Острая кишечная непроходимость (ileus) В ЖКТ за сутки поступает 6-8 литров жидкостей Ileus-нарушение проходимости кишечника статистика - 2 – 3% от всех хирургических заболеваний - 9,4% от острой абдоминальной патологии - Летальность до 30% ОКН - 50 – 60% - спаечная - 15 – 20% - опухолевая - 10 – 15% - при ущемлённых грыжах - 5% - при заворотах Классификация ОКН Динамическая (12-20%) - Паралитическая (перитонит, уремия, травма и др.) - Спастическая (глисты, отравление свинцом и др.) Классификация ОКН Механическая - Обтурационная (опухоль, глисты, желчные камни, спайки и др.) - Странгуляционная – страдает кровообращение в кишке (заворот, узлообразование, ущемление, вариант спаечной) - Смешанная (инвагинация) Вариант странгуляционной непроходимости заворот Схема узлообразования Классификация ОКН По происхождению - Врождённая - Приобретённая По клиническому течению полная, неполная, частичная, острая, подострая, хроническая, рецидивирующая Этиология ОКН Предрасполагающие факторы: - Особенности анатомии (спайки, аномалии развития, опухоли и др.) Призводящие факторы: -Внезапное повышение внутрибрюшного давления - Перегрузка ЖКТ Этиология ОКН - У пожилых основная причина – опухоли - У молодых - спайки Звенья патогенеза - волемические и гемодинамические расстройства (дегидротация) - нарушение моторики кишечника - нарушения секреции и всасывания в кишечнике - нарушение микробной экосистемы с транслокацией микробов в v.porte -эндогенная интоксикация - нарушение иммунитета Патогенез ОКН - дегидратация (гипохлоремия, гипокалиемия, гипонатриемия) - внеклеточный алкалоз, внутриклеточный ацидоз - нарушение микроциркуляции и некрозы в кишке - угнетение эндокринной функции кишечника (нет мотилина - нет перистальтики) клиника (триада Мондора) - Боль в животе – в 100% (в основном схваткообразная) - Задержка газов и стула – в 80% (ранний симптом при низкой непроходимости) - Рвота – в 60-80% (чем выше непроходимость, тем раньше рвота) Клиника ОКН - жажда, икота, тахикардия - вздутие живота (неравномерное с тимпанитом- с-м Валя, равномерное при низкой непроходимости) - шум плеска (с-м Склярова) - вмещение не более 500мл. клизменных вод- с-м Цеге-Мантейфеля при нарушении проходимости в ректосигмоидном переходе Клиника ОКН 2 - 12 часов стадия боли 12 – 36 часов – преобладают эндотоксикоз и электролитные нарушения после 36 часов – терминальная стадия, перитонит Дифференциальная диагностика ОКН - с заболеваниями, имеющими приступообразные боли (пищевая токсикоинфекция, почечная колика, перекрут кисты яичника) - с панкреатитом (рвота,вздутие) - высокой с низкой - странгуляционной с обтурационной - механической с динамической параклиника - Обзорный снимок стоя (через 1-2 ч. появляется избыток газа в тонкой к-ке, через 2-4 часа чаши Клойбера) - пассаж бария по ЖКТ (в норме через 4 часа барий достигает толстой кишки) - пальцевое ректальное исследование - ирригоскопия - ректороманоскопия, колоноскопия (требуется подготовка кишки к осмотру) - УЗИ, КТ, МРТ толстой кишки (виртуальная колоноскопия) - лапароскопия ректальное исследование – можно обнаружить опухоль в прямой кишке Чаши Клойбера (стрелки) Чаши Клойбера Толстокишечные чаши Клойбера тонкокишечные арки, чаши Клойбера Контрастное вещество равномерно заполняет петли кишечника ОКН - нет продвижения контраста по тонкой кишке Через 3 часа Через 6 часов ирригограмма- нарушений проходимости толстой кишки нет Ирригограммаопухоль поперечной ободочной кишки Ирригограмма-опухоль colon Симптом «клюва» при завороте сигмы ирригограмма при долихосигме, заворот сигмы Пассаж бария по кишечникудиафрагмальная грыжа Обзорый снимок- инородные тела в кишечнике ультразвуковые признаки кишечной непроходимости ректороманоскопия слизистая толстой кишки колоноскопия- больше плановое исследование опухоль перекрывает просвет толстой кишки полип толстой кишки опухолевые образования в толстой кишке МРТ толстой кишки Лечение ОКН - странгуляционная – необходимо в 100% экстренно оперировать в течение 1- 3 часов - обтурационная – в 30% разрешают консервативно, оперируют до 70% - динамическую ОКН лечат в основном консервативно Хирургическое лечение странгуляционной ОКН - Если оперируют в первые 6 часов летальность около 6% - Если оперируют чере 24 часа летальность более 24% Задачи операции - установление и устранение причин - оценка жизнеспособности кишечника - декомпрессия ЖКТ с блокадой корня брыжейки - санация и дренирование брюшной полости Способы оценки жизнеспособности кишки - по цвету ( после согревания кишки) - по перистальтике - по пульсации сосудов ( доплерографическая оценка пульсации сосудов) некротизированная кишка При некрозе кишки - резекция 40 – 50см. приводящей кишки выше видимого некроза - резекция 10-20см. отводящей кишки ниже видимого некроза Консервативное лечение ОКН При обтурационной непроходимости эффективно в 30% - Голод - в/в вливания - Спазмолитики - Клизмы Лечение проводится под клиническим и рентгенологическим контролем. Виды операций при опухолевых толстокишечных непроходимостях - правосторонняя гемиколэктомия, илеотрансверзостомия - Резекция сигмы (левосторонняя гемиколэктомия) с выведением колостомы - наложение двухствольной колостомы - наложение цекостомы - обходные анастомозы Схема левосторонней гемиколэктомии с выведением колостомы Предполагается второй этап-восстановление непрерывности кишечной трубки калоприемникк К противоестественному заднему проходу фиксируется калоприемник схема эндоскопической установки стента под рентгенологическим контролем при ОКН опухоль стенты металлические саморасширяющиеся стенты разрешают опухолевую толстокишечную непроходимость без лапаротомии . Спаечная ОКН (70-80% от всех непроходимостей) - Причины образования спаек: Травмирование брюшины (операции) инфекция, воспаление сгустки крови инородные тела ( дренажи) аутоимунный фактор Причины образования спаек - операции – 86-88% - воспалительные заболевания- 11-13% - травмы – 0,3- 0,4% - врождённые – 0,7- 0,8% Разрешающие факторы развития ОКН: -физический - Фактор переедания Спайка между петлями кишечника (стрелка) Клиника спаечной ОКН - вариант странгуляционной в 8-10% -вариант обтурационной(перегиб) в 90% - чаще тонкокишечная ПАРАКЛИНИКА в основе лежит рентгенологическое обследование Лечение спаечной ОКН - в 60 – 70% разрешается консервативно ( голод, спазмолитики, в/в вливания, декомпрессия желудка под рентгенологическим и клиническим контролем) Хирургическое лечение спаечной ОКН - рассечение спаек - оценка жизнеспособности кишок - декомпрессия ЖКТ с блокадой корня брыжейки - возможна резекция некротизированной кишки Профилактика образования спаек (после лапаротомии спайки образуются в 87- 93%, спаечная болезнь у 12-23%) 1. Во время лапаротомии (бережное обращение с брюшиной, тщательная санация, минимум дренажей, в конце операции залить противоспаечный коктейль: гемодез + гидрокортизон + фибринолизин + трипсин) 2. После операции: - введение коктейля через микроирригатор - электрофорез с трипсином - электростимуляция кишечника Схема инвагинации Илео-цекальная инвагинация - чаще у детей (глистная гиперперистальтика и слабость илеоцекального клапана) - основные симптомы: схваткообразная боль, рвота, кровянистые выделения из прямой кишки, в пр. подвздошной области пальпируется инвагинат в виде подвижной опухоли - в 99% излечивается консервативнодезинвагинация с помощью воздушной клизмы