ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА НА КУБАНИ: ТРЁХЛЕТНИЙ ОПЫТ

СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
К. О. БАРБУХАТТИ1,2, С. А. БЕЛАШ1, С. Ю. БОЛДЫРЕВ1,
И. И. ЯКУБА1, А. А. СКОПЕЦ1, В. А. ПОРХАНОВ1
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ СЕРДЦА НА КУБАНИ:
ТРЁХЛЕТНИЙ ОПЫТ ОДНОГО ЦЕНТРА
ГБУЗ «Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. В. Очаповского»,
Россия, 350086, г. Краснодар, ул. 1 Мая, 167;
2
кафедра кардиохирургии и кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,
Россия, 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4, тел. +7-918-440-03-33. Е-mail: YaIg78@ya.ru
1
Ключевые слова: трансплантация сердца, сердечная недостаточность, осложнения трансплантации сердца, кардиомиопатия.
K. O. BARBUKHATTI1,2, S. A. BELASH1, S. Yu. BOLDIREV¹, I. I. YAKUBA1,
A. A. SKOPETS1, V. A. PORKHANOV1
HEART TRANSPLANTATION IN THE KRASNODAR REGION:
3-YEAR SINGLE CENTRE EXPERIENCE
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
За 3 года выполнено 108 трансплантаций сердца (ТС). Показаниями явились дилатационная (60% случаев) и ишемическая (37% случаев) кардиомиопатия. Время наблюдения соответственно составило от 2 до 34 месяцев. Анализ выживаемости проводился по методу Kaplan-Meier. Госпитальная летальность составила 6,48% (n=7). Основными причинами летальных исходов в этот период были инфекционно-септические осложнения. Частыми осложнениями госпитального периода
явились пневмония – в 14,8%, нарушения ритма сердца и проводимости – в 13,8%, развитие сахарного диабета de novo –
в 13% случаев. После выписки за 3 года погибло 11 (10,2%) реципиентов. Причинами смерти в отдаленном периоде были
реакция отторжения с развитием дисфункции трансплантата – у 5 (49,5%), саркома сердца, острое нарушение мозгового
кровообращения. Трехлетняя выживаемость составила 83,64%. ТС наиболее эффективный метод лечения больных в терминальной стадии сердечной недостаточности. Наш опыт ТС демонстрирует хорошие результаты, сопоставимые с данными
International society for heart and lung transplantation.
Clinical regional hospital № 1 at the name of prof. S. V. Ochapovskiy,
Russia, 350086, Krasnodar, 1-st May str. 167;
2
department of cardiosurgery & cardiology, Kuban state medical university,
Russia, 350063, Krasnodar, Sedina str., 4; tel. +7-918-440-03-33. E-mail: YaIg78@ya.ru
1
Key words: heart transplantation, heart failure, complications of heart transplantation, cardiomyopathy.
Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
является актуальной проблемой здравоохранения во
всем мире [1, 7, 8, 14]. Как осложнение большинства
сердечно-сосудистых заболеваний ХСН встречается
у 4% населения и составляет как минимум 10 млн. человек в странах Европы и около 5 млн. в Северной
Америке, и при этом каждый год добавляется при-
мерно 500 тыс. [4, 18]. Отличительной особенностью
данной категории пациентов является наличие структурных изменений в миокарде и резко выраженных
симптомов сердечной недостаточности в покое или
при минимальной физической нагрузке, несмотря на
оптимальную медикаментозную терапию [7, 15, 22].
Они представляют собой особую проблему, так как
смертность в течение года у них достигает 50% [17].
УДК 616.12-089.843(470.620).
We retrospectively reviewed the cases of 108 patients, who underwert ortotopic heart transpalantation between march 2010 and
june 2013. The main causes of end-stage heart failure was dilated (60% of cases) and ischemic cardiomyopathy (37% of cases). Time
patients monitoring ranged from 2 to 36 months. Survival analysis was conducted by the method of Kaplan-Meier. Hospital mortality
was 6,48% (n=7). The main cause of death in this period were infectious and septic complications. The frequent complications during
the hospital period were pneumonia hospital in 14,8% of cases, violations of cardiac arrhythmias and conduction in 13,8% of cases,
diagnosis of (de novo) diabetes mellitus in 13% of cases. The mortality rate for 3 year amounted 10,2% (n=11). The causes of death
in the remote period were the reaction of the transplant rejection with the development of dysfunction in 49,5% of cases (5 patients),
sarcoma of the heart, acute violation of cerebral circulation. Three-year survival rate was 83,64%. Heart transplantation is only
effective treatment for patients with end-stage heart failure. Our experience HT demonstrates good results that are comparable with
those of the international community ISHLT.
11
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
В связи с этим у таких больных, не восприимчивых
к медикаментозной терапии, в связи с бесперспективностью иных хирургических методов лечения
трансплантация сердца (ТС) остается единственной
надеждой [2, 7, 8, 13, 23].
II Всероссийская конференция «Донорство органов –
ключевая проблема трансплантологии» (2009) показала, что трансплантология как вид оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению в РФ
остается на одном из последних мест по темпу развития; объем трансплантологической помощи охватывает
лишь незначительную часть жителей нашей страны,
нуждающихся в трансплантации различных органов,
уступая в десятки раз США (7 на 1 млн. населения) и
странам Европы по числу выполненных операций из
расчета на 1 млн. населения. В настоящее время в
РФ насчитывается около 40 лечебных учреждений, в
2008 году показатель количества ТС на 1 млн. населения в России составил 0,2 [2]. До 2009 года в России
общее количество выполненных ТС составляло всего
229 случаев [3]. За 2009 год в РФ было выполнено 1063
пересадки органов, из них 95 – сердца [2]. На сегодняшний день каждый год, по данным международного регистра International society for heart and lung transplantation
(ISHLT), во всем мире выполняется около 2300–2500
трансплантаций сердца [15, 21], а общее количество
выполненных ТС на сегодняшний день составило более 104 000. При этом 1-летняя выживаемость после
трансплантации сердца приближается к 90%, 3-летняя –
к 80%, 20-летняя – к 25%, а количество больных, перенесших 11 лет после операции, составляет 50% [19, 20].
Материалы и методы
Программа трансплантации сердца в Краснодарском крае начата в 2010 году. В период с марта 2010 года по июнь 2013-го в Краевой клинической больнице
№ 1 им. проф. С. В. Очаповского г. Краснодара было
выполнено 108 трансплантаций сердца, анализ результатов проводился ретроспективно.
Выживаемость рассчитывали по методу KaplanMeier. Прооперированные пациенты относились к III–IV
функциональному классу (ФК) ХСН по NYHA (New York
heart association – functional classification) и получали
медикаментозную терапию согласно рекомендациям
АСС/AHA и национальным рекомендациям ВНОК по
лечению ХСН [4]. По UNOS (United Network for organ
sharing) все реципиенты были разделены на три статуса [10] (табл. 1).
Основными показаниями для ТС были: ФК III–IV по
NYHA, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ)
< 20%, конечно-диастолический размер ЛЖ > 7 см,
сердечный индекс < 2 л/мин/м2, максимальное потребление кислорода < 12 мл/кг/мин, симптоматические
желудочковые аритмии, рефрактерные ко всем терапевтическим методам лечения, прогрессирование сердечной кахексии.
По современным рекомендациям, диагностика и
оценка тяжести ХСН у пациентов включают: запись
ЭКГ, холтеровское мониторирование, эхокардиографию (ЭХО-КГ), зондирование полостей сердца,
рентгенологическое исследование органов грудной
клетки, тест с определением дистанции 6-минутной
ходьбы, определение максимального потребления кислорода и общую оценку клинического состояния. При
проведении ЭХО-КГ определялись значительное увеличение конечно-диастолического объема и размера
левого желудочка, высокая легочная гипертензия (ЛГ)
(табл. 2).
При исследовании центральной гемодинамики (выполнялось зондирование полостей сердца), как правило, регистрировали крайне низкие сердечный индекс,
фракцию изгнания левого желудочка, высокое конечно-диастолическое давление ЛЖ и высокое легочнососудистое сопротивление. На основании полученных
данных проводился отбор нуждающихся в пробе на
резистентность ЛГ. Всем пациентам в нашем центре
проводилась проба с оксидом азота (NO). Результаты
зондирования представлены в таблице 3.
Таблица 1
Данные реципиентов
12
Характеристика реципиентов
Возраст, лет
От 14 до 65
Мужчины
Пол
Женщины
<18,5
18,5–24,9
ИМТ, кг/м2
25–30
>30
Группа крови
0+
24
06
А+
37
А4
1а
Статус по UNOS
1b
2
Причины терминальной сердечной недостаточности
Дилатационная кардиомиопатия
Ишемическая кардиомиопатия
Клапанная патология
Длительность заболевания, лет
Значение
48,73 ± 17,7
89 (82,4%)
19 (17,6%)
4
38
47
19
В+
ВАВ+
АВ-
22
5
9
2
4
10
94
64 (60%)
41 (37%)
3 (3%)
4,33±2,96
Таблица 2
Данные ЭХО – КС реципиентов до операции*
Параметр
КДО ЛЖ, мл
КДР ЛЖ, мм
ЛП, мм
ФВ, %
Pла, мм рт. ст.
ПЖ, мм
Тромб ЛЖ
Среднее значение
270,6±74,33
70,02±10
49,6±8,76
17,83±5
55,56±15,2
32,7±10,26
9
min – max
52–610
35–95
38–61
6–34
25–82
22–52
–
При этом обращали внимание на показатели ЛГ
в единицах Wood. Этот показатель был ключевым в
оценке возможности проведения ТС.
Обязательно проводилось определение пикового
потребления кислорода при помощи спировелоэргометрии. Среднее значение Vо2max составило 10,92±
2,75 мл/кг/мин. Выполнялся тест оценки степени сердечной недостаточности (тест с 6-минутной ходьбой) –
230,5±95 метра: у 76 реципиентов она соответствовала
IV ФК, у остальных – III ФК по NYHA.
В связи с рефрактерностью к проводимой медикаментозной терапии и наличием нестабильной гемодинамики 10 (9,25%) пациентов из общей группы
потребовали внутривенной инфузии инотропных
препаратов (адреналин, допамин, милринон, левосимендан), которая выступала в качестве «медикаментозного моста», позволяющего продлить жизнь
реципиентов в ожидании оптимального донорского
сердца (статус 1b по UNOS). Средняя длительность
нахождения пациентов на инотропной поддержке
до ТС составила 4,19± 2,85 суток. Трем пациентам
в связи с нестабильной гемодинамикой и прогрессирующим ухудшением состояния, несмотря на
проводимую медикаментозную терапию, наличием
глобальной гипоперфузии тканей и отсутствием оптимального донорского сердца была установлена
вено-артериальная экстракорпоральная мембранная
оксигенация (ЭКМО). Эти пациенты относились к IV
ФК ХСН по NYHA (статус 1а по UNOS). Причинами
развития терминальной сердечной недостаточности
у этих больных явился острый миокардит неясной
этиологии. Длительность проведения ЭКМО составила 3, 12 и 24 суток соответственно. Один из этих пациентов был ранее оперирован на сердце (пластика
дефекта межпредсердной перегородки).
В качестве «механического моста» к ТС одному
больному был установлен левожелудочковый обход
(ЛЖО) по схеме «аорта – левое предсердие» (статус 1а
по UNOS) в связи с невозможностью отключения аппарата искусственного кровообращения после выполнения реконструктивного хирургического вмешательства
в объеме пластики митрального клапана (по поводу инфекционного эндокардита с развитием его недостаточности) с эндовентрикулопластикой ЛЖ по В. Дору. Исходно ФВ у данного пациента до реконструкции была
снижена до 35% после перенесенного Q-позитивного
переднего распространенного инфаркта миокарда левого желудочка. Длительность ЛЖО до ТС составила
трое суток. В дотрансплантационном периоде в связи с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца
7 (6,5%) пациентам было проведено хирургическое лечение: 2 – радиочастотная аблация, 1 больному была
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
*Примечание: КДО ЛЖ – конечно-диастолический объем левого желудочка, КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка, ЛП – левое предсердие, ФВ – фракция выброса, Рла – давление в легочной артерии, ПЖ – правый желудочек.
Таблица 3
Данные зондирования правых отделов сердца катетером Свана-Ганса
Параметры
Среднее давление в легочной артерии, мм рт. ст.
Давление заклинивания легочных
капилляров, мм рт. ст.
Диастолическое давление в легочной
артерии, мм рт. ст.
Транспульмональный градиент, мм рт. ст.
Сердечный индекс, л/мин/м²
Сердечный выброс, мл
Общее периферическое сосудистое
сопротивление, дин. сек/см-5
Легочное сосудистое сопротивление, дин. сек/см-5
Легочное сосудистое сопротивление
в единицах Wood
До NO
31,1±14,25
После NO
27,23±10,76
min – max
7–44
22,4±13,9
19,2±9,6
4–41
20,7±8,87
19,26±8,7
12–31
9,63±7,48
2,11±0,7
51,54±17
8,13±5,83
2,04±0,61
51,07±16,9
6–41
0,9–2,6
25,5–65,5
1713,6±565,4
1709,86±543,27
799–2540
260±193,8
192,3±143.2
118–852
4,21±2,1
2,24±1,52
2,1–10,7
13
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
выполнена операция Cox-Maze III, электрокардиостимулятор установлен 1, кардиовертер-дефибриллятор –
2; ресихронизирующая терапия проведена 1 пациенту.
Особую группу составили реципиенты, у которых ранее
уже была выполнена операция на сердце, – 14 (13,2%)
(табл. 4).
У этих пациентов имелся более высокий риск осложнений ТС за счет выраженного спаечного процесса в
полости перикарда и отсутствия возможности быстрого
подключения искусственного кровообращения.
Анализ гистосовместимости по HLA A-B-DR показал,
что 22 (20%) пары «донор – реципиент» полностью не
совместимы ни по одному антигену (6ММ), 41 пара не
совместима по 5 антигенам (5ММ), 16 пар – по 4 антигенам (4ММ), 3ММ имели 13 пар. Полностью идентичных по антигенам пар «донор – реципиент» не было. По
группе крови идентична 71 пара, 37 пар совместимы.
Характеристика доноров: 77 (71,3%) мужчин,
31 (28,7%) женщина. Средний возраст доноров составил 36,4±11,6 (18–55) года. Всем донорам старше
35 лет проводилась коронароангиография. У 6 (5,6%)
были выявлены гемодинамически незначимые стенозы (30–40%) в передней нисходящей артерии. При-
Таблица 4
Спектр первичных операций до ТС
Наименование операции
Аортокоронарное шунтирование
Аортокоронарное шунтирование с пластикой левого желудочка
Протезирование митрального клапана
Пластика ЛЖ
Пластика МК с пластикой левого желудочка по Дору, обход ЛЖ
Операция «Лабиринт»
Протезирование митрального клапана с АКШ
Аортокоронарное шунтирование с пластикой МК, ТК
Пластика дефекта межпредсердной перегородки
чинами смерти у доноров были: закрытая и открытая
черепно-мозговая травма – у 62 (57,5%), геморрагический инсульт – у 45 (41,7%), опухоль головного мозга –
у 1 (0,8%). Забор донорского органа выполнялся из
срединной стернотомии. При мультиорганном заборе
проводилась подготовка печени, поджелудочной железы, легких, почек для эксплантации. В нашем центре
мультиорганный забор был осуществлен в 102 (94,5%)
случаях. Защиту пересаживаемого сердца проводили
в соответствии с общепринятыми принципами консервации органов. После пережатия аорты в ее корень
нагнетали кристаллоидный раствор внутриклеточного
действия (Custodiol) в объеме от 1500 до 3000 мл, сочетая это с наружным охлаждением сердца. Дополнительное дренирование сердца осуществлялось путем
рассечения правой верхней легочной вены. Верхняя и
нижняя полые вены отсекались максимально далеко
от правого предсердия. Далее левое предсердие отсекалось с оставлением площадки с легочными венами.
Затем отсекались аорта и легочная артерия на максимальном расстоянии от сердца.
Результаты
14
имплантации донорского сердца проводили по бикавальной методике. В настоящее время большинство центров во всем мире (210 центров) используют
именно каво-кавальную методику, разработанную в
1990 г. M. Yacoub [23]. Длительность ишемии трансплантата составила 68,6±13,66 (44–125) минуты,
время ИК – 104,5±22,76 (66–198) минут, время операции 181,6 ± 46 (110–328) минуты. Среднее время нахождения пациентов в отделении реанимации составило 158±81 час. Далее пациенты переводились для
лечения в кардиологическое отделение. Среднее
время пребывания в стационаре составило 33±4,1
дня. Ближайший послеоперационный период у 90%
пациентов протекал с явлениями миокардиальной
слабости, требовавшей комбинированной инотропной поддержки в среднем в течение 4,21±2,83 суток. У 32 (29,6%) пациентов проводилась коррекция
правожелудочковой недостаточности с использованием ингаляции оксида азота, милринона. Почечная недостаточность, потребовавшая проведения
экстракорпоральных методов лечения (гемодиализ,
плазмаферез), наблюдалась у 10 (9,25%) реципиентов. Острая реакция отторжения в госпитальный
Время от констатации смерти до эксплантации
сердца у донора составило 63±12 минут. Технику
Количество
4
3
1
1
1
1
1
1
1
период диагностирована у 5 реципиентов посредством эндомиокардиальной биопсии правого желудочка. Анализ результатов биоптатов проводился по рекомендованной классификации острого отторжения
ISHLT-WF 2004 года (International society for heart and
lung transplantation – working formulation, 2004). Для
купирования острого криза отторжения были использованы пульс-терапия метилпреднизолоном (1,0 г
3 раза в сутки) и плазмофильтрация. После трансплантации сердца наши пациенты получали трехкомпонентную
иммуносупрессивную
терапию,
включавшую мофетила микофенолат (селлсепт)
или микофенолат натрия (майфортик), такролимус
(програф) или циклоспорин (сандимун-неорал), метилпреднизолон. Контроль терапии осуществлялся
с учетом целевых показателей концентрации прографа (10–15 нг/мл), изменений уровня лейкоцитов,
тромбоцитов, данных эндомиокардиальной биопсии.
Из осложнений в госпитальном периоде доминировали пневмонии – в 16 случаях (14,8%), в меньшей
степени нарушения ритма сердца и проводимости –
15 (13,8%), а также развитие сахарного диабета
de novo – у 14 (13%) пациентов. Двум пациентам
был имплантирован постоянный ЭКС в связи с посттрансплантационной АВ-блокадой III ст. Данные
Таблица 5
Характер осложнений после ТС
1 месяц
2
7
2
16
4
4
5
10
15
2
14
-
2–6 месяцев
1
1
14
1
4
2
1
1
4
-
7–12 месяцев
2
2
1
2
3
1
12–36 месяцев
2
1
1
2
1
-
-
-
2
1
эхокардиографии и зондирования правых отделов
сердца перед выпиской составили: КДО ЛЖ – 89,1±
19,4 мл, КДР ЛЖ – 44,7±3,66 мм, ФВ – 62,85±7,13%, Рла –
31,0±3,5 мм рт. ст., сердечный индекс – 3,27±
0,66 л/мин/м2, ЛСС – 140,1±68 дин. сек/см-5, в единицах Wood – 2,06±1, ТПГ – 8,35±5,8 мм рт. ст. При выписке степень сердечной недостаточности у 85 пациентов соответствовала I ФК, 14 – II ФК по NYHA. Период
наблюдение реципиентов после выписки составил от
2 до 34 месяцев. В постгоспитальном периоде превалировали кардиальные осложнения: болезнь коронарных артерий; констриктивный перикардит, была
выполнена субтотальная перикардэктомия через
год после ТС; саркома пересаженного сердца, через
1,5 года после операции (табл. 5).
В госпитальный период погибло 7 (6,48%) реципиентов. Самой частой причиной ранней смертности явились инфекционно-септические осложнения – умерло
5 (72%) пациентов. В 2 (28%) случаях причинами смерти были тромбоэмболия легочной артерии и прогрессирование полиорганной недостаточности на 4-е и
6-е сутки соответственно. Общая структура госпитальной летальности представлена на рисунке 1. В группе
первичных больных погибло 2 (2,1%) пациентов. Причинами смерти были септические осложнения. Один из
них до ТС находился на экстракорпоральной мембранной оксигенации трое суток (статус 1а). В группе повторных больных госпитальная летальность составила
35,7% (5 пациентов, 4 из которых после АКШ). Один
пациент из этой группы, как отмечалось ранее, находился на ЛЖО в связи с невозможностью отключения
искусственного кровообращения.
В отдаленном периоде погибло 11 пациентов. Причинами смерти у пациентов были: острое отторжение –
у 5 (46%); саркома сердца, развившаяся у пациента
через 1,5 года после ТС; ишемический инсульт у пациентки через 4 месяца после ТС; 3 пациента умерли
от полиорганной недостаточности на фоне дисфункции
трансплантата в сроки 6–24 месяцев после ТС, у одного реципиента причина неизвестна. На 2-м и 8-м меся-
цах после ТС погибло 2 (20%) пациентов, находившихся до операции на вазопрессорной поддержке (статус
1b). Причины отдаленной летальности представлены
на рисунке 2.
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
Спектр осложнений
Раневая инфекция (мягкие ткани)
Постперикардиотомный синдром
Пневмоторакс
Пневмония
Острое нарушение мозгового кровообращения
Рестернотомия при кровотечениях
Реакция отторжения
Почечная дисфункция
Нарушения ритма сердца и проводимости
Тромбэмболия легочной артерии
Посттрансплантационный сахарный диабет
Саркома сердца
Острая респираторно-вирусная инфекция
Болезнь коронарных артерий
Констриктивный перикардит
Желудочно-кишечные осложнения
(холецистит, сигмоидит)
Рис. 1. Причины госпитальной летальности
Рис. 2. Причины отдаленной летальности
Обсуждение
Трансплантация сердца показана пациентам с
терминальной стадией сердечной недостаточности
любой этиологии, в том числе ишемической, дилатационной кардиомиопатиями, а также клапанной
15
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
патологией и врожденными заболеваниями. Решение
о включении пациента на трансплантацию сердца является сложным, должно диктоваться определенными
критериями и быть стандартизировано [18, 20]. Определение этиологии и потенциальной обратимости
терминальной сердечной недостаточности является
основой для отбора реципиентов. Критерии совместимости базируются прежде всего на соответствии группы крови по АВ0. Пересечение барьера АВ0 исключается, поскольку несовместимость по этим антигенным
факторам приводит к фатальной молниеносной реакции отторжения. Одним из ключевых моментов является время ишемии трансплантата, влияющее на
непосредственные результаты ТС. Идеально, если
кардиоэктомия у реципиента закончена непосредственно перед прибытием сердечного трансплантата.
У нас это время сведено к минимуму за счет строго
отлаженного взаимодействия между группами забора
и пересадки. Особое значение имеет тщательная селекция реципиентов для ортотопической ТС с легочной гипертензией. Во многих трансплантологических
центрах абсолютным противопоказанием считаются
фиксированное легочно-сосудистое сопротивление
(ЛСС) более 4 единиц Вуда и транспульмональный
градиент (ТПГ) более 15 мм рт. ст. без возможности
фармакологической коррекции, в связи с высоким риском развития правожелудочковой недостаточности
(ПЖН) [5, 8, 23]. Вопрос о допустимой величине ЛСС
перед ортотопической трансплантацией сердца до
сих пор остается дискутабельным. Большинство авторов считают предельным ЛСС 5–6 ед. Вуда [6, 7, 18].
Доказано, что правожелудочковая дисфункция
составляет 50% всех сердечных осложнений и 20%
всех ранних смертельных случаев у пациентов после
ТС [6, 8, 20]. Существует мнение, что риск развития
послеоперационной ПЖН сохраняется, даже если
проведенный тест с легочно-сосудистыми вазодилататорами демонстрирует «обратимость» ЛГ [12].
У 23 (21,3%) наших пациентов было отмечено повышение ЛСС более 4 единиц Вуда (от 4,7 до 10,7),
ТПГ – более 15 мм рт. ст. ТПГ составил от 17 до 41
мм рт. ст. (среднее значение – 22,6±4,2 мм рт. ст.).
После пробы с NO в 12 случаях ЛГ была расценена как необратимая: значение ЛСС в единицах Wood
варьировало от 4,0 до 7,1 (среднее значение –
4,84±0,95); ТПГ – от 15–39 мм рт. ст. (среднее значение 17,4±3,1 мм рт. ст.). Среди этих пациентов летальных исходов после операции отмечено не было.
На основании этого можно предположить, что у более
тяжелых пациентов, с высокой степенью легочной
гипертензии, возможно выполнение ТС. Однако речь
идёт только о 3-летней выживаемости. Необходимы
дальнейшее наблюдение и оценка результатов ТС у
этой категории пациентов. В течение госпитального
периода отмечалась наибольшая восприимчивость
к инфекции. Высокая частота развития инфекционных осложнений, вероятнее всего, была связана с
высокой степенью иммуносупрессии в этот период.
Таблица 6
Предикторы ранней смертности (одномерный анализ)
Реципиент
p-value
Возраст
0,31
Пол
0,79
ИМТ
0,04*
Группа крови
0,8
Предыдущие операции на сердце
0,04*
ЦМВ-инфекция
0,23
Статус реципиента по UNOS (статус 1а)
0,015*
Инотропная поддержка (статус 1b)
0,02*
Донор
Возраст
0,96
Пол
0,63
ИМТ
0,035*
Группа крови
0,33
ЦМВ-инфекция
0,9
Донор – реципиент мисматч
Пол
1
Вес
0,24
ИМТ
0,01*
HLA
0,038*
Операционные данные
16
Время ишемии трансплантата (>90 минут)
0,01*
Время искусственного кровообращения (>120 минут)
0,04*
Время операции
0,43
Примечание: * – p<0,05.
В нашей клинике 1-, 2-, 3-летняя выживаемость
по Kaplan-Meier составила 91,9%, 88,17% и 83,64%
(рис. 3) соответственно. По данным международного
общества ISHLT, 3-летняя выживаемость после ТС
на сегодняшний день составляет 76–78,8%, а ежегодная смертность среди реципиентов – около 4% [22].
Во всем мире медиана выживаемости (период полужизни пациентов) после ТС составляет примерно
11 лет. Эти статистические данные характерны для
центров трансплантации во всем мире [22, 23].
Рис. 3. Выживаемость реципиентов по Kaplan-Meier
Таким образом, можно сделать следующие выводы: 1. Трансплантация сердца является наиболее
эффективным и воспроизводимым методом лечения
больных с терминальной стадией сердечной недостаточности. На основе ретроспективного анализа
108 ТС выявлено, что наши результаты трехлетнего
опыта соответствуют данным международного общества ISHLT.
2. Выявлены факторы риска госпитальной летальности: использование перед ТС механической
поддержки кровообращения (реципиенты в статусе
1а); внутривенная инфузия инотропных препаратов
(статус 1b); наличие ранее перенесенной операции
на сердце (особенно после аортокоронарного шунтирования); несоответствие по HLA – гистосовместимости; время искусственного кровообращения и аноксии
донорского сердца. Проведение экстракорпоральной
мембранной оксигенации и левожелудочкового обхода явилось независимыми предикторами ранней летальности.
3. На основании анализа результатов выполненных
операций проведение трансплантации сердца возможно и у крайне тяжелых (маргинальных) пациентов. Однако анализирован только 3-летний период. Необходимы дальнейшее наблюдение и оценка результатов ТС
у этой категории пациентов.
4. Оптимизация результатов при выполнении ТС
возможна при максимальном сокращении времени
ишемии трансплантата и искусственного кровообращения, что достигается четкой координацией между группами забора и пересадки сердца.
В настоящее время трансплантация сердца является «золотым стандартом» лечения больных с
терминальной стадией сердечной недостаточности.
Результаты значительно изменились с улучшением
хирургической техники, послеоперационного ухода и использованием мощных иммуносупрессивных
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
Важное значение имеет характер иммуносупрессии. Большинство центров используют тройную терапию для поддержания иммуносупрессии, состоящей из кортикостероидов (в основном
преднизолон), ингибитора кальциневрина (циклоспорин или такролимус) и антипролиферативного
агента (обычно микофенолатмофетил). Tacrolimus
(ингибитор кальциневрина) является препаратом
выбора в основном из-за его большей эффективности в предотвращении острого отторжения [21,
22]. По данным международного общества ISHLT,
самая высокая летальность от острого отторжения выявляется в первый год после пересадки
сердца [7, 22]. В нашем случае 5 пациентов погибли от криза отторжения в сроки от 2 до 12 месяцев после ТС.
Устройства моно-, бивентрикулярного обхода желудочков или полное искусственное сердце могут
быть использованы у потенциальных реципиентов,
которые остаются гемодинамически нестабильными в течение 24–48 часов при максимальной фармакологической поддержке в качестве «моста» к ТС
при отсутствии подходящего донорского сердца. В
нашем центре нет возможности постановки таких
устройств. В связи с их отсутствием нам пришлось
прибегнуть к постановке экстракорпорального мембранного оксигенатора (ЭКМО) у трех крайне тяжелых пациентов. Они поступили к нам с явлениями
кардиогенного шока на фоне развившегося молниеносного миокардита. Кратковременная поддержка
обеспечила этим пациентам возможность дождаться
оптимального донорского сердца. Однако механическая поддержка сердца ассоциируется с высоким
риском коагулопатии и кровотечения и нередко сопровождается печеночно-почечной дисфункцией и
септическими осложнениями [11]. Тем не менее ТС у
этих пациентов была успешной. Один пациент погиб
от септических осложнений в госпитальный период,
что, вероятно, было связано с мощной иммуносупрессивной терапией в раннем послеоперационном
периоде. В дальнейшем у таких пациентов мы оптимизировали иммуносупрессивную терапию в первые
дни, что позволило уменьшить риск развития септических осложнений. Было также отмечено, что госпитальная летальность в группе повторных больных
была значительно выше по сравнению с первичной
группой (35,7% против 2,1%, p<0,05). Данная тенденция прослеживается в результатах многих зарубежных клиник [16, 23].
Для определения предикторов ранней смертности были проанализированы потенциальные факторы
риска. Данные одномерного логистического регрессионного анализа (табл. 6) с переменным р-значением
≤ 0,05 вошли в пошаговый многофакторный логистический регрессионный анализ. Вычисления производились в программе «Statistica 6.0».
Факторами ранней смертности явились: ранее выполненная операция на сердце, несоответствие ИМТ в
паре «донор – реципиент», несоответствие по локусам
HLA, время ишемии донорского сердца и время искусственного кровообращения. На основе многофакторного регрессионного анализа использование механической поддержки кровообращения до ТС (ЭКМО и ЛЖО)
было идентифицировано как независимый предиктор
ранней смертности (ОШ – 9,81, 95% ДИ – 1,05–91,55,
р=0,045).
17
препаратов. Однако основные проблемы продолжают оставаться актуальными, в том числе проблема
недостатка донорских органов, проблемы в диагностике и лечении кризов отторжения, профилактики и
лечения нарушений функции сердечного аллотрансплантата, определения показаний к ТС для крайне
тяжелых пациентов. Активные усилия хирургов, концентрация материалов исследований, направленных
на решение этих проблем, будут продолжены. Краснодарский центр грудной хирургии вносит достойный вклад в развитие этой области трансплантологии в России.
Кубанский научный медицинский вестник № 7 (142) 2013
ЛИТЕРАТУРА
18
1. Булгак А. Г., Островский Ю. П., Рачок Л. В., Дубовик Т. А.,
Бельская М. И. Современный взгляд на проблему хронической
сердечной недостаточности // Кардиология в Беларуси. – 2009. –
№ 3 (04). – С. 114–127.
2. Готье С. В., Мойсюк Я. Г., Ибрагимова О. С. Тенденции
развития органного донорства и трансплантации в Российской
Федерации в 2006–2008 гг. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2009. – Т. XI. № 3. – С. 8–17.
3. Дземешкевич С. Л. Отдаленные результаты пересадки
сердца: надежды и разочарования // Журнал «Хирург». – 2009. –
№ 3. – С. 7–8.
4. Островский Ю. П., Рачок Л. В., Гребенюк И. А., Юдина О. А.,
Курлянская Е. К., Колядко М. Г., Тихомиров В. С., Дубовик Т. А.,
Худницкая В. С. Инфекционные осложнения у пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию сердца // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2011. – Т. XIII. № 4. –
С. 24–31.
5. Остроумов Е. Н., Котина Е. Д., Саитгареев Р. Ш., Шумаков Д. В., Казаков Э. Н., Попцов В. Н., Полоцкая Т. М., Кормер
А. Я., Захаревич В. М., Ильинский И. М., Можейко Н. П., Рябоштанова Е. И., Белецкая Л. В., Куприянова А. Г., Войлокова Р. Я.,
Пестрецова Т. В., Миронов С. В., Ермоленко А. Е. Трансплантированное сердце. Правожелудочковая недостаточность, отторжение или миокардит? // Вестник трансплантологии и искусственных
органов. – 2011. – Т. XIII. № 1. – С. 65–71.
6. Пионтек А. А., Левит А. Л., Иофин А. И., Идов Э. М., Климушева Н. Ф. Структура легочной гипертензии у пациентов, ожидающих трансплантацию сердца // Вестник трансплантологии и
искусственных органов. – 2009. – Т. XI. № 4. – С. 13–17.
7. Трансплантация сердца: Руководство для врачей / Под
ред. В. И. Шумакова – М.: ООО «Медицинское информационное
агентство», 2006. – 400 с.: ил.
8. Хубутия М. Ш., Гиляревский С. Р., Соколов В. В., Ковалева Е. В., Кузьмина И. М., Бойчевская Е. И. Современные подходы
к отбору больных для трансплантации сердца // Журнал «Трансплантология». – 2010. – № 3–4. – С. 50–63.
9. Шумаков Д. В., Шурыгин С. Н., Тимербаев А. В. Современные хирургические методы лечения дилатационной кардиомиопатии // Вестник трансплантологии и искусственных органов. –
2009. – Т. XI. № 4. – С. 92–95.
10. ACC/AHA Guidelines for the evaluation and management
of chronic heart failure in the adult: Executive summary. A Report of
the American college of cardiology // Circulation. – 2001. – № 104. –
Р. 2996–3007.
11. Akhlaghi F., Jackson C., Parameshwar J., Sharples L.,
Trull A. Risk factors for the development and progression of
dyslipidemia after heart transplantation // Transplantation. – 2002. –
Vol. 73. – P. 1258–1264.
12. Frazier O. H. Current status of cardiac transplantation and left
ventricular assist devices // Tex. heart inst. j. – 2010. – № 37 (3). –
P. 319–321.
13. International Registry of ISHLT. J. Heart lung transplant. –
2010. – Vol. 29. № 10. – P. 1083–1141.
14. Lammermeier D., Nakatani T., Sweeney M., Van Buren C.,
Macris M., Duncan J., Frazier O. Effect of prior cardiac surgery on
survival after heart transplantation. Texas Heart Institute // An. thorac.
surg. – 1989. – № 48. – P. 168–172.
15. Malcolm J. O. Arnold, Salim Yusuf, James Young, James
Mathew, David Johnstone, Alvaro Avezum, Eva Lonn, Janice Pogue
and Jackie Bosch. Prevention of heart failure in patients in the heart
outcomes prevention evalution (HOPE) study // Circulation. – 2003. –
Vol. 107. – P. 1284–1290.
16. Mancini D., Lietz K. Selection of cardiac transplantation
candidates in 2010 // Circulation. – 2010. – № 122. –
P. 173–183.
17. Marshall I. The registry of the international society for heart
and lung transplantation-introduction to the 2012 annual reports: New
leadership, same vision // J. heart lung. transplant. – 2012. – Vol. 31.
№ 10. – P. 1045–1051.
18. Mehra M. R., Kobashigawa J., Starling R., Rusell S., Uber P. A.,
Parameshwar J., Mohacsi P., Auqustine S., Aaronson K., Barr M.
Listing criteria for heart transplantation: International society for heart
and lung transplantation guidelines for the care of cardiac transplant
candidates-2006 // J. heart lung transplant. – 2006. – № 25. –
P. 1024–1042.
19. Penninga L., Møller C., Gustafsson F., Steinbrüchel D., Gluud C.
Tacrolimus versus cyclosporine as primary immunosuppression after
heart transplantation: systematic review with meta-analyses and trial
sequential analyses of randomised trials // Eur. j. clin. pharmacol. –
2010. – № 66. – P. 1177–1187.
20. Registry of the International society for heart and lung
transplantation: Eleventh official lung and heart/lung transplantation report-2008 // J. heart and lung transplant. – 2008. – Vol. 27.
Issue 9. – P. 978–983.
21. Tarek A., Burgess M., Rahman A., Campbell C., Deiraniya A.,
Yonan N. Early and long-term results of heart transplantation after
previous cardiac surgery // Eur. j. cardiothorac. surg. – 2000. –
№ 17 (4). – P. 349–354.
22. Taylor D. O., Edwards L. B., Boucek M. M., Trulock E. P.,
Waltz D. A., Keck B. M. Registry of the International society for heart
and lung transplantation: twenty-third official adult heart transplantation
report-2006 // J. heart lung transplant. – 2006. – № 25. – P. 869–879.
23. Ye F., Ying-Bin X., Yu-Guo W., Hetzer R. Tacrolimus
versus cyclosporine microemulsion for heart transplant recipients:
a meta-analysis // J. heart. lung. transplant. – 2009. – № 28. –
Р. 58–66.
24. Zimpfer D., Zrunek Ph., Roethy W., Martin C. Left ventricular
assist devices decrease fixed pulmonary hypertension in cardiac
transplant candidates // J. thorac. cardiovasc. surg. – 2007. –
№ 133. – P. 689–695.
Поступила 30.03.2013