ÑËÓ×ÀÈ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ ÑËÓ×ÀÉ ÎÑÒÅÎÕÎÍÄÐÎÌÛ ÏßÒÎ×ÍÎÉ ÊÎÑÒÈ Ô.Þ. Çàñóëüñêèé, Ì.Þ. Çàéöåâà, À.Ì. Ïðèâàëîâ ÔÃÓ «Ðîññèéñêèé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè èì. Ð.Ð. Âðåäåíà Ðîñìåäòåõíîëîãèé», äèðåêòîð ä.ì.í. ïðîôåññîð Ð.Ì. Òèõèëîâ Ñàíêò-Ïåòåðáóðã Àâòîðû ïðèâîäÿò ïðèìåð óñïåøíîãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïàöèåíòà ñ îñòåîõîíäðîìîé ïÿòî÷íîé êîñòè. Óêàçàíû äèàãíîñòè÷åñêèå îøèáêè íà ýòàïå àìáóëàòîðíîãî îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ. Ïðèâåäåíû íàãëÿäíûå ãèñòîëîãè÷åñêèå è ìîðôîëîãè÷åñêèå èëëþñòðàöèè, ðåíòãåíîãðàôè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòåîõîíäðîìû. Îïèñàí ìàëîòðàâìàòè÷íûé äîñòóï â õîäå îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. The case of successful surgical treatment of a patient with calcaneal osteochondroma is described. Diagnostic pitfalls during outpatient examination and treatment are discussed. The obvious histological and morphological illustrations as well as roentgenographic picture are cited. The authors describe low-traumatic approach for surgical operation. Êëþ÷åâûå ñëîâà: îñòåîõîíäðîìà, ïÿòî÷íàÿ êîñòü, õè- Key words: calcaneal osteochondroma, diagnostics, surgical treatment. Îñòåîõîíäðîìà îäèíî÷íàÿ (â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ ìíîæåñòâåííàÿ) îïóõîëü, ñîñòîÿùàÿ èç êîñòíîé è õðÿùåâîé òêàíåé. Ñîâðåìåííûå àâòîðû îòìå÷àþò òîëüêî êîëè÷åñòâåííóþ ðàçíèöó ìåæäó õîíäðîìîé è îñòåîõîíäðîìîé, âûðàæàþùóþñÿ â ñòåïåíè å¸ îññèôèêàöèè. Ïî äàííûì ëèòåðàòóðû [15], ïðåèìóùåñòâåííàÿ ëîêàëèçàöèÿ ýòîé îïóõîëè òðóá÷àòûå êîñòè. Ïëîñêèå êîñòè ïîðàæàþòñÿ çíà÷èòåëüíî ðåæå, â 4,85,8% ñëó÷àåâ [5]. Ïèê çàáîëåâàíèÿ â 45% ñëó÷àåâ ïðèõîäèòñÿ íà âîçðàñò 1525 ëåò. Êàê ïðàâèëî, êëèíè÷åñêîå òå÷åíèå îñòåîõîíäðîì áëàãîïðèÿòíîå. Ðîñò ïðîèñõîäèò ëàòåíòíî â òå÷åíèå ìíîãèõ ëåò è äîëãîå âðåìÿ ïðîòåêàåò áåññèìïòîìíî. Íà äîëþ ïîðàæåíèÿ îñòåõîíäðîìîé êîñòåé ñòîïû ïðèõîäèòñÿ îêîëî 12% [5], â îñíîâíîì îïóõîëè ëîêàëèçóþòñÿ â êîñòÿõ ïåðåäíåãî è ñðåäíåãî îòäåëîâ.  äîñòóïíîé ëèòåðàòóðå âñòðå÷àþòñÿ åäèíè÷íûå ñëó÷àè îïèñàíèÿ îñòåîõîíäðîìû ïÿòî÷íîé êîñòè [611]. Ïðèâîäèì ñëó÷àé íàøåãî íàáëþäåíèÿ. ðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Áîëüíàÿ Í., 27 ëåò. Ïîñòóïèëà â êëèíèêó ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà ñ æàëîáàìè íà áîëè â îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè, ïîÿâëÿþùèìèñÿ â îñíîâíîì óòðîì è ïîñëå íàãðóçêè. Áîëè â ïðàâîé ïÿòêå íà÷àëè áåñïîêîèòü 2 ãîäà íàçàä, íî â òå÷åíèå ýòîãî âðåìåíè ïàöèåíòêà ê âðà÷àì íå îáðàùàëàñü. Ïðîãðåññèâíîå óñèëåíèå áîëåé îáóñëîâèëî ïåðâè÷íîå îáðàùåíèå ê õèðóðãó â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Áûëî âûïîëíåíî ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå, âûÿâèâøåå îáðàçîâàíèå â îáëàñòè áóãðà ïÿòî÷íîé êîñòè (ðèñ. 1). Ïàöèåíòêà áûëà íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ â ïîëèêëèíèêó ÐÍÈÈÒÎ èì. Ð.Ð. Âðåäåíà ñ äèàãíîçîì «ãèïåðòðîôèðîâàííàÿ ïÿòî÷íàÿ øïîðà». Ðèñ. 1. Ðåíòãåíîãðàììà ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè áîëüíîé Í., 27 ëåò, ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 2(52) 2009 133 ÑËÓ×ÀÈ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ Ïðè îñìîòðå: õîäüáà ñ íåçíà÷èòåëüíîé õðîìîòîé íà ïðàâóþ íîãó. Êîæíûå ïîêðîâû ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé ñòîïû îáû÷íîé îêðàñêè. Ìåñòíàÿ òåìïåðàòóðà íå ïîâûøåíà.  îáëàñòè ïðàâîé ïÿòêè ïàëüïèðóåòñÿ íåñêîëüêî áîëåçíåííîå îáðàçîâàíèå êîñòíîé ïëîòíîñòè, íå ñïàÿííîå ñ êîæåé, íåïîäâèæíîå è íåñìåùàåìîå. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñòîïû áåçáîëåçíåííûå. Íà ðåíòãåíîãðàììàõ îïðåäåëÿåòñÿ îïóõîëåâèäíîå îáðàçîâàíèå â îáëàñòè áóãðà ïÿòî÷íîé êîñòè, ïëîòíîé ñòðóêòóðû, íà «íîæêå», ñîñòîÿùåé ïðåèìóùåñòâåííî èç ãóá÷àòîãî âåùåñòâà ñ ÷¸òêèìè ðîâíûìè êîíòóðàìè. Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç îñòåîìà èëè îñòåîõîíäðîìà ïîäîøâåííîé ïîâåðõíîñòè ïðàâîé ïÿòî÷íîé êîñòè. Îïåðàöèÿ. Ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè êðîâîñíàáæåíèÿ ïÿòî÷íîé îáëàñòè, äëÿ ñîõðàíåíèÿ îñíîâíûõ ïèòàþùèõ ñîñóäîâ áûë âûáðàí íàðóæíûé îïåðàöèîííûé äîñòóï. Ïðîèçâåäåí ëèíåéíûé ðàçðåç äëèíîé 5 ñì ïî íàðóæíîé ïîâåðõíîñòè ñ îòñòóïîì 0,5 ñì îò áóãðà ïÿòî÷íîé êîñòè íà ãðàíèöå ìåæäó êîæåé ïîäîøâåííîé è íàðóæíîé ïîâåðõíîñòåé ñòîïû. Ðàññå÷åíà ôàñöèÿ, ïîä íåé îïðåäåëÿëîñü îáðàçîâàíèå êîñòíîé ïëîòíîñòè. Êíèçó îòñëîåíû ïîäîøâåííûé àïîíåâðîç è m. abductor digiti minimi, êîòîðûå, êàê âûÿñíèëîñü ïðè ðåâèçèè, íå ñâÿçàíû ñ îáðàçîâàíèåì, à îòòåñíåíû èì â ïîäîøâåííîì íàïðàâëåíèè. Îïóõîëü âûäåëåíà èç îê- à Ðèñ. 2. à ðóæàþùèõ ìÿãêèõ òêàíåé äî ïåðåõîäà å¸ îñíîâàíèÿ â çäîðîâóþ êîñòü è óäàëåíà åäèíûì áëîêîì â ïðåäåëàõ âèçóàëüíî çäîðîâûõ òêàíåé è îòïðàâëåíà íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (ðèñ. 2). Îïóõîëü êîñòíîé ïëîòíîñòè èìåëà ïîëóøàðîâèäíóþ ôîðìó, ðàñïîëàãàëàñü íà øèðîêîì îñíîâàíèè, âåðõóøêó ïîêðûâàëà õðÿùåâàÿ «øàïî÷êà» ñåðîãî öâåòà òîëùèíîé äî 0,2 ñì. Ïðè ìèêðîñêîïè÷åñêîì èññëåäîâàíèè áûëî âûÿâëåíî, ÷òî îáðàçîâàíèå ïîñòðîåíî èç êîñòíîé òêàíè ãóá÷àòîãî ñòðîåíèÿ. Íà åãî ïîâåðõíîñòè ðàñïîëàãàëñÿ ãèàëèíîâîïîäîáíûé õðÿù ñ áåñïîðÿäî÷íî ðàññåÿííûìè õîíäðîöèòàìè â êàïñóëàõ (ðèñ. 3 à).  íåì âñòðå÷àëèñü êðóïíûå òðåùèíû, à òàêæå ó÷àñòêè ðàçâîëîêíåíèÿ è íåêðîçà. Íà îòäåëüíûõ ó÷àñòêàõ ñî ñòîðîíû ïðèëåæàùåé êîñòè â õðÿù âðàñòàëè ïîëíîêðîâíûå êàïèëëÿðû, è îòêëàäûâàëñÿ îñòåîèä (ðèñ. 3 á).  òîëùå êîñòíûõ áàëîê ñóáõîíäðàëüíîé çîíû áûëî îáíàðóæåíî áîëüøîå êîëè÷åñòâî îñòðîâêîâ áåñêëåòî÷íîãî õðÿùåâîãî ìàòðèêñà, èìïðåãíèðîâàííîãî ñîëÿìè êàëüöèÿ (ðèñ. 3 â).  ãóá÷àòîì âåùåñòâå ìåæáàëî÷íîå ïðîñòðàíñòâî ñðåäè òîíêèõ êîñòíûõ áàëîê çàïîëíÿë æèðîâîé êîñòíûé ìîçã îáû÷íîãî ñòðîåíèÿ. Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà óäàëåííîãî îáðàçîâàíèÿ ïÿòî÷íîé îáëàñòè ñîîòâåòñòâîâàëà îñòåîõîíäðîìå áåç ïðèçíàêîâ ðîñòà. á Óäàë¸ííàÿ îïóõîëü: à âíåøíèé âèä; á óäàë¸ííàÿ îïóõîëü íà ðàçðåçå â á Ðèñ. 3. Ãèñòîëîãè÷åñêàÿ êàðòèíà óäàë¸ííîé îïóõîëè: à ðàçâîëîêí¸ííûé ãèàëèíîâîïîäîáíûé õðÿù áåç çîíàëüíîãî ñòðîåíèÿ; á âðàñòàíèå êàïèëëÿðîâ â õðÿù è îòëîæåíèå îñòåîèäà; â îñòðîâêè áåñêëåòî÷íîãî õðÿùåâîãî ìàòðèêñà 134 2(52) 2009 ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ ÑËÓ×ÀÈ ÈÇ ÏÐÀÊÒÈÊÈ Çàêëþ÷åíèå Ïðè îòíîñèòåëüíî ðåäêîé âñòðå÷àåìîñòè îïóõîëè ñòîïû ÷ðåçâû÷àéíî ïîëèìîðôíû, ÷òî ÷àñòî (êàê è â îïèñàííîì íàáëþäåíèè) ïðèâîäèò ê èõ íåïðàâèëüíîé äèàãíîñòèêå. Ïàöèåíòû ñ ïîäîáíîé ïàòîëîãèåé òðåáóþò òùàòåëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ ïðè ó÷àñòèè îíêîëîãîâ è ïîäèàòðîâ. Ëèòåðàòóðà 1. Âåñíèí, À.Ã. Àòëàñ ëó÷åâîé äèàãíîñòèêè îïóõîëåé îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà. ×. 1. Îïóõîëè ñêåëåòà / À.Ã. Âåñíèí, È.È. Ñåì¸íîâ. ÑÏá. : Íåâñêèé äèàëåêò, 2002. 181 ñ. 2. Âîëêîâ, Ì.Â. Áîëåçíè êîñòåé ó äåòåé / Ì.Â. Âîëêîâ. Ì. : Ìåäèöèíà, 1985. 511 ñ. 3. Ðåéíáåðã, Ñ.À. Ðåíòãåíîäèàãíîñòèêà çàáîëåâàíèé êîñòåé è ñóñòàâîâ / Ñ.À. Ðåéíáåðã. Ì. : Ìåäèöèíà, 1964. 394 ñ. 4. Òàðàñîâ, À.Í. Íåêîòîðûå àñïåêòû äèàãíîñòèêè îïóõîëåé ñòîïû è ãîëåíîñòîïíîãî ñóñòàâà / À.Í. Òàðàñîâ // Òðàâìàòîëîãèÿ è îðòîïåäèÿ Ðîññèè. 2008. ¹ 2 (ïðèëîæåíèå). Ñ. 136. 5. Adler, C.-P. Primary bone tumors and tumorous condition in children / C.-P. Adler, R. Kozlowski. N.-Y. : Springer-Verlag, 1993. 267 p. 6. Blitz, N.M. Giant solitary osteochondroma of the inferior medial calcaneal tubercle: a case report and review of the literature / N.M. Blitz, K.T. Lopez // J. Foot Ankle Surg. 2008. Vol. 47, N 3. P. 206212. 7. Calcaneal osteochondroma / I. Akmaz [et al.] // J. Am. Podiatr. Med. Assoc. - 2004. Vol. 94, N 4. P. 409411. 8. Calcaneal osteochondroma / R. Skinner [et al.] // J. Okla State Med. Assoc. - 2007. Vol. 100, N 4. P. 120124. 9. Malik, R. Transformation of solitary osteochondroma calcaneum to chondrosarcoma a case report / R. Malik, N. Kapoor / Indian J. Pathol. Microbiol. 2004. Vol. 47, N 1. P. 4243. 10. Nogier, A. Case reports: enlargement of a calcaneal osteochondroma after skeletal maturity / A. Nogier, G. De Pinieux, G. Hottya, P. Anract // Clin. Orthop. - 2006. N 447. P. 260266. 11. Sugawara, M. Limb-sparing surgery for a calcaneal chondrosarcoma transformed from a solitary osteochondroma / M. Sugawara, T. Osanai, T. Tsuchiya, N. Kikuchi // J. Orthop. Sci. 2009. Vol. 14, N 1. P. 100102. Êîíòàêòíàÿ èíôîðìàöèÿ: Çàñóëüñêèé Ôèëèïï Þðüåâè÷, ê.ì.í. âåäóùèé íàó÷íûé ñîòðóäíèê îòäåëà âîññòàíîâèòåëüíîé õèðóðãèè è êîñòíîé îíêîëîãèè åmail: herihor@rambler.ru THE CASE OF CALCANEAL OSTEOCHONDROMA Ph.Yu. Zasulsky, M.Yu. Zaytseva, A.M. Privalov ÒÐÀÂÌÀÒÎËÎÃÈß È ÎÐÒÎÏÅÄÈß ÐÎÑÑÈÈ 2(52) 2009 135