Хирургическое лечение аневризм брюшной аорты.Наш опыт. Одесский национальный медицинский университет кафедра хирургических болезней №1 (Зав.кафедрой Заслуженный д. н. и т. Украины проф.Грубник В.В.) Одесская областная клиническая больница отделение хирургии сосудов,функциональной диагностики интервенционной радиологии Ассоциация хирургов Одесской области (заседание №1228) 2013 Аневризма аорты- расширение брюшной части аорты (БЧА). При достижении определённого размера (диаметра) аневризмы может произойти её разрыв, что почти всегда приводит к смерти больного. По данным эпидемиологических исследований, отмечено повышение частоты возникновения АБЧА в мире за 19592013гг. – с 4,7 до 37,9 на 100 тыс. населения ежегодно. Если экстраполировать эти данные на Украину, то АБЧА страдают 15 тыс. человек. Частота. На основании анализа 12 различных серий вскрытии (145 000 случаев) Gore и соавт. (2003) выявили аневризмы брюшной части аорты в 1,2% случаев. Соотношение числа мужчин и женщин составило при этом 8:1. С увеличением возраста частота заболевания резко возрастала—для мужчин, умерших в возрасте до 50 лет, частота аневризм брюшной части аорты составила 6%, свыше 60 лет—10%, свыше 70 лет—12%. Среди аневризм аорты аневризмы брюшной части аорты составляют большинство—80%. Классификация аневризм Малыми следует считать аневризмы диаметром до 3— 5 см, средними—до 5—7 см. Все аневризмы, диаметр которых превышает 7 см, расценивают как аневризмы большого диаметра и крайне опасными в плане разрыва. По данным Е. Bernstein (1978), B.J.Herdrich et all.(2013) 76%-80 % подобных аневризм подвергаются разрыву. «Гигантские»-размеры аневризмы, нормальный диаметр аорты в 8—10 раз. превышающие инфраренального сегмента Классификация аневризм БЧА по форме: •мешотчатые •веретенообразные по строению аневризматического мешка: •истинные -аневризмы имеют строение, идентичное строению стенки аорты •ложные – стенка аневризмы образована рубцовой тканью по характеру клинического течения: •бессимптомные •типичные •неосложненные • осложненные (разрывом, расслоением, тромбозом, обызвествлением и т. д.). Классификация аневризм БЧА по А.В.Покровскому I тип — аневризму проксимального сегмента брюшной аорты с вовлечением висцеральных ветвей; II тип — аневризму инфраренального сегмента без вовлечения бифуркации; III тип — аневризму инфраренального сегмента с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий; IV тип — тотальное поражение брюшной аорты. Клинические синдромы аневризмы брюшной части аорты 1. Абдоминальный синдром (анорексия, отрыжка, рвота, запоры) развивается в результате вовлечения в стенотический процесс висцеральных ветвей брюшной части аорты, а также механической компрессии двенадцатиперстной кишки и желудка с ложной картиной опухоли головки поджелудочной железы. 2. Урологический синдром обычно обусловлен смещением почки, сдавлением лоханки, мочеточника, нарушенным пассажем мочи и проявляется тупыми болями в поясничной области, ощущением тяжести в ней, дизурическими расстройствами, гематурией, приступами, напоминающими почечную колику. Компрессия тестикулярных артерий и вен нередко вызывает болевой симптомокомплекс в яичках, а также развитие варикоцеле. Это нередко приводит к ошибочному диагнозу орхоэпидидимита. 3. Ишиорадикулярный синдром связан с компрессией позвоночника, нервных корешков поясничного отдела спинного мозга и проявляется болями в пояснице с характерной иррадиацией, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях. 4. Синдром хронической ишемии нижних конечностей обусловлен стагнацией крови в аневризматическом мешке или вовлечением в окклюзионный процесс артерий нижних конечностей. Проявляется типичной картиной перемежающейся хромоты и нарушениями трофики нижних конечностей. Осложнения •Расслоение •Разрыв •Тромбоз •Нагноение В США от разрывов и послеоперационных осложнений АБА умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50% пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до оказания медицинской помощи . Без лечения 25% пациентов умирают в течение 24 часов, 50% - в течение 48 часов и 1 год проживают только 10%. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ за период с 1984 г. по 2013 г. в ООКБ находилось 138 больных с аневризмой БЧА Возраст больных вариировал от 54 до 87 лет в среднем 65,6 (±3,4) лет 24(18,1%) мужчины женщины 114 (81,9%) Алгоритм диагностики • • • • • Ультразвуковое исследование сердца (эхография) - 73 (54,3%) ЭКГ – 133 (100%) Радиоизотопное исследование функции почек - 38 (29,3%) Рентгенографию грудной клетки – 138 (97,4%) Магнитнорезонансная томография – 17 (12,7%) • Компьютерная томография – 11(7,9%) • Рентгеноконтрастная ангиография – 101 (73,1%) Частота синдромов, в зависимости от типа аневризмы БЧА ТИП аневризмы Абдоминальный синдром Урологический синдром Ишиорадикулярный синдром Синдром ХИНК БЧА ① 19 (10,5%) 14 7 1 1 22 4 7 21 48 11 12 39 7 (5,3%) 4 7 8 23 138(100%) 88(63,7%) 29(22,8%) 28(21,3%) 84(63,2%) ② 37 (27,7%) ③ 75 (56,4%) ④ Форма и варианты клинического течения аневризм БЧА Форма аневризмы Мешотчатые Веретенообразные Варианты клинического течения Количество / (%) 86 (60,7%) 52 (39,3%) Количество / (%) Неосложненные 89 (66,9%) Осложненные расслоение разрыв 49 (33,1%) 21 (47,7%) 28(52,3%) Показания для хирургического лечения аневризма брюшной аорты - подтвержденная АБА диаметром более 4,5-5 см, разрыв аневризмы или надрыв ее стенки. Операция протезирования аневризмы брюшной аорты – одно из самых частых вмешательств в сосудистой хирургии. (США ,ежегодно выполняется до 40 000 операций.) Противопоказания к операции: •острая почечная недостаточность •онкологическая патология в терминальной стадии • острые расстройства коронарного кровообращения • мозгового кровообращения с выраженным неврологическим дефицитом и недостаточность кровообращения 11Б—III стадии. Перенесенный 3 мес назад инфаркт миокарда при стабильных показателях ЭКГ, а также 6 нед назад инсульт при отсутствии выраженного неврологического дефицита не являются противопоказанием к операции. Хирургическое лечение N=117 Линейное протезирование БЧА- 37 (31,6%) Бифуркационное аорто –подвздошное протезирование – 26 (21,5%) Бифуркационное аорто – бедренное протезирование – 54 (46,8%) Результаты хирургического лечения аневризм БЧА Вид реконструктивной операции на Количество БЧА Линейное аллопротезирование БЧА 37 (35,8%) Аорто-бедренное аллопротезирование 52 (47,8%) Аорто-подвздошное аллопротезирование 28 (24,4%) Всего 117 (100%) Линейное протезирование БЧА 37 (31,6%) Аорто-бедренное аллопротезирование 54 (46,8%) Аорто-подвздошное аллопротезирование 26 (21,5%) Осложненные. n=49 Разрыв аневризмы БЧА - 28 (52,3%) Расслоение аневризмы БЧА- 21 (42,8%) Анализ летальности (1984-2013 гг.) 11 (8,7%) больных с 1 и 4 типом аневризм БЧА были направлены в НИИ хирургии и трансплантологии АМН Украины им.А.А.Шалимова.(-3) 10 (8,5%) больных с 1 и 4 типом аневризм БЧА (осложненными) умерло до операции от геморрагического шока и полиорганной недостаточности.(> 2 суток) Летальность (общая)- умерло 46 (33,3%) больных с аневризмой БЧА(n=138) Летальность(послеоперационная) – умерло 36 ( 30,7%) больных (n=117) 11 (9,4%) больных умерло в группе с неосложненным течением аневризм БЧА (n=89) после аорто-бедренного и аорто-подвздошного аллопротезирования. 8 (6,8%) больных умерло в группе (n=28) осложненных аневризм с клиническими признаками расслоения. (16,3%) 17 (14,7%) больных умерло в группе (n=21) осложненных аневризм с клиническими признаками разрыва. (52,2%) Dos Santos, 1931 Seldinger,1953 D.Doter,1965 Mihael DeBackey N.Amosov I.Susharev Первая в мире операция с использованием метода дистанционного протезирования выполнена Н. Л. Володосем(1985). Метод широко внедрен во всем мире, в настоящее время в мире прооперировано более 1 250 000 человек. ENDO-LEEK (10-12%) Основные принципы консервативной терапии и послеоперационного ведения больных с аневризмой БЧА. •Стабилизация гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты) •Антибактериальная терапия. •Адъювантная терапия (компоненты крови, кортикостеройды,) •Контроль уровня глюкозы в крови (внутривенный инсулин) – он должен поддерживаться на уровне менее 8,3 ммоль/л. •Почечная заместительная терапия (рекомендована при наличии почечной недостаточности). •Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина (фленокс 40 мг/сутки), нефармакологические методы тромбопрофилактики). •Нутритивная поддержка. •Профилактика «стресс-язв» ЖКТ (Н2-гистаминовые блокаторы, ингибиторы протонной помпы). РЕКОМЕНДАЦИИ В США рекомендации о предоставлении права выполнять хирургические операции на сосудах предусматривают, что завершение программы специализации успешным экзаменом подтверждает квалификацию хирурга, но не его компетентность. О компетентности свидетельствуют результаты лечения больных. Наряду со специализацией и централизацией существенными факторами улучшения результатов оперативного лечения, важное значение в обеспечении качества хирургической помощи имеет разработка стандартов качества . СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !