Приложение № 15 к Договору доверительного управления ценными бумагами с физическим лицом (индивидуальное управление) (Стратегия «Обратно – конвертируемая») ЗАЯВЛЕНИЕ о присоединении к Договору № ____________ (для физического лица) Сведения о Клиенте: Ф.И.О. (полностью): _______________________________________________________________________________________________________ Адрес места жительства (регистрации): ______________________________________________________________________________________ Сведения о документе, удостоверяющем личность: вид: __________________________________________________________________________________________________________________ серия: ___________________________ номер: ____________________________ дата выдачи: ________________________ кем выдан: _________________________________________________ код подразделения (при наличии): _________-__________ Настоящим заявлением Клиент в соответствии со статьей 428 Гражданского кодекса Российской Федерации полностью и безоговорочно присоединяется к условиям и акцептует Договор доверительного управления ценными бумагами с физическим лицом (индивидуальное управление) (Стратегия «Обратно – конвертируемая») (далее – Договор ДУ) со всеми приложениями, в том числе Регламент доверительного управления ценными бумагами с физическим лицом (индивидуальное управление) Стратегия «Обратно - конвертируемая» ООО УК «ОТКРЫТИЕ» (далее – УК), условия которого определены УК; Клиент подтверждает, что ознакомлен со всеми приложениями к Договору ДУ, Декларацией о рисках УК, Проспектом Доверительного управляющего, а также иными документами, регулирующими порядок и условия предоставления услуг по доверительному управлению УК, и опубликованными на сайте УК www.open-am.ru, обязуется соблюдать все положения вышеуказанных документов, осознает и принимает на себя риски, изложенные в Декларации о рисках, и подтверждает достоверность данных, указанных в Анкете Клиента. Подписывая настоящее заявление, Клиент подтверждает, что согласен изменить в рамках Договора ДУ территориальную подсудность на договорную подсудность по месту нахождения ООО УК «ОТКРЫТИЕ». После подачи заявления Клиент не может ссылаться на то, что он не ознакомился с вышеуказанными документами (полностью или частично) либо не признает их обязательность в договорных отношениях с ООО УК «ОТКРЫТИЕ» и ее Агентами. Настоящим Клиент подтверждает, что проинформирован о правах и гарантиях, предоставляемых ему в соответствии со статьей 6 Федерального закона «О защите прав и законных интересов инвесторов на рынке ценных бумаг» №46-ФЗ от 05.03.1999. Настоящее Заявление является неотъемлемой частью Приложения № 4 и № 5 к Договору ДУ. Подписывая настоящее заявление, Клиент подтверждает факт своего ознакомления с Декларацией о рисках и с Проспектом доверительного управляющего. Клиент настоящим подтверждает, что он присоединяется Договору ДУ Стратегия «Обратно – конвертируемая» на следующих условиях. Название: Объем инвестиций Стратегия «Обратно – конвертируемая» От 3 000 000 рублей Базовый актив Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены и понятны все существенные параметры Стратегии «Обратно – конвертируемая», что я осознаю риск инвестирования в указанный инструмент и принимаю этот риск на собственный инвестиционный Портфель. МНЕ РАЗЪЯСНЕНЫ И ПОНЯТНЫ ВСЕ ПОВЫШЕННЫЕ РИСКИ ИНВЕСТИРОВАНИЯ В СОТВЕТСТВИИ С НАСТОЯЩИМ ДОГОВОРОМ ДУ СТРАТЕГИЯ «ОБРАТНО – КОНВЕРТИРУЕМАЯ», ВКЛЮЧАЯ, НО НЕ ОГРАНИЧИВАЯСЬ, РИСКИ ПОТЕРИ ЧАСТИ ИЛИ, ПРИ ОПРЕДЕЛЕННЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВАХ, ВСЕЙ СУММЫ ИНВЕСТИРОВАНИЯ. Дата подписания заявления: _______/________/_________. Подпись Клиента/Распорядителя Счета Клиента/Представителя Клиента _______________________________/________________________________________________________________________/ (подпись) (Ф.И.О. полностью) Основание полномочий Распорядителя Счета Клиента/Представителя клиента, подписавшего заявление от имени Клиента: _______________________________________________№__________________ от ____/____/____ (наименование документа, его номер, дата и срок действия) действует до ____/____/____ СЛУЖЕБНЫЕ ОТМЕТКИ Настоящим ____________________________________________ подтверждает прием заявления и заключение с Клиентом: Договора доверительного управления ценными бумагами с физическим лицом (индивидуальное управление) (Стратегия «Обратно – конвертируемая») № ________от ___/___/____. Подпись сотрудника Агента_______________________________ _______________________________/_______________________________________________________/ (подпись) м.п. (фамилия, инициалы)