Протокол ведения больных с диабетической ангиопатией

Проект протокола ведения больных с диабетической ангиопатией
I.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
1. Название протокола: Стандарты диагностики и лечения пациентов с
диабетической ангиопатией нижних конечностей
2. Код протокола:
3. Код МКБ: J 79.2 диабетическая ангиопатия нижних конечностей
4. Сокращения, используемые в протоколе:
БА – баллонная ангиопластика
ГБО – гипербарическая оксигенация
ДА – диабетическая ангиопатия
КИНК – критическая ишемия нижних конечностей
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
СД – сахарный диабет
СДС – синдром диабетической стопы
ТсРО2 – транскутанное напряжение кислорода
УФО – ультрафиолетовое облучение
5. Определение (со ссылкой на источник информации)
ДА – генерализованное поражение крупных (макроангиопатия) и мелких
(прежде всего капилляров – микроангиопатия) кровеносных сосудов при
сахарном диабете. Проявляется повреждением стенок сосудов в сочетании с
нарушением гемостаза [1].
6. Дата разработки протокола: 27.03.2014 г.
7. Категория пациентов: пациенты СД.
8. Пользователи протокола: врачи-ангиохирурги, врачи-хирурги.
9. Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ
10. Клиническая классификация
ДА
нижних
конечностей
морфологически
подразделяется
на
макроангиопатию (поражение артерий и артериол) и микроангиопатию
(поражение капилляров).
Макроангиопатия клинически имеет стадийность процесса – выраженность
болевого синдрома определяет 4 степени ишемии (по А.В. Покровскому –
Фонтейну) [2]:
I степень. Боль в икроножных мышцах появляется при ходьбе обычным
шагом по ровной местности на расстояние более 1 км.
II А степень. Боль появляется при ходьбе на расстояние более 200 м.
II Б степень. Боль появляются при ходьбе на расстояние более 200 м.
III степень. Боль появляется в покое и при ходьбе до 25 м.
IV степень. Язвенно-некротические изменения тканей стопы и голени.
(III и IV степени в клинической практике принято обозначать общим
термином КИНК).
Микроангиопатия имеет следующие стадии (по распространенности гнойнонекротического процесса) [3]:
0 степень. Язва отсутствует.
1 степень. Язва пальца, поверхностный очаг некроза, гангрена концевой
фаланги с интактностью сухожилий сгибателей.
2 степень. Гангрена пальца.
3 степень. Гангрена пальцев, флегмона стопы.
4 степень. Гангрена стопы.
5 степень. Гангрена стопы и голени.
11. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Плановая госпитализация: пациенты СД, имеющие ДА с хронической
артериальной недостаточностью нижних конечностей IIА-IIБ степени.
Экстренная госпитализация: пациенты СД, имеющие ДА с КИНК.
12. Диагностические критерии.
1) жалобы и анамнез: основным симптомом является перемежающаяся
хромота – появление болей в икроножных мышцах при ходьбе обычным
шагом по ровной местности.
2) физикальное обследование: ослабление, отсутствие пульсации
магистральных артерий нижних конечностей.
3) лабораторные исследования: специфические лабораторные тесты
отсутствуют.
4) инструментальные исследования: снижение или отсутствие артериального
кровотока в дистальных отделах нижних конечностей, выявляемое при
ангиоэхосканнировании.
13. Цели лечения:
1. Спасение жизни;
2. Сохранение нижней конечности;
3. Улучшение качества жизни.
15. Тактика лечения:
1) немедикаментозное лечение: постельный режим, диета № 9.
2) медикаментозное лечение: вазоактивная терапия.
15.1. Другие виды лечения: УФО крови, физиотерапия, ГБО.
15.2. Хирургическое вмешательство показано пациентам, начиная с II Б
стадии ишемии.
Алгоритм лечебно-диагностических действий [4].
А. При первичном консультативно-поликлиническом обращении пациента с
СД к врачу-хирургу:
1. Консультация эндокринолога
2. Консультация хирурга центра «диабетической стопы» c оценкой
неврологического дефицита, измерение порога вибрационной
чувствительности
3. Консультация невропатолога
4. Консультация офтальмолога с обязательным осмотром глазного дна
5. Определение гликемического профиля и уровня гликозилированного
гемоглобина
6. Определение липидов крови (уровень холестерина, ЛПНП, ЛПВП,
триглицеридов)
7. Измерение с помощью допплеровского аппарата ЛПИ
8. Измерение ТсРО2
В. При наличии перемежающейся хромоты, ослаблении (отсутствии) пульса
артерий стопы, снижении ЛПИ ниже 0,9, снижении ТсРО2 ниже 60 мм рт.
ст.:
1. Ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование
артерий нижних конечностей
2. Консультация ангиохирурга
С. При наличии язвенного дефекта на стопе:
1. Консультация ангиохирурга
2. Ультразвуковая допплерография и цветное дуплексное картирование
артерий нижних конечностей
3. Микробиологическое исследование отделяемого из язвы
4. Рентгенография стоп
5. Общий анализ крови
Пациенту с ДА для уточнения диагноза и определения дальнейшей тактики
лечения необходимо проведение углубленного исследования артерий нижних
конечностей, включающее МСКТ с болюсным контрастированием и/или
рентгеноконтрастную ангиографию артерий нижних конечностей [5].
Алгоритм дальнейших действий ангиохирурга зависит от полученных
клинико-диагностических данных:
При ишемии нижних конечностей I-II А степени и отсутствии
гемодинаминамически значимых (сужение на 50% и более) поражений
артерий нижних конечностей необходимо проведение лечения в дневном
стационаре два раза в год.
При ишемии нижних конечностей II Б степени с гемодинамически значимым
поражением артерий необходимо проведение оперативных вмешательств,
имеющих
целью
восстановление
артериального
кровоснабжения
(реваскуляризация) стопы: дистальное аутовенозное шунтирование и/или
эндартерэктомия с аутовенозной заплатой.
Из рентгенэндоваскулярных процедур, стентирование артерий должно быть
применено только при поражении подвздошного артериального сегмента, но
не ниже условной линии паховой складки. При этом предпочтение следует
отдавать стентам с самораскрывающейся конструкцией.
Баллонная ангиопластика должна выполняться пациентам с исходно
тяжелым статусом, при выраженном ожирении или при наличии
противопоказаний для проведения «открытого» вмешательства [6].
Принципы консервативной терапии остаются прежними. При отсутствии
противопоказаний возможно внутривенное введение простагландинов.
При поступлении пациента с критической (III-IV степени) ишемией нижних
конечностей необходимо срочно провести санацию гнойно-некротического
очага (предварительный дебридмент) – вскрытие абсцессов, флегмон,
некрэктомия и экономные резекции пораженных остеомиелитом костей
стопы. Иссекать необходимо лишь заведомо нежизнеспособные ткани. После
выполнения данного этапа необходимо как можно раньше восстановить
артериальный кровоток на стопе. Это задача реализуется либо БА артерий с
применением баллона с лекарственным покрытием, либо выполнением
реваскуляризирующего оперативного вмешательства. После достижения
реваскуляризации, вмешательство должно заканчиваться полной санацией
гнойно-некротического очага. Его объем зависит от глубины и
распространенности дегенеративного процесса:
При 1 степени – простая некрэктомия.
При 2 степени – ампутация пальца с резекцией головки плюсневой кости
иссечением сухожилия сгибателя.
При 3 степени – ампутация стопы по Шарпу с иссечением ладонного
апоневроза и сухожилия сгибателя пальцев.
При 4 степени – ампутация на уровне голени.
При 5 степени – ампутация на уровне бедра.
15.3. Профилактические мероприятия: профилактика инфекционных и
тромботических осложнений.
16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе:
 Отсутствие признаков артериальной ишемии нижних конечностей.
 Санация гнойного очага.
 Стабильное состояние пациента
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:
17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности
внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с
индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для
данного протокола индикаторов)
18. Список разработчиков протокола с указанием квалификационных
данных:
1. Калышев Руслан Сапиевич, доктор медицинских наук, ангиохирург
Объединенной Университетской клиники КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
(Алматы, Казахстан).
2. Турсынбаев Серик Еришевич, доктор медицинских наук, профессор
кафедры сердечно-сосудистой хирургии Алматинского Государственного
института усовершенствования врачей (Алматы, Казахстан).
19. Рецензенты:
20. Указание условий пересмотра протокола.
Протокол составлен на основании данных последних международных
исследований и адаптирован к применению в Республике Казахстан.
Данный протокол является рекомендуемой к утверждению версией.
Возможны изменения и дополнения при появлении новых данных.
21. Список использованной литературы.
1. Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Ефимов А. С.- 1-е изд.Киев: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007.- С.170-181.- 360 с.;
2. Покровский А.В. Клиническая ангиология.- 2004.- Т.2.- С.185;
3. International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot, December 15,
1997; May, 1999;
4. Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В. и др. Синдром
диабетической стопы. Методические рекомендации. Москва, 2000;
5. Стандарты диагностики и обследования больных с синдромом
диабетической стопы и групп риска.- Самара.- 2006;
6. Роль рентгеноэндоваскулярного восстановления артерий нижних
конечностей в лечении синдрома диабетической стопы // Ерошкин И.А.
с соавт. Медицинская визуализация.- 2009.- № 11.