Сонографические и клинико-лабораторные аспекты диагностики тромботических осложнений в детской онкологической клинике

Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
Сонографические и клинико-лабораторные аспекты диагностики тромботических осложнений
в детской онкологической клинике
И.В. Бегун ¹,², Р.А. Тарасевич ¹, Н.В. Липай¹, В.В. Дмитриев ¹, И.И. Папкевич ¹
¹ГУ Республиканский научно-практический центр детской онкологии, гематологии и иммунологии ( РНПЦ ДОГИ);.
²Кафедра лучевой диагностики Медицинской академии последипломного образования (МАПО), Беларусь
Введение. Цель исследования – изучение клинико-лабораторных, ультразвуковых и хронологических аспектов, а
также анализ возможного риска развития тромботических
осложнений у детей c онкологической/онкогематологической патологией на этапах лечения основного заболевания.
Материалы и методы. Проводили ретроспективный анализ случаев венозных тромбозов (ВТ) у детей и подростков со
злокачественными опухолями, лечившихся в ГУ РНПЦ ДОГ
с 2002 по 2011 г. Расширенный анализ данных выполнен с использованием результатов сонографических и лабораторных
исследований в группе из 55 детей и подростков обоего пола в
возрасте от 6 до 16 лет (средний возраст 12 лет ) с впервые возникшим ВТ. Спектр основного заболевания в данной группе
включал: лимфомы (n = 9), острый лейкоз (n = 32), солидные
опухоли (n = 14). Больные имели клинические проявления
впервые возникшего венозного тромбообразования на разных
этапах лечения основного заболевания. Ультразвуковое сканирование выполняли впервые – при подозрении на тромбоз, и
серийно, начиная с 4–14 сут (в среднем с 7-х сут) после диагностики и начала лечения данного осложнения. Синхронное
определение плазменного уровня D-димеров проводили на
автоматическом коагулометре с помощью иммунохимического метода. Результаты представлены в виде медианы с интерквартильным разбросом (25–75‰).
Результаты и обсуждение. Частота ВТ на разных этапах
лечения основного заболевания у пациентов составила 1,5–
4,1% (в среднем 2,6%) от числа впервые госпитализированных
в течение 1 года. Временной интервал от начала лечения до
первичной диагностики ВТ укладывался в 33–149 сут (в среднем 72 сут). Тромбомассы локализовались в камерах сердца
(n = 1), во внутренней яремной вене (n = 1), подключичной
(n = 8), нижней полой вене (n = 4), бедренных-подколенных
(n = 9) и подвздошных венах (n = 4), глубоких венах голени
(n = 4), в системе подкожных вен конечностей (n = 24) в виде
гипоэхогенных или среднеэхогенных неоднородных струк-
тур. Неокклюзивный тромбоз встречался лишь у ¼ больных,
у остальных была констатирована тромботическая окклюзия
вен. Флотацию проксимального участка тромба длиной 1,5–
4 см наблюдали у 4 больных. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) развилась у 2 пациентов. У ¾ больных
ВТ глубоких вен был ассоциирован по времени с повышением
плазменного уровня D-димеров до 0,5–3 мкг/мл (в среднем
до 0,8 мкг/мл). У 66% пациентов к моменту диагностики ВТ
была катетеризирована центральная вена (ЦВК). Доминировал подключичный венозный доступ. Топографическая связь
ВТ с постановкой ЦВК установлена у 2/3 больных. Длительность нахождения катетера в центральной вене до констатации тромбообразования составила 19–35 сут ( в среднем
26 сут). По предварительным данным отмечена тенденция
к снижению числа случаев ВТ, ассоциированных с ЦВК в
группе пациентов, которым постановку катетера проводили
под контролем или по результатам ультразвукового исследования с проекционной разметкой пунктируемых вен (χ² =
3,43; p = 0,06). Примерно в половине случаев ВТ имелась иммобилизация пациентов ввиду тяжелого состояния в течение
1,1–5,6 нед (в среднем 1,4 нед), из них ВТ вне катетерной
ассоциации было также у половины.
Заключение. ВТ у детей со злокачественными опухолями на стационарном этапе лечения встречаются с частотой
1,5–4,1% (25–75‰) в год и возникают в среднем через 1–5 мес
(в среднем 2,5 мес) от начала лечения основного заболевания.
Ультразвуковой диагноз тромбоза глубоких вен в большинстве
случаев ассоциирован по времени с повышением плазменного
уровня D-димеров. Значимыми факторами в развитии данного
осложнения является катетеризация центральной вены и длительная иммобилизация пациента. Отмечена относительно
низкая распространенность флотирующих тромбов и ТЭЛА.
Ультразвуковое сопровождение постановки ЦВК рассматривается как фактор, снижающий риск дефекта пункции, и, возможно, тромботических осложнений.
Мета-анализ: ассоциация генов фолатного цикла с риском развития неходжкинских
злокачественных лимфом
О.В. Березина, А.С. Вайнер, Т.И. Поспелова, М.Л. Филипенко
ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России;
НИИ химической биологии и фундаментальной медицины СО РАН, Новосибирск
Введение. Проведен мета-анализ результатов исследований по частоте аллелей полиморфных локусов генов фолатного цикла C677T и A1298C MTHFR, A2756G MTR, А66G
MTRR, С1420Т SHMT1 для оценки ассоциации с риском развития неходжкинских злокачественных лимфом (НХЗЛ).
Материалы и методы. В мета-анализ включены результаты исследования частоты полиморфных локусов генов ключевых ферментов фолатного цикла у 146 больных
неходкинскими злокачественными лимфомами Городского
гематологического центра Новосибирска. Поиск публикаций
для мета-анализа осуществляли с помощью базы данных
PubMed (www.pubmed.gov). При включении оригинальных
исследований в мета-анализ учитывались следующие критерии: исследование ассоциации одного из изучаемых полиморфизмов и НХЗЛ; дизайн исследования типа "case-control"; численность контрольной группы и группы, не менее
150, больных НХЗЛ; распределение генотипов в контрольной
группе соответствует равновесию Харди–Вайнберга. Для мета-анализа использовали значения отношения шансов (OR)
и 95% доверительный интервал (C.I.) (редкий аллель против
частого аллеля). Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета прикладных программ Microsoft
Excel 2007, статистических программ Statistica, версия 6.0;
GenABEL; rmeta для языка R (версия 2.6.0).
Результаты и обсуждение. Размеры объединенной выборки больных НХЗЛ колебались от 896 человек для поли-
96
морфного локуса A66G гена MTRR до 4176 пациентов для однонуклеотидной замены C677T в гене MTHFR. В большинстве
исследований отмечена ассоциация мутантного 2756G-аллеля
со сниженным риском развития НХЗЛ, и при расчете объединенного отношения шансов данная ассоциация оказалась статистически значимой (OR =0,902; C.I. [0,821–0,991]; р = 0,03),
что подтвердило вклад данной замены в предрасположенность
к НХЗЛ. Ассоциация 2756G-аллеля со сниженным количеством гиперметилированных CpG-островков в составе геновсупрессоров опухоли была показана в работе M.Paz, et al., 2002.
Вероятно, мутантный аллель способствует активации геновсупрессоров опухоли, что обусловливает полученную ассоциацию, а также аналогичные результаты для других видов неоплазий, однако детальный механизм такого влияния данного
аллеля в настоящее время остается неизученным. Для других
полиморфных локусов не было выявлено ассоциации с НХЗЛ
в объединенной выборке при выполнении мета-анализа. Для
большинства полиморфных замен наблюдался большой разброс значений отношения шансов и 95% доверительного интервала между исследованиями, включенными в мета-анализ.
Заключение. Мутантный 2756G-аллель полиморфного
локуса A2756G гена MTR ассоциируется со снижением риска
развития НХЗЛ, что подтверждено результатами мета-анализа. Гетерогенность результатов по изученным полиморфным
локусам может быть связана с влиянием этнических особенностей выборок.