВЯЗИ «___ »_______ _______ г. Вид услуги связи Интернет Скорость Тип тарификации Единовременный платёж (руб.)* Мбит/с** Безлимитный Телефония Абонентский номер * -Тарифы указаны с учётом НДС ** - При перерасходе лимита трафика ( ограничена до Мбит/с Единовременный платёж (руб.)* Абонентская плата (руб)* Абонентская плата (руб.)* Гб.) в течение расчётного периода (календарный месяц) скорость передачи данных будет С информацией, необходимой для заключения Договора, а также с Правилами оказания услуг и тарифами на услуги ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. ПОДПИСЬ АБОНЕНТА: __________________________________ □ 2. ЗАЯВКА НА ПЕРЕКЛЮЧЕНИЕ НА ДРУГОЙ ПАКЕТ УСЛУГ / ТАРИФНЫЙ ПЛАН «___ »_______ Вид услуги связи Интернет Скорость Тип тарификации Единовременный платёж (руб.)* Мбит/с** Безлимитный Телефония Абонентский номер * -Тарифы указаны с учётом НДС ** - При перерасходе лимита трафика ( ограничена до Мбит/с Единовременный платёж (руб.)* _______ г. Абонентская плата (руб)* Абонентская плата (руб.)* Гб.) в течение расчётного периода (календарный месяц) скорость передачи данных будет Порядок, форма и система оплаты услуг связи определяются подписанным договором на оказание услуг связи и Правилами оказания услуг связи ООО «Авелаком». ПОДПИСЬ АБОНЕНТА: _________________________________ □ «___ 3. Установленное оборудование Вид услуги связи Тип оборудования Производитель Стоимость/арендная плата Адрес установки оборудования »_______ _______ г. Порядок и инструкции по использованию оборудования, а также порядок, форма и система оплаты за пользование оборудованием, определяются подписанным договором и Правилами предоставления во временное пользование оборудования. С тарифами на пользование оборудованием связи, а также с тарифами на услуги ООО «Авелаком» ознакомлен, согласен. Лицевой счёт Абонента: _________________________________ Услуга подключена «___ »_______ _______ г. АБОНЕНТ / ПРЕДСТАВИТЕЛЬ АБОНЕНТА _____________________/ (подпись) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ ОПЕРАТОРА СВЯЗИ / (расшифровка) _____________________/ (подпись) / (расшифровка) Служба технической поддержки: (495) 745-9559 (Круглосуточно) 1