компартмент-синдром голеней как осложнение литотомической

КОМПАРТМЕНТ-СИНДРОМ
ГОЛЕНЕЙ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ
ЛИТОТОМИЧЕСКОЙ ПОЗИЦИИ
Крейце И.Я., Сенканс А.Э., Шапиро И.Б.
Рижская Восточная клиническая университетская больница
Латвийский Онкологический центр, г.Рига, Латвия
Введение:
Положение пациента во время операции в комбинированной позиции литотомической/ Ллойд-Девис с наклоном
Тренделенбурга связано с риском развития невропатии, тромбофлебитов и компартмент-синдрома (КС). Причиной КС является снижение
перфузионного давления, вызванное комбинацией двух факторов – компрессией голени и нарушением кровотока в ней. Поздняя
диагностика КС может привести к развитию рабдомиолиза, почечной недостаточности, синдрома мультиорганной недостаточности.
Цель работы:
Демонстрация и обсуждение клинического случая КС голеней после длительной операции.
Материалы и методы: Описание клинического случая.
Больная Б., 56 лет, поступила с диагнозом рак яичника T3N1M1, рецидив. В 1988-ом году прооперирована онкогинекологами. Получила
многократные курсы химиотерапии. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, инсулинозависимый сахарный диабет 2 типа,
ожирение (ИМТ 35). У пациентки выраженно мускулистые голени.
Больная в литотомической позиции с использованием подколенных держателей голеней и
наклоном Тренделенбурга (10°) Операция: лапаротомия с пересечением спаек, передней
резекцией прямой кишки, резекцией влагалища, резекцией правого мочеточника и его
пересадкой в мочевой пузырь, спленэктомией, удалением большого сальника и экстирпацией
отдельных метастазов длилась 10 часов. Мультимодальная комбинированная анестезия.
Гемодинамика во время операции стабильна. Вв введено 3000мл кристаллоидов, 500мл
коллоидов. Диурез – 350мл. Уровень Hb - 13,0г/дл, Hct - 40,6% в середине операции и
11,4г/дл, Hct - 35,5% в конце операции.
35000
32525
32905
30000
25000
20000
15000
32525
21.05
22.05
23.05
25.05
32905
11991
4273
905
26.05
549,66
27.05
10.06
400
131
11991
10000
5000
Послеоперационное эпидуральное обезболивание бупивакаином и морфином. Наутро жалобы на боль, чувство распирания в икрах. Икры болезненные и твердые наощупь.
Лабораторные данные – в пределах нормы, кроме КФК (см.диаграмму).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) голеней - признаки ишемического миозита правой
камбаловидной мышцы. УЗИ спустя 7 дней - негативная динамика с вовлечением в процесс
m.tibialis posterior, m.flexor hallucis longus, m.peroneus longus, а также m.soleus слева (см.
рис.1).
Невропатолог – вторичная ишемическая невропатия, дистальный парез правой ноги с
полиневропатическими болями. Больную консультировали – микрохирург (оперативное
вмешательство нецелесообразно), алголог, реабилитолог, психотерапевт.
Терапия – инфузионная, аналгезия, антикоагулянты, диуретики, витамин С, физиотерапия.
Схема обезболивания при выписке (1,5 месяца после операции): трансдермальный
пластырь с фентанилом (Матрифен) 50мкг/ч + тримеперидин (Промедол) 20мг х3 вм +
прегабалин (Лирика) таблетки 75мг х 2. Продолжила реабилитацию в специализированном
реабилитационном центре.
Спустя 5 месяцев больная ходит самостоятельно на короткие расстояния. На УЗИ ишемическое поражение мышц голеней, преимущественно справа. Схема обезболивания:
Матрифен 25мкг/ч + Промедол 20мг х1-2 + Лирика 75мг х2.
20.05
4273
905
0
20.05.
21.05.
22.05.
23.05.
25.05.
26.05.
0
27.05.
400 131
10.06.
Диаграмма динамики КФК.
Рис.1 Анатомия фасциальных компартментов голени
- пораженные мышцы
Результаты и обсуждение: Согласно литературным данным встречаемость КС у
больных, перенесших длительную (более 5 часов) операцию в литотомической позиции
колеблется от 1:9000 до 1:100. Комбинация литотомической позиции с наклоном
Тренделенбурга особенно опасна.
Клинические проявления послеоперационного КС – неадекватно сильная боль, мышечные
парестезии, боль при пассивном растяжении мышц – может появиться только через 15 - 20
часов. Пальпаторно мышца твердая, как дерево, с измененной чувствительностью. Трудность
обезболивания после операции часто оказывается единственным ранним признаком КС.
Увеличение КФК и миоглобина в крови, данные УЗИ и магнитнорезонансного исследования
имеют важное, но вспомогательное значение и не пригодны для ранней диагностики КС. При
операции более 5 часов желателен постоянный мониторинг давления в фасциальных
футлярах мышц голени (рис.2).
Фасциотомия, являющаяся ключевым моментом в терапии КС, должна проводится не
позже 12 часов с момента развития КС.
Рис.2 Способы
измерения
давления в
фасциальных
футлярах мышц
а
б - c использованием
датчика для измерения
центрального
венозного давления
а - .по методике
Stryker
б
В практике нашей клиники послеоперационный КС был диагностирован впервые, и поэтому мы во время операции не предпринимали
профилактических мер: не опускали ноги горизонтально раз в 2 часа, не мерили давление в фасциальных футлярах мышц и упустили
возможность ранней диагностики КС и своевременной фасциотомии.
Факторами риска развития КС были длительность операции, использование подколенных держателей голеней, мускулистые голени,
ИМТ>25, диабет, гипертоническая болезнь, химиотерапия в анамнезе.
Виды держателей
голеней
Выводы: КС является серьезной угрозой для больных, перенесших длительные операции
(дольше 5 часов) в комбинированной позиции (Тренделенбурга + литотомическая) и может
привести к последующей длительной терапии с сомнительным исходом. Профилактика КС
требует серьезных организационных мероприятий, как то:
1. Введение единого алгоритма укладки больного, выделение ответственных за
правильное позиционирование пациента.
2. Использование современных держателей голеней типа «сапог» (рис.3).
3. Использование силиконовых / поролоновых подушек
4. Измерение давления в фасциальных футлярах мышц голени при операциях дольше
5 часов
5. Опускание ног до уровня сердца раз в 2 часа
6. Настороженность персонала.
Рис.3 Современные
держатели голеней
типа «сапог»
XIV съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов 20 - 22 сентября 2014 года, Казань