Морфологическая диагностика скрыто развившегося рака

Випадок із практики
106
Морфологическая диагностика
скрыто развившегося рака
предстательной железы
Л.С. Болгова¹, В.Н. Рыбка², О.Ю. Савич²
¹Институт онкологии АМН Украины
²Клиническая больница «Феофания»
Резюме. Представлено наблюдение из клинической практики о скрыто протекающем раке предстательной же­
лезы, который сопровождался в течение нескольких лет неясной этиологии болью в позвоночнике и плоских костях.
Диагноз метастаза рака установлен по материалу пунктата деструктивного участка VII ребра с помощью цитоло­
гического и последующего гистологического методов исследования при госпитализации в терминальной стадии
заболевания. Первичный очаг поражения выявлен при гистологическом исследовании секционного материала
предстательной же­лезы.
Ключевые слова: рак предстательной железы, поражение плоских костей, цитологическая и гистологическая диа­
гностика.
Введение
Рак предстательной железы (РПЖ)
развивается у мужчин пожилого и старческого возраста и составляет 4–5% всех
злокачественных новообразований
или 12% злокачественных опухолей у мужчин (Клименко І.О., Христова Т.Ю., 1997;
Возианов А.Ф. и соавт., 2000; Лоран О.Б.,
Томкевич Б.А., 2005). В последнее время
РПЖ диагностируется в более молодом
возрасте начиная с 41 года (Велиев К.И.,
2003). Клиническое течение РПЖ не всегда
сопровождается типичными признаками,
связанными с увеличением органа и нарушением функции мочеиспускания (Клименко І.О., Христова Т.Ю., 1997). Часто
сама опухолевая ткань мало отличается как
от нормальной, так и от узлов гиперплазии
и анатомически и, иногда, гистологически
(Головин Д.И., 1975). РПЖ метастазирует
лимфогенно и по кровеносным сосудам
и в первую очередь в кости таза, позвоночника, ребер и значительно реже — в легкие.
При скрытом и латентном клиническом
течении диагностировать РПЖ весьма затруднительно, поскольку заболевание
местно может не проявляться (Клименко І.О., Христова Т.Ю., 1997).
В онкологической практике, к сожалению, нередко опухоль диагностируется
при развитии метастатического поражения или при достижении крупных размеров, когда происходит сдавление соседних органов, нарушение их функции
или нарастающий болевой синдром, с которыми больные, как правило, обращаются к врачу. При наличии опухолевидного
образования в органе, выявленного пальпаторно или с помощью других методов
исследования (эндоскопических, рентгенологических и др.), врачу постоянно
приходится проводить дифференциальную диа­гностику между первичной опухолью и мета­статическими поражениями.
В таких ситуациях появляется необходимость морфологической верификации
патологического процесса. В зависимости
от локализации очага поражения выбирают метод получения диагностического
материала. При развитии опухоли внутри
органа или ткани производят пункционную
биопсию для цитологической или гистологической диагностики. Только после
определения характера патологического
процесса (доброкачественный или злокачественный), уточнения его гистологического типа и первичного очага поражения
врач может выбрать оптимальную тактику
лечения.
В настоящее время для диагностики
заболеваний предстательной железы используется реакция на простатспецифический антиген (ПСА), которая в ряде случаев
позволяет в клинической практике подтвердить или исключить РПЖ (Возианов А.Ф. и соавт., 2000; Fisсher K. et al.,
2005). Показатели ПСА в норме составляют
0–4 нг/мл, при доброкачественной гиперплазии 4–10 нг/мл, а >10 нг/мл — при подозрении на РПЖ. Морфологическая верификация РПЖ проводится по трансректальной пункции опухоли, которая
позволяет до 90% подтвердить наличие
патологического процесса в исследованном органе и установить его гистологическую форму (Возианов А.Ф. и соавт., 2000;
Теврюкова Н.С., Богатырев В.Н., 2005).
В трудных для морфологической диагностики случаях РПЖ рекомендуется
использовать маркеры базальных клеток
простатических желез, так как отсутствие
этих клеток служит достоверным признаком РПЖ, но, к сожалению, не всегда отчетливо выявляется при световой микроскопии. Для их идентификации используют цитокератины 34βЕ, 5/6, р63. Кроме
того, установлено, что в опухолевых клетках РПЖ синтезируется специфический
протеин — α- метилацил- коэнзим А рацемаза, определение которой способствует
уточнению морфологического диагноза
(Пожарисский К.М. и соавт., 2005).
Описание клинического
случая
Одним из примеров онкологического
заболевания, которое клинически проявилось болевым синдромом в костях позвоночника, вызванным множественными
метастазами в телах позвонков, ребрах,
грудине, копчике, может служить скрыто
протекающий клинически, местно не проявившийся РПЖ. Больной Р., 47 лет, в течение последних 5 лет жаловался на боль
в позвоночнике, в поясничной области,
усиливающуюся при движении. По этому
поводу консультировался у травматологов
и принимал по их назначению противовоспалительную и болеутоляющую терапию.
Однако болезненность сохранялась и в последние месяцы значительно усилилась.
Развился гемолитический криз, который
был оценен как паранеопластический. Гемолитическая анемия носила неиммунный
характер (реакция Кyмбcа отрицательная),
рефрактерна к действию глюкокортикоидов и гемотрансфузии. При амбулаторном
исследовании анализ крови от 20.01.2006 г.
свидетельствовал о наличии анемии: эрит­
роциты — 1,17·10¹²/л, гемоглобин — 42 г/л,
тромбоциты — 26·109/л, ретикулоциты —
224‰. Противовоспалительная терапия
с назначением преднизолона в повышенной дозе не привела к существенному
улучшению самочувствия.
На фоне ухудшения состояния, при нарастании болевого синдрома, анемии
и резкой слабости больной госпитализирован в стационар, где проходил обследование с 02.02.2006 по 08.02.2006 г.
На момент поступления состояние
больного тяжелое, обусловленное анемией,
интоксикационным и болевым синдромами.
В процессе обследования рентгенологическим методом выявлены множественные
остеолитические очаги деструкции в позвоночнике (в телах и дугах поперечных
отростков позвонков), в ребрах, грудине,
УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 4 (72) – VII/VIII 2009 | www.umj.com.ua
Випадок із практики
а также изменения, подобные метастазам,
в печени. Дифференциальную диагностику
проводили между миеломной болезнью
и метастатическим поражением костной
ткани из анонимного рака. При ультразвуковом исследовании щитовидной железы
изменений в ней не выявлено. Предстательная железа не увеличена, форма ее симмет­
ричная, контуры ровные, структура паренхимы неоднородная. Эхогенность центральной части и передних фиброзированных зон
снижена по сравнению с периферическими
зонами. При исследовании методами
магнитно-резонансной и компьютерной
томографии костной системы и внутренних
органов, кроме множественных очагов
остеолитической деструкции в телах, дугах
и поперечных отростках позвонков нижнегрудного и пояснично-копчикового отделов
позвоночника, выявлены увеличенные забрюшинные лимфатические узлы и очаг
сниженной плотности в правой доле печени,
подозрительный на метастаз. С учетом мно­
жественных поражений плоских костей
высказано предположение о наличии миеломной болезни. Однако после серий исследований (общий белок крови — 53 г/л,
белок Бенс-Джонса в моче — отрицательный) диагноз миеломной болезни был
снят.
С целью уточнения характера поражения очага деструкции VII ребра произведено открытую биопсию. При цитологическом
исследовании препаратов № 122–25
от 03.02.2006 г. на фоне крови и клеток
костного мозга выявлены единичные папиллярные группы карциномы. Результат
гистологического исследования за № 179394 от 06.02.2006 г.: Метастаз светлоклеточного рака в костном мозге (возможно
гипернефроидный рак). После установления морфологическими методами метастатического поражения костной системы
проводили поиск первичного очага поражения раковым процессом. Проведен
пов­торный анализ крови от 06.02.2006 г.:
эритроциты — 0,96·1012/ л, гемоглобин —
35 г/ л, тромбоциты — 34·109/ л, лейкоциты — 22,4·109/ л, сегментоядерные — 50%,
палочкоядерные — 24%, эозинофильные —
1%, базофильные — 1%, лимфоциты —
14%, моноциты — 6%, миелоциты — 2%,
юные — 2%, СОЭ — 15 мм/ ч. При этом сохраняются полихроматофильные лейкоциты 5–7 в поле зрения, нормоциты — 12
на 100 клеток. Пойкилоцитоз — 1+, анизоцитоз — 3+, ретикулоциты — 303‰.
Консультации специалистов — уролога,
онколога и гематолога — не позволили выявить первичный очаг поражения. При осмот­
ре больного химиотерапевтом констатирована морфологически подтвержденная
диссеминация онкологического процесса,
однако тяжелое состояние пациента не позволило назначить этиопатогенетическую
химиотерапию. Состояние больного резко
ухудшалось, нарастали явления раковой ин­
токсикации, легочно-сердечной недостаточности и 8.02.2006 г. больной умер.
Установленный клинический диагноз:
анонимный рак с множественными метастазами в позвоночнике, ребрах, грудине, печени. Острая гемолитическая паранеопла-
107
стическая анемия крайне тяжелой степени.
Гемолитический криз от 24.01.2006 г.
При вскрытии выявлены многочисленные
очаги деструкции в позвонках, ребрах (самый
большой — в крестцово- копчиковой области)
и метастазы в лимфатических узлах, расположенных ниже диафрагмы. Предстательная
железа на вскрытии не была увеличена,
но имела нечеткий мозаичный вид.
Диагноз после вскрытия: хордома (злокачественная) крестцово- копчиковой области с метастазами в позвонках, ребрах
и лимфатических узлах брюшной полости.
После гистологического исследования секционного материала диагноз
хордомы не подтвердился, поскольку
в крестцово-копчиковой области выявлен
метастаз железистого рака светло- и темноклеточного вариантов строения. Такое
же строение имели метастазы в лимфатических узлах, ребрах и позвонках. Первичная опухоль — аденокарцинома светлои темноклеточный варианты — выявлена
в предстательной железе (рисунок).
Рисунок
в костях, с помощью цитологического и гис­
тологического исследований пунктата пораженного ребра установлен диагноз — метастаз рака. На вскрытии первичный очаг
поражения не был выявлен. Отмечен крупный очаг опухолевидного образования в области крестца, состоящий из желеобразной
массы с плотными включениями, а при срочном гистологическом исследовании высказано предположение о злокачественной
хордоме. Только после гистологического
исследования всех внутренних органов,
плоских костей и предстательной железы
в последней выявлен первичный диморфный
светло- и темноклеточный рак, который
на вскрытии не сопровождался ни увеличением органа, ни наличием опухоли в нем.
Особенность наблюдения состоит в том, что
упорный болевой синдром в костях позвоночника и ребрах, который беспокоил больного несколько лет, не диагностирован ни
рентгеноло­гическим, ни морфологическим
методами, вплоть до терминального состояния. Кроме того, РПЖ не проявился ни четким
опухолевым узлом, ни уве­личением органа,
что вызвало затруднение даже на вскрытии
определить первичный очаг поражения.
Заключение
Аденокарцинома предстательной
железы, гематоксилин-эозин, ×400.
а) Светлоклеточный участок; б) темноклеточный участок; в) метастаз
в костях; г) метастаз в лимфатическом узле.
Патологоанатомический диагноз пос­
ле гистологического исследования
Основной. Рак предстательной железы с метастазами в позвонках, ребрах,
лимфатических узлах ниже диафрагмы.
Осложнения. Интоксикация и выраженная паренхиматозная дистрофия
внутренних органов. Прогрессирующая
паранеопластическая гемолитическая
анемия. Отек легких.
Сопутствующий. Буллезная эмфизема
верхней доли правого легкого. Хроническая ишемическая болезнь сердца. Диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз.
Атеросклероз коронарных артерий.
Таким образом, скрыто протекающий
РПЖ клинически проявился множественными метастазами в костях позвоночника, таза,
ребер и лимфатических узлах, что сопровождалось усиливающимся болевым синдромом и рефрактерной анемией, связанной
с замещением костного мозга метастазами
рака, явлениями интоксикации и нарастающей слабостью. Однако при жизни только
в терминальной стадии в стационарных
условиях, когда больной не мог самостоятельно передвигаться из-за слабости и боли
www.umj.com.ua | УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 4 (72) – VII/VIII 2009
Данное наблюдение позволяет сделать некоторые выводы.
1. РПЖ, считавшийся ранее заболеванием только мужчин пожилого возраста,
в настоящее время развивается в более
молодом (>40 лет) возрасте.
2. При упорном и длительном болевом
синдроме в костной системе у мужчин
желательно тщательное рентгенологическое исследование и при наличии деструктивных или литических очагов показана
пункционная биопсия с последующим
цитологическим или гистологическим исследованиями.
3. Для выявления анонимного рака
с широким метастатическим поражением
костной системы у мужчин желательно
на вскрытии тщательно исследовать предстательную железу макроскопическими
и микроскопическими методами.
Литература
Велиев К.И. (2003) Оптимизация хирургического лечения больных локализованным раком
предстательной железы. Автореф. дис. … д-ра
мед. наук. Военно-медицинская академия,
Санкт-Петербург, 40 с.
Возианов А.Ф., Клименко И.А., Возианов С.А. (2000) Опухоли мочеполовой системы.
В кн.: С.А. Шалимов, Ю.А. Гриневич, Д.В. Мясоедов (ред.) Справочник по онкологии. Здоров’я,
Киев, с. 445–498.
Головин Д.И. ( 1975) Атлас опухолей человека. Медицина, Ленинград, 318 с.
Клименко І.О., Христова Т.Ю. (1997) Рак
передміхурової залози: епідеміологія та сучасні
принципи діагностики і лікування. Посібник для
лікарів. Київ, 32 с.
Лоран О.Б., Томкевич Б.А. (2005) Лечение
местно-распространенного рака предстательной
железы у пожилых больных. Клин. геронтология,
11(3): 4–7.
Пожарисский К.М., Леенман Е.Е., Арзуманов А.А. (2005) Успехи в морфологической
диагностике рака предстательной железы:
α-метилацил-коэнзим А рацемаза — новый маркер злокачественной трансформации клеток.
Архив патологии, 67(5): 15–19.
Випадок із практики
108
Теврюкова Н.С., Богатырев В.Н. (2005)
Современные возможности цитологической
диагностики рака предстательной железы. Клин.
лаб. диагностика, 10: 58–59.
Fisсher K., Loertzer H., Fornara P. (2005) The
use of complexed PSA for the early detection of prostate
cancer. Anticancer Rec., 25(3А): 1591–1596.
Морфологічна діагностика
раку передміхурової
залози з прихованим
розвитком
Л.С. Болгова, В.М. Рибка, О.Ю. Савич
Резюме. Наведено спостереження
з клінічної практики про рак передміху­
рової залози з прихованим перебігом,
який супроводжувався протягом декіль­
кох років неясної етіології болем у хреб­
ті та плоских кістках. Діагноз метастазу
рака встановлено за матеріалами пунк­
тату деструктивної ділянки VII ребра
з допомогою цитологічного і подальшого
гістологічного методу дослідження
при госпіталізації у термінальній стадії
захворювання. Первинне вогнище ура­
ження виявлене при гістологічному до­
слідженні секційного матеріалу перед­
міхурової залози.
accompanied by pain in spinal column and
plane bones of unclear etiology during
several years. Metastasis of cancer was
diagnosed by cytological and histological
methods of examinations at hospitaliza­
tion in terminal stage of disease. Primary
site of lesion was found in histological
examination of sectioned sample of pros­
tate.
Ключові слова: рак передміхурової за­
Key words: prostate cancer, plane bones
лози, ураження плоских кісток, цитологічна
та гістологічна діагностика.
Morphological diagnostics
of latent prostate cancer
L.S. Bolgova, V.N. Rybka, O.Yu. Savich
Summary. The article presents obser­
vation of latent course of prostate cancer
lesions, cytological and histological diagnos­
tics.
Адрес для переписки:
Болгова Лидия Севастьяновна
03022, Киев, ул. Ломоносова, 33/43
Институт онкологии АМН Украины,
отдел цитологии
Реферативна інформація
FDA одобрило Effient®
По материалам www.fda.gov;
newsroom.lilly.com; money.cnn.com
10 июля Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США (Food and Drug
Administration — FDA) объявило об одобрении антитромботического препарата Effient ® /Эффиент ® (празугрел, «Eli
Lilly&Co.»/«Daiichi Sankyo»), применяющегося у пациентов,
подвергшихся ангиопластике. Управление также отметило,
что инструкция к применению препарата будет включать
предупреждение относительно вероятности значительных,
порой фатальных, кровотечений. Компании отметили, что
планируют начать маркетинг препарата на территории США
в ближайшее время.
Решение FDA основывается на результатах исследования
с участием более 13 600 пациентов, в котором сравнивали
эффективность Effient и препарата Plavix®/Плавикс® (клопидогрел, «sanofi-aventis»/«Bristol-Myers Squibb») у пациентов с риском сердечного приступа или у пациентов, перенесших сердечный приступ, которым планировалось проведение ангиопластики. Результаты этого исследования показали, что
в группе пациентов, принимавших Effient, вероятность последующих нефатальных случаев сердечных приступов была снижена (7%) по сравнению с теми, кто принимал Plavix (9,1%).
Вместе с тем высокий риск значительного кровотечения отмечали у пациентов, принимавших Effient.
В инструкции по применению Effient будет указано, чтобы
препарат не применяли у пациентов с патологическими кровотечениями, при наличии в истории болезни транзиторных
ишемических атак или инсульта, а также при ургентных хирургических вмешательствах, включая коронарное шунтирование.
Представитель компании «Bristol-Myers Squibb» Лора Хортас
(Laura Hortas) отметила, что Effient одобрен лишь для части популяции пациентов, для применения у которых одобрен также
Plavix.
Несмотря на обилие противопоказаний к применению
Effient, Энтони Вэар (Anthony Ware), вице-президент «Eli Lilly&Co.»,
считает, что это не скажется каким-либо существенным образом
на маркетинге данного препарата. Он заявил, что его компания
считает важным сообщить пациентам и врачу о рисках кровотечений, порой очень значительных, чтобы врач мог принять
верное решение о назначении препарата, взвесив риски и пользу его применения, сообщает «CNN Money».
Некоторые аналитики полагают, что к 2013 г. объемы продаж
Effient могут составить 500 млн дол. США.
Маркетинг празугрела под торговым названием Effient начат
в апреле этого года в Европе.
Вальпроат приводит к нарушениям
когнитивных функций у потомства
По материалам content.nejm.org;
www.liv.ac.uk
В ходе многочисленных исследований на лабораторных
животных выявлено, что воздействие на плод противоэпилептических препаратов в дозах, гарантированно не вызывающих
пороков развития, может стимулировать когнитивные и поведенческие отклонения. Однако до недавнего времени не было
известно, как именно противо­эпилептические препараты влияют на человеческий плод.
Ученые из различных университетов США и Великобритании (Emory University, University of Liverpool, University of Texas
и т.д.) в течение 5 лет (с 1999 по 2004 г.) проводили обсервационное многоцентровое исследование с участием беременных с эпилепсией. Пациентки принимали один из противоэпилептических препаратов (карбамазепин, ламотригин, фенитоин или вальпроат). Ученые сравнивали влияние этих средств
на развитие нервной системы рожденных ими детей. Всего
было обследовано более 300 детей в возрасте 3 лет.
Согласно полученным результатам у детей, подвергавшихся воздействию вальпроата в утробе матери, отмечали
существенное снижение уровня интеллекта (IQ) по сравнению с теми, чьи матери во время беременности принимали
карбамазепин, ламотригин или фенитоин. У детей, подвергшихся влиянию ламотригина, средний уровень IQ был 101,
у подвергшихся влиянию фенитоина — 99, карбамазепина —
98, а у детей, чьи матери принимали вальпроат, — 92. Связь
между приемом вальпроата и уровнем IQ оказалась дозозависима. Для детей, подвергшихся влиянию карбамазепина,
ламотригина и фенитоина, была показана зависимость их
IQ от IQ матерей, однако для детей, матери которых принимали вальпроат, такая зависимость не установлена.
Анализируя полученные данные. ученые пришли к выводу,
что внутриутробное воздействие вальпроата по сравнению с
другими широко используемыми противоэпилептическими
препаратами ассоциируется с повышенным риском нарушения
когнитивных функций у детей в возрасте 3 лет. Это подтверждает рекомендации о нежелательном применении вальпроата
как препарата первого выбора у женщин репродуктивного возраста.
УКР. МЕД. ЧАСОПИС, 4 (72) – VII/VIII 2009 | www.umj.com.ua