ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ
реклама
На правах рукописи ЛУЦЕНКО ВИКТОР АНАТОЛЬЕВИЧ ПОЯСНИЧНАЯ СИМПАТЭКТОМИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 14.00.27 - хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Кемерово – 2007 2 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Шраер Теодор Израилевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, Кемеровская государственная медицинская академия Торгунаков Аркадий Петрович доктор медицинских наук, профессор, Алтайский государственный медицинский университет Карпенко Андрей Анатольевич Ведущая организация: ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Томск Защита состоится «___» ______________ 2007 г. в ___ час. на заседании диссертационного Совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава Автореферат разослан «___» ______________ 2007 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С. 3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Синдром диабетической стопы (СДС) является одним из самых тяжелых осложнений сахарного диабета. От 40 до 70% всех нетравматических ампутаций нижних конечностей связано с этим осложнением (Дедов И.И., Галстян Г.Р., 2003). Большое значение в патогенезе синдрома диабетической стопы имеет диабетическая ангиопатия нижних конечностей, которая приводит к ишемии стопы и ухудшает прогноз заживления язвенных дефектов. Для нормализации кровообращения стопы используется весь арсенал сосудистой хирургии, но дистальный тип поражения артерий при сахарном диабете делает невозможным реконструктивное хирургическое лечение у 50-75% больных. По этой причине сохраняют свое значение консервативное лечение и непрямые методы реваскуляризации (Покровский А.В., 2004). Среди непрямых методов реваскуляризации наибольшее распространение получила поясничная симпатэктомия (ПСЭ). Однако целесообразность этой операции является постоянным поводом для дискуссий. Некоторые ученые считают её неэффективной при сахарном диабете вследствие развивающейся, по их мнению, аутодесимпатизации (Затевахин И.И., 2005). Вместе с тем, исследованиями И.В. Гурьевой (2005) доказано, что при синдроме диабетической стопы поражение вегетативной нервной системы носит сложный характер, поражается как парасимпатическая, так и симпатическая система, причём поражение симпатической чаще отмечается у больных с нейропатическим типом СДС в сравнении с ишемическим. В то же время В.Е. Кохан (2000) говорит о положительном эффекте ПСЭ в 47 % случаев лечения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей на фоне сахарного диабета, в том числе и с язвенно-некротическим поражением стоп. Таким образом, на сегодняшний день среди исследователей нет единого мнения подтверждающего либо отвергающего эффективность ПСЭ у больных с синдромом диабетической стопы. До настоящего времени окончательно не решён вопрос и о показаниях к этой операции в зависимости от стадии заболевания, уровня и распространённости процесса, возраста больных, состояния вегетативной нервной системы (ВНС). Предложено большое коли- 4 чество проб для прогнозирования результатов поясничной симпатэктомии, но ни одна из них не является специфичной. Чаще всего эти пробы позволяют только оценить степень эндотелиальной дисфункции, которая напрямую не связана с симпатическим тонусом (Иващенко В.В., 1997; Казаков Ю.И., 1989). Обращает на себя внимание и тот факт, что в имеющихся исследованиях по эффективности поясничной симпатэктомии у больных с синдромом диабетической стопы низок уровень доказательности (Флетчер Р., 2004). Решение этих вопросов будет способствовать повышению эффективности лечения тяжёлой артериальной недостаточности при синдроме диабетической стопы, что и определило цель данного исследования. Цель исследования Улучшить результаты лечения больных с синдромом диабетической стопы путём уточнения показаний к поясничной симпатэктомии. Задачи исследования 1. Оценить состояние вегетативной нервной системы у больных с синдромом диабетической стопы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. 2. Оценить зависимость результатов поясничной симпатэктомии от различных показателей дооперационного состояния больных с синдромом диабетической стопы. 3. Выделить наиболее значимые показатели дооперационного состояния больных с синдромом диабетической стопы, позволяющие прогнозировать эффективность поясничной симпатэктомии. 4. Разработать алгоритм выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей, позволяющий уменьшить количество не эффективных поясничных симпатэктомий. Научная новизна Впервые установлено, что при синдроме диабетической стопы с поражением магистральных артерий нижних конечностей одинаково часто отмечается поражение симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. 5 Впервые на основании комплексного исследования состояния нервной системы больных с синдромом диабетической стопы установлено, что наибольшее значение при определении показаний к поясничной симпатэктомии имеет состояние вегетативной нервной системы. Доказано, что значительное или умеренное улучшение после операции отмечается чаще у лиц с преобладанием симпатического тонуса, не курящих, не страдающих артериальной гипертензией, с хорошо развитым коллатеральным кровотоком, с локальной оксигенацией кожи стопы в горизонтальном положении более 17 мм рт. ст., и с меньшей выраженностью сенсомоторной нейропатии. Впервые для предварительной оценки эффективности поясничной симпатэктомии предложена проба с α1-адреноблокатором – доксазозином, позволяющая в дооперационном периоде выделить категорию больных с синдромом диабетической стопы, оперативное лечение которых способно значительно улучшить кровообращение в конечности. Впервые разработан алгоритм выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей на основании метода построения прогностических моделей («Деревья классификации»). Теоретическая и практическая значимость Результаты работы расширяют существующие представления о характере и патогенетической значимости изменений вегетативной нервной системы у больных с синдромом диабетической стопы. Установлено, что эффективность поясничной симпатэктомии зависит от исходного тонуса вегетативной нервной системы, состояния коллатерального кровотока и не зависит от возраста больных и степени поражения стопы. Разработаны и клинически апробированы практические рекомендации по определению показаний к поясничной симпатэктомии при синдроме диабетической стопы, в частности, рекомендованы оценка исходного тонуса вегетативной нервной системы и проведение пробы с α1- адреноблокатором – доксазозином. Применение разработанного алгоритма выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей позволяет обоснованно определять показания к поясничной симпатэктомии и, таким образом, сократить количество неэффективных 6 оперативных вмешательств на симпатической нервной системе, которые не только не улучшают, но и значительно утяжеляют общее состояние больных. Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с синдромом диабетической стопы при хронической артериальной недостаточности нижних конечностей одинаково часто отмечается поражение симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы. 2. Наиболее значимыми показателями дооперационного состояния больных с синдромом диабетической стопы, позволяющими прогнозировать клинический исход после выполнения поясничной симпатэктомии у больных с синдромом диабетической стопы, являются результаты оценки состояния вегетативной нервной системы и пробы с доксазозином. 3. Использование разработанного алгоритма выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей позволяет уменьшить количество неэффективных поясничных симпатэктомий с 48% до 13%. Апробация материалов диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональных научно-практических конференциях молодых ученых «Проблемы медицины и биологии» (Кемерово, 2004, 2005), Первом Международном симпозиуме «Диабетическая стопа» (Москва, 2005), Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005), Межрегиональной научно-практической конференции «Сепсис: вопросы клинической патофизиологии, эпидемиологии, диагностики и интенсивной терапии» (Кемерово, 2006), Международной научно-практической конференции «Обеспечение населения высокотехнологичной помощью – ведущее направление приоритетного национального проекта Здоровье» (Кемерово, 2007). Публикации По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ. В том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук. Получено решение о выдаче патента на изобретение (заявка № 2005120284/14(022941)). 7 Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста. Состоит из введения, аналитического обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, иллюстрирована 9 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 257 источников, в том числе 126 зарубежных. Личный вклад автора Анализ литературных данных по теме диссертации, планирование исследования, курация больных, выполнение поясничной симпатэктомии 59 больным, сбор и систематизация первичных клинических материалов, анализ и статистическая обработка полученных результатов, написание диссертации выполнены лично автором. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Настоящее исследование является клиническим и основано на результатах изучения клинико-лабораторной информации, полученной у 73 больных с хронической артериальной недостаточностью при синдроме диабетической стопы, находившихся в отделении сосудистой хирургии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница» с января 2001 года по январь 2007 года. Критерии включения: наличие сахарного диабета 2 типа, отсутствие реваскуляризирующих операций в анамнезе, локализация язвы (раны) на стопе или лодыжечной области, нарушение магистрального кровотока (лодыжечно– плечевой индекс - ЛПИ < 0,9), локальная оксигенация кожи на стопе ниже 40 мм рт. ст. Возраст оперированных больных составил 60,64±9,02 лет. Продолжительность заболевания сахарным диабетом (с момента появления первых симптомов, до обращения в клинику) была от 1 до 21 года и в среднем составила 8,7 лет. Для решения задач исследования были разработаны протоколы предоперационного и послеоперационного клинического и неврологического 8 обследования больного в соответствии с рекомендациями, представленными в Российских и международных согласительных документах (Рекомендации Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Диагностика и лечение больных с заболеваниями периферических артерий», 2007; Международное соглашение по диабетической стопе, 2003; Российский консенсус «Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей», 2001; Trans-Atlantic Inter-Society Consensus Management of Peripheral Arterial Disease, 2000; American Diabetes Association and American Academy of Neurology. Report and Recommendations of the San Antonio Conference on Diabetic Neuropathy, 1998). Исследование артериального кровотока осуществлялось с помощью ультразвукового дуплексного сканирования и допплерографии (ACUSON 128 XP/10, США) и рентгенконтрастных методов. Реовазографию голеней проводили на аппарате 4 РГ- 2М, оценивался регионарный индекс (РИ). Для диагностики периферической сенсомоторной нейропатии проводили общепринятое комплексное неврологическое клинико-инструментальное обследование, включающее оценку по шкале симптомов - НСС (нейропатический симптоматический счет) и по шкале признаков - НДС (нейропатический дисфункциональный счет) (Young M.J., 1993; Dyck P.J., 1992). Степень тяжести периферической сенсомоторной нейропатии оценивали при помощи исследования порогов тактильной, болевой, температурной и вибрационной чувствительности, ахилловых и коленных рефлексов с использованием стандартизированных тестов, принятых в международной практике для изучения периферической сенсомоторной нейропатии. Порог вибрационной чувствительности исследовали при помощи неврологического камертона с частотой вибрации 128 Гц. Электронейромиографию нижних конечностей проводили на 4-канальном электромиографе МG-440 ("Медикор"). Для оценки интенсивности боли в нижних конечностях использовалась визуальноаналоговая шкала (McCaffery M., 1999). Тип воздействия вегетативной нервной системы (ВНС) на сердечнососудистую определялся при помощи вегетативного индекса Кердо (ВИ): ВИ = (1- ДД/ЧСС) 100, где ДД — величина диастолического давления; ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин. 9 Трактовка: ВИ=0 - полное вегетативное равновесие (эйтония) в сердечно-сосудистой системе; ВИ>0 - повышен симпатический тонус (симпатикотония); ВИ<0 - повышен парасимпатический тонус (парасимпатикотония). Для оценки влияния симпатической нервной системы на артериальный кровоток в нижних конечностях была разработана проба с α1-адреноблокатором доксазозином. Особенностью доксазозина является его избирательное влияние на артериальные постсинаптические α1-адренорецепторы. Вследствие этого доксазозин блокирует сосудосуживающее действие норадреналина без влияния на другие виды его активности. При проведении пробы больной принимал 1 мг препарата, а затем в течение 3 часов проводилось транскутанное мониторирование напряжения кислорода в тканях стопы (ТСМ–400, «RADIOMETER», Дания). Площадь трофической язвы измеряли методом компьютерной планиметрии. Для этого на прозрачную пленку наносили контур язвы или раны и путем сканирования переносили изображение в масштабе 1:1 в персональный компьютер с последующим вычислением числовых показателей площади с помощью программы «AvtoCAD 2000» (Журавлева О.В., 2004). Степень тяжести раневого процесса оценивалась по классификации F.W. Wagner (1981). В послеоперационном периоде изучались показатели транскутанного напряжения кислорода в тканях стопы на 2, 3, 4 сутки и впоследствии через 6, 12, 24 месяца. Изменения в клиническом статусе определялись по шкале R.B. Rutherford (1997) - через 6, 12, 24 месяцев. Динамика заживления язв оценивалась на 5, 10, 15, 20, 30 сутки и через 6, 12, 24 месяцев после операции. Статистическая обработка данных произведена с использованием пакетов программ статистической обработки базы данных STATISTICA Version 6.0, (StatSoft) и SPSS 12. Тип распределения признаков определялся при помощи критерия Шапиро–Уилка. При нормальном распределении признака результаты представлялись как М±s, где М – среднее значение признака, s – среднее квадратическое отклонение, при ненормальном распределении описывались медианой и интерквартильным размахом. 10 Методы лечения Все больные с момента поступления в клинику переводились на инсулинотерапию, получали антибиотики в зависимости от результатов посевов из ран, а в послеоперационном периоде применялась стандартная консервативная терапия (СКТ): реополиглюкин, трентал, фраксипарин (Российский консенсус «Диагностика и лечение пациентов с критической ишемией нижних конечностей», 2002). в зависимости от фазы раневого процесса использовались современные раневые покрытия фирмы HARTMAN. По показаниям выполнялись некрэктомии. Всем пациентам была выполнена поясничная симпатэктомия из забрюшинного доступа. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При изучении состояния артериального кровотока нижних конечностей установлено, что у 69,8% пациентов имелась окклюзия всех артерий голени. Окклюзия всех артерий стопы выявлена у 87,7% пациентов. Из проходимых артерий в 6 случаях была сохранена задняя большеберцовая артерия и в 3 случаях - артерия тыла стопы. Так как выполнение реконструктивной операции у таких больных не представлялось возможным, а консервативная терапия не позволяла сколько-нибудь значимо улучшить кровоток, возникала необходимость использования непрямых методов реваскуляризации. С учетом наличия очага хронической инфекции использование методов, направленных на улучшение периостального кровотока (реваскуляризирующих остеотрепанаций и отщепа по Илизарову), было противопоказано. Единственно возможным методом оперативного улучшения артериального кровотока оставалась поясничная симпатэктомия. Исследование вегетативного тонуса позволило выделить три группы больных: нормотоники (n = 17), ваготоники (n = 27), симпатикотоники (n = 29). Полученные данные говорят о преобладании больных с повышенным тонусом симпатического или парасимпатического отдела ВНС. Небольшой процент нормотоников свидетельствует о прогрессировании диабетической автономной нейропатии, причем этот процесс далеко не всегда протекает в сторону аутодесимпатизации и нарастания ваготонии. Основная описательная статистика зарегистрированных параметров дооперационного состояния больных, приведена в таблице 1. 11 Таблица 1 – Статистическая характеристика дооперационного состояния больных (n = 73) (Медиана, 25 и 75 процентили) Возраст, лет Продолжительность заболевания, лет 60,64 Нижний квартиль 52 8,71 3 12 1 23 Степень поражения стопы 2,34 2 3 1 4 15,27 8 18 5 34 20 14 29 5 39 21,58 11 31 6 41 19,89 12 27 6 38 0,18 0,12 0,22 0,07 0,34 0,28 0,18 0,37 0,11 0,43 23,5 8,7 26,3 5,0 39,0 Параметры ТсрО2 на стопе в горизонтальном положении, мм рт. ст. Проба с доксазозином, мм рт. ст. Ишемическая проба, мм рт. ст. Нитроглицериновая проба, мм рт. ст. РИ Лодыжечно-плечевой индекс Площадь раневого дефекта, см2 Медиана Верхний Мини- Максиквартиль мум мум 68 43 82 При изучении результатов поясничной симпатэктомии у больных с СДС выявлено три типичных варианта исхода: улучшение, ухудшение и отсутствие эффекта. Оценивался исход заболевания по итогам 24 месячного наблюдения. Для унификации результатов использовалась шкала клинических исходов R.B. Rutherford (1997), согласно которой были выделены две группы: первая группа – со значительным или умеренным улучшением клинического статуса (n = 38) и вторая группа – с отсутствием эффекта и с ухудшением клинического статуса (n = 35). Ближайшие результаты прослежены в течение первого месяца послеоперационного периода. Основным клиническим эффектом операции, который наступал у больных в сроки до 3 суток было исчезновение или значительное уменьшение болей в оперированной конечности, повышение кожной температуры и улучшение локальной оксигенации кожи стопы 12 (ТсрО2). Прирост ТсрО2 в 1 группе составил 88,2%, во второй - 18%, в этой же группе клинически отмечался выраженный положительный эффект поясничной симпатэктомии (рис. 1). 40 ТсрО2, мм рт. ст. 35 30 25 1 группа 20 2 группа 15 10 5 0 исходно 1 сутки 2 сутки 3 сутки 4 сутки Рисунок 1 - Динамика ТсрО2 в различных группах больных в раннем послеоперационном периоде Отдаленные результаты удалось проследить у всех 73 пациентов в различные сроки, максимальный срок наблюдения составил 48 месяцев. Количество пациентов уменьшалось, так как из исследования выбывали пациенты после выполнения ампутации на уровне бедра или голени. Изменение состояния стопы приведено в таблице 2. У 34 из 73 пациентов через 6 месяцев явления критической ишемии отсутствовали. Положительным является то, что 60,6% пациентов имели степень поражения стопы (0-2), не требующую стационарного хирургического лечения. Более того, 17,1% больных вообще не предъявляли жалоб на состояние конечности, которой в прошлом угрожала ампутация. У пациентов с явлениями критической ишемии были абсолютные показания для госпитализации, направленной на спасение конечности. С явлениями критической ишемии повторно госпитализировались в отделение 30 пациентов, им 13 проведено комплексное лечение, в 16 случаях с использованием Вазапростана, в 14 – Перфторана. Купировать критическую ишемию и сохранить конечность от ампутации удалось 57 (78,1%) пациентам. Ампутация выполнена 16 (21,9%) пациентам: на уровне бедра в 4 случаях и на уровне голени в 12 случаях. Таблица 2 - Клиническая картина состояния стопы в отдаленном периоде Степень поражения стопы Исходное состояние (n = 73) Через 1 месяц (n = 73) Через 6 месяцев (n = 66) Через 12 месяцев (n = 63) Через 24 месяца (n = 56) 0 ст - 11 15 20 34 1 ст 18 22 24 15 4 2 ст 26 17 11 7 6 3 ст 15 12 9 14 7 4 ст 14 4 4 3 4 5 ст Ампутация конечности 0 3 3 4 1 - 7 3 5 1 За двухлетний срок погибло два пациента: один через год от первичного острого инфаркта миокарда и второй через полтора года от массивной тромбоэмболии легочной артерии после ампутации нижней конечности на уровне верхней трети бедра. Таким образом, выполнение поясничной симпатэктомии при синдроме диабетической стопы на фоне артериальной недостаточности позволяет в ряде случаев добиться улучшения кровотока в конечности и заживления раны. Положительная динамика была у 52% пациентов, а в остальных случаях операция оказалась не эффективна. С целью выделения прогностических факторов, проведено сравнительное изучение показателей дооперационного состояния больных у двух групп с разными результатами оперативного лечения (табл. 3). 14 Таблица 3 - Значения показателей дооперационного состояния в группах больных с различными результатами поясничной симпатэктомии (тест Колмогорова-Смирнова) Переменная Среднее Среднее (успешный исход), (без эффекта), n = 38 n = 35 Р-уровень Возраст, лет 59.51 61,89 P > 0,10 Продолжительность заболевания, лет 8,53 8,91 P > 0,10 Употребление алкоголя 1,26 1,49 P > 0,10 Степень поражения тканей стопы 2,26 2,49 P > 0,10 ЛПИ 0,33 0,24 P < 0,005 Выраженность болевого синдрома, баллы 4,31 3,83 P > 0,10 Тонус ВНС 101,29 102,71 P < 0,001 Степень развития коллатералей 101,18 101,57 P < 0,01 0,19 0,16 P < 0,025 17,82 12,14 P < 0,025 25,55 16,89 P < 0,01 22,45 16,43 P < 0,05 27,16 13,34 P < 0,001 1,51 2,11 P > 0,01 РИ Исходный уровень ТсрО2, мм рт. ст. Ишемическая проба, мм рт. ст. Проба с нитроглицерином, мм рт. ст. Проба с доксазозином, мм рт. ст. Курение Были выделены показатели, достоверно отличающиеся по своим значениям в анализируемых группах больных: ЛПИ, тонус ВНС, проба с доксазозином. Такие характеристики как длительность заболевания, возраст больных, употребление алкоголя, степень поражения стопы, проба с нитроглицерином, выраженность болевого синдрома не имели достоверного отличия 15 в группах с различным исходом поясничной симпатэктомии. На следующем этапе исследования оценивалась связь различных дооперационных показателей состояния больных с синдромом диабетической стопы и исходов оперативного лечения и сила (корреляция) этой статистической связи - ранговая корреляция по Кендаллу τ – корреляция (табл. 4). Таблица 4 - Значения коэффициентов корреляции дооперационных показателей с результатом поясничной симпатэктомии Показатель Употребление алкоголя Артериальная гипертензия Возраст Время с момента выявления заболевания Степень поражения тканей стопы Гипергликемия ЛПИ τ - коэффициент корреляции 0,11 -0,26 0,10 Р - уровень P > 0,10 P < 0,005 P > 0,10 0,03 P > 0,10 -0,07 P > 0,10 -0,16 -0,37 P < 0,05 P < 0,001 0,35 P < 0,001 Тонус ВНС Степень развития коллатералей РИ Исходный уровень ТсрО2 0,76 - 0,40 -0,26 -0,31 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,005 P < 0,001 Ишемическая проба Проба с нитроглицерином -0,35 -0,26 P < 0,001 P < 0,005 Проба с доксазозином Курение -0,64 0,35 P < 0,001 P < 0,01 Выраженность нейропатии Как видно из приведенных в таблице данных, сила связи была не одинаковая в различных парах сравнения. Результат ПСЭ имел сильную корреляцию с тонусом ВНС и пробой с доксазозином, средней силы корреляцию с ЛПИ, выраженностью нейропатии, степенью развития коллатералей, исходным уровнем ТсрО2, ишемической пробой, пробой с нитроглицерином, курением, слабую – с употреблением алкоголя, возрастом пациентов, временем 16 с момента выявления заболевания. Обращает на себя внимание тот факт, что сила связи между результатом пробы с доксазозином и исходом поясничной симпатэктомии более чем в два раза выше, чем пробы с нитроглицерином и ишемической пробы. Проанализировав степень влияния различных исходных показателей на результат поясничной симпатэктомии, все оперированных больные были распределены на две группы: обучающую (n = 50) и экзаменационную (n = 23). В основе распределения лежал метод стратификационной рандомизации. Метод заключался в предварительной группировке пациентов по наиболее значимому прогностическому признаку – стратификации. Как ранее было показано, таким признаком оказался тонус ВНС, по которому были выделены три группы: нормотоники, ваготоники, симпатотоники. Из них при помощи генератора случайных чисел и были выбраны пациенты в обучающую и экзаменационную группы. С целью построения прогностической модели использовалось программное обеспечение компании SPSS AnswerTree. В качестве метода построения был выбран алгоритм CHAID. Это наиболее известный метод построения деревьев решений, в котором для оптимального распределения на группы используется критерий связи между категориальными переменными - χ2 (в случае, если целевая переменная является количественной, используется F – критерий)(Quinlan J., 1993). При построении дерева классификаций использовались следующие значимые переменные: тонус ВНС, проба с доксазозином, ЛПИ. При этом категориальными переменными являлись тонус ВНС, исход оперативного лечения, к количественным - проба с доксазозином, ЛПИ. Исход оперативного лечения интерпретировался как зависимая, группирующая переменная. В результате проведенного анализа составлено дерево классификации, позволяющее классифицировать больных с СДС на две группы в зависимости от результата поясничной симпатэктомии. На основе этого дерева были установлены правила, позволяющие прогнозировать результат поясничной симпатэктомии: положительный эффект ПСЭ ожидается, если у больных выявлены исходная симпатикотония и положительная проба с доксазозином и у пациентов с нормотонией, положительной пробой с доксазозином и ЛПИ более 0,23; полное отсутствие положительного эффекта и соответственно нецелесообраз- 17 ность ПСЭ ожидается, если у пациентов исходная ваготония, отрицательная проба с доксазозином и ЛПИ менее 0,23. Проверка адекватности дерева классификаций проводилась с помощью следующих параметров: цена кросс-проверки, ее стандартная ошибка, цена обучающей выборки. Процент правильно классифицированных больных составил 89%. Опираясь на полученное дерево классификаций, разработан алгоритм выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей, представленный на рисунке 2. Рисунок 2 - Алгоритм выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей Таким образом, определяющим критерием выбора способа хирургического лечения артериальной недостаточности при СДС является возможность восстановления кровотока. При наличии путей оттока, безусловно, самым эф- 18 фективным является реваскуляризирующая операция. И лишь когда нет возможности восстановить кровоток, необходимо прибегать к непрямым методам улучшения кровотока в стопе. В этой ситуации поясничная симпатэктомия позволяет спасти конечность от ампутации, но при условии, что она выполняется по показаниям. Наибольшее значение в определении показаний к ПСЭ имеет выявление влияния симпатической нервной системы на сосудистый тонус в каждом конкретном случае. И здесь, в первую очередь, помогает исследование тонуса ВНС и результат пробы с доксазозином. Для оценки эффективности разработанного алгоритма проводилось вычисление показателей чувствительности, точности, специфичности и прогностической ценности метода с применением соответствующих формул и использованием 4-х польной таблицы, употребляемой для исследования типа «случай-контроль». Полученный алгоритм выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей был проверен при оценке прогноза ПСЭ у 23 больных включенных в экзаменационную группу с заранее известными отдаленными результатами поясничной симпатэктомии (табл. 5). Таблица 5 - Оценка специфичности и достоверности алгоритма выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы Прогноз результата поясничной симпатэктомии Эффект поясничной симпатэктомии Присутствует Отсутствует Положительный 12 1 Отрицательный 2 8 Совпадение прогноза с реальными данными составило 86% (чувствительность), специфичность – 89%, положительная прогностическая ценность 92%, отрицательная прогностическая ценность - 80%, точность прогноза - 87%. 19 ВЫВОДЫ 1. При хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы одинаково часто отмечается поражение симпатического и парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Сохранность симпатического влияния на сердечнососудистую систему позволяет применять поясничную симпатэктомию в качестве метода непрямой реваскуляризации стопы. 2. Результат поясничной симпатэктомии зависит от ряда исходных показателей состояния больных с синдромом диабетической стопы. Значительное или умеренное улучшение клинического статуса после поясничной симпатэктомии отмечается у лиц с преобладанием симпатического тонуса вегетативной нервной системы, не курящих, не страдающих артериальной гипертензией, с хорошо развитым коллатеральным кровотоком, с локальной оксигенацией кожи стопы в горизонтальном положении более 17 мм рт. ст. и с меньшей выраженностью сенсомоторной нейропатии. 3. Результат поясничной симпатэктомии не зависит от возраста больных, употребления алкоголя, степени поражения стопы, пробы с нитроглицерином, выраженности болевого синдрома. 4. Дооперационное определение тонуса вегетативной нервной системы, состояния коллатерального кровотока и пробы с доксазозином являются наиболее значимыми прогностическими признаками, определяющими результативность поясничной симпатэктомии у больных с синдромом диабетической стопы. 5. Разработанный алгоритм выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей позволяет уменьшить количество неэффективных поясничных симпатэктомий с 48% до 13%. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. При обследовании больных с синдромом диабетической стопы для повышения объективности оценки возможности реваскуляризирующей операции целесообразно проводить исследование анатомического и функционального состояния артериального русла нижних конечностей. 20 2. При отсутствии возможности проведения реваскуляризирующей операции на артериях у 52% больных с синдромом диабетической стопы целесообразна поясничная симпатэктомия с последующим комплексным лечением. 3. При различных формах поражения артерий нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы для повышения эффективности лечения рекомендуется использование разработанного алгоритма выбора метода лечения. 4. Показаниями для поясничной симпатэктомии является наличие симпатикотонии, положительная проба с доксазозином, лодыжечно-плечевой индекс более 0,23 и развитое коллатеральное кровообращение. Внедрение в практику Разработанные схема диагностического обследования и алгоритм выбора метода лечения больных с синдромом диабетической стопы при различных формах поражения артерий нижних конечностей внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», отделения сосудистой хирургии Федерального центра медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов (г. Новокузнецк). Разработанные принципы диагностики и лечения больных с синдромом диабетической стопы включены в лекционный курс для слушателей сертификационных циклов специалистов, тематического усовершенствования эндокринологов, терапевтов и хирургов, при обучении клинических ординаторов и интернов Кемеровской государственной медицинской академии. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Опыт лечения синдрома диабетической стопы в отделении сосудистой хирургии/ В.А. Луценко, В.Н. Сергеев, А.М. Путинцев и соавт. // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 110-113. 2. Транскутанное определение напряжения кислорода в практике ангиохирурга/ О.М. Оликов, В.А. Луценко, И.Г. Черных и соавт. // Ресурсосберегающие технологии при оказании специализированной медицинской помощи. - Новосибирск: Наука, 2003. - С. 106-107. 3. Луценко, В.А. Оценка состояния микроциркуляциии нижних 21 конечностей у больных с синдромом диабетической стопы/ В.А. Луценко // Медицина в Кузбассе. - 2004. - № 5. - С. 65. 4. Луценко, В.А. Изменения тонуса вегетативной нервной системы у больных с синдромом диабетической стопы/ В.А. Луценко // Медицина в Кузбассе. -2005. - № 2. - С. 85. 5. Луценко, В.А. К вопросу об эффективности поясничной симпатэктомии у больных с синдромом диабетической стопы при наличии критической хронической ишемии/ В.А. Луценко // Медицина в Кузбассе. – Кемерово, 2005. - № 2. - С. 86. 6. Использование шкал оценки операционного риска у больных с ишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС)/ В.Н. Сергеев, А.М. Путинцев, В.А. Луценко // Современное состояние сосудистой хирургии Урала, Сибири и Дальнего Востока: V - ежегодная межрегиональная конф. по проблемам сосудистой хирургии. Сборник тезисов. - Якутия, 2005. - С. 29-30. 7. К вопросу о показаниях к поясничной симпатэктомии у больных с синдромом диабетической стопы/ Т.И. Шраер, В.Н. Сергеев, В.А. Луценко и соавт. // Первый Международный симпозиум «Диабетическая стопа». - М., 2005. - С. 102. 8. Применение препарата «Ацербин» для лечения трофических язв у больных с синдромом диабетической стопы/ В.Н. Сергеев, А.М. Путинцев, В.А. Луценко и соавт. // Первый Международный симпозиум «Диабетическая стопа». – М., 2005. - С. 56. 9. Пути снижения количества и уровня ампутаций нижних конечностей при синдроме диабетической стопы/ Т.И. Шраер, В.Н. Сергеев, В.А. Луценко и соавт. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3 (41). - С. 273-274. 10. Лечение синдрома диабетической стопы при дистальном типе поражений артерий нижних конечностей/ Т.И. Шраер, А.М. Путинцев, В.А. Луценко и соавт. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3 (41). - С. 272. 11. Луценко, В.А. Особенности поражения артерий нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы/ В.А. Луценко // Материалы научной конф. молодых ученых, посвященной 60-летию института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 2005. - С. 284-285. 12. Местное лечение раневых дефектов при синдроме диабетической стопы/ В.А. Луценко, О.М. Оликов // Материалы научной конф. молодых уче- 22 ных, посвященной 60-летию института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. – М., 2005. - С. 393-394. 13. Хирургическое лечение синдрома диабетической стопы при периферическом типе поражения артерий нижних конечностей/ В.А. Луценко, В.Н. Сергеев, А.М. Путинцев и соавт. // Актуальные проблемы сердечнососудистой патологии. - Кемерово, 2006. - С. 154. 14. Прогнозирование операционного риска у больных с критической ишемией при синдроме диабетической стопы (СДС)/ В.Н. Сергеев, А.М. Путинцев, В.А. Луценко // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии. - Кемерово, 2006. - С. 178. 15. Организация помощи больным с синдромом диабетической стопы в хирургической клинике КОКБ/ В.Н. Сергеев, А.М. Путинцев, В.А. Луценко и соавт. // Мединтекс: Труды научно-практ. конф. - Кемерово, 2007. - С. 150-151. 16. Луценко, В.А. Отбор больных для выполнения поясничной симпатэктомии при ишемической форме синдрома диабетической стопы/ В.А. Луценко // Мединтекс: Труды научно-практ. конф. - Кемерово, 2007. - С. 151-153. 17. К вопросу о выборе метода анестезии при хирургическом лечении гнойно-некротического процесса на стопе при сахарном диабете/ В.А. Луценко, В.Н. Сергеев, А.М. Путинцев и соавт. // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2007. - № 4 (56). - С. 272. 18. Способ лечения ишемической формы синдрома диабетической стопы с дистальным типом поражения артерий нижних конечностей: пат. Рос. Федерация: заявитель и патентообладатель ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница. - №2005120284/14(022941); Бюл. № 30. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВИ - вегетативный индекс ВНС - вегетативная нервная система ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс ПСЭ - поясничная симпатэктомия СДС - синдром диабетической стопы СКТ - стандартная консервативная терапия ТсрО2 – транскутанное напряжение кислорода в тканях 23 Подписано к печати 04.10.2007 формат 60х841/16 Объем 1,0 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Редакционнно-издательский отдел ИУУ СО РАН 650610, Кемерово ГСП-610, ул. Рукавишникова, 21. Тел 210-500
