Патоморфология нейроструктур толстой кишки у взрослых
реклама
Воробей А.В.1,3, Махмудов А. М.1,3, Новаковская С. А .2, Арчакова Л. И. 2, Владимирская Т. Э.1, Швед И. А. 1, Рябцева С. Н. 1, Шорец О. П.1 Патоморфология нейроструктур толстой кишки у взрослых пациентов с болезнью Гиршпрунга Белорусская медицинская академия последипломного образования1, Институт физиологии НАН Беларуси2 Республиканский центр реконструктивной хирургической гастроэнтерологии, колопроктологии и лазерной хирургии3 Введение. Болезнь Гиршпрунга (БГ) характеризуется отсутствием или значительным снижением количества нервных ганглиев в области пораженных участков кишки. Большинство случаев БГ выявляются в период новорожденности и детском возрасте, а у взрослых она представляет собой редкую причину рефрактерных запоров, начавшихся, как правило, в детском возрасте [1,2]. Термин «болезнь Гиршпрунга у взрослых» употребляется в отношении пациентов старше 10 лет с подтвержденным диагнозом БГ [3,4]. Часть авторов используют этот термин только по отношению к пациентам старше 18-19 лет [5]. Частым осложнением после традиционных хирургических вмешательств при БГ является персистирующий запор, требующий иногда повторной операции. Ряд исследователей считают причиной нарушения моторики кишки после выполнения рутинных вмешательств по поводу БГ у взрослых снижение в ободочной кишке количества интерстициальных клеток Кахаля (ИКК), являющихся пейсмекерами перистальтики. Снижение количества и деструкция ИКК встречается при БГ не только в аганглионарной зоне, но и в нормоганглионарном сегменте, что позволяет предсказать плохой клинический результат после операции, вследствие нарушений моторики оставшейся ободочной кишки [6,7,8]. Цель исследования. Сравнительный анализ и оценка нейроструктур в различных отделах толстой кишки в норме и при болезни Гиршпрунга у взрослых. 1 Материал и методы. Клинические исследования основаны на результатах обследования и лечения 70 взрослых пациентов с рентгенологически и морфологически подтвержденным диагнозом БГ, находившихся в клинике кафедры хирургии БелМАПО на базе проктологического отделения УЗ «Минская областная клиническая больница» в период с 1973 г. по 2012 г.. Всем им выполнено хирургическое лечение. Патоморфологическое исследование удаленной толстой кишки выполнялось у всех оперированных больных для определения состояния в дистальных отделах толстой кишки интрамуральных нервных ганглиев и степени выраженности их изменений в кишечной стенке еѐ проксимальных отделов. При анализе гистологических заключений после операции большинство оперированных (61.2%) имели гипоганглиоз прямой кишки. Их возраст к моменту операции составил 27.5±12.2 лет. У остальных 38.8% имелся аганглиоз (возраст к моменту операции - 30.8±13.8). Эти морфологические исследования выполнялись ранее с использованием рутинных методов, что не всегда давало полную информацию о степени нарушения колоректальной иннервации. Для изучения патоморфогенеза при БГ у взрослых было выполнено комплексное морфологическое исследование удаленной кишки у 10 оперированных пациентов основной группы на базе ЦНИЛ (патоморфологическая группа, руководитель Т. Э. Владимирская ) БелМАПО. Это исследование включало окраску препаратов не только по стандартным методикам, но и окраску по методу Ниссля. Последняя является общепринятой нейрогистологической методикой, позволяющей выявлять ядра нервных и глиальных клеток, а также хроматофильную субстанцию (субстанцию Ниссля, тигроидное вещество) в цитоплазме нейронов. Для определения степени фиброза кишки дополнительно использовалось окрашивание трихромом по Массону. Для сравнения были исследованы образцы из отделов толстой кишки в норме. При микроскопическом исследовании оценивали состояние интрамуральных нервных сплетений, слизистой оболочки, степень изменений в мышечных слоях, наличие процессов склероза и деструкции. Эти изменения оценивались как в дистальных отделах толстой кишки, так и в проксимальных. Образцы удаленной толстой кишки подвергались иммуногистохимическому дополнительно исследованию. электронно-микроскопическому и Иммуногистохимическое исследование выполнено у 4 взрослых пациентов, оперированных по поводу БГс применением 2 моноклональных кроличьих антител c-kit (lot № 950553А) фирмы «Invitrogen». Подсчет количества c-kit - позитивных клеток производилось в подслизистом слое, циркулярном и продольном мышечных слоях в дистальных и проксимальных отделах толстой кишки у больных БГ и в норме в пяти произвольно выбранных полях зрения микроскопа фирмы “Leica” при увеличении х 100 (площадь поля = 1268000 мкм). Результаты. Осутствие интрамуральных нервных ганглиев в прямой кишке выявлено у 4 из 10 больных. Рисунок 1 демонстрирует отсутствие подслизистого нервного сплетения в прямой кишке у пациентки с клиническим диагнозом «БГ, ректальная форма». Рисунок 1 – Прямая кишка пациентки Б, 17 лет, отсутствие сплетения Мейснера, стрелкой указана зона возможной локализации сплетения Мейснера, окраска гематоксилином и эозином 100 В одном случае у пациентки с клиническим диагнозом «БГ, ректосигмоидная форма» обнаружено отсутствие нервных ганглиев в ректосигмоидном соединении, тогда как в прямой кишке они обнаружены. При этом в подслизистом нервном сплетении имелась гиперплазия нервных волокон, ганглии больших размеров, содержали более 2 нейронов. Нейроны были с типичными округлыми ядрами, эксцентрично расположенным одним ядрышком и часто вакуолизированной цитоплазмой (рисунок 2). 3 Рисунок 2 – Прямая кишка пациентки И, 43 г., сплетение Мейснера (показано стрелкой), окраска гематоксилином и эозином 400 Отсутствие ганглиев в подслизистом сплетении иногда сочеталось с отсутствием их и в межмышечном сплетении (рисунок 3). Рисунок 3 – Мышечная оболочка прямой кишки пациента Б.,19 лет, разрастания фиброзной ткани вместо сплетения Ауэрбаха (указано стрелкой), окраска гематоксилином и эозином 100 В данном соединительнотканной случае стромы имелась среди выраженная мышечных гиперплазия волокон, волокон интерстициальная 4 лейкоцитарная инфильтрация продольного мышечного слоя, гиперплазия и выраженная извитость нервных пучков. Гипоганглиоз в прямой кишке выявлен у 6 оперированных пациентов. У них ганглии подслизистого нервного сплетения содержали от 3 до 7 нейронов, клетки глии были резко набухшие. В мышечной оболочке – слабый отек межмышечных соединительнотканных прослоек. В ганглиях число нейронов было заметно ниже, чем в подслизистом нервном сплетении в норме. Нейроны плохо дифференцировались, часто с размытым ядром и цитоплазмой, нечеткими клеточными границами, иногда с выраженной маргинацией хроматина и резким отеком миелиновых волокон (рисунок 4). Рисунок 4 – Прямая кишка пациентки П. 61 г., гипоганглиоз в Ауэрбаховом сплетении (единичный ганглий указан стрелкой), окраска гематоксилином и эозином 400 Количество нейронов в ганглиях сравнивали с гистологической нормой как показано на рисунке 5. В норме нейроны подслизистого нервного сплетения крупные , в цитоплазме отчетливо прослеживается субстанция Ниссля, которая свидетельствует о нормальном функционировании нервных клеток. 5 Рисунок 5 – Подслизистое нервное сплетение в норме при окраске гематоксилином и эозином 400 (а) и окраске по Нисслю 400 (б), стрелкой указана субстанция Ниссля В мышечной оболочке в зоне мегаколона отмечались очаги фиброза и гипертрофия мышечных волокон, выраженный интерстициальный отек, преднекротические изменения ядер миоцитов (пикноз, кариорексис, кариолизис), очаговая вакуолизация цитоплазмы (рисунок 6). а б Рисунок 6 – Мышечная оболочка прямой кишки пациентки Б, 17 лет с признаками дистрофии миоцитов и гиперплазии коллагеновых и эластических волокон, а- фиброз указан стрелкой , окраска трихром по Массону 400; бвакуолизация цитоплазмы и разрыв мышечных волокон (указано стрелкой), окраска гематоксилином и эозином 400 На выраженность морфологических изменений большое влияние оказывала длительность патологического процесса. В ганглиях и волокнах нервных стволов выше зоны аганглиоза имелись признаки деградации, как показано на рисунке 7. 6 Рисунок 7 – Ганглии подслизистого нервного сплетения: перицеллюлярный отек, апоптоз нейронов (ректосигмоидное соединение пациента Б., 19 лет), стрелкой показан нерв, окраска гематоксилином и эозином 400 В проксимальных отделах толстой кишки (восходящей и поперечной ободочных) также наблюдались патологические изменения в нейронах ганглиев и снижение их количества по сравнению с нормой (рисунок 7). Ганглии подслизистого нервного сплетения были мелкими, количество нейронов в них уменьшено, нервные пучки очагово гиперплазированы. В мышечной оболочке наблюдались участки некроза. Рисунок 8 – Поперечная кишка пациента Н., 17 лет, ганглии с мелкими нейронами в Ауэрбаховском сплетении (показано стрелкой) Морфологические изменения при БГ у взрослых затрагивают все слои кишечной стенки, однако выраженные патогистологические изменения ограничиваются подслизистой основой и мышечной оболочкой. В подслизистом слое отмечались очаги фиброплазии, гиперплазии соединительнотканных волокон. Встречались нейроны и клетки глии с признаками апоптотической гибели. Ганглии подслизистого нервного сплетения в проксимальных отделах ободочной кишки, как правило, были в пределах гистологической нормы, в дистальных отделах их число и размеры уменьшены, либо увеличены за счет гиперплазии нервных волокон. Обращают на себя внимание выраженные патологические изменения в подслизистой основе в ректосигмоидном соединении практически у всех пациентов и отсутствие значительных повреждений подслизистой основы в сигмовидной кишке. Однако в мышечной оболочке сигмовидной кишки изменения были более выраженные, чем в мышечной оболочке 7 ректосигмоидного соединения. В мышечной оболочке по мере приближения к дистальным отделам ободочной кишки выраженность и распространенность патологических изменений гладкомышечных клеток и соединительнотканной стромы усиливалась. Наибольшие изменения мышечных слоев отмечаются в сигмовидной кишке, вплоть до зернисто – глыбчатого распада и восковидного некроза мышечных волокон (необратимые изменения). У всех пациентов в мышечной оболочке дистальных отделов толстой кишки наблюдалась выраженная коллагенизация и/или очаговый фиброз, гипертрофия или гиперплазия мышечных волокон, иногда их атрофия. Межмышечное сплетение в одном наблюдении (10%) отсутствовало полностью, в ряде случаев в сплетении не выявлялись ганглии или нейроны, а визуализирующиеся нейроны имели выраженные дегенеративные изменения. У ряда пациентов (30%) число и размеры ганглиев больше нормы, или кишечно-мышечное сплетение увеличено за счет гипертрофии нервных пучков. В ганглиях нейроны были с бледно базофильной цитоплазмой и визуализирующимся при окраске гематоксилином и эозином в цитоплазме веществом Ниссля (типичные нейроны) и одним ядрышком, нейроны с базофильной цитоплазмой без вещества Ниссля, треугольные нейроны с интенсивно оксифильной цитоплазмой без ядрышка. В патологически измененных участках толстой кишки выявляли больше оксифильных нейронов и практически не встречались типичные нейроны. Выявлялись следующие изменения нейронов: распад вещества Ниссля (тигролиз), пикноз нейронов, вакуолизация цитоплазмы вследствие набухания митохондрий, плазмолиз, распад и лизис нейронов. Таким образом, морфологические изменения в толстой кишке взрослых пациентов с БГ затрагивают не только еѐ дистальные отделы, но и проксимальные с развитием деструктивных процессов в нервно-мышечных структурах. Электронная микроскопия позволяет: 1) четко оценить ультраструктурные особенности нейросплетений Мейснера и Ауэрбаха (нервные волокна, морфологию глиальных клеток, внутри- и внеклеточный компоненты), которые сложно детализировать при световой микроскопии; 2) выявить интерстициальные клетки Кахаля и оценить их морфологическое строение [9]. Интрамуральный нервный аппарат стенки ободочной кишки выше аганглионарной зоны при болезни Гиршпрунга представлен мейснеровским и ауэрбаховским нервными сплетениями, в которых нервные волокна и их окончания выявлялись в виде объемных гипертрофированных образований, частично или полностью лишенных медиаторных везикул, а также в виде объемных нервных пучков с поврежденной структурой. В области подслизистого нервного сплетения нервные волокна немногочисленны и были представлены редкими скоплениями, окружающими 8 глиальные клетки, или же в виде единичных нервных отростков, прилежащих к различным патологически измененным клеточным структурам, порой не поддающимся дифференцировке. Нервные волокна и окончания были заполнены электроннопрозрачной аксоплазмой, содержащей редуцированные нейрофиламенты, микротрубочки, митохондрии, а также единичные мелкие гранулярные пузырьки, содержащие катехоламины. Согласно ультраструктурным характеристикам подобные нервные волокна находятся в состоянии деградации (рисунок 9). Рисунок 9 - Пучки нервных волокон с очагами деструкции в мышечном слое поперечной ободочной кишки больного с клиническим диагнозом БГ, стрелкой показаны дегенерирующие нервные окончания, ×6000 (электронная микроскопия) В мышечных слоях проксимальных отделов ободочной кишки нервные волокна выявлялись в виде скоплений объемных гипертрофированных нервных структур с электроннопрозрачной аксоплазмой, содержащей аморфные остатки нейрофиламентов (рисунок 10). Структурно-функциональные изменения, наблюдаемые в данных нервных волокнах, являлись результатом развивающихся вследствие длительной каловой интоксикации и колостаза деструктивных процессов, сопровождающихся набуханием аксоплазмы и митохондрий. 9 Рисунок 10 - Пучки нервных волокон и окончаний с очагами деструкции в мышечном слое восходящего отдела ободочной кишки, стрелкой показаны дегенерирующие нервные окончания, ×6000 (электронная микроскопия) Наряду с вышеописанными разрушающимися нервными структурами наблюдалась деструкция гладкомышечных клеток стенки сигмовидной, поперечной и восходящей ободочной кишок. Нарушалась целостность сарколеммы миоцитов. Сократительный аппарат (органеллы – митохондрии, аппарат Гольджи, цистерны эндоплазматической сети) подвергались частичному или полному лизису. Ядерная оболочка фрагментировалась, ядерный гетерохроматин разрушался и на его месте формировались обширные очаги просветления – пустоты, свидетельствующие о развитии необратимых деструктивных процессов в гладкомышечных клетках стенки кишки (рисунок 11). 10 Рисунок 11 - Необратимые деструктивные изменения гладкомышечных клеток в мышечном слое поперечной ободочной кишки у больного с клиническим диагнозом БГ, ×6000 (стрелкой показан дегенерирующий миоцит), (электронная микроскопия) Таким образом, ультрамикроскопические исследования участков толстой кишки взрослых пациентов с клиническим диагнозом «болезнь Гиршпрунга», изъятых из макропрепарата выше зоны аганглиоза, свидетельствуют о наличии в них глубоких необратимых структурно-функциональных изменений как со стороны интрамуральной нервной системы, так и со стороны мышечного аппарата стенки кишки. Интерстициальные клетки Кахаля локализуются в стенке толстой кишки между сплетениями энтеральной нервной системы и гладкомышечными клетками в мышечной и слизистой оболочках кишки. Большую часть ИКК представляют клетки, формирующие сеть в миентеральном нервном сплетении и выполняющие пейсмекерную функцию. Они являются источниками медленных волн, в результате чего в мышечной оболочке кишки инициируются и регистрируются спонтанные ритмические колебания мембранного потенциала, так называемые медленные волны. Другой тип ИКК располагается в толще гладкомышечных клеток и действует как посредник нейротрансмиссии [10,11]. При электронно-микроскопическом исследовании макропрепаратов пациентов основной группы в подслизистом слое ободочной кишки (нисходящая, поперечная и восходящая) в области нервного сплетения выявлялись единичные редуцированные ИКК с крупным ядром и узким ободком цитоплазмы, содержащей немногочисленные внутриклеточные органеллы с признаками ультраструктурной реорганизации и функциональной незрелости. Характерным признаком последней является значительное сокращение или полное отсутствие кавеол на пограничной клеточной мембране, через которые осуществляется передача возбуждающих импульсов с ИКК на соседние гладкомышечные клетки. Цитоплазматические отростки ИКК, выявляемые в подслизистом слое стенки прямой кишки, были тонкими, извитыми и, как правило, короткими. В мышечных слоях толстой кишки выявляемость ИКК крайне низкая. Они определялись в виде единичных структур с признаками прогрессирующей клеточной деструкции, проявляющейся в локальном разрушении клеточных мембран, появлении 11 крупных митохондрий с поврежденными кристами и частично разрушенными пластинками гранулярной эндоплазматической сети и комплекса Гольджи. Цитоплазматические отростки ИКК короткие, содержали в своей толще патологически измененные внутриклеточные органеллы, а также крупные вакуоли. В некоторых ИКК внутриклеточные структуры в области поврежденных участков цитоплазматических мембран выходили в межклеточное пространство, цитоплазма клеток запустевает или заполняется объемными лизосомами, цитоплазматические отростки истончались (рисунок 12). Рисунок 12 - Дистрофические изменения в ИКК в мышечном слое поперечной ободочной кишки больного с клиническим диагнозом «болезнь Гиршпрунга», ×6000, (электронная микроскопия) Таким образом, электронно-микроскопические исследование образцов ободочной кишки, иссеченных из внешне не измененных участков макропрепарата после хирургического лечения БГ, свидетельствуют о развитии в ИКК глубоких необратимых структурно-функциональных изменений. Дегенеративные процессы в ИКК прогрессируют не только в дистальных отделах толстой кишки, но и в проксимальных, а степень их проявления зависит от длительности заболевания и выраженности колостаза. При иммуногистохимическом исследовании в нормальной толстой кишке (у умерших вследствие травм без повреждения органов брюшной полости) наблюдалось 12 почти равномерное распределение ИКК в подслизистом (абс. количество клеток ±σ = 56.4±7), циркулярном (66.8±7) и продольном (55.8±9.3) мышечных слоях всех отделов толстой кишки (рис. 13). А (х200) Б (х200) Рисунок 13 – Распределение клеток Кахаля в стенке нормальной толстой кишки с экспрессией с-kit: А – в виде сети среди мышечных волокон (указано стрелкой), Б – в ганглиях Ауэрбаховского сплетения (указано стрелкой) Значительное снижение количества с-kit – позитивных ИКК с формированием межмышечной сети в циркулярном и продольном мышечных слоях наблюдалось в дистальных отделах толстой кишки у пациентов с клиническим диагнозом БГ. В указанных отделах ИКК выявлялись преимущественно в подслизистом слое и в минимальном количестве среди гладкомышечных клеток, клетки Кахаля ганглий Ауэрбаховского сплетения были с-kit – негативны. К проксимальным отделам в мышечных слоях увеличивалось количество с-kit – позитивных ИКК разбросанных в виде межмышечной сети или с концентрацией ИКК на границе мышечных слоев в виде частокола (рис.14А). Однако даже в проксимальных отделах толстой кишки у пациентов с клиническим диагнозом БГ отсутствовала экспрессия с-kit в клетках Кахаля нервных ганглиев Ауэрбаховского сплетения (рис.14Б). 13 А Б Рисунок 14 – С-kit – позитивные ИКК в восходящей ободочной кишке у пациента с клиническим диагнозом БГ: А – рассеяны среди мышечных волокон и представлены в виде частокола на границе мышечных слоев (указано стрелкой, х100), Б – отсутствие экспрессии с-kit в клетках Кахаля ганглия (указано стрелкой, х100) Для количественной оценки распределения ИКК в различных отделах и слоях образцов резецированной толстой кишки выполнен статистический анализ. При этом подсчитано количество ИКК в трех слоях кишки (подслизистый, циркулярный и продольный мышечные слои) в дистальных (нисходящая ободочная, сигмовидная кишки) и проксимальных (восходящая и поперечная ободочная кишки) отделах. Исходные данные представлены в таблице 1. Таблица 1- Количество ИКК в различных отделах и слоях толстой кишки Подслизистый слой (количество ИКК, абс ср. знач.) Отделы толстой кишки норма БГ Циркулярный мышечный слой (количество ИКК, абс. ср. знач.) Продольный мышечный слой (количество ИКК, абс. ср. знач.) норма норма БГ БГ Сигмовидная 10,3 7,9 5,9 Нисходящая 15,8 7,9 2,6 ободочная Поперечная 56,4 66,8 55,8 16,7 32,5 9,4 37 23,5 8,8 ободочная Восходящая ободочная Выполнено сравнение доверительных интервалов. Поскольку рассчитанный доверительный интервал (верхняя граница интервала -33, 35.2 и 13 для подслизистого, циркулярного и внутреннего мышечного слоев соответственно) не включает в себя 14 величину контрольного значения, с вероятностью 95% можно утверждать, что анализируемая выборка статистически отличается от генеральной совокупности и что количество клеток в подслизистом, циркулярном и продольном мышечных слоях проксимальных отделов ободочной кишки значимо меньше, чем контрольное значение. При сравнении распределения ИКК в дистальных и проксимальных отделах толстой кишки выявлено значимое снижение их количества (рMann-Whitney<0.05) в дистальных отделах по сравнению с проксимальными. Таким образом, иммуногистохимического при исследования статистической обработке данных установлено значительное снижение количества ИКК в дистальных отделах толстой кишки, что обусловлено длительным переполнением кишки плотными каловыми массами, соответственно общей и регионарной контактной каловой интоксикацией. В проксимальных отделах толстой кишки при БГ у взрослых количество ИКК больше чем в дистальных отделах, но значимо меньше, чем в нормальной кишке, что свидетельствует о ее функциональной недостаточности. Выводы. 1. При морфологических исследованиях, электронной микроскопии и иммуногистохимическом окрашивании гистологических срезов удаленной толстой кишки взрослых пациентов с болезнью Гиршпрунга в зоне гипоаганглиоза, мегаколона и внешне не измененных отделов ободочной кишки было оценено состояние межмышечного, подслизистого нервных сплетений, а также морфологическая структура и количество интерстициальных клеток Кахаля. Гипоганглиоз в зоне относительного сужения толстой кишки выявлен в 61.2% наблюдений, а аганглиоз - в 38.8% . Средний возраст пациентов составил соответственно 27.5±12.2 и - 30.8±13.8 лет. 2. Доказано, что у пациентов с гипо- аганглиозом за счет хронической каловой интоксикации развиваются деструктивные процессы в нервно-мышечных структурах толстой кишки не только в зоне мегаколона, но и во внешне не измененных проксимальных отделах ободочной кишки. 3. В интерстициальных клетках Кахаля, являющихся пейсмекерами перистальтики толстой кишки, развиваются грубые структурнофункциональные изменения не только в зоне гипо-аганглиоза, но и в проксимальных отделах толстой кишки. Они зависят от длительности заболевания и выраженности колостаза. 15 4. В норме наблюдается почти равномерное распределение ИКК в подслизистом (56.4±7), циркулярном (66.8±7) и продольном мышечном (55.8±9.3) слоях всех анатомических отделов толстой кишки. При БГ количество ИКК в дистальных отделах толстой кишки значительно ниже (2.6 – 15.8) чем в еѐ проксимальных отделах (9.4 - 37.0) и в несколько раз снижено по сравнению со здоровой толстой кишкой (р Mann-Whitney<0.05). 5. Патогенез прогрессирующих запоров при БГ у взрослых, в отличие от детей, обусловлен тремя причинами: врожденным недоразвитием или отсутствием нервных сплетений Мейснера и Ауэрбаха; приобретенной деструкцией этих сплетений в вышележащих отделах толстой кишки; приобретенной деструкцией и снижением количества ИКК. Доказанные в нашем исследовании приобретенные деструктивные изменения нейроструктур внешне не измененных проксимальных отделов ободочной кишки выше зоны мегаколона требует больших объемов резекции ободочной кишки по сравнению с традиционными и выполнения мезоректумэктомии по Хилду для удаления зоны гипо-аганглиоза. Литература 1. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология: руководство для врачей.- М., 1990.- 352 с. 2. Воробьев Г. И. Болезнь Гиршпрунга у взрослых: практическое руководство.-М., 2009.256 с. 3. Miyamoto, M. Egami, К. Maeda, S. et al. Hirschsprung's disease in adults: report of a case and review of the literature// J.Nippon. Med Sch .- 2005. - Vol.72, №2. – P. 113-120. 4. Chen F, Winston J, Jain S, Frankel W. Hirschsprung´s disease in a young adult: report of case and review of the literature// Annals of Diagnostic Pathology.- 2006.-Vol.10.- P. 347-351. 5. Anuras S, Hade J.E, Soffer E. Natural history of adult Hirschsprung´s disease// J. Clin. Gastroenterol.- 1984.- Vol. 6.-Р. 205-210. 6. Vrsansky P. Bourdelat D. Pages R. Principal modifications of the Duhamel procedure in the treatment of HD. Analysis based on results of an international retrospective study of 20430 patients// Pediatr surg int.- 1998.-Vol.13.- Р. 125-32. 7. Taguchi T, Suita S, Masumoto K, Nagasaki A, An abnormal distribution of c-kit positive cells in the normoganglionic segment can predict a poor clinical outcome in patients with HD// Eur J Pediatr Surg.- 2005.-Vol.15.- Р. 153-8. 16 8. Varabei A. V., Vysotski F. M., Makhmudov A.M. et al. Intestinal cells of Cajal and definition of the new volume of the large bowel resection in the surgery of Hirschsprung's disease in adult. European Surgery 2010;235/10: 18. 9. Varabei A. V., Makhmudov A. M., Senkevich A. I. et al. Сondition of colonic interstitial cells of Cajal in adults with Hirschsprung's disease: basing of new surgical approach. Colorectal Disease 2011;13:52. 10. Komuro T. Structure and organization of interstitial cells of Cajal in the gastrointestinal tract // J Physiol.- 2006.-Vol.576.- Р.653-8. 11. Sean M. W., Kenton M. S. Involvment of intramuscular interstitial cells of Cajal in neuroeffector transmission in the gastrointestinal tract// J Physiol.-2006. Vol.576.- Р. 675682. 17 Сведения об авторах 1. Воробей Александр Владимирович, д. м. н., проф., зав. кафедрой хирургии БелМАПО 2. Махмудов Анвар Магомедович, аспирант 3 года очной формы, кафедра хирургии БелМАПО., 223040, Минский район, пос. Лесной 20-35, anvar44@yandex.ru (контактное лицо). 3. Новаковская Светлана Алексеевна, к.м. н., старший науч. сотр., зав. лабораторией «Центр электронной и световой микроскопии» института физиологии НАН РБ. 4. Арчакова Людмила Ивановна, д.б.н., проф., гл., науч., сотр., «Центр электронной и световой микроскопии» института физиологии НАН РБ. 5. Владимирская Татьяна Эрнстовна, к.б.н., руководитель патоморфологической группы ЦНИЛ БелМАПО. 6. Швед Иван Адамович, д. м. н., проф., гл. науч. сотр., патоморфологическая группа ЦНИЛ БелМАПО. 7. Рябцева Светлана Николаевна, к. м. н., ст. науч. сотр., патоморфологическая группа, ЦНИЛ, БелМАПО. 8. Шорец Ольга Петровна, мл. науч. сотр., патоморфологическая группа, ЦНИЛ, БелМАПО. 18 Аннотация Представлены результаты патоморфологического, электронно- микроскопического и иммуногистохимического исследования толстой кишки при болезни Гиршпрунга у взрослых. Сравнительный анализ полученных данных в различных отделах толстой кишки с нормой выявил деструкцию нейроструктур и значимое снижение интерстициальных клеток Кахаля не только в дистальных отделах, но и в проксимальных внешне не измененных отделах ободочной кишки. Annotation The article presents the results of histological, electron microscopic and immunohistochemical study of the colon with Hirschsprung's disease in adults. Comparative analysis of the data obtained in different parts of the colon with the norm revealed destruction and significant decrease of interstitial cells of Cajal in the distal and proximal parts of the colon. 19 Резюме Воробей А.В.1,3, Махмудов А. М.1,3, Новаковская С. А .2, Арчакова Л. И. 2, Владимирская Т. Э.1, Швед И. А. 1, Рябцева С. Н. 1, Шорец О. П.1 Патоморфология нейроструктур толстой кишки у взрослых пациентов с болезнью Гиршпрунга Цель исследования. Сравнительный анализ и оценка нейроструктур в различных отделах толстой кишки в норме и при болезни Гиршпрунга у взрослых. Материал и методы. Клинические исследования основаны на результатах обследования и лечения 70 взрослых пациентов с рентгенологически и морфологически подтвержденным диагнозом БГ, находившихся в клинике кафедры хирургии БелМАПО на базе проктологического отделения УЗ «Минская областная клиническая больница» в период с 1973 г. по 2012 г.. Всем им выполнено хирургическое лечение. Образцы удаленной толстой кишки подвергались патоморфологическому, электронно-микроскопическому и иммуногистохимическому исследованию. Результаты. Данные патоморфологического, электронно-микроскопического, иммуногистохимического исследования свидетельствуют о наличии необратимых дегенеративных изменений в нейроструктурах и пейсмекерах перистальтики толстой кишки - интерстициальных клетках Кахаля как в дистальных, так и в проксимальных отделах толстой кишки. Эти изменения зависят от длительности заболевания и выраженности колостаза. Заключение. Патогенез прогрессирующих запоров при БГ у взрослых обусловлен врожденным недоразвитием или отсутствием нервных сплетений Мейснера и Ауэрбаха, приобретенной деструкцией этих сплетений в вышележащих отделах толстой кишки, деструкцией и снижением количества интерстициальных клеток Кахаля. Наличие деструкции нейроструктур и снижение количества интерстициальных клеток Кахаля выше зоны мегаколона требуют расширения объема резекции толстой кишки при хирургическом лечении болезни Гиршпрунга у взрослых. Ключевые слова Болезнь Гиршпрунга у взрослых, интерстициальные клетки Кахаля, аганглиоз, гипоганглиоз. 20 Varabei A. V., Makhmudov A. M., Novakovskaya S. A., Archakova L. I., Vladimirskaya T. E., Shved I. A., Rjabceva S. N., Shoretz O. P. The pathomorphology of the colon in adult patients with Hirschsprung's disease The aim of the study. Comparative analysis and evaluation neurological structures in different parts of the colon in normal and Hirschsprung's disease in adults. Material and methods. Clinical studies are based on the results of examination and treatment of 70 adult patients with radiological and morphologically confirmed diagnosis of Hirschsprung's disease. They were treated in "Minsk regional clinical hospital" in the period from 1973 to 2012 years . All of them underwent surgical treatment. The removed samples of colon examined by histological, immunohistochemistry and electron microscopy. Results. These studies indicate the presence of irreversible degenerative changes in the neurological structures of the colon and interstitial cells of Cajal in the distal and the proximal colon. These changes depend on the duration and severity of the disease. Conclusion. The pathogenesis of progressive constipation in adults with Hirschsprung's disease due to congenital hypoplasia or absence of nerve ganglions in Meissner and Auerbach plexuses in the affected area and degradation and decline in the number of interstitial cells of Cajal in the upper parts of the colon. The presence of degradation of neurological structures and reducing the number of interstitial cells of Cajal above the zone of megacolon require expansion of colon resection in the surgical treatment of Hirschsprung's disease in adults. Key words. Hirschsprung's disease in adults, interstitial cells of Cajal, aganglionosis, hypoganglionosis. 21
