Современная лабораторная диагностика синдрома системного
реклама
Современная лабораторная диагностика синдрома системного воспалительного ответа и сепсиса: пресепсин Вельков В.В., ЗАО «ДИАКОН», 2014 • Каждый год в мире – 18 млн случаев сепсиса, 30% из них закачиваются смертью Статистика сепсиса неуклонно растет из-за: • постарения населения, • распространения количества иммуносупрессивных состояний, • химиотерапии раковых заболеваний, • широкого применения инвазивных технологий. Сепсис: все возрастающий вызов здравоохранению Sepsis: A Growing Healthcare Challenge Сегодня В будущем 600,000 1,800,000 Летальность 20 - 40% Стоимость для здравоохранения 18 млрд. $ в год 20 - 25% затрат в ОРИТ 1,600,000 Население США 500,000 1,400,000 400,000 1,200,000 1,000,000 300,000 800,000 200,000 600,000 400,000 100,000 200,000 2001 2025 Год 2050 Население США/1,000 >750 000 случаев тяжелого сепсиса в год Случаи сепсиса Тяжелый сепсис Паразит Вирус Тяжелый ССВО Сепсис Сепсис Инфекция Грибки Шок Тяжелый ССВО Бактерии Бактериемия Adapted from SCCM ACCP Consensus Guidelines Ожоги Травма Синдром системного воспалительного ответа и сепсис Инфекция Травма Ожог Хирургия ССВО Сепсис 2-х или более признаков из 4-х: Лейкоциты > 12000 или < 4000/мкл или относительное количество их незрелых форм - более 10 %; частота сердечных сокращений > 90 /мин; частота дыхания > 20 в мин; Т > 38 или < 36 C Тяжелый сепсис ССВО с подозреваемой или доказанной инфекцией ССВО = Синдром Системного Воспалительного Ответа Systemic Inflammatory Response Syndrome Chest 1992;101:1644,Crit Care Med 2000;28:S81 Тяжелый сепсис, шок Инфекция ССВО Сепсис Травма Ожог Хирургия Тяжелый сепсис Сепсис с ≥1 признаком органной недостаточности: - Сердечно-сосудистая (рефракторная гипотензия) ренальная респираторная Шок печеночная гематологическая ЦНС Метаболический ацидоз Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207 Сепсис: саморазрушающий ответ на ошеломляющий вызов Сепсис Гипервоспаление ССВО Инфекция Выздоровление Тяжелый сепсис Дисфункция органов СКПВО Иммуносупрессия Смерть . Faix JD. Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci. 2013;50(1):23-36. Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа CARS: compensatory anti-inflammatory response syndrome Древнерусская классификация лихорадок неясной этиологии: лихоманки и трясовицы «Лихорадки – лихоманки»: обереги С-реактивный белок в диагностике критических состояний Роль СРБ - «опознать чужеродный агент» и привлечь средства для его уничтожения СРБ связывает широкий спектр лигандов – компонентов микроорганизмов, токсинов, частиц поврежденных тканей. Продукты такого взаимодействия активируют комплемент по классическому пути, стимулируя процессы фагоцитоза и удаления вредных соединений. СРБ взаимодействует с Т-лимфоцитами, фагоцитами и тромбоцитами, регулируя их функции в условиях воспаления. Где и как синтезируется СРБ • После того, как СРБ связывается с чужеродным агентом его синтез возрастает: • • • • В печени – при острой фазе воспаления В клетках миокарда при ИМ В адипоцитах – при ожирении, В атеросклеротических бляшках, Динамика СРБ (% повышения) СРБ и СОЭ СРБ СОЭ Дни после начала воспаления Можно ли диагностировать сепсис с помощью СРБ и других белков острой фазы? Нет. • Повышение уровней традиционно применяемых для диагностики воспалений маркеров ОФ, • (СРБ, ИЛ-6, ФНО-альфа и др.) происходит не только при инфекциях, • но и при некрозах тканей (ожоги, травмы, панекреатит, ОИМ) и при • некоторых злокачественных опухолях Прокальцитонин при критических состояних Прокальцитонин (ПКТ) • Предшественник (прогормон) кальцитонина. Кальцитонин – пептидный гормон, синтезируемый преимущественно парафолликуллярными С-клетками щитовидной железы, обладает гипокальциемическим эффектом • Препрокальцитонин (ПреПКТ ) - исходный белок, из которого путем протеолиза образуются: • ПКТ, а потом уже из него • кальцитонин Где и когда синтезируется ПКТ • При инфекциях ПКТ вырабатывается вне щитовидной железы, а именно • а) в различных органах (в печени, почках, адипоцитах, мышцах) и • б) разными типами клето. • При воспалении, вызванном бактериями, грибками, простейшими, • ПКТ в крови возрастает в течение 6 - 12 ч. При этом: • а) синтез ПКТ индуцируется эндотоксинами, однако, • б) такой индукции предшествует повышение уровней провоспалительных цитокинов, ИЛ-6 и ФНО-альфа, • в) повышение уровня ПКТ наступает после пикового повышения уровня цитокинов. Повышение концентрации ПКТ утяжеляет инфекцию • Предполагалось, что при инфекции синтез ПКТ направлен на нормализацию нарушенных функции организма. • Неожиданно оказалось: повышение уровней ПКТ, идущее параллельно с активацией ОФ, связано с утяжелением воспаления. • Введение здоровым хомякам ПКТ не приводило к негативным последствиям, но • введение ПКТ животным с уже имеющимся сепсисом повышало смертность в 2 раза. • Иммуннонейтрализация ПКТ с помощью специфической антисыворотки повышала выживаемость таких животных. • Полагается, что иммунонейтрализация ПКТ с помощью специфических иммуноглобулинов может быть средством терапии сепсиса Диагностические уровни прокальцитонина (ПКТ, нг/мл) Норма. Нижняя граница измерения В норме уровни ПКТ достоверно не определяются. Серая зона ССВО без инфекции Локальных бактериальные инфекции без системных проявлений Тяжелые вирусные инфекции, воспаление неинфекционного происхождения Диагноз сепсиса с уверенностью поставить нельзя. Повторить измерения через 6 - 24 часов. Большая вероятность прогрессирующего сепсиса Тяжелый сепсис, септический шок ~ 0,05; < 1,0. 0,3 – 1,5 0,5 - 2,0 2,0 - 10,0 > 10,0 ПКТ и СРБ при ССВО, сепсисе и септическом шоке ССВО без инфекции Сепсис Септический шок ПКТ (нг/мл) СРБ (мг/л) 0,6 (0,1 – 3,4) 5,4 (0,9 - 47,7) 73,4 (9,6 – 824,1) 138 (3-488) 233 (14-266) 174 (22-341) «СРБ повышается как при воспалении, так и при инфекции и не может быть хорошим индикатором тяжести инфекции при ССВО. ПКТ - хороший индикатор тяжести инфекции и полиорганной недостаточности у пациентов с тяжелым инфекционным ССВО, но не может быть индикатором тяжести неинфекционного ССВО» Yukioka H et al. Plasma procalcitonin in sepsis and organ failure. Ann Acad Med Singapore. 2001; 30(5):528-531. Проблемы, связанные с прокальцитонином • «Ложно положительный ПКТ». Неспецифическое по отношению к инфекции повышение ПКТ наблюдается при массовой гибели клеток: при тяжелых травмах или при хирургическом вмешательстве. После травмы и хирургии уровень ПКТ быстро повышается, а затем, при отсутствии инфекции, снижается и приходит к норме через 3-5 дня, в течение которых уверенно подтвердить или исключить сепсис на основе только ПКТ весьма проблематично • «Ложно отрицательный ПКТ». На ранних стадиях системной инфекции, пока она имеет еще локальный характер, уровни ПКТ низкие, или повышены незначительно и находятся в «серой зоне». При развитии сепсиса повышение ПКТ происходить со значительной задержкой и не отражать динамику сепсиса “on-line”. Высокий ПКТ/высокий СРБ – системная инфекция Низкий ПКТ/высокий СРБ – не инфекционный ССВО или локальные инфекции в ранах, но не системная инфекция Rothenburger M et al. Detection of acute phase response and infection. The role of procalcitonin and C-reactive protein. Clin Chem Lab Med. 1999, 37(3):275-279. СРБ и ПКТ при хирургии СРБ после хирургии • СРБ. Повышение СРБ связано с индукций ОФ и с «неинфекционным» ССВО, • Это повышение может длиться долго и отражать динамику нормализации в послеоперационный период. • При присоединении инфекции СРБ может повышаться дополнительно, однако такое повышение, происходящее в течение 1 - 3 дней после операции, не может быть достоверным индикатором присоединения инфекции. ПКТ после хирургии ПКТ. Если после операции возникает неинфекционный ССВО, • происходит кратковременное транзиторное повышение уровня ПКТ Если на этом фоне развивается инфекционный ССВО, ПКТ повышается сильно и отражает динамику тяжести септического процесса и прогнозирует его исход. • Однако ПКТ не может ценить динамику тяжести неинфекционного ССВО в послеоперационном периоде. • . Сочетанное измерение ПКТ и СРБ • • • • • • Динамика ПКТ и СРБ после хирургии, ожогов и травм сходна: сначала - повышение и ПКТ и СРБ, При развитии: неинфекционного ССВО – снижение ПКТ, повышение СРБ, Сепсиса – повышение ПКТ и СРБ ПКТ оценивает тяжесть инфекции, СРБ – острой фазы. Пресепсин: ранняя диагностика и мониторинг сепсиса Как образуется пресепсин MONOCYTE mCD 14 Bacteria LPS LPS LBP LPS TNF-A mCD14 – мембранный рецептор макрофагов, - «узнает» липополисахарид (ЛПС) – сигнал о наличии инфицирующих бактерий, - активирует систему неспецифического иммунитета и воспалительный процесс. Как образуется пресепсин После активации воспаления mCD14 отсоединяется от мембраны, становится растворимым sCD14 (s – soluble) и выходит в циркуляцию MONOCYTE mCD 14 Bacteria LPS LPS TNF-A LBP LPS soluble CD14 LBP LPS Как образуется пресепсин sCD14 индуцирует воспаление в эндотелиальных и др. клетках, не имеющих mCD14 и не реагирующих на эндотоксины MONOCYTE mCD 14 Bacteria TNF-A Активация воспаления LPS LPS Эндотелиальные клетки ENDOTHELIAL CELL LBP LPS soluble CD 14 LBP LPS Как образуется пресепсин После активации фагоцитоза лизосомальные протеиназы (катепсин D) расщепляют sCD14 c образованием фрагмента (субтипа) sCD14-ST - ПРЕСЕПСИНА MONOCYTE mCD 14 Bacteria Фагоцитоз, протеазы Активация воспаления LPS LPS LBP LPS Катепсин D soluble CD 14 TNF-A Эндотелиальные клетки ENDOTHELIAL CELL sCD 14-ST Presepsin LBP LPS sCD14 расщепляется протеазами Пресепсин: молекулярный механизм секреции mCD14 – СD14, связанный с мембраной, sCD14 – растворимый CD14, sCD14-ST – пресепсин, ЛПС – липополисахарид, ЛСБ – липополисахарид связывающий белок, TLR4 – толл-подобный рецептор 4; MD2 – белок, связанный с TLR4 Динамика пресепсина при развитии сепсиса Пресепсин резко повышается перед повышением ИЛ-6, ПКТ и СРБ СРБ Концентрация в крови ИЛ-6 ПКТ ПСП ИЛ-10 ФНО-а Часы Meisner M. J Lab Med. 1999 23(5):263-272 Nakamura M, et al. Crit Care 2008, 12(Suppl 2):P194 Время полу-жизни пресепсина: значение для мониторинга сепсиса ПСП при разных патологических состояниях Время полураспада в плазме 0,5 – 1 ч Норма ССВО Локальная инфекция Сепсис Тяжелый сепсис Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N et al. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother. 2011;17(6):764-9. ПСП более чувствительный и специфический маркер сепсиса, чем ПКТ Liu B, Chen YX, Yin Q et al, Diagnostic value and prognostic evaluation of Presepsin for sepsis in an emergency department. Crit Care. 2013 Oct 20;17(5):R244. ПСП в первый день поступления с подозрением на сепсис 2931 pg/ml Presepsin (pg/ml) 1475 pg/ml 332 pg/ml Severe sepsis Septic shock SIRS Behnes M et al. Diagnostic and Predictive Value of Presepsin (sCD14-ST) in the Time Course of Sepsis, AACC LOS ANGELES, 2012 Уровни ПСП при поступлении у выживших и не выживших пациентов, тяжелый сепсис/септический шок, ОИТ Presepsin (pg/ml) День 1 1311 pg/ml 4215 pg/ml Выжившие Не выжившие Behnes M et al. Diagnostic and Predictive Value of Presepsin (sCD14-ST) in the Time Course of Sepsis, AACC LOS ANGELES, 2012 2012 Чувствительность ПСП и ПКТ к ССВО и к сепсису различной тяжести ПСП, в отличие от ПКТ, повышается на ранних стадиях развития сепсиса ПСП Контроль ССВО Сепсис ПКТ Тяжелый Септический сепсис шок Контроль ССВО Сепсис Тяжелый Септический сепсис шок Liu B, Chen YX, Yin Q et al, Diagnostic value and prognostic evaluation of Presepsin for sepsis in an emergency department. Crit Care. 2013 Oct 20;17(5):R244. Специфичность пресепсина: разные типы инфекций ПСП, ПКТ и ИЛ-6: специфичность к грамотрицательным и грамположительным бактериальным и грибковым инфекциям ПСП ПКП ИЛ-6 Грам + инфекция Грам - инфекция [Грам+ и Грам -] смешанная [Бакт. + грибковая ] смешанная Неизвестная всего Уровни ПСП: Чувствительность при грам (+) 2881 ± 437, грам (-) 2641 ± 3709 пг/мл грам (+) 95,5%, грам (-) 77,8% Endo S et al., Usefulness of presepsin in the diagnosis of sepsis in a multicenter prospective study. J Infect Chemother. 2012;18(6):891-7 Специфичность пресепсина к разным типам инфекций Пациенты (n=43), поступили с положительными гемокультурами ПСП ПКТ ГрамГрам+ Тип инфекции Грам - отр. инфекция Грам – положит. инфекция ГрамГрам+ ПСП ПКТ 600 pg/mL 0.5 ng/mL Грибы Ratio n Ratio n 100% 19/19 68.4% 13/19 95.0% 19/20 50.0% 10/20 Грибки 100% 4/4 50.0% 2/4 Всего 97.6% 42/43 58.1% 25/43 Грибы 2857 1488 (n=19) (n=20) 1464 (n=4) 0.961 (n=19) 0.670 (n=20) 0.424 (n=4) Специфичность пресепсина имеет более высокое согласование с данными гемокультур, чем у ПКТ. Fukui Y, et al. Poster of Sepsis 2013 Пресепсин в мониторинге тяжести сепсиса Сепсис Степень тяжести Тяжелый сепсис Провоспалительные медиаторы Антивоспалительные медиаторы ССВО СКПВО Дисфункция органов Время Faix JD. Biomarkers of sepsis. Crit Rev Clin Lab Sci. 2013;50(1):23-36. Выздоровление или смерть Синдром компенсаторного противовоспалительного ответа CARS: compensatory anti-inflammatory response syndrome Динамика пресепсина (А) и прокальцитонина (В) при антимикробной терапии у пациентов с неблагоприятным и благоприятным исходом ПСП ПКТ 24 ч 24 ч 72 ч 72 ч Пациенты: генерализованный перитонит - 6, пневмония – 2, множественные травмы – 2, ожог - 1 СРБ APACHE II Пресепсин Динамика пресепсина, СРБ и показателей APACHE II при внутривенном введении иммуноглобулинов Takahashi G, Suzuki Y, Kojika M, et al: Evaluation of responses to IVIG therapy in patients with severe sepsis and septic shock by soluble CD14 subtype monitoring. Med Postgrad. 2010; 48: 19-24. Пресепсин Динамика ПСП и показателей APACHE II и SOFA: множественная травма: септический шок, гемоперфузия Гемокультуры Культуры поверхности кожи Резкое снижение ПСП при гемоперфузии Polymyxin-B direct hemoperfusion (PMX-DHP) Дни Ishibe Y, Shouzushima T, Takahashi G, et al: Soluble CD14 subtype (Presepsin) substantially reflects the severity of sepsis: a case report. JJS CCM. 2012; 26 (in Japanese) (in press) Разлитой перитонит в результате перфорации толстой кишки. Динамика пресепсина, СРБ, ИЛ-6 и показателей по шкалам APACHE II и SOFA Пациент А. От септического шока к ПОН. СРБ ИЛ-6 Пресепсин Дни госпитализации Shozushima T, Takahashi G, Kojika M, et al: Soluble CD14 subtypes substantially reflect the severity of sepsis: a case report. J Iwate Med Assoc. 2010; 62: 405-10. Влияние ранней продленной вено-венозной гемофильтрации на динамику пресепсина и эндотоксемии у больных сепсисом Яковлев А.Ю., Зайцев Р.М., Власкин С.Ю, Серопян М.Ю., Ниязматов А.А., Кучеренко В.Е., Сморкалов А.Ю., Голубцова Е.Ю. Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко Больная З., 28 лет Беременность 32 недели. Поступила в ОКБ им. Н.А. Семашко из ЦРБ 4 января 2012 с правосторонним пиелонефритом. Состояние после аппендэктомии – 29 декабря 2011 года. Самостоятельные роды после оформления истории болезни!!! На снимках– двусторонняя нижнедолевая пневмония. Воздух под диафрагмой! Лапаротомия – каловый перитонит, перфорации слепой кишки 8 мм и 12 мм. Септический шок, ДВС-синдром. П/о флегмона передней брюшной стенки. Тонко- и толстокишечные свищи. 4 января - Гемиколэктомия, санация и дренирование брюшной полости. Релапаротомии – 5, 6 января, 8 и 9 января. После 9 января - пункции и дренирование абсцессов и затеков под контролем УЗИ и ЯМРТ. 2 ЛПС-сорбции . 6 ПВВГФ – 12,5 суток. 3 ПФ перед ПВВГФ. Постепенное купирование ПОН. Выписана 3 марта 2012 года. Реконструктивная операция – сентябрь 2012 г. Динамика ЛПС и пресепсина у больной З. 2000 1600 ЛПС 1200 Пресепсин 800 400 0 06.янв 08.янв 10.янв 14.янв 17.янв 22.янв 29.янв Динамика ПСП, ПКТ, ИЛ-6 и СРБ у пациентов с благоприятным (n=27) и неблагоприятным (n=26) прогнозом согласно шкале APACHE II ПСП точно отражает благоприятную и неблагоприятную динамику сепсиса, ПКТ, ИЛ-6 и СРБ показывают ложное снижение тяжести сепсиса у пациентов с неблагоприятным исходом ПСП ПКТ Благоприятный Неблагоприятный Благоприятный СРБ ИЛ-6 Неблагоприятный Благоприятный Неблагоприятный БлагоНеблагоприятный приятный Endo S., Suzuki Y., Takahashi G., et al. Presepsin as a powerful monitoring tool for the prognosis and treatment of sepsis: A multicenter prospective study. J Infect Chemother. 2014; 20(1): 30-4. Динамика ПСП, ПКТ, ИЛ-6 и СРБ у пациентов с благоприятным (n=27) и неблагоприятным (n=26) прогнозом согласно шкале SOFA 103 пациента, поступили в ОНТ или в ОРИТ с подозрением на сепсис, 3 группы: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок Согласно показателям по шкалам SOFA и APACHE II группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом Измерения ПСП, ПКТ, ИЛ-6 СРБ при поступлении, на 1, 3, 5 и 7 день. ПСП ПКТ ИЛ-6 Благоприятный Неблагоприятный Благоприятный Неблагоприятный Благоприятный СРБ Неблагоприятный Благоприятный Endo S., Suzuki Y., Takahashi G., et al. Presepsin as a powerful monitoring tool for the prognosis and treatment of sepsis: A multicenter prospective study. J Infect Chemother. 2014; 20(1): 30-4. Неблагоприятный Уровни и динамика ПСП и ПКТ у септических пациентов ОРИТ 50 выживших и 50 невыживших пациентов ОРИТ Измерение ПСП и ПКТ в 1, 2 и 7 день В 1-ый день - у невыживших - у выживших ПСП - 2269 (1171-4300) пг/мл, ПКТ – 18,5 (3,4-45,2) нг/л ПСП - 1184 ( 875-2113) пг/мл, ПКТ - 10,8 (2,7-41,9) нг/л ПСП снижался у выживших, но не снижался у невыживших ПКТ снижался как у выживших, так и у невыживших Исходы в течение 28 дней ПСП прогнозировал ПКТ не прогнозировал Masson S., Caironi P., Spanuth E., et al., Presepsin (soluble CD14 subtype) and procalcitonin levels for mortality prediction in sepsis: data from the Albumin Italian Outcome Sepsis trial. Crit Care. 2014; 18(1): R6 4. Динамика ПСП и ПКТ у выживших и невыживших септических пациентов ПКТ ПСП н н в н н в в в н в н в Masson S., Caironi P., Spanuth E., et al., Presepsin (soluble CD14 subtype) and procalcitonin levels for mortality prediction in sepsis: data from the Albumin Italian Outcome Sepsis trial. Crit Care. 2014; 18(1): R6 4. Динамика ПСП и ПКТ у выживших и невыживших у пациентов с септическим шоком ПСП точно отражает благоприятную и неблагоприятную динамику сепсиса, ПКТ показывают ложное снижение тяжести сепсиса у пациентов с неблагоприятным исходом н н н в н в в н в в н в Masson S., Caironi P., Spanuth E., et al., Presepsin (soluble CD14 subtype) and procalcitonin levels for mortality prediction in sepsis: data from the Albumin Italian Outcome Sepsis trial. Crit Care. 2014; 18(1): R6 4. Динамика пресепсина при хирургии, ожогах и травмах Пресепсин в предоперационной диагностике абдоминального сепсиса Предоперационные уровни ПСП при поступлении с признаками острой абдоминальной патологии Корреляция между уровнями ПСП и показателями по шкале APACHE II Диагностический уровень Чувствительность Специфичность ПСП – 630 пг/мл 100% 98% ПКТ – 0,494 нг/мл 87% 97% . Vodnik T et al., Presepsin (sCD14-ST) in preoperative diagnosis of abdominal sepsis . Clin Chem Lab Med. 2013 Jun 5:1-10. ПСП – маркер для выявления и мониторинга сепсиса при ИВЛ Пресепсин, пг/мл Развитие сепсиса при ИВЛ связано с высоким риском летальности. После интубации Перед включением ИВЛ Пациенты с таким риском должны быть выявлены на самых ранних стадиях. После экстубации Перед выпиской Мониторинг пресепсина при антибактериальной терапии, исходы через 28 дней Трансплантация 48 ч 96 ч Абдоминальная хирургия 144 ч 15 дн. 28 дн. 48 ч 96 ч 144 ч 15 дн. 28 дн. Умер Умер Умер Умер Novelli G et al., Pathfast Presepsin Assay for Early Diagnosis of Bacterial Infections in Surgical Patients: Preliminary Study. Transplant Proc. 2013 Sep;45(7):2750-3 «ПСП – ранний индикатор бактериальной инфекции. Через 15 мин после взятия крови, измеренные уровни ПСП можно использовать как указание для начала антибиотикотерапии даже при отсутствии симптомов тяжелого сепсиса. Значения ПСП перед, после хирургии и в послеоперационный период позволяют вычислять дельту, отражающую текущую тяжесть сепсиса. ПСП имеет 100% чувствительность к инфекции, подтвержденной гемокультурами». Пресепсин Динамика периоперационных уровней пресепсина у кардиохирургических больных 3 - персистенция повышенного уровня ПСП 2 - повышение и снижение ПСП 1 - нормальный ПСП ПОПОВ Д.А., ПЛЮЩ М. Г., ОВСЕЕНКО С. Т., АБРАМЯН М. В., ПОДЩЕКОЛДИНА О. О., ЯРУСТОВСКИЙ М. Б., МОНИТОРИНГ УРОВНЯ SCD14-ST (ПРЕСЕПСИНА) В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ. ФГБУ НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2013, 3, 30-35 Динамика ПСП при ожогах Пациент Н., возраст 51 год, поступил с обширными ожогами ~ 76% поверхности тела. При поступлении: лейкоциты – 38 880/мкл, гемокультуры отрицательные, уровни ПСП (281 пг/мл) и ПКТ (0,98 нг/мл) ниже пограничных Диагноз: ССВО На шестой день в гемокультуре обнаружен стафилокк. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N et al. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother. 2011;17(6):764-9. Shozushima T, Takahashi G, Matsumoto N et al. Usefulness of presepsin (sCD14-ST) measurements as a marker for the diagnosis and severity . of sepsis that satisfied diagnostic criteria of systemic inflammatory response syndrome. J Infect Chemother. 2011;17(6):764-9 Динамика пресепсина при тяжелом ожоге ИЛ-6 ×102 (пг/мл) ПКТ (нг/мл) СРБ (мг/л) Лейкоциты ×103 (/мкл) ПСП ×102 (пг/мл) Ожог без присоединения инфекции не повышает пресепсин, в то время, как ПКТ, СРБ, ИЛ-6 и лейкоциты повышаются Лейкоцитоз СРБ ПКТ ИЛ-6 Пресепсин Дни ССВО Бак.культуры (-) Сепсис Гемокультуры (+) (Pseudomonas aeruginosa) Тяжелый сепсис Takahashi G. The 40th Annual meeting of JSICM 2013 Динамика ПСП, ПКТ и СРБ у ожоговых пациентов 37 пациентов 26 с сепсисом (70%) 11 без сепсиса (30%). Пресепсин повышается за 2 дня до манифестации сепсиса, Лейкоциты СРБ ПКТ ПСП Сепсис Дни до манифестации сепсиса Прокальцитонин – при манифестации Cakır Madenci O et al. Evaluation of soluble CD14 subtype (presepsin) in burn sepsis. Burns. 2013 Sep 26. [Epub ahead of print] Динамика ПСП, ПКТ, СРБ и ИЛ-6 при «стерильном» ССВО: множественные травмы Тяжелые травмы не влияют на уровень ПСП Unlike PCT, IL-6 and CRP, presepsin wasn’t affected under severe trauma Takahashi G et al.,2013 in press Диагностическая панель для определения риска развития сепсиса, осложненного ДВС синдромом. 20-40% случаев сепсиса связаны с развитием ДВС синдрома. Смертность: от сепсиса – 30-50%, от сепсиса + ДВС – 63% 82 пациенте, поступившие в ОНТ. Проверялись параметры: Воспаления: ПСП, ПКТ, ИТЛ-6, СРБ, лейкоциты, Коагуляции и фибринолиза: антитромбин, протеин С (активность), Д-димер, тромбомодулин, тромбоциты, протромбиновое время Панель: пресепсин - протеин С выявляет пациентов с риском развития сепсиса, осложненного ДВС . Пограничные уровни (AUC~ 0.9) Сепсис без ДВС ПСП – 647 пг/мл, Протеин С – 47% Сепсис + ДВС ПСП – 899 пг/мл, Протеин С – 55% Ishikura H et al, New diagnostic strategy for sepsis-induced disseminated intravascular coagulation: a prospective single-center observational study. Crit Care. 2014 Jan 20;18(1):R19. ПСП при неонатальном сепсисе Динамика уровней СРБ у новорожденных, мг/л логарифмическая шкала Доношенные Недоношенные Часы Chiesa C et al. C reactive protein and procalcitonin: Reference intervals for preterm and term newborns during the early neonatal period Clinica Chimica Acta 412 (2011) 1053–1059 Динамика уровней ПКТ у новорожденных, нг/мл логарифмическая шкала Доношенные Недоношенные Часы Chiesa C et al. C reactive protein and procalcitonin: Reference intervals for preterm and term newborns during the early neonatal period Clinica Chimica Acta 412 (2011) 1053–1059 Референтные уровни ПСП у критически больных недоношенных новорожденных 26 недоношенных, гестационный возраст – 26 – 36 недель, без сепсиса, в первый день после рождения поступили в отделение неонатальной интенсивной терапии с различными тяжелыми заболеваниями. Средний уровень ПСП – 643,1 нг/л, SD – 303,8 нг/л Медианное значение – 578 нг/л, Связи между гестационным возрастом (26-36 недель) и уровнями ПСП не обнаружено. Указанные концентрации ПСП целесообразно использовать как референсные уровни для недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 26-36 недель. . • Mussap M. et al. Soluble CD14 subtype (sCD14-ST) presepsin in critically ill preterm newborns: preliminary reference ranges. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 ;25(Suppl 5):51-3. Уровни ПСП у новорожденных с сепсисом 45 новорожденных, 27 с сепсисом, 18 - без инфекции, но с перинатальными факторами риска или с симптомами, характерными для инфекции Средний уровень ПСП (пг/мл) Без сепсиса 556 ± 158 пг/мл С сепсисом - 1772 ± 1009 пг/мл При сепсисе повышение ПСП не зависит от: веса при рождении, зрелости плода, пола «Измерение пресепсина в цельной крови новорожденных может использоваться для ранней диагностики сепсиса» “Measurement of presepsin concentration in neonatal whole blood may be usefulness in diagnosis of early-onset sepsis” Kwiatkowska-Gruca M et al. Presepsyna (rozpuszczalny podtyp CD14-ST) jako diagnostyczny biomarker posocznicy u noworodków. Pediatria Polska 88, 5 , 392-397, September 2013 Уровни ПСП, ПКТ и СРБ при развитии неонатального сепсиса 188 новорожденных; 124 с сепсисом, 64 – без сепсиса. Значения AUC ROC для выявления неонатального сепсиса: ПСП ПКТ СРБ 1-ый день 0,97 0,90 0,68 2-ой день 0,98 0,92 0,75 3-ий день 0,98 0,93 0,77 Пограничный уровень для выявления сепсиса в первые три дня ПСП - 781 пг/мл; ПКТ – 0,5 нг/мл, СРБ – 10 мг/л В первый день развития инфекции: ПСП – более ранний, более чувствительный и более специфический маркер неонатального сепсиса, чем ПКТ и СРБ. ПКТ - чувствительный и специфический маркер, но повышается на поздних стадиях инфекции, СРБ - поздний и неспецифический маркер неонатального сепсиса, не способный дифференцировать бактериальную инфекцию от ССВО. Связь пресепсина с клиническими показателями тяжести критических пациентов Acute Phisiology And Chronic Health Evaluation Шкала для оценка тяжести и прогноза критических больных Связь между уровнями пресепсина и показателями по шкале APACHE II и SOFA APACHE II APACHE II - шкала оценки острых и хронических функциональных изменений SOFA SOFA - шкала оценки органной недостаточности, связанной с сепсисом / Динамическая оценка органной недостаточности Kojika M, Takahashi G, Matsumoto N, et al: Serum levels of soluble CD14 subtype reflect the APACHE II and SOFA scores. Med Postgrad. 2010; 48: 46-50. ПСП значительно улучшает диагностическую точность шкал MEDS и APACHE II Liu B, Chen YX, Yin Q et al, Diagnostic value and prognostic evaluation of Presepsin for sepsis in an emergency department. Crit Care. 2013 Oct 20;17(5):R244. XVII Научно-практическая конференция "ИНТЕГРАЦИЯ В ЛАБОРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЕ" и специализированная выставка "ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 2013" 26-28 марта г. Москва, Новые возможности для ранней диагностики сепсиса: пресепсин, 28 марта 2013 г Семинар компании Диакон XIX ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «КОНСОЛИДАЦИЯ НАУКИ И ПРАКТИКИ В ЛАБОРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЕ», г. Москва, МВЦ «Крокус Экспо», 25-27 марта 2014 г. Проблемы ранней диагностики и мониторинга сепсиса: пресепсин Секция, организованная компанией ДИАКОН (Председатель секции - проф. Годков М.А., НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва) 25 марта 2014 г. 1.Пресепсин - высокоэффективный диагностический маркер сепсиса Иошиказу Окамура. Департамент исследований и разработок, Мисубиси Кемикэл Медиенс Корпорэйшэн, Япония 2. Анализ уровня пресепсина (ПСП) И С-реактивного белка (СРБ) у больных с ургентной патологией: лабораторно-патоморфрологическое сопоставление. Полякова И.Н., Андросова М.В., Никулина В.П., Титова Г.П., Годков М.А. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва 3. Информативность уровней пресепсина для стратификации риска у пациентов после операций на сердце и сосудах. Плющ М.Г., Рогальская Е.А., Самсонова Н.Н., Ярустовский М.Б., Козар Е.Ф., Колосова В.В. ФГБУ Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н Бакулева, Москва 4. Использование пресепсина в диагностике системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов с ишемической болезнью сердца. Свирко Ю.С., Кулагина И.В., Подоксенов Ю.К., Калашникова Т.П., Бородина Е.Е. ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск 5. Пресепсин – от науки к практике: клиническая значимость маркеров сепсиса при инфекционных осложнениях у хирургических больных и у пациентов с ожоговой травмой. Демидова В.С., Ушакова Т.А., Звягин А.А., Бобровников А.Э., Медова О.В., Коряков И.А., Баранова А.А., Самадурова Л.Л., Кучейник А.Ш. ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», Россия, Москва 6. Уровень пресепсина крови у новорожденных детей. Козлова Е.М., Шунькина Г.Л., Чумак Н.М, Запевалова Т.А. ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница №1», г. Нижний Новгород 7. Уровень пресепсина ликвора у новорожденных детей. Козлова Е.М., Шунькина Г.Л., Чумак Н.М, Суслова М.А. ГБУЗ НО «Детская городская клиническая больница №1», г. Нижний Новгород 8. Мониторирование уровня пресепсина больным в отделении реанимации и интенсивной терапии детского стационара. Агапова Е.Д., Тетьева И,В., Гвак Г.В. Иркутская государственная областная детская клиническая больница, Иркутск. 9. Динамика пресепсина при антибактериальной терапии муковисцидоза на стадии обострения хронического обструктивного слизисто-гнойного бронхита. Еремина Н.А., Ткаля Н.Г., Воронина Н.А., Кутуева Т.Р. НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД» , г. Нижний – Новгород 10. Диагностическое и прогностическое значение пресепсина при септическом шоке у онкогематологических больных в состоянии агранулоцитоза П.М. Макарова П.М., Галстян Г.М., Кречетова А.В., Гаранжа Т.А., Тихомиров Д.С., Паровичникова Е.Н., 11. Динамика лабораторных маркеров сепсиса при проведении селективной ЛПС-сорбции Яковлев А.Ю., Абрамов А.В., Серопян М.Ю., Кучеренко В.Е., Фошина С.Б. ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», г. Нижний – Новгород Usefulness of Presepsin as a Diagnostic Marker for Sepsis Пресепсин - высокоэффективный диагностический маркер сепсиса Mr. Yoshikazu Okamura Research and development division Mitsubishi Chemical Medience Corporation XIX ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «КОНСОЛИДАЦИЯ НАУКИ И ПРАКТИКИ В ЛАБОРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЕ», Симпозиум «Проблемы ранней диагностики и мониторинга сепсиса: пресепсин». Москва, 25 марта 2014 82 Summary Выводы • The production mechanism of presepsin is different from PCT and CRP Механизм продуцирования пресепсина отличается от такового для ПКТ и СРБ • Feature of presepsin Отличительные характеристики пресепсина – Presepsin rises early compared to other biomarkers (IL-6, PCT and CRP) after the onset of sepsis При развитии сепсиса повышается раньше, чем ИЛ-6, ПКТ и СРБ – Presepsin is not affected by severe trauma, surgical invasive procedures, or severe burn Не повышается при «стерильных» травмах, хирургии, тяжелых ожогах • Presepsin could be clinically useful for: Клиническое применение: – Diagnosis and prognosis of sepsis Диагностика и прогнозирование сепсиса – Early risk stratification of mortality Ранняя оценка риска смертности – Assessment of the disease severity and monitoring Оценка тяжести сепсиса и мониторинг его терапии 83 СРАВНИТЕЛЬНАЙ АНАЛИЗ УРОВНЯ ПРЕСЕПСИНА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ УРГЕНТНОЙ ПАТОЛОГИИ: ЛАБОРАТОРНО-ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКОЕ СОПОСТАВЛЕНИЕ Полякова И.Н., Андросова М.В., Никулина В.П., Титова Г.П., Годков М.А. НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, Москва, 2014 ВЫВОДЫ • Уровень ПСП оказался достоверно выше в группе сепсиса, по сравнению с данными при локальных гнойно-воспалительных процессах • Тест на ПСП продемонстрировал лучшие диагностические возможности по сравнению с другими биомаркерами – СРБ и ПКТ • При значении ПСП выше 3467 пг/мл более вероятно развитие сепсиса Плющ М.Г., Рогальская Е.А., Самсонова Н.Н., Ярустовский М.Б., Козар Е.Ф., Колосова В.В. ИНФОРМАТИВНОСТЬ УРОВНЯ ПРЕСЕПСИНА ДЛЯ СТРАТИФИКАЦИИ РИСКА У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА СЕРДЦЕ И СОСУДАХ Распределение пациентов по виду оперативного вмешательства Пресепсин у детей с врожденными пороками сердца до 1 года 39 детей с врожденными пороками сердца Средний возраст – 8 месяцев (5; 10) 218 (168; 323) пг/мл n=20 5 (3;7) мес 194 (163;250) пг/мл р=0,05 n=19 10 (9;11) мес 283 (194;335) пг/мл Заключение Полученные результаты позволяют предположить, что показатели пресепсина, включенные в алгоритм лабораторной диагностики инфекционно-септических осложнений способствуют выявлению группы риска развития сепсиса и прогнозированию выживаемости кардиохирургических больных. Основанием для дальнейшего изучения является факт, что при повышенном уровне ПСП в крови у части больных до операции, не имевших по данным клиниколабораторных исследований признаков инфекции, в дальнейшем наблюдается высокая частота развития инфекционных осложнений. Использование пресепсина в диагностике системного воспалительного ответа в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов с ишемической болезнью сердца Свирко Ю.С., Кулагина И.В., Подоксенов Ю.К., Калашникова Т.П., Бородина Е.Е. ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г. Томск Показатели СВО у кардиохирургических пациентов с ИБС Группы пациентов Неосложнен -ное течение СВО Осложненно е течение СВО Сепсис Кол-во лейкоцитов, ×109 кл/л СРБ, мг/л Пресепсин, пг/мл 10,6±2,8 85,0±44,4 407,6±175,3 13,3±6,5 177,1±68,6* 1412,9±445,4 * 15,1±7,1 127,9±36,7 2853,2±703,3 * * - р<0,05 по сравнению с группой пациентов с неосложненным течением СВО Заключение Комплексное исследование маркеров воспаления необходимо для своевременной диагностики и лечения инфекционных состояний в послеоперационном периоде. Пресепсин является надежным ранним маркером развития сепсиса, позволяет диагностировать, мониторировать и прогнозировать результат инфекционного процесса. ПРЕСЕПСИН – ОТ НАУКИ К ПРАКТИКЕ: КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ МАРКЕРОВ СЕПСИСА ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЯХ У ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ И ПАЦИЕНТОВ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ ФГБУ «Институт хирургии им.А.В. Вишневского» Минздрава России г.Москва Демидова В.С., Ушакова Т.А., Звягин А.А., Бобровников А.Э., Медова О.В., Коряков И.А., Баранова А.А., Самадурова Л.Л., Кучейник А.Ш. Структура обследованных пациентов с хирургической инфекцией (n=50) P-SEP (n=41): структура пациентов с ожоговой травмой ИФ≥ 100-пог(9) ИФ≥100-выж (16) Всего - 41 СЕПСИС ИФ≥100 (25) SIRS ИФ ≤100 (10) Лок (6) ВЫВОДЫ У хирургических пациентов с инфекционными осложнениями P-SEP является наиболее информативным лабораторным показателем ранней диагностики сепсиса, мониторинга его тяжести и прогнозирования неблагоприятных исходов. ВЫВОДЫ • У пациентов с ожоговой травмой базовый уровень P-SEP коррелирует с тяжестью травмы • Мониторинг уровня P-SEP позволяет оценить риск развития инфекционных осложнений (пневмония, сепсис) у тяжелообожженных Уровень пресепсина крови и ликвора у новорожденных Козлова Е.М., Шунькина Г.Л., Чумак Н.М, Запевалова Т.А. Детская городская клиническая больница №1 Нижний Новгород ДИНАМИКА ПРЕСЕПСИНА ПРИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ МУКОВИСЦИДОЗА НА СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ОБСТРУКТИВНОГО СЛИЗИСТО-ГНОЙНОГО БРОНХИТА. КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ. Еремина Н.А., Ткаля Н.Г., Воронина Н.А., Кутуева Т.Р. НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Горький ОАО «РЖД», г. Нижний - Новгород XIX ВСЕРОССИЙСКАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ «КОНСОЛИДАЦИЯ НАУКИ И ПРАКТИКИ В ЛАБОРАТОРНОЙ МЕДИЦИНЕ», Семинар «Проблемы ранней диагностики и мониторинга сепсиса: пресепсин». г. Москва, 25 марта 2014 г. Сопутствующий диагноз Хронический гастродуоденит, нестойкая ремиссия, с повышенной кислотообразующей функцией. Дисбиотическое состояние кишечника. Гепато-лиенальный синдром. Портальная гипертензия. Вегето-сосудистая дистония по смешанному типу. Астенический синдром. Осложнения: ДН II-I. Кровохарканье. Септическое состояние. Динамика пресепсина и СРБ при терапии муковисцидоза Вывод Полученные результаты указывают на возможную перспективность мониторинга уровней пресепсина при антибиотикотерапии муковисцидоза на стадии обострения хронического обструктивного слизисто-гнойного бронхита ФГБУ «Гематологический научный центр» Минздрава России Отделение реаниматологии и интенсивной терапии Диагностическое и прогностическое значение пресепсина при септическом шоке у онкогематологических больных в состоянии агранулоцитоза П.М. Макарова, Г.М. Галстян, А.В. Кречетова, Т.А. Гаранжа, Д.С. Тихомиров, Е.Н. Паровичникова Москва, 2014 Выводы 1. ПСП повышен у больных в состоянии агранулоцитоза при развитии сепсиса 2. Не выявлено корреляции между концентрациями ПСП и ПКТ 3. Концентрация ПСП в плазме крови при сепсисе коррелирует с тяжестью состояния больных, • выраженностью органной дисфункции, • нарушениями гемостаза при сепсисе, • с другими воспалительными маркерами (СРБ, ИЛ-6) Выводы • Концентрация пресепсина у умерших больных больше, чем у выживших • Снижение концентрации ПСП при благоприятном течении сепсиса отмечается к 21-28 суткам лечения РЗ ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» ДИНАМИКА ЛАБОРАТОРНЫХ МАРКЕРОВ СЕПСИСА ПРИ ПРОВЕДЕНИИ СЕЛЕКТИВНОЙ ЛПС-СОРБЦИИ Яковлев А.Ю., Абрамов А.В., Серопян М.Ю., Кучеренко В.Е., Фошина С.Б. Нижний Новгород 2014 LPS - адсорбер - предназначен для лечения грамотрицательного сепсиса. Эффективность ЛПС-сорбции основана на удалении липополисахаридов. Носитель: пористая матрица из полиэтилена Лиганд: пептид, обладающий сродством к LPS Объем заполнения: 20 мл Активная площадь поверхности: 3,3 кв.м Скорость перфузии max: 100±50 мл/мин. Сорбционная емкость: 7-8 мкг LPS 1EU/ml LPS – 0,2 ng/ml Динамика липополисахарида Динамика пресепсина Динамика прокальцитонина Динамика С-реактивного белка Вывод Контроль липополисахарида и пресепсина обосновывает селективную детоксицирующую тактику, позволяет своевременно и адекватно оценивать ее эффективность. Предварительные пограничные уровни ПСП для принятия клинических решений в ОНТ и ОРИТ Пресепсин (пг/мл) 1000 Умеренный риск прогрессирования системной инфекции, Повышенный риск неблагоприятного исхода 500 Системная инфекция (сепсис) вероятны 200 114 Высокий риск прогрессирования сист. инфекции (тяжелый сепсис, септ. шок). Высокий риск 30-дневной смертности, сопоставимый с таковым при APACHE II > 25 Нет вероятности системной инфекции Сепсис исключен Пресепсин - Гуморальный белок, выходящий в циркуляцию при фагоцитозе, - новый высокоспецифичный и высокочувствительный маркер сепсиса, - раньше и быстрее, чем другие известные маркеры отражает динамику сепсиса, - весьма перспективен для применения в научных исследованиях, направленных на выяснение факторов, влияющих на фагоцитоз. Измерение уровней ПСП эффективно для: - ранней диагностики сепсиса, - мониторинга его тяжести, - прогнозирования неблагоприятных исходов. Mitsubishi Chemical Medience Corporation, Япония Иммунохемилюминисцентный Экспресс – анализатор PATHFAST® Точное количественное измерение в цельной крови, сыворотке и плазме за 15 минут Так же возможно определять: hsTnI - высокочувствительный тропонин, Пресепсин – диапазон 2,0 – 50 000 нг/л, CV< 10%, hs СРБ - высокочувствительный СРБ, новый маркер сепсиса ККМБ, Миоглобин, NTproBNP, Д-димер ХГЧ – диагностика беременности в критических состояниях Один анализ – один картридж Одновременное измерение – 6 картриджей ДИАКОН Мы работаем больше, чтобы вы сомневались меньше sale@diakonlab.ru www.diakonlab.ru 142290, Пущино, МО, пр. Науки 5. Тел.: (495) 980 6339; 980 6338. Тел\факс: (495) 980 6679 117452, Москва, Внутренний проезд, д. 8, строение 9, Тел.: (495) 975-78-10, 975-78-11 Тел\факс: (495) 975-78-12
