УЧРЕЖДЕНИЕ РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ ИМЕНИ АКАДЕМИКА Б.В. ПЕТРОВСКОГО РАМН РОССИЯ, 119991, МОСКВА, ГСП-1, АБРИКОСОВСКИЙ ПЕР., 2, Телефон: (499) 246-95-63 Факс: (499) 246-89-88 E-mail: nrcs@med.ru ОКПО 01897601 ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ НА ХРАНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И ГЕНЕТИЧЕСКОЕ ТЕСТИРОВАНИЕ Уважаемый пациент! Сотрудниками лаборатории медицинской генетики РНЦХ проводится работа по сбору и долговременному хранению биологического материала всех поступающих на лечение пациентов, и, в ряде случаев, членов их семей. В основе большого числа заболеваний могут лежать изменения генетического материала, как половых, так и соматических клеток. Исследование образцов биологического материала может помочь выявить эти изменения. Образцы, хранящиеся в Биобанке, будут использованы при проведении как текущих, так и будущих генетических исследований. Все исследования проводятся с соблюдением положений Хельсинской декларации о порядке проведения генетических исследований. Результаты этих исследований могут иметь как нейтральный (не имеющий клинического значения) характер, так и представлять определенную ценность для понимания патогенеза заболевания, уточнения диагноза и/или прогноза, оптимизации лечения. Возможно, некоторые из этих результатов будут иметь практическое значение для Вас или Ваших родственников. Подписывая данную форму, Вы подтверждаете, что даете свое согласие на забор и хранение биологического материала, и будущие генетические исследования добровольно, обладая достаточной информацией, и что у Вас была возможность задать все вопросы, которые могли у Вас возникнуть относительно генетического тестирования. Все личные данные, касающиеся Вас или Вашего ребенка, являются конфиденциальными, и не могут быть переданы другим лицам иначе, как с Вашего ясно выраженного согласия. Вы можете отозвать свое согласие в любое время без дополнительных объяснений. Настоящим я выражаю свое согласие на то, что будет собран, сохранен и использован согласно текущим и будущим научным/диагностическим задачам, биологический материал Ф.И.О. дата рождения / / Моего ребенка дата рождения / / Я согласен (согласна) с тем, что образец может быть использован для научных исследований, при условии, что это не приведет к раскрытию личной информации обо мне или моем ребенке. При необходимости, результаты исследований могут быть использованы в медико-генетическом консультировании или генетическом исследовании других членов семьи. Я согласен (согласна) с тем, что при необходимости врач-генетик, лечащий врач или другой сотрудник РНЦХ может связаться со мной, используя контактную информацию. ДА НЕТ ДА НЕТ ДА НЕТ / (Подпись пациента/родителя) / (дата подписи) / (Ф. И. О. и подпись врача или сотрудника РНЦХ) / (дата подписи) Я могу изменить свое мнение по одному или всем пунктам в любое время. Контактная информация Адрес: e-mail: Телефон: